Äldre
Syftet med dessa rekommendationer är att förbättra livskvaliteten för de mest sjuka äldre genom att ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel.
Allmänna råd
Utgångspunkten är Socialstyrelsens definition av de mest sjuka äldre. Gränsen för målgruppen i detta sammanhang är 75 år och äldre med fokus på kärngruppen, det vill säga de som har både omfattande omvårdnads- och sjukvårdsbehov. Många har kognitiv svikt. I genomsnitt använder denna patientgrupp tio läkemedel per dygn och den kvarstående livslängden överstiger sällan två eller tre år. Studier visar att upp till 30 % av akuta inläggningar av äldre på sjukhus helt eller delvis beror på läkemedelsbiverkningar. Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika.
För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd ska symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.
Utgångsläget utgörs av noggrann diagnostik och läkemedelsanamnes. Äldre patienters situation är ofta komplex, vilket kräver särskild aktsamhet. Läkemedelsbiverkningar kan vara svåra att skilja från sjukdomstillstånd/-symtom och därför är det av stor vikt att alltid ha i åtanke att symtom kan vara utlösta av läkemedel. Nyttan med behandlingen ska vara större än risken.
Minska risken för biverkningar genom att tillämpa "start low go slow" och regelbundet:
- Kontrollera eGFR
- Mäta blodtryck i sittande och stående och kontrollera vikten
- Göra interaktionskontroll
- Bedöma patientens förmåga att förstå information och följa ordinationer
- Beakta läkemedel som bör undvikas hos äldre
Det ska finnas en aktuell indikation för varje ordinerat läkemedel:
- Läkemedelsbehandling som saknar välgrundad indikation eller inte tillför nytta/är olämplig bör avslutas
- Ange slutdatum för tillfällig ordination
- Tänk på att vissa tillstånd hos äldre med framgång kan behandlas icke-farmakologiskt
Njurfunktionen:
- För läkemedelsdosering är det eGFR (uppskattad glomerulär filtrationshastighet) som anger behov av dosjustering.
- P/S-kreatinin är otillräckligt och ska inte användas.
Om Janusmed njurfunktion - janusmed.se
Janusmed Njurfunktion kan nås antingen via janusinfo.se eller, för specifik patient, via ”eGFR”-knappen i Janusfönstret i VAS LM. Tänk på att det krea-värde som används för beräkning av relativt eGFR i VAS är det senaste tagna inom 12 månader (i VAS), oavsett vårdgivare. Bedöm om det senaste värdet är representativt. Om man bedömer att det senaste tagna krea-värdet inte är representativt kan man, genom att klicka på de olika flikarna i Janusmed njurfunktion, se rekommendationer för andra eGFR-intervall än det förvalda.
Patienter 75 år och äldre med minst fem ordinerade läkemedel ska erbjudas en läkemedelsgenomgång.
Läkemedelsgenomgångar – anvisning (pdf)
Läkemedel som bör undvikas till äldre (pdf)
Symtomskattning med PHASE-20
Symtomskattningsskalan PHASE-20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 frågor) kan användas för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, till exempel biverkningar. PHASE-20 finns i olika varianter och finns även översatt till flera olika språk. Dessutom finns PHASE-Proxy som är avsedd för personer med svår kognitiv svikt.
Läkemedelsgenomgång och korrekt läkemedelslista
Läkemedelsgenomgångar finns reglerade i 11 kap Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. I föreskrifterna finns bland annat regler om enkel respektive fördjupad läkemedelsgenomgång och är ett av flera redskap som tagits fram i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos äldre. En läkemedelsgenomgång görs under läkares ansvar och vid behov i samarbete med annan hälso- och sjukvårdspersonal till exempel andra läkare, apotekare och sjuksköterskor.
Rekommendationer
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Diabetes typ 2
Vad bör behandlas?
- Individanpassad behandling, symtomkontroll viktigast. HbA1c-mål bör inte användas vid svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad. Behandling inriktas på att undvika symtom på hyper- respektive hypoglykemi och malnutrition.
- Ibland minskar födointaget och vikten hos mycket gamla, varför sulfonureider och insulin måste dosminskas eller behandlingarna helt avbrytas för att undvika hypoglykemi.
- Hyperglykemi kan göra den äldre trött, initiativlös och inaktiv samt har negativa effekter på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre.
- Hypoglykemi kan bland annat orsaka förvirring, vilket i sin tur kan misstolkas som ett led i en demenssjukdom. Hypoglykemi ökar också risken för falltrauma, hjärtarytmier och plötslig död.
Icke-farmakologisk behandling
- Anpassad kost innehållande tillräckligt med energi, 20-30 kcal/kg/dygn
- Måltider fördelas jämnt över dagen. Viktigt med kvällsmål för att undvika lång nattfasta.
- Fysisk aktivitet efter förmåga
- Rökstopp
- Det är angeläget att upprätthålla god tandhälsa, då detta kan påverka sockerläget
Vilka läkemedel kan användas?
Metformin
- Minska dos vid eGFR <60 ml/min, överväg utsättning vid eGFR <45 ml/min, kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min (beräkna absolut GFR)
- Beakta kontraindikationer (till exempel svår hjärtsvikt, leversvikt, alkoholism och dåligt allmäntillstånd)
- Sätt ut temporärt vid risk för intorkning
- Undvik höga doser (> 1,5-2 g)
- Vid pågående behandling – håll koll på njurfunktion och B12-värde.
Insulin
- Vid hypoglykemier – sänk i första hand insulindosen i stället för att byta till långverkande insulinanaloger
- Vid tillfällig topp hos opåverkad patient – ge inte kortverkande insulin
Alternativa läkemedel
DPP4-hämmare (tablettform)
- Kan ibland vara ett alternativ för äldre patienter med nedsatt njurfunktion och/eller ökad risk för hypoglykemier
- Mild biverkningsprofil
- Generellt en sämre blodsockersänkande effekt än andra diabetesläkemedel
- Dosreduktion enligt schema bör ske för vissa preparat vid nedsatt njurfunktion, men linagliptin kan ges i oförändrad dos
- Vissa patienter svarar inte alls på behandlingen. Utvärdera effekten efter 3-6 månader. Om patienten inte svarar på behandlingen rekommenderas utsättning.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Minskad vikt medför minskat behov av läkemedel
- Försämrad njurfunktion med åldern kräver anpassning av läkemedelsdoser/utsättning
- Pågående behandling med insulinfrisättare (glimepirid och repaglinid måste inte avbrytas, men ska följas upp)
- Vid insättning av insulin – överväg utsättning av perorala diabetesmedel om de inte tillför något till behandlingen längre
- Övriga diabetesmedel är sällan aktuella för denna patientgrupp.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Vid upprepade hypoglykemier eller alltför låga blodglukosnivåer
- Successiv nedtrappning med noggrann uppföljning. Om behandling sätts ut bör sockervärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, till exempel infektioner eller kortisonbehandling.
- I livets slutskede är det inte aktuellt med tablettbehandling. Beroende på energiintag kan insulin ges. Ibland kan det räcka med enbart vid behovs-insulin.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Mage/tarm - Förstoppning
Vad bör behandlas?
- Förstoppning oavsett orsak ska inte leda till obehag och lidande
- Vid opioidterapi bör behandling med laxantia ges samtidigt. Obs! Inte bulkmedel!
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk terapi ingår alltid, exempelvis
- Fiberrik kost
- Tillräckligt vätskeintag
- Regelbunden fysisk aktivitet efter förmåga
Vilka läkemedel bör användas?
Osmotiskt verkande laxermedel är att föredra
- Exempel: laktulos, laktitol, makrogol
- Individuellt med smak – pröva olika
Peristaltikstimulerande läkemedel
- Exempel: natriumpikosulfat, bisakodyl
- Har nytta som "nödlösare" vid akuta besvär
- Natriumpikosulfat i droppform (till exempel 5 doppar x 2-3 initialt) gör det enklare att titrera fram en lämplig dos
- Kan vid behov kombineras med ett osmotiskt verkande medel
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Risker med laxantia är bland annat elektrolytrubbningar och vätskeretention
- Vissa läkemedel förvärrar förstoppning. Exempel på substanser med stor risk:
- järn i tablettform
- opioider
- kalcium
- verapamil
- läkemedel med antikolinerga effekter
- Undvik bulkmedel vid opioidbehandling, på grund av risk för ileus
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Utvärdera alltid effekten av laxantia och ändra/avsluta behandlingen om utebliven effekt, biverkningar eller vid avslutad behandling med läkemedel som gett upphov till förstoppning.
- Läkemedelsbehandling vid förstoppning kan avslutas direkt, men med noggrann uppföljning.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Förmaksflimmer
Vad bör behandlas?
- Alla patienter med förmaksflimmer (såväl paroxysmala som kroniska), förhöjd risk för stroke enligt CHA2DS2-VASc och avsaknad av kontraindikationer, bör få behandling med antikoagulantia.
- Vid individuell bedömning på basen av riskskattning väger i regel nyttan med orala antikoagulantia (OAK) tyngre än riskerna, men hos de mest sjuka äldre måste en klinisk bedömning göras angående nyttan med antikoagulantiabehandling.
Icke-farmakologisk behandling
- Rökstopp
- Försiktighet med alkohol
Vilka läkemedel bör användas?
Orala antikoagulantia
- Vid nyinsättning ska patienten få ordentlig information om sitt preparat, patientkort och halsbricka. Patienten ska registreras i Journalia.
- Vid nyinsättning rekommenderas NOAK före warfarin. Undantag är patienter med mekanisk klaffprotes, signifikant mitralisstenos eller koagulopatier (exempelvis APC-resistens och antifosfolipidsyndrom) som ska behandlas med warfarin. Warfarin är det enda preparat som kan användas även vid eGFR <15 ml/min eftersom samtliga NOAK då är kontraindicerade.
NOAK
- Beräkna alltid GFR innan dosen väljs.
- I första hand: apixaban (Eliquis). Den lägre dosen 2,5 mg x 2 ges vid eGFR 15-29 ml/min eller om minst två av följande: eGFR ≤40 ml/min (enligt FASS s-kreatinin 133 µmol/l), låg vikt (≤60 kg) eller ålder ≥80 år. Kan dosdispenseras.
- NOAK-preparaten som finns har sinsemellan inga kliniskt relevanta skillnader i effekt eller säkerhet.
- Vid behandling med NOAK ska patienten följas med regelbundna kontroller av njurfunktionen (eGFR) samt blodvärde.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- ASA ska inte användas som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
- ASA/NSAID + warfarin eller NOAK ökar blödningsbenägenheten.
- Obs! Större förändringar i paracetamoldos kan ge påverkan på INR.
- Dabigatran är inte aktuellt för denna patientgrupp. Det är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min och kan inte dosdispenseras eller ges i vanlig dosett på grund av fuktkänslighet.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Generellt när risken för blödning är större än den tromboemboliska skyddseffekten. Här kan bedömningsinstrumentet HAS-BLED ibland vara av värde men framför allt kan det användas som en checklista för åtgärdbara riskfaktorer.
- Både warfarin och NOAK kan sättas ut direkt.
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten - Hjärtsvikt
Vad bör behandlas?
- Eftersom hjärtsviktsbehandlingen är symtomlindrande och minskar risken för akut inläggning på sjukhus, ska samtliga patienter med en bekräftad hjärtsvikt erhålla en individanpassad hjärtsviktsbehandling.
- Tänk alltid på orsaken till hjärtsvikt och försök behandla den.
- Viktigt att ställa rätt diagnos, helst med ekokardiografi. Svullna ben kan bero på venös insufficiens.
- Symtomlindring kan komma först efter ett par månaders upptitrering av dosen.
- Vid eventuella biverkningar respektive i palliativt skede, sätt om möjligt inte ut läkemedlet, utan reducera dosen.
Icke-farmakologisk behandling
- Rökstopp
- Anpassad fysisk aktivitet
- Vätskerestriktion endast vid ödem
- Undvik intorkning
- Kompressionsstrumpa vid behov
- Följ vikten regelbundet, framför allt vid ödemtendens
Vilka läkemedel bör användas?
HFrEF och HFmrEF
Samma principer som vid behandling av hjärtsviktspatienter i övrigt, men det är extra viktigt att individualisera behandlingen och vidta försiktighet med noggrann uppföljning.
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten - Hjärtsvikt
I väntan på mer evidens rekommenderar vi att för varje individ göra en noggrann avvägning av potentiell nytta och risk för de olika preparaten.
Basen i behandlingen är ACE-hämmare/ARB, betablockerare och i utvalda fall SGLT2-hämmare och/ eller aldosteronhämmare (MRA). ACE-hämmare i minimal dos är vanligen första behandling (ex. enalapril 2,5 mg 0,5 x1 eller ramipril 1,25 mg 0,5 x1). Vid hosta, byt till ARB.
Betablockerare läggs till om patienten tolererar det. Startdos bisoprolol 1,25 mg 1x1, metoprolol 25 mg 1/2x1.
SGLT2-hämmare kan prövas för att minska hjärtsviktsymptom för patienter som lider av detta. Effekten (såsom bättre ork och minskat ödem) brukar komma snabbt inom några dagar, utvärdera därför inom 1–2 veckor. Om ingen påtaglig symtomförbättring, bör läkemedlet sättas ut igen.
MRA kan vara ett alternativ då patienter inte tolererar ACE-hämmare/ARB p.g.a. svår ortostatism. Använd spironolakton med startdos 12,5–25 mg eller eplerenon.
HFpEF
Vid HFpEF rekommenderas i första hand symtomlindring med diuretika. Det är av stor vikt att behandla samsjuklighet så som hypertoni, diabetes och arytmier.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
Undvik
- NSAID/COX-hämmare (kan försämra den glomerulära filtrationen och medföra risk för vätskeretention samt blodtrycksstegring).
- Icke kärlselektiva kalciumflödeshämmare (verapamil och diltiazem) på grund av risk för försämrad systolisk funktion.
- Tricykliskt antidepressiva (QT-förlängning)
Beakta
- Risk för hyperkalemi vid behandling med spironolakton/eplerenon.
- Risk för vätskeretention med brustabletter och även övriga natrium-innehållande läkemedel. Välj i stället vanliga tabletter.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Farmakologisk behandling är symtomlindrande, man ska därför om möjligt undvika utsättning. Dosanpassa efter patientens förutsättningar utifrån eventuellt försämrad njurfunktion, ortostatism, bradykardi med mera.
- ACE-hämmare, ARB, digitalis och diuretika kan sättas ut utan nedtrappning av dosen. Vid biverkningar av betablockerare bör medicineringen om möjligt inte sättas ut abrupt, utan trappas ut stegvis med en halvering av dosen med en veckas mellanrum.
- Vid risk för intorkning – sätt ut ACE-hämmare, ARB, SGLT2-hämmare och diuretika temporärt.
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten - Hyperlipidemi
Lipidsänkande behandling vid kardiovaskulär sjukdom
Vad bör behandlas?
- Sekundärpreventiv blodfettsänkande. Primärprevention inte aktuellt.
- Det primära behandlingsmålet för denna grupp är plackstabilisering som sekundärprofylaktisk behandling i 3-12 månader efter akut ischemisk hjärtsjukdom och stroke. Därefter görs individuell nytta-/riskbedömning.
Icke-farmakologisk behandling
Livsstilsåtgärder
- Rökstopp
- Ökad fysisk aktivitet (om möjligt)
- Kostråd
Vilka läkemedel bör användas?
Statiner
- Atorvastatin i första hand, då det är aktuellt även vid eGFR <30 ml/min. Maxdos 40 mg/dygn.
- Rosuvastatin i andra hand. Dosjusteras vid nedsatt njurfunktion, kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
Sällan kliniskt relevanta interaktioner för atorvastatin/rosuvastatin för denna målgrupp.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Efter ett års sekundärpreventiv behandling görs individuell nytta/risk-bedömning utifrån livskvalitet, polyfarmaci, nutritionsstatus, förmåga till behandlingsföljsamhet samt eventuell annan sjuklighet.
- Överväg utsättning av statin vid biverkningar, malnutrition eller vid sen palliativ fas i livet.
- Statinbehandling kan avslutas direkt utan nedtrappning.
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Högt blodtryck
Vad bör behandlas?
- Det finns god evidens för att behandla blodtrycket hos äldre upp till 85 år. Kronologisk ålder i sig ska inte bli ett hinder för blodtrycksbehandling.
- Gruppen äldre-äldre är synnerligen heterogen varför individuell bedömning är nödvändig och hänsyn måste tas till biologisk ålder och organfysiologiska förutsättningar.
- Det är rimligt att överväga behandling av systoliskt blodtryck (SBT) >160 mmHg, även hos de mest sjuka äldre.
- För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd ska symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.
- Hänsyn tas till samsjuklighet och biverkningsrisk, vilket kan göra det svårt att uppnå målblodtryck. Viktigt med individuell bedömning. För huvuddelen av de mest sjuka äldre som får antihypertensiv behandling kan ett rimligt målblodtryck innebära värden uppemot 160/90 mmHg. Diastoliskt blodtryck (DBT) bör inte understiga 70 mmHg.
- Vid ortostatism bör behandlingen baseras på stående SBT.
Icke-farmakologisk behandling
Livsstilsförändringar som rökstopp, fysisk aktivitet samt minskat intag av alkohol.
Vilka läkemedel bör användas?
- ACE-hämmare eller ARB, kärlselektiva kalciumblockerare och tiaziddiuretika.
- Betablockerare är lämpliga vid vissa andra samtidiga sjukdomar (till exempel ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier).
- Att kombinera olika läkemedelsklasser i måttliga doser ger bättre blodtrycksreduktion och lägre förekomst av biverkningar än att ge höga doser av enskilda läkemedel.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Överväg dosminskning av ACE-hämmare/ARB vid nedsatt njurfunktion.
- Behandlingsuppehåll med ACE-hämmare/ARB vid risk för intorkning. Beakta även detta vid till exempel värmebölja.
- Använd aldrig full dos tiazid, då det ger ökad risk för hyponatremi utan att ge någon effektvinst.
- Undvik helt tiaziddiuretika vid eGFR <30 ml/min på grund av sämre effekt. Observera risken för hyponatremi vid behandling av äldre, särskilt vid samtidig medicinering med SSRI.
- Betablockad undviks om ej samtidig hjärtsjukdom på grund av uttalad biverkningsrisk hos äldre.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Vid ortostatism/postural hypotension – dosjustera i första hand. Ortostatisk hypotension är associerat med ökad mortalitet och ökad frekvens av koronarsjukdom, hjärtsvikt och arytmier.
- Vid biverkningar, inte minst sådana som påverkar livskvaliteten.
- Alla blodtryckssänkande läkemedel utom betablockerare kan sättas ut direkt. Betablockerare bör trappas ner med en halvering av dosen med en veckas mellanrum.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Ischemisk hjärtsjukdom
Sekundärprofylax och symtomatisk behandling efter genomgången hjärtinfarkt
Vad bör behandlas?
- Sekundärprofylax och symtomatisk behandling bör erbjudas alla patienter oavsett ålder.
- För gruppen mest sjuka äldre blir inriktningen i första hand "symtomatisk behandling" av kärlkramp, hjärtsvikt och arytmier. I andra hand, under 6-12 månader efter hjärtinfarkt, kan man ge behandling med syfte att förebygga hjärt-kärlkomplikationer såsom hjärtsvikt, reinfarkt eller symtomatiska arytmier.
Vilka läkemedel bör användas?
- Sekundärprofylax med trombocythämning efter hjärtinfarkt ordineras från sjukhuset. Behandlingstid för trombocythämning utöver ASA bör anges i doseringen på receptet. Behandlingstid för låg dos ASA, se Trombocythämmande behandling vid hjärt-/kärlsjukdom.
- Betablockerare ges i regel med lägre måldos än till yngre, exempelvis metoprolol 50-100 mg x1. Skärpt uppmärksamhet på biverkningar.
- Statinbehandling, se hyperlipidemiavsnittet
Angina pectoris
Vad bör behandlas?
- Symtomlindrande antiischemisk behandling ges oavsett ålder och ges även till de mest sjuka äldre
- Symtomförebyggande behandling ges till de mest sjuka äldre med återkommande attacker av kärlkramp
- Vid minskad aktivitet kan behovet av långverkande nitropreparat minska
- Vid sväljsvårigheter kan nitro-plåster vara ett alternativ till långverkande perorala preparat
- Vid ortostatiska besvär kan man överväga 2-dos av betablockerare
Vilka läkemedel bör användas?
- Nitroglycerin (spray) för anfallskupering
- Symtomförebyggande behandling i reducerad dos med
- betablockerare (till exempel metoprolol)
- kalciumantagonister (till exempel amlodipin) och/eller
- långverkande nitrat (isosorbidmononitrat)
- Beakta risken för ortostatism
När/hur avsluta behandling?
- Hos de mest sjuka äldre med minskad aktivitetsnivå kan man överväga att försöksvis sätta ut långverkande nitrater
- Symtomlindrande behandling behålls även i livets slutskede
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Ischemisk hjärtsjukdom respektive Cerebrovaskulär sjukdom
Vad bör behandlas?
- Endast som sekundärprevention vid
- TIA/ischemisk stroke utan kardiell emobolikälla
- Ischemisk hjärtsjukdom
- Överväg behandling vid symtomgivande perifer artärsjukdom
Icke-farmakologisk behandling
- Rökstopp
- Ökad fysisk aktivitet (om möjligt)
Vilka läkemedel bör användas?
- Förstahandsval är lågdos ASA 75 mg/dag
- Vid ASA-allergi klopidogrel 75 mg/dag
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- NSAID – på grund av hög risk för övre GI-blödning i kombination med trombocythämmare samt övriga risker med NSAID
- Andra läkemedel som i kombination med trombocythämmande medicinering ger ökad blödningsrisk:
- warfarin
- NOAK (till exempel apixaban, dabigatran, rivaroxaban och edoxaban)
- steroider peroralt i höga doser (risk för övre GI-blödning, protonpumpshämmare bör ges profylaktiskt)
- SSRI/SNRI (överväg protonpumpshämmare profylaktiskt, alternativt byte till mirtazapin)
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Generellt när risken för blödning är större än den sekundärpreventiva effekten. Gör individuell bedömning av nytta/risk efter 3-4 års behandling. Väg in riskfaktorer för blödning såsom obehandlat högt blodtryck, nedsatt njurfunktion samt tidigare ulcus eller allvarlig blödning.
- Genomgångna kardiovaskulära händelser som ligger långt bak i tiden kan tala för utsättning av behandlingen.
- Sätt ut vid sen palliativ fas.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten - KOL
Vad bör behandlas?
- Det är viktigt att utreda orsaken till patientens symtom.
- KOL ska behandlas aktivt och symtomatiskt.
- Behandlingen ska pågå även sent i palliativt skede, eftersom behandlingen är symtomlindrande, förhindrar exacerbationer och ökar överlevnaden.
- Samsjuklighet är mycket vanligt, främst hjärt-kärlsjuklighet, osteoporos och ångest/oro, och bidrar till KOL-sjukdomens svårighetsgrad. Ompröva diagnosen KOL vid utebliven effekt av behandlingen.
- Spirometri med reversibilitet krävs för att ställa diagnos samt vid uppföljning, men är svår att genomföra. Den enklare FEV1/FEV6-mätningen kan tillsammans med anamnes användas med ganska stor säkerhet. Stadium ska bestämmas med hjälp av GOLD A, B och E och avgör behandlingen (se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2023).
- Kronisk respiratorisk insufficiens med hypoxi bör behandlas med syrgas.
Icke-farmakologisk behandling
- Rökstopp!
- Vaccination mot influensa, pneumokocker och Covid-19
- Adekvat nutrition
- Anpassad fysisk aktivitet
- Instruktioner i andnings- och/eller slemmobiliseringsteknik kan vara av värde
Vilka läkemedel bör användas?
Viktigast i behandlingen av de mest sjuka äldre är att man kontrollerar inhalationsteknik och inandningskapacitet vid behandlingsstart och vid varje återbesök!
Den här patientgruppen får ofta allt svårare med detta, även utan kognitiv svikt. Vid sviktande teknik – överväg alternativa administrationsformer, främst spray med andningsbehållare (spacer). Även olika varianter av Respimat kan vara ett alternativ, men tänk på att patienten kan behöva hjälp med att ladda Respimaten samt att en dos i detta fall innebär två puffar.
- Inhalatorer - översikt (pdf)
- Val av läkemedel, se Rekommenderade läkemedel Norrbotten - KOL
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Överväg dossänkning/utsättning av inhalationssteroider vid upprepade pneumonier.
- Inhalationssteroid i monoterapi har inte indikation KOL. Bara kombinationspreparat har indikation KOL.
- Undvik underhållsbehandling med perorala steroider (biverkningar) och kortverkande bronkdilaterare (sämre effekt än långverkande).
- Vid hjärtkomorbiditet bör man hålla mängden β2-agonist så låg som möjligt.
- Undvik kontinuerlig behandling med acetylcystein (ingen dokumenterad effekt) samt icke-selektiva betablockerare.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Behandlingen ska fortsätta in i sen palliativ fas för symtomlindring så länge patienten upplever nytta och kan tillgodogöra sig läkemedlet.
- Vid utsättning av inhalationssteroider rekommenderas nedtrappning.
- Syrgasbehandling vid dokumenterad respiratorisk insufficiens med hypoxi ska fortgå.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten - Rörelseorgan - Osteoporos
Vad bör behandlas?
- Osteoporos bör behandlas aktivt även hos de mest sjuka äldre för att minska antal frakturer. Osteoporosfrakturer är smärtsamma. Behandling med bisfosfonater har frakturförebyggande effekt redan efter sex månader.
- Överväg behandling vid genomgången lågenergiutlösta osteoporosfrakturer, såvida patienten inte befinner sig i livets slutskede. Patienten bör vara gångare i någon omfattning, men behandling kan övervägas till rullstolsburna patienter med spontana kotfrakturer.
- Profylax vid pågående/planerad kortisonbehandling (motsvarande ≥5 mg prednisolon per dygn i ≥3 månader kan övervägas med hänsyn till förväntad överlevnad.
Icke-farmakologisk behandling
- Fallpreventiva åtgärder i hemmet: undvik lösa mattor, sladdar och säkerställ god belysning.
- Dosminska/sätta ut läkemedel som ökar fallrisk
- Omvärdera/ifrågasätta indikation för läkemedel som ökar risk för osteoporos
- Rökstopp. Undvik överkonsumption av alkohol.
- Adekvat nutrition med fokus på kalcium och D-vitamin. Ett BMI under 22 kan, för personer över 70 år, vara ett tecken på undernäring.
- Anpassad fysisk aktivitet, gärna utomhus
Vilka läkemedel bör användas?
- Förstahandsbehandling är parenterala bisfosfonater i kombination med kalcium + D-vitamin
- Njurfunktion, sväljfunktion, kognition samt följsamhet är avgörande för val av behandling.
- Kontrollera njurfunktionen innan och regelbundet efter insättning
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Behandling med enbart kalcium + D-vitamin rekommenderas inte som osteoporosterapi
- Bisfosfonat ges endast vid eGFR >35 ml/min
- Denosumab kan vara ett alternativ i andra hand vid sämre njurfunktion, alltid i kombination med kalcium + D-vitamin på grund av risken för hypokalcemi. Patienter med malnutrition (exempelvis efter gastric bypass), hypoparatyreos eller njursvikt med GFR < 30 ml/min löper särskild risk att utveckla livshotande hypokalcemi. Kalciumkontroll 1 vecka efter injektion hos dessa patienter.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Avslut kan ske utan nedtrappning.
- Rekommenderad behandlingstid är 5 år med peroral bisfosfonat och 3 år med intravenös (zoledronsyra). Den positiva effekten kvarstår lång tid efter utsättning.
- Sätts ut tidigare om patienten blir mestadels sängbunden eller inte tolererar behandlingen.
Omvärderas/sätts ut om patienten blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression. - Behandling med denosumab bör omvärderas vartannat år. Effekten förloras (bentätheten sjunker) efter utsättning, varför tillsvidarebehandling rekommenderas.
- Osteoporosbehandling som satts in som profylax på grund av kortisonbehandling kan avslutas när kortisonbehandlingen avslutas.
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Psykiatri – Depression
Vad bör behandlas?
- Depression som medför lidande för patienten.
- Det finns risk för ökad förekomst vid hög ålder och samtidig somatisk sjukdom och vid kognitiv sjukdom. Kliniken är ofta atypisk med mindre uttalad nedstämdhet och mer inslag av ångest, oro, kroppsliga symtom och kognitiv dysfunktion.
- Sömnproblem, agitation och/eller aggressivitet är vanligt. Uteslut läkemedelsbiverkan. Beakta att depression kan vara biverkan av vanligt förekommande läkemedel som antihypertensiva, betablockerare, kortison och levodopa.
Icke-farmakologisk behandling
- Omvårdnadsåtgärder
- Fysisk aktivitet
- Social isolering bör undvikas
- KBT och problemlösningsterapi.
- ECT kan ha effekt, men beakta både riskerna med upprepade narkoser och risk för minnesstörning. Denna tilltar vid kognitiv sjukdom eller status post stroke. ECT är ofta en lämplig behandling vid pseudodemens.
Vilka läkemedel kan användas?
Utvärdering av effekten och eventuell dosökning inom 4-6 veckor. Vid otillfredsställande effekt, tas ställning till ändring av behandlingsstrategi inom 2-3 månader från start.
1:a hand – sertralin, escitalopram eller citalopram
- Halverad initialdos med långsam upptrappning
- Maxdos sertralin 100 mg/dygn
- Maxdos escitalopram 10 mg/dygn
- Maxdos citalopram 20 mg/dygn
- Utvärdera effekten och eventuell dosökning inom 4-6 veckor.
- Beakta att SSRI kan förlänga QTc-tiden och ger ökad risk för blödning, hyponatremi och urininkontinens.
Vid samtidiga sömnproblem, ångestsymtom och eller nedsatt aptit – mirtazapin
- Monoterapi eller tillägg till SSRI
- Startdos 7,5–15 mg, rekommenderad maxdos 30 mg. Munsönderfallande alternativ vid sväljsvårigheter.
- För sömnbehandling kan med fördel en lägre dos provas (max 15 mg) då en paradoxal effekt kan fås vid högre doser
2:a hand – duloxetin
- Duloxetin, vid recidiverande depression, startdos 30 mg/dag. Biverkningar som blodtrycksstegring, yrsel, diarré/förstoppning och muntorrhet kan försvåra användandet.
Vid behov av ångestdämpande – oxazepam
- Max 20-30 mg/dygn som tidsbegränsad behandling
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Dossänkning av mirtazapin ska övervägas och duloxetin är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min
- Kontinuerlig behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten först ordinerats antidepressiv behandling
- Långverkande bensodiazepiner (diazepam)
- Antikolinerga psykofarmaka (prometazin, hydroxizin, alimemazin, propiomazin, tri- och tetracykliska antidepressiva)
- Antipsykotika
- Observera fallrisk vid samtidig behandling med anxiolytika eller opioider
- Vid kombination av SSRI med antikoagulantia/ASA/NSAID ökar blödningsrisken
- Kombination med diuretika kan öka risken för hyponatremi. Elektrolytrubbning ökar också risken för Torsades de pointes
- Undvik kombinationer med SSRI och andra läkemedel som kan förlänga QTc-tiden, exempelvis omeprazol och donepezil
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Vid symtomfrihet kan utsättningsförsök göras tidigast efter 6-12 månader. För kort behandlingstid ökar risken för recidiv.
- Trappas ut med försiktighet - se FAS UT
- Planera för utsättning i god tid vid livets slutskede för att undvika utsättningsbesvär när patienten inte längre kan svälja läkemedel.
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Psykiatri – Ångest
Vad bör behandlas?
- Oro och ångest som medför lidande för patienten
- Adekvata känslor på vissa händelser i livet till exempel sorgereaktion ska tillåtas och inte behandlas bort
- Viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till oro/ångest (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi)
Icke-farmakologisk behandling
- Individanpassade omvårdnadsåtgärder inklusive mänsklig närvaro är förstahandsval för att skapa trygghet
- Fysisk aktivitet
- KBT om ingen eller lindrig kognitiv svikt
Vilka läkemedel bör användas?
Vid behov av läkemedelsbehandling bör man starta med låga doser. För dosering se avsnitt Depression. Vid eGFR <30 ml/min överväg dossänkning av venlafaxin och mirtazapin respektive utsättning av duloxetin.
Memantin
- Kan vara ett alternativ vid oro/ångest hos patienter med kognitiv sjukdom.
Sertralin, escitalopram, citalopram (SSRI)
- Bredare ångestindikation för sertralin
- Beakta att SSRI kan förlänga QTc-tiden och ger ökad risk för blödning, hyponatremi och urininkontinens
Mirtazapin
- Vid nattlig oro/ångest
- I monoterapi eller som tillägg i lågdos till SSRI
Duloxetin (SNRI)
- Vid behandlingssvikt med SSRI
Tillfälliga orostillstånd:
Oxazepam
- Vid tillfälliga orostillstånd
- Max 30 mg/dygn
Klometiazol
- Vid nattlig oro/ångest
- För kortvarig akut behandling på vård- och omsorgsboenden eller på sjukhus
- Gärna oral lösning för mer variabel dosering
- Dos 300-600 mg
- Beakta risk för toleransutveckling
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Hydroxizin, prometiazin och alimemazin ska undvikas på grund av antikolinerga biverkningar
- Hydroxizin ger ökad risk för QT-förlängning
- Undvik långverkande bensodiazepiner
- Observera fallrisk vid samtidig behandling med anxiolytika eller opioider
- Vid kombination av SSRI med antikoagulantia/ASA/NSAID ökar blödningsrisken
- Kombination med diuretika kan öka risken för hyponatremi. Elektrolytrubbning ökar också risken för Torsades de pointes.
- Undvik kombinationer med SSRI och andra läkemedel som kan förlänga QTc-tiden, exempelvis omeprazol och donepezil
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Ompröva behovet regelbundet
- Alla läkemedel enligt ovan kräver nedtrappning vid utsättning, se FAS UT
- Behandling med oxazepam kan vid behov fortsätta och vara av värde till livets slut
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Psykiatri – Sömnstörning (insomni)
Vad bör behandlas?
- Sömnstörningar som påverkar livskvaliteten och det dagliga livet.
- Normalt åldrande medför ändrat sömnmönster med flera nattliga uppvaknanden och behöver inte behandlas.
- Viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till sömnstörningen (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi, urinretention).
Icke-farmakologisk behandling
Provas i första hand
- Sent kvällsmål för att undvika natthunger
- Fysisk aktivitet
- Omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet, lugn och god sömnmiljö
- Eftersträva normal dygnsrytm och stimulans dagtid utomhus samt undvik för långa sömnstunder dagtid
- Uppiggande livsmedel, såsom kaffe och te, bör undvikas timmarna före läggdags
Vilka läkemedel bör användas?
Undvik kontinuerlig långtidsbehandling. Beakta ökad fallrisk för uppegående patienter.
1:a hand:
Melatonin
ARITONIN, tablett
- OBS! Aldrig läkemedelssubvention för vuxna!
Mirtazapin
- Kan vara aktuellt vid samtidig depression
- Dos 7,5–15 mg
2:a hand:
Quetiapin
- Låg dos, 12,5 mg
- Ges vid sänggåendet
Zopiklon
- Ges vid sänggåendet
- Maxdos 5 mg
Oxazepam
- Kan vara alternativ vid tillfällig oro och ångest som ger sömnproblem
- Ges cirka en timme före sänggåendet
- Maxdos 10 mg
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Undvik kontinuerlig och långtidsbehandling med sömnmedel
- Långverkande bensodiazepiner (diazepam), propiomazin, hydroxizin, alimemazin, prometazin, zolpidem
- Beakta att läkemedel såsom betablockerare och steroider i hög dos kan ge sömnstörningar
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Ompröva behovet ofta
- Behandlingen kan behöva fortsätta även i livets slutskede
- Melatonin kan avslutas direkt
- För nedtrappning av zopiklon, oxazepam och mirtazapin, se FAS UT
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
All läkemedelsbehandling som inte har avsedd effekt ska avslutas. Ompröva och utvärdera med särskilt fokus på livskvalitet och funktion. Som alltid blir det en avvägning mellan önskad effekt och biverkningar.
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Smärta
Vad bör behandlas?
Smärta utlöst från nervsystemet, till exempel:
- polyneuropati/diabetesneuropati
- postherpetisk neuralgi
- trigeminusneuralgi
- smärta efter stroke
- smärta vid MS
Icke-farmakologisk behandling
I vissa fall blockader, TENS (Transkutan Elektrisk NervStimulering)
Vilka läkemedel bör användas?
1:a hand
Amitriptylin
- 10-30 mg/dygn
- Gradvis upptrappning med 10 mg per vecka.
- OBS! Risk för antikolinerga biverkningar
2:a hand
Gabapentin
- Startdos 100 mg
- Inte vid eGFR <30 ml/min, långsam upptrappning med cirka 100 mg/vecka
Duloxetin
- Obs! Kan ge blodtryckshöjning.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Undvik svaga opioider – riskläkemedel för äldre:
- tramadol (risk för till exempel illamående och konfusion)
- kodein (risk för bland annat förstoppning, stor individuell variation i effekt)
- Gabapentin och pregabalin - försiktighet vid nedsatt njurfunktion
- Högre doser av TCA och antiepileptika
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan, väg biverkningar mot effekten.
- Ompröva och utvärdera alltid effekten med till exempel VAS eller Abby Pain Scale.
Abby Pain Scale - demenscentrum.se - Behandlingseffekten vid neuropatisk smärta kan avta med tiden, varför det kan vara nödvändigt att växla mellan preparaten
- Om inte avsedd effekt – avsluta behandlingen
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Smärta
Vad bör behandlas?
- Smärta som sänker livskvalitet och förhindrar fysisk aktivitet.
- Framför allt muskuloskeletala sjukdomar såsom artros eller osteoporos med sekundära frakturer.
Icke-farmakologisk behandling
- Avlastning
- Hjälpmedel
- Rörelseterapi och annan fysioterapi
- Ta reda på utlösande moment
Vilka läkemedel bör användas?
Lätt smärta
Paracetamol
- Basläkemedel vid smärta
- Rekommenderad maxdos till äldre 1g x3
NSAID
- Generellt stor försiktighet
- Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt utgör kontraindikationer mot NSAID och COX-2-hämmare
- Ska endast användas vid smärttillstånd med inflammation, och då i korta kurer (max 1-2 veckor) och i låg dos:
- Ibuprofen, maxdos 200 mg x3
- Naproxen, maxdos 250 mg x2
Måttlig till svår smärta
Starka opioider - morfin eller oxikodon
- Morfin, startdos 2,5-5 mg x2
- Oxikodon, startdos 5 mg x2
- Depotberedningar får inte krossas!
- Tänk på att både morfin och oxikodon kan ansamlas vid försämring av njurfunktionen
Vid sväljsvårigheter - buprenorfin depotplåster
- Startdos 5 µg per timme
- Endast vid måttlig smärta
- Är inte njurfunktionsberoende
Vid förskrivning av opioider - förskriv alltid laxantia i förebyggande syfte, till exempel makrogol, laktulos, laktitol, natriumpikosulfat
Konverteringsguide – långverkande opioider (exempel)
| morfin (Dolcontin) | 20 mg peroralt |
| oxikodon (Oxycontin) | 10 mg peroralt |
| buprenorfin (Norspan) | 10 mikrogram/timme transdermalt |
Tabellen ska ses som en rekommendation och är approximativ
- Vid byte av substans/beredningsform – tänk ekvipotens.
- Vid konvertering/byte mellan opioider bör den ekvipotenta dosen av den nya opioiden reduceras med ca 50 % hos äldre eller medicinskt sköra patienter.
- Iaktta särskild försiktighet även vid höga doser.
- Beakta njurfunktionen.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Undvik svaga opioider – riskläkemedel för äldre:
- tramadol (risk för till exempel illamående och konfusion)
- kodein (risk för bland annat förstoppning, stor individuell variation i effekt)
- Aldrig NSAID vid hjärtsvikt, njursvikt eller ulcusanamnes
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Ompröva och utvärdera alltid effekten med till exempel VAS eller Abbey Pain Scale. Det bör göras minst 1-2 gånger per år.
- Om inte avsedd effekt – avsluta!
- Opioider bör trappas ner, medan paracetamol och NSAID kan avslutas direkt.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Mage/tarm – Syrahämning
Vad bör behandlas?
- Magsår
- Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
- Profylax mot NSAID/ASA-relaterad magsårsblödning hos riskpatienter
Icke-farmakologisk behandling
Allmänna råd vid GERD kan provas, till exempel:
- Undvik sängläge direkt efter måltid som annars kan ge mer besvär av reflux.
- Prova med höjd huvudända på sängen vid GERD-symtom nattetid.
- Små och täta måltider som intas långsamt samt även konsistensanpassning.
- Vissa livsmedel, till exempel choklad, starka kryddor, alkohol samt tobak, kan ge refluxsymtom och bör i så fall undvikas.
Generellt finns det dock begränsad vetenskaplig evidens för effekter av livsstilsåtgärder.
Vilka läkemedel bör användas?
- Protonpumpshämmare (PPI) är förstahandsmedel.
- Eradikera alltid vid H.pylori-infektion + ulcussjukdom. I regel räcker en veckas behandling med två antibiotika + PPI.
- Vid gastriska sår förlängs PPI-behandlingen i 4 veckor efter eradikering.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- H2-receptorantagonister bör undvikas hos äldre, bland annat på grund av risk för konfusion.
- Risk för interaktion mellan omeprazol/esomeprazol och andra läkemedel såsom klopidogrel samt citalopram.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Kvarstår indikation?
Ompröva alltid långtidsbehandling med PPI (>två månader) oavsett indikation. - Har PPI effekt på symtom?
- Vid kortare behandlingstid (<två månader) kan PPI avslutas direkt.
- Vid längre tids behandling med PPI finns det risk för reboundsymtom och utsättning bör ske med minskad dos över 8 veckor.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se även Rekommenderade läkemedel Norrbotten – Urologi – Överaktiv blåsa och trängningsinkontinens
Vad bör behandlas?
- Nedre urinvägsbesvär hos de allra äldsta kan ha flera orsaker och påverka livskvaliteten inklusive det dagliga sociala livet.
- Utredning och behandling kräver ett medicinskt och omvårdnadsmässigt förhållningssätt.
- På nikola.nu finns kvalitetsprogram samt material för att underlätta utredning och behandling.
Det finns olika typer av urininkontinens
- Trängningsinkontinens
- Ansträngningsinkontinens
- Funktionell inkontinens där man inte hinner till toaletten i tid på grund av fysisk och/eller mental förmåga.
- Överfull blåsa på grund av tömningssvårigheter
- Blandinkontinens
Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling i första hand, till exempel:
- Bäckenbottenträning
- Uppmärksamhetsträning
- Toalettassistans med regelbundna toalettvanor samt anpassning i bostaden/hjälpmedel för att öka möjlighet att komma till toaletten.
- Inkontinenshjälpmedel.
Vilka läkemedel kan användas?
- Försök i första hand med icke-farmakologisk behandling enligt ovan.
- Kvinnor med atrofiska slemhinnor bör behandlas med lågpotenta östrogener, i första hand lokalt administrerade (estradiol, estriol).
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
- Antikolinerga läkemedel mot överaktiv blåsa är inte indicerade vid urininkontinens och kan dessutom ge allvarliga biverkningar.
- Beta-3-stimulerare, mirabegron, kan ge hypertoni och takykardi. Få studier hos äldre.
- Neuroleptika, bensodiazepiner och antidepressiva kan öka risken för inkontinens och urinretention.
- Diuretika kan förvärra eller vara en utlösande faktor till inkontinens.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Vid utebliven effekt.
- När biverkningar överväger nyttan.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Se Strama Nationell – välj Primärvård
Vad bör behandlas?
- Symtomgivande urinvägsinfektion.
- Överdiagnostik är vanligt och leder till onödig antibiotikaanvändning och resistensutveckling.
- Starkt illaluktande urin ska inte antibiotikabehandlas.
- Observera att asymtomatisk bakteriuri (ABU) är vanligt hos denna patientgrupp samt i princip alltid förekommer vid KAD och ska inte antibiotikabehandlas.
- Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit.
- Kroniska symtom från urinvägarna orsakas inte av bakterier i urinen.
Icke-farmakologisk behandling
- Kontrollera eventuell resurin.
- Undvik om möjligt KAD.
- Befintlig KAD kan med fördel spolas vid bakterieuri/illaluktande urin.
- Vid KAD och symtom enbart från nedre urinvägarna kan antibiotika ofta undvaras och kateterbyte är ofta tillräcklig åtgärd.
- Om påbörjad antibiotikakur rekommenderas byte av KAD efter 3 dagar.
Vilka läkemedel bör användas?
Kvinnor med atrofiska slemhinnor och recidiverande UVI bör behandlas med lågpotenta östrogener, i första hand lokalt administrerade (estradiol, estriol).
Symtomgivande UVI utan feber
Nitrofurantoin
- 50 mg x 3
- 5 dygn hos kvinnor
- 7 dygn hos män
- Används inte vid eGFR <40 ml/min (sämre effekt)
Pivmecillinam
- 200 mg x 3
- 5 dygn hos kvinnor
- 7 dygn hos män
UVI med feber
Ciprofloxacin
- 500 mg x 2
- 7 dygn hos kvinnor
- 14 dygn hos män
Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas följande dos av ciprofloxacin:
- eGFR 30-60 ml/min: 250-500 mg x 2
- eGFR <30 ml/min: 250-500 mg x 1
Observera att ciprofloxacin kan orsaka CNS-biverkningar som akut konfusion, kramper och hallucinationer samt allvarliga muskuloskeletala biverkningar.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
Hiprex
- Saknar evidens för att förebygga urinvägsinfektioner
- Bör undvikas vid måttlig till uttalad njursvikt (eGFR <60 ml/min)
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Vid en bakteriell infektion ska rekommenderad längd på behandlingen följas för att få bästa effekt.
- Om ny information tillkommer, till exempel ett odlingssvar, som gör att man inte bedömer tillståndet som en bakteriell infektion ska behandlingen avslutas.
Reviderat: december 2022
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
- Prevalensen av vitamin B12- och/eller folatbrist ökar med stigande ålder. Många sjukdomar, men även behandlingen av dessa, liksom undernäring, ökar risken för bristtillstånd.
- B12- och folatbrist kan leda till anemi, neurologiska symtom och slemhinnepåverkan.
- Tänk på att B12-behandling kan maskera en obehandlad folsyrabrist och vice versa. Vid samtidig brist korrigeras vitamin B12 först, då behandling med enbart folsyra riskerar att förvärra neurologiska symtom.
- B12-brist uppkommer framför allt vid malabsorption, till exempel på grund av sjunkande saltsyrasekretion och atrofisk gastrit.
Icke farmakologisk behandling
- Ersätt med livsmedel som är rika på folsyra.
- Vitamin B12-brist uppkommer mer sällan på grund av undernäring, medan det kan vara en vanligare orsak till folsyrabrist.
Vilka läkemedel bör användas?
Behandling inleds vid konstaterad brist.
B12-brist:
- Peroralt med cyanokobalamin
- Laddningsdos vid nyupptäckt brist 2 mg x2 per os i en månad
- Därefter underhållsbehandling 1 mg x1
- Intravenöst med hydroxokobalamin (vid otillfredställande effekt av peroral behandling)
- Injektion 1 mg subkutant varje till varannan dag i 7-14 dagar
- Därefter underhållsbehandling 1 mg med 1-3 månaders intervall
Folsyrabrist:
- Peroralt med folsyra
- Laddningsdos folsyra vid nyupptäckt brist: 5 mg x1 i två veckor
- Därefter 1 mg x1
Klinisk kontroll med provtagning (Hb, MCV, P-Hcy och järnstatus) bör göras efter cirka 2 månader, men även fortsättningsvis bör dessa patienter som har behandling följas upp.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?
Metformin och protonpumpshämmare kan medföra försämrat upptag av B12.
Metotrexate och trimetoprim kan innebära risk för brist på folat.
Koncentrationen av fenytoin kan hos vissa patienter minska vid samtidig behandling med folsyra.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling?
- Överväg utsättning om indikation inte kan bekräftas.
- Följ i så fall patienten halvårsvis med kontroller.
- En del patienter utvecklar inte brist, framför allt B12-brist, förrän flera år efter utsatt
behandling.
Vitamin B12 - livsmedelsverket.se
Reviderat: 2024
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté
Region Norrbottens rekommendationer i äldreavsnitten kommer till stor del från föredömliga material utarbetade av RSG Läkemedel i Uppsala-Örebro samt läkemedelskommittéerna i Jämtland-Härjedalen, Region Jönköpings Län, Region Kalmar Län, Region Kronoberg och Region Västernorrland samt Region Stockholm, men med anpassning till lokala rekommendationer i vissa avsnitt:
- Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre - regionuppsala.se,
Behandlingsrekommendationer 2022-2023, inklusive Bakgrundsdokumentation – RSG Läkemedel i Uppsala-Örebro samt Läkemedelskommittéerna i Jämtland-Härjedalen, Region Jönköpings Län, Region Kalmar Län, Region Kronoberg och Region Västernorrland - Kloka listan: äldre och läkemedel - janusinfo.se, 2022
Övriga källor: