Hemsjukvård och hembesök - samverkan

Volymen arbetsterapeuter beräknas utifrån den andel arbetsterapeuter som kommunerna i Norrbotten hade i genomsnitt per plats i särskilt boende 2011. Beräkningen utgår ifrån att behovet av arbetsterapeutinsatser i hemsjukvården är detsamma som i särskilt boende.

Beslut:

1,0 arbetsterapeut per 111 hemsjukvårdspatienter.

I det ekonomiska underlaget framgår att regionens intäkter för hembesök och hjälpmedel uppgår till ca 2,5 mkr. Skatteväxlingen sker efter avdrag för intäkterna, vilket innebär att kommunerna behöver ta egna beslut om avgifter för hembesök och hjälpmedel.

I regionen gäller högkostnadsskydd som en begränsning av den enskildes utgifter för hälso- och sjukvård.i vissa fall redan ha uppnått gränsen för maxtaxa. I det fallet är det inte möjligt att ta ut avgift för hälso- och sjukvårdsinsatserna.

I kommunerna gäller bestämmelserna för maxtaxa. För kommunerna är det inte förenligt med gällande lagstiftning att tillämpa högkostnadsskydd vid sidan av maxtaxan. I kommunens maxtaxa ingår även avgifter för till exempel hemtjänst. Sannolikt kommer en andel av de personer som blir berörda av avgifter för hembesök och hjälpmedel också vara beroende av hemtjänstinsatser och därmed

För patienterna gäller att valet av vårdgivare inte ska kunna påverkas av skillnader i vårdavgifter. Det bör också vara en strävan att alla kommuner tillämpar samma avgifter.

Socialstyrelsen skriver i sin rapport Hemsjukvård i förändring att "patienterna har bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvård när hemsjukvårdsansvaret i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap".

Syftet med kommunaliseringen är att få en sammanhållen vård i hemmen med kommunerna som huvudman för hemtjänst, hemsjukvård och boenden. Erfarenheterna från de län som genomfört kommunaliseringen är goda, då man inom kommunen ännu bättre än idag kan anpassa stöd och hjälpinsatser till individens olika behov.  

Ett samlat hemsjukvårdsansvar ökar säkerheten i informationsöverföring, mellan den kommunala hälso- och sjukvården och hemtjänsten. Delegering och handledning från den legitimerade personalen inom den kommunala hemsjukvården till hemtjänstens personal sker inom kommunens organisation, vilket ökar patientsäkerheten och säkerställer rätt insatser.

Bostadsanpassningsintyg utfärdas för närvarande av personal på vårdcentralerna. Vid kommunalisering av hemsjukvården bör ansvaret gå över till kommunerna.

Beslut:

Att ansvaret för utfärdande av intyg för bostadsanpassning övergår till kommunerna.

Inkontinenshjälpmedel, diabetestekniska hjälpmedel och sjukvårdsmaterial

Vid en kommunalisering behöver hemsjukvården ha tillgång till förbruknings- och provtagningsmaterial inom kommunernas egen organisation. För att skapa en effektiv hemsjukvård, med bland annat så lite restid som möjligt behöver förråd finnas nära personalen och vara tillgängliga dygnet runt alla dagar i veckan.

Beslut:

  • Förskrivnings- och kostnadsansvar för inkontinens- och diabetestekniska hjäpmedel till hemsjukvårdspatienter övergår till kommunerna.

Primärvårdens tre dietisttjänster tillhör sedan 2012 division medicin och bildar tillsammans med övriga dietister i länet en specialistfunktion med totalt 12,5 tjänster. Under 2012 kommer dietisterna att påbörja arbetet med att utarbeta gemensamma prioriteringar, riktlinjer och rutiner för en gemensam länsfunktion.

Livsmedel för särskilda näringsändamål 

Kostnadsansvar för speciallivsmedel till exempel sondnäring och närinigsdryck kvarstår på regionen.

Beslut:

Dietistkompetensen kan avropas av den kommunala hemsjukvården i enskilda ärenden.

En grund för schablon distriktssköterskor är Socialstyrelsens bedömning av vad som är en rimlig nivå vad gäller delegeringar och antal patienter per sköterska i hemsjukvård. Schablonen innebär ca 30 delegeringar i genomsnitt och ca 30 - 35 patienter per 600 personer 65 år och äldre. Antalet hemsjukvårdspatienter i Norrbotten var 2 687 år 2010.

Beslut:

1,0 distriktssköterska per 600 personer 65 år och äldre

Schablonen innebär för Norrbottens del att 87,3 årsarbetare distriktssköterska överförs till kommunerna, baserat på antalet 65 år och äldre i Norrbotten vid utgången av 2010, 52 394 personer.

Tillgång till relevant informationsöverföring mellan den kommunala vården och övriga vårdgivare är nödvändig för att garantera en god och säker vård. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det nödvändigt att utveckla möjligheten för huvudmännen att ta del av varandras dokumentation. I dagsläget har både kommunerna och övriga vårdgivare IT-stöd för respektive dokumentation. Både landstinget och privata vårdgivare använder landstingets Vårdadministrativa system (VAS) för sin hälso- och sjukvårdsdokumentation. Inom särskilt boende finns möjlighet till läsbehörighet i VAS för kommunernas hälso- och sjukvårdspersonal. Motsvarande möjlighet inom öppenvården måste utvecklas för att huvudmännen ska kunna ta del av varandras dokumentation och information. Det innebär att även kommunerna måste säkerställa att övriga vårdgivare har tillgång till den kommunala dokumentationen.

I Norrbotten används MEDDIX som IT-stöd för att skapa en säker patientöverföring mellan slutenvård, öppenvård och kommunerna. Systemet möjliggör informationsöverföring vid utskrivning från sjukhus eller samordnad individuell plan i öppenvård, d v s mellan kommunerna och primärvården.

Fortsatt arbete pågår för att säkerställa utveckling av dokumentation och informationsöverföring.

Inför kommunaliseringen ska rutiner för upprättande av Samordnade individuella planer och informationsöverföring uppdateras.

Socialstyrelsens föreskrift (2009:6) "Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård" trädde ikraft den 1 juli 2009.

Vid utskrivning av personer i slutenvård ansvarar den behandlande läkaren för att göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.

I landstingets och kommunernas öppenvård ansvarar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal för att göra bedömning av egenvård. Bedömningen ska omfatta en riskbedömning och ska omprövas när det finns behov av detta.

Den enskilde kan inte kräva att en åtgärd ska utföras som hälso- och sjukvård om en legitimerad vårdgivare bedömt att den aktuella åtgärden kan utföras som egenvård.

Landstinget och kommunerna i Norrbotten är överens om att samverkan kring enskilda ska syfta till att ta tillvara den enskildes och närståendes förmågor i så hög grad som möjligt. Egenvårdsinsatser är ett ansvar för personen själv, anhörig/närstående eller annan (anställd) personal kan vara behjälplig i utförandet. Vid behov av praktisk hjälp med egenvård kan den enskilde ansöka om denna insats hos kommunen, som utreder och beslutar om insats enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i varje enskilt fall.

Övergripande mål för fotsjukvård är att skapa en god fothälsa genom att i samverkan med övrig vård förebygga och behandla fotskador. Delmål är att reducera amputationsfrekvens, funktionsnedsättning samt psykiskt, fysiskt och socialt lidande. Fotsjukvård skall ske samordnat med annan vård, stöd, behandling och rehabilitering utifrån prioritering och behovsprövning.

Beslut:

  • Ansvaret för den medicinska fotvården överförs till kommunerna utifrån tröskelprincipen. Ansvaret omfattar även särskilda boenden.

För att underlätta en smidig övergång av hälso- och sjukvårdsansvaret från landstinget till kommunerna föreslås att ett genomförandestöd utformas och införs från 1 januari 2013. Syftet med genomförandestödet är att hjälpa till medtolkningar av den överenskommelse som nåtts för att undvika att konfliktsituationer uppstår, samt kompletterande avtal på länsnivå. Ansvaret för genomförandestödet bör ligga på Kommunförbundet Norrbotten respektive landstinget.

Projektorganisationen för hemsjukvårdsutredningen föreslås upphöra 2012 - 09-30. Samverkansfrågor gällande kommunaliseringen av hemsjukvården föreslås hanteras av den befintliga länsstyrgruppen.

Socialstyrelsens definition av habilitering är*:

"Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktions-förmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och att aktivt kunna delta i samhällslivet."

Vuxenhabilitering utförs av kommunerna som en del av insatserna för personer som bor i särskilt boende. Landstingets habilitering omfattar insatser till personer som bor i ordinärt boende, samt specialistinsatser i form av läkare även för personer som bor i särskilt boende.

Beslut:

Habilitering i ordinärt boende som utförs på primärvårdsnivå kommunaliseras.

Regionen svarar för insatsen Råd och stöd enligt LSS till alla oavsett boendeform och ålder.

Socialstyrelsens definition av hembesök:
"Öppenvårdsbesök i patientens bostad eller motsvarande."

En överföring av hembesöken till kommunerna i Norrbottens län omfattar både oplanerade och planerade hembesök för personer 18 år och äldre. Denna typ av besök förutsätter inte en upprättad vårdplan.

Beslut: 

  • Huvudinriktningen är att öppenvårdsbesök ska utföras på mottagning.
  • Hembesök av hemsjukvårdens personal görs i de fall där legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att det finns ett vårdbehov.
Både oplanerade och planerade hembesök på primärvårdsnivå hos personer från 18 år kommunaliseras. Oplanerat besök avser insats från sjuksköterska vid oförutsedda behov.
Hembesök som ingår i en patientutredning på vård- eller hälsocentral omfattas inte av förslaget.

Slutrapport om Ädelreformen anges att hemsjukvård är  - All form av sjukvård som tillgodoser sjukvårdsbehov över längre tid och kan genomföras i vårdtagarens hem.

I arbetsuppgifterna ingår ett brett spektrum av insatser från enkla åtgärder som kan skötas av vårdbiträden/undersköterskor på delegation.

  • Ansvaret för all planerad hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå, som med bibehållen patientsäkerhet kan ges i den enskildes hem, övergår till kommunen
  • Kommunen har ansvar för insatser inom hemsjukvård i ordinärt boende från den dag behovet uppstår och samordnad individuell plan har upprättats
  • Hemsjukvård omfattar alla sjuksköterskeinsatser samt rehabilitering och habilitering av sjukgymnast och arbetsterapeut
  • Hemsjukvård avser alla diagnoser och utförs hela dygnet. Hemsjukvård omfattar palliativ vård på primärvårdsnivå, samt intyg om munhälsa
  • Omfattar alla personer från 18 år och äldre i behov av hälso- och sjukvårds i hemmet enligt tröskelprincipen

 

Inför överföring av hälso- och sjukvårdsansvar från sluten eller öppen hälso- och sjukvård till kommunen ska samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Den enhet som uppmärksammar behovet (kommun, slutenvård, öppenvård) kallar berörd personal till samordnad individuell planering. Planen ska innehålla uppgift om det bedömda behovet av insats, samt uppgift om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats.

Vid planerade och oplanerade hembesök ska överlämnande alltid föregås av överföring av medicinsk information genom överrapportering till kommunen. Kommunens sjuksköterska bekräftar mottagande av information och uppdrag.

Behovet av gemensam plan för hemsjukvårdspatienter ska tillgodoses även inom den kommunala organisationen, när den enskilde har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och socialtjänstinsatser.

Beslut:

  • Inför överföring av vårdansvar för hemsjukvårdspatienter mellan huvudmännen ska samordnad individuell plan upprättas.
  • Rutiner för informationsöverföring inför hembesök ska upprättas.
  • Att ansvaret för att upprätta gemensamma planer tydliggörs inom den kommunala organisationen

Inkontinenshjälpmedel, diabetestekniska hjälpmedel och sjukvårdsmaterial

Vid en kommunalisering behöver hemsjukvården ha tillgång till förbruknings- och provtagningsmaterial inom kommunernas egen organisation. För att skapa en effektiv hemsjukvård, med bland annat så lite restid som möjligt behöver förråd finnas nära personalen och vara tillgängliga dygnet runt alla dagar i veckan.

Beslut:

  • Förskrivnings- och kostnadsansvar för inkontinens- och diabetestekniska hjäpmedel till hemsjukvårdspatienter övergår till kommunerna.

Övergripande mål för fotsjukvård är att skapa en god fothälsa genom att i samverkan med övrig vård förebygga och behandla fotskador. Delmål är att reducera amputationsfrekvens, funktionsnedsättning samt psykiskt, fysiskt och socialt lidande. Fotsjukvård skall ske samordnat med annan vård, stöd, behandling och rehabilitering utifrån prioritering och behovsprövning.

Beslut:

  • Ansvaret för den medicinska fotvården överförs till kommunerna utifrån tröskelprincipen. Ansvaret omfattar även särskilda boenden.

  • Patientfokus

  • Helhetssyn och samordning av insatser 

Vårdkvalitet och patientsäkerhet

Ett samlat hemsjukvårdsansvar höjer säkerheten i informationsöverföringen och gagnar patientsäkerhet och vårdkvalitet. Patienten/brukaren kommer att få sin vård och omsorg utförd av legitimerad personal och hemtjänstpersonal i kommunal regi. Hemtjänstpersonalen får handledning och stöd från den legitimerade personalen och utvecklar kontinuerligt sin kompetens.

Tillgänglighet

Kommunernas övertagande av hemsjukvård innebär bättre förutsättningar för tillgänglighet till vård och omsorg i hemmet dygnet runt. Detta minskar sannolikt behovet av akutbesök och vård på sjukhus. Trygg vård i hemmet ökar landstingets möjligheter att använda sjukhusets resurser effektivt med fokus på medicinskt kvalificerad verksamhet.

Samhällsekonomisk nytta och undvikande av parallella organisationer

Kommunens organisation med personal i särskilt och ordinärt boende är idag ändamålsenligt utformad för vård- och omsorgsinsatser och anpassad till verksamhet dygnet runt. Överföringen av legitimerad personal i ordinärt boende ger förutsättningar för att styra och leda verksamheten med större säkerhet och ökad effektivitet. Parallella organisationer undviks.

Attraktiv arbetsgivare

Kommunen blir en attraktiv arbetsgivare för personal med olika kompetens som vill arbeta i en organisation där möjlighet finns till teamarbete och kompetensutveckling i den egna yrkesrollen.

I primärvården konkurrerar hemsjukvårdsuppdraget med telefontillgänglighet och planerad mottagningsverksamhet. Efter en kommunalisering kan primärvården fokusera på kontinuitet och tillgänglighet till akut och planerad mottagningsverksamhet dagtid. Primärvården behöver i mindre utsträckning organisera sitt arbete utifrån behov av hembesök.

Definition

Enligt WHO:s definition av palliativ vård 1990: "En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patient och närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet."  

Palliativa insatser i eget boende är en del av hemsjukvården och ansvaret fördelas enligt samma principer som övrig hemsjukvård. I de fall sjukhusets kompetens och resurser krävs för patientens vård i hemmet ska detta behov tillgodoses i samverkan mellan slutenvården, den kommunala hemsjukvården och i förekommande fall primärvårdens läkare. Samverkan är en nödvändig förutsättning för god palliativ vård. Diagnosen palliativ vård ställs av behandlingsansvarig läkare. Diagnosen dokumenteras i patientens journal. Landstingets palliativa team finns som resurs för personal som arbetar med palliativ vård i hemmet. Samordnad individuell plan ska upprättas för patienten.

Beslut:

  • Kommunerna övertar ansvaret för hemsjukvårdsinsatser vid palliativ vård i ordinärt boende.
  • Samordnad individuell plan ska upprättas.
  • Palliativa teamets kompetens är en resurs även för den kommunaliserade hemsjukvården i enskilda ärenden.

Socialstyrelsens definition av rehabilitering* är:
"Insatser som ska bidra till att personer med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och att aktivt kunna delta i samhällslivet."

Specifik rehabilitering kan beskrivas som tidsbegränsade insatser som ges av legitimerad arbetsterapeut eller legitimerad sjukgymnast och som vid överförande till annan personal delegeras och/eller ordineras.

Vardagsrehabilitering sker genom att personal och närstående använder ett rehabiliterande förhållningssätt som ger personen möjlighet att i sin vardagsnära miljö bibehålla, utveckla och förbättra sina förmågor och färdigheter. Vardagsrehabilitering utförs idag i stor utsträckning av kommunens personal i särskilda boenden och i hemtjänsten med handledning av arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

* Socialstyrelsens termbank 2007

Beslut:

Rehabiliteringsinsatser på primärvårdsnivå som utförs i hemmet ingår i kommunaliseringen.

Hembesök av sjukgymnast/arbetsterapeut görs i det fall där det är motiverat utifrån patientens behov. Det blir då ett kommunalt ansvar. Bedömningen görs av legitimerad personal.

Hembesök som ingår i en patientutredning, exempelvis demenssjukdomar, som utförs av vårdcentralens legitimerade personal omfattas inte av förslaget.

För att beräkna omfattningen av antalet personal som omfattas av kommunaliseringen har vi valt att använda schabloner. Stöd för Norrbottens schabloner har hämtats från:

  • Antal hembesök och hemsjukvårdsbesök i Norrbotten
  • Antalet hemsjukvårdspatienter i Norrbotten 2010
  • Erfarenheter från Sörmlands län och den utvärdering som är genomförd efter ett års verksamhet. Sörmlands län har ungefär samma storlek befolkningsmässigt, samma åldersstruktur för 65 år och äldre och genomfört motsvarande skatteväxling i Ädel, d v s att undersköterskor gick över till kommunerna.
  • Statistik sammanställd av SCB, nationella beräkningar från Socialstyrelsen beträffande delegeringar och antal patienter per årsarbetare distriktssköterska.

Volymen sjukgymnaster utgår ifrån den andel besök i hemmen som sjukgymnasterna i primärvården gjort under 2010.

Beslut:

Schablonen innebär att 4,4 årsarbetare sjukgymnast överförs till kommunerna.

1,0 sjukgymnast per 611 hemsjukvårdspatienter.

Inkontinenshjälpmedel, diabetestekniska hjälpmedel och sjukvårdsmaterial

Vid en kommunalisering behöver hemsjukvården ha tillgång till förbruknings- och provtagningsmaterial inom kommunernas egen organisation. För att skapa en effektiv hemsjukvård, med bland annat så lite restid som möjligt behöver förråd finnas nära personalen och vara tillgängliga dygnet runt alla dagar i veckan.

Beslut:

  • Förskrivnings- och kostnadsansvar för inkontinens- och diabetestekniska hjäpmedel till hemsjukvårdspatienter övergår till kommunerna.

Tröskelprincipen ska gälla, vilket innebär att patienten i första hand ska ta sig till vårdcentralen för vård. Kommunen ansvarar för den hälso- och sjukvård som ges i det egna hemmet till personer som på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller social situation (t ex psykiska besvär, saknar stöd från anhöriga) inte på egen hand eller med stöd kan uppsöka vårdcentral/mottagning. Tröskelprincipen innebär även att ansvaret för hembesök hos personer som inte är inskrivna i hemsjukvården ingår i kommunens uppdrag.

Beslut om att en patient tillhör hemsjukvården eller har behov av hembesök fattas av den legitimerade personal, på sjukhus, vårdcentraler och i kommunerna som möter patienten. Det innebär att båda huvudmännen kommer att göra bedömningar om patienten själv eller med stöd av annan kan uppsöka vårdcentral/mottagning eller ej.

Beslut

  • Vid kommunaliseringen av hemsjukvård och hembesök ska tröskelprincipen enligt ovan gälla.

I det fall tvister uppstår mellan huvudmännen beträffande ansvarsgränser eller andra frågor bör strävan vara att lösa dessa på lokal nivå.

Frågor som inte kan lösas i samförstånd ska lyftas till närmaste verksamhetsnivå. I det fall frågan inte kan lösas i linjeorganisationen ska rapportering ske till Länsstyrgruppen. Kan tvisten inte lösas ska den hänskjutas till svensk allmän domstol för avgörande.

Uppföljning och utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården bör genomföras under 2015, d v s efter två verksamhetsår. Följande områden är angelägna att följa upp och utvärdera. Ansvaret för uppföljning och utvärdering åvilar Kommunförbundet Norrbotten och landstinget.

Exempel på uppföljnings- och utvärderingsområden:

  • Upprättande av samordnade individuella planer.
  • Mätning av patientsäkerhet (avvikelserapporter, lex maria, lex sarah).
  • Informationsöverföring/kommunikation.
  • Läkarmedverkan och övrig samverkan.

Utredningens omfattning

Uppdraget innefattar att redovisa innehåll och omfattning av verksamhetsöverföringen, ekonomiska konsekvenser, samt reglering genom skatteväxling motsvarande kostnaderna vid överföringstillfället. Överföringen ska inte omfatta framtida volym- och kostnadsutveckling.

Utredningens mål

Utredningen ska ha patientfokus 

Förutsättningar för uppdraget

  • Verksamhetsöverföringen avser ej barn- och mödrahälsovård.
  • Utgångspunkten för verksamhetsöverföringen är tröskelprincipen (se sid 11)
  • Överföringen av ansvaret för hemsjukvården sker efter genomförda förhandlingar och politiska beslut i landstinget och kommunerna. I ekonomiskt avseende ska överföringen ske genom skatteväxling mellan landstinget och kommunerna per den 1 januari 2013.
  • Skatteväxlingen ska baseras på kostnader för överförd verksamhet i bokslut 2010 uppräknat till utgången av 2012 års nivå.
  • Verksamhetsöverföringen ska ske i form av överföring av personal och skatteväxling.
  • Utredningen ska även ge förutsättningar för att kompletterande avtal om samverkan mellan kommunerna och landstinget ska kunna upprättas, exempelvis gällande tekniska hjälpmedel.

Överenskommelsen ska ge förutsättningar för en god hemsjukvård, dygnet runt, i kommunal regi och även ge förutsättningar att bedriva en god hälso- och sjukvård dygnet runt i landstingets primärvård.

Parallella organisationer ska undvikas

Förslagen ska utformas så att största möjliga samhällsnytta uppnås