Smärta

Långvarig nociceptiv smärta

COX-hämmare
naproxen M01AE02
NAPROXEN generiska alternativ, COX-hämmare
Något säkrare ur hjärtkärlsynpunkt än andra COX-hämmare

ibuprofen M01AE01
IBUPROFEN generiska alternativ, COX-hämmare

etoricoxib M01AH05
ETORICOXIB, generiska alternativ. COX-hämmare.
OBS! Se kontraindikationer i FASS vid olika hjärtkärlsjukdomar

Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.

paracetamol N02BE01
PARACETAMOL generiska alternativ
Kan kombineras med COX-hämmare
Svag dokumentation vid långvariga smärttillstånd

Undvik
OPIOIDER
Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig nociceptiv smärta. Opioider bör så långt det är möjligt undvikas på grund av bristande effekt (bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanligt), toleransutveckling och biverkningar som till exempel obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar samt beroendeproblematik.

Långvarig nociceptiv behandling oavsett preparat kan förvärra smärttillstånd. Opioidbehandling för långvarigt smärttillstånd har visat sig leda till en ökad smärtnivå och sämre levnadskvalitet efter ett år jämfört med placebo. Därför rekommenderas läkemedelsbehandling vid behov under korta perioder.

Reviderat: 2026
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté

För mer information

Bakgrund, utredning, behandling, uppföljning, patientinformation

Opioider - undantagsbehandling

Nationellt kliniskt kunskapstöd

• Akromioklavikularledsartros
• Axelledsartros
• Fotledsartros
• Höftledsartros
• Knäledsartros
• Lumbago
• Lumbago-ischias
• Smärta, långvarig
• Smärta, palliativ vård
• Smärta, svår – opioidbehandling
• Tumbasartros

eFYSS

• Artros
• Långvariga rygg- och näckbesvär
• Reumatoid artrit

Neuropatisk och nociplastisk smärta

Läkemedelsbehandling vid nociplastisk och neuropatisk smärta har samma preparatval

1:a hand
amitriptylin N06AA09
AMITRIPTYLIN generiska alternativ
Låg dos till kvällen kan prövas, framför allt vid samtidig sömnstörning
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre
För läkemedelsrekommendationer till äldre - se särskilt avsnitt om äldre 

2:a hand
duloxetin N06AX21
DULOXETIN generiska alternativ
Kan vara ett bra alternativ vid samtidig ångest och nedstämdhet

3:e hand
gabapentin N03AX12
GABAPENTIN ORION i styrkorna 300 mg eller 400 mg
Obs! Dosanpassa vid nedsatt njurfunktion. Gabapentin är generellt inte utbytbart på apotek på grund av epilepsiindikationen. Stora prisskillnader mellan olika tillverkare och styrkor – välj i första hand styrkorna 300 mg och 400 mg även vid högre dos.

• Högre dygnsdoser än 1800 mg medför i regel ingen ytterligare smärtlindrande effekt
• Att kombinera gabapentinoid med en opioid har visat sig riskabelt och kombinationen bör användas med försiktighet och om möjligt undvikas

Behandling vid terapisvikt

Vid terapisvikt går det att prova att kombinera amitriptylin och gabapentin.
Duloxetin kan kombineras med gabapentin utan särskild dosjustering, och med amitriptylin om amitriptylins dygnsdos är mindre än eller lika med 30 mg.

Neuropatisk eller nociplatisk smärta

Neuropatisk smärta är orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

Nociplastisk smärta är ett tillstånd med förändrad nociception utan vävnadsskada eller sjukdom i nervsystemet. Den uppstår till följd av ändringar i nervsystemet (störd smärtreglering/obalans i smärtsystemet), så kallad sensitisering. Nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett från alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd. Nociceptisk smärta kan vara en del av smärtbilden men paracetamol eller COX-hämmare bör endast användas vid behov för att undvika ytterligare smärtsensitisering och biverkningar. Opioider har inget evidensstöd vid nociplastisk smärta.

Behandling

Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta. Den evidens som finns avser fibromyalgi, en undergrupp av långvarig nociplastisk smärta.

Vid neuropatisk smärta har läkemedel som enskild behandling generellt begränsad effekt.
Opioider saknar vetenskapligt stöd och ska undvikas vid nociplastisk och neuropatisk smärta.

Icke farmakologisk behandling

Eventuellt läkemedelsbehandling bör kombineras med:

• Regelbunden fysisk aktivitet. FaR: Konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen
• Sömnhygieniska åtgärder
• KBT
• Smärtförklaring - förklara skillnaden mellan akut och långvarig smärta genom att beskriva smärtsystemets neurobiologi och neurofysiologi. Denna åtgärd har visat sig kunna påverka funktion och aktivitetsförmåga samt minska smärtupplevelse
• TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni)

Läkemedelsbehandling

Upptrappning av läkemedel vid nociplastisk smärta kan behöva ske långsammare än vid neuropatisk smärta samt nociplastisk smärta kräver ofta lägre maxdosering än vid neuropatisk smärta. Effekten är ofta diskret, men kan lindra så att annan behandling och aktivering fungerar bättre.

Reviderat: 2026
Faktaägare: Norrbottens läkemedelskommitté

För mer information

Bakgrund, utredning, behandling, uppföljning, patientinformation

Nationellt kliniskt kunskapstöd

• Fibromyalgi
• Smärta, långvarig
• Smärta, svår – opioidbehandling

eFYSS

• Fibromyalgi

Smärtanalys

Viktig att utföra en grundlig smärtanalys. Den kallas ”smärtanalys 3x3”. Den omfattar tre nyckelområden, som vartdera kan delas in i tre delar:

1. är smärtan akut, kronisk eller cancerrelaterad?
2. är smärtan nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk?
3. hur ser samspelet ut mellan biologiska, psykologiska och sociala aspekter?

Beakta följande:

• måttligt till svår sömnapné
• vid samtidigt behandling av bensodiazepin överväg dosreduktion eller seponering av bensodiazepin eftersom denna ökar risken för allvarlig förgiftning och död. För förslag till nertrappningsschema se MedStopper
• Att kombinera gabapentin eller pregabalin med en opioid har visat sig riskabelt och kombinationen bör användas med försiktighet och om möjligt undvikas
  • Studier har rapporterat ökad risk för allvarliga biverkningar, däribland andningsdepression, vid samtidig behandling med opioider och pregabalin
  • Observera att samtidigt använding av morfin och gabapentin ökar gabapentinexponeringen i genomsnitt med 44%
  • Kombinationen kodein och gabapentin är associerad med en ökad risk för död

Behandlingsmål och kontrakt

Dokumentera överenskommelsen med patienten:

• När opioid sätts in ska målet vara uttrappning
• Konkreta och mätbara mål avseende önskad funktionsvinst
• Hur effekten på aktivitet och funktionsförmåga ska utvärderas 
• Hur effekten på smärta ska utvärderas, till exempel via visuell analog skala (VAS) eller Abbey Pain Scale
• När uppföljning av effekt/biverkningar/dosjusteringar ska ske
• Patientens kontinuerliga samtycke till att klinikens/enhetens förskrivare har tillgång till Nationella läkemedelslistan krävs vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

Akut smärta

Akut smärta kan ofta behandlas utan opioider, men opioider kan vara ett alternativ vid svår kortvarig smärta. Behandlingstiden ska om möjligt tidsbegränsas redan vid insättning. Vid akut svår smärta är 1–5 dagars behandling ofta tillräcklig. Fysiskt opioidberoende uppkommer redan efter några dagars användning av opioider. I vissa fall, till exempel mer omfattande kirurgi, kan det vara motiverat med behandling upp till sju dagar och i undantagsfall upp till fjorton dagar. Efter två veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling och abstinens kan utvecklas vid utsättning eller dossänkning.

Antalet förskrivna tabletter på recept bör inte överstiga den mängd som behövs under den akuta behandlingsperioden.

Det finns sällan behov av att trappa ner opioider vid behandling av akut smärta, eftersom den totala behandlingstiden då ska vara begränsad.

Långvarig smärta

Var försiktig med beroendeframkallande läkemedel såsom opioider och gabapentinoider vid långvarig benign smärta. Patienten ska leva länge med denna smärta! Opioider saknar vetenskapligt stöd och undvikas vid nociplastisk och neuropatisk smärta. Vid långtidsbehandling är det ovanligt med bestående smärtlindrande effekt. Risken för negativa effekter som beroende/missbruk och endokrina effekter som hypogonadism samt osteoporos är stor.

Det är extra viktigt med noggrann och regelbunden uppföljning vid långtidsbehandling!

Profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning bör ges från första behandlingsdagen. Hos äldre ska opioider alltid kombineras med laxantia. . Välj osmotiskt aktiva medel (makrogol + elektrolyter eller laktulos) och/eller natriumpikosulfat. Undvik bulkmedel. Se avsnitt om Mage/tarm - Förstoppning.

Vid behov av att prova opioid, välj låg dos morfin, eller i andra hand låg dos oxikodon. Beakta njurfunktionen vid dosering!

Förstahandsval
morfin N02AA01
MORFIN, generiska alternativ
Morfin finns i delbar tablett på 5 mg, i förpackning med 10 tabletter.

Andrahandsval (vid njursvikt)
oxikodon N02AA05
OXIKODON generiska alternativ
Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin och bedöms ha ökad risk för beroendeutveckling jämfört med morfin. Individuella skillnader i biverkningar kan inte uteslutas.

Observera att lägsta styrka oxikodon är 5 mg per os vilket motsvarar ungefär 7,5–10 mg morfin per os. Detta innebär en betydlig högre ingångsdos, vilket måste beaktas hos patienter som inte stått på morfin tidigare samt hos äldre.

Tredjehandsval (vid grav njursvikt och/eller sväljsvårigheter)
buprenorfin N02AE01
BUPRENORFIN plåster generiska alternativ
Vid sväljsvårigheter eller gravt nedsatt njurfunktion kan buprenorfin plåster vara ett alternativ.

Startdos 5 mikrogram/h motsvarar ungefär 10 mg morfin per dygn per os. Effekten kommer tidigast efter 1 dygn. Om otillräcklig effekt kan man prova att höja till 10 mikrogram/h. Om utebliven effekt även på denna dos är det inte troligt att smärtan är opioidkänslig och preparatet bör därför trappas ut. Notera att buprenorfin har en takeffekt gällande smärtlindring på grund av dess farmakodynamiska egenskaper som partiell myreceptagonist.

Tänk på att det finns mycket läkemedelssubstans kvar i plåstret när det byts ut. Använt plåster kan utgöra en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljö. Beakta att plåster kan vara svåra att se i en akutsituation och om de ramlar av kan patienten få abstinens.

Undvik/använd restriktivt

Kodein/Citodon och tramadol

kodein+paracetamol N02AJ06
KODEIN+PARACETAMOL generiska alternativ exempelvis Citodon

tramadol N02AX02
TRAMADOL generiska alternativ 

Kodein och tramadol bör användas med försiktighet. Båda är så kallade ”pro-drugs” som kräver omvandling via enzym CYP2D6 för effekt. Omvandlingsförmågan skiljer sig mellan olika individer. Hos personer med långsam omvandling kan effekten utebli, medan personer med ultrasnabb omvandling kan få alltför kraftig effekt.

Tänk på risk för beroende/missbruk även för dessa läkemedel. Två tabletter paracetamol/kodein (Citodon) motsvarar 6 mg morfin. Full dos motsvarar 24 mg morfin! Även tramadol har visat sig ha en betydande missbruksproblematik. På grund av sina noradrenerga och serotonerga effekter är tramadol svårare att sätta ut.

Observera att tramadol och kodein också är riskläkemedel för äldre patienter med avseende på till exempel kognitiv påverkan och övriga biverkningar som obstipation.

Oxikodon/Naloxon (Targiniq)

oxikodon+naloxon N02AA55
OXIKODON+NALOXON generiska alternativ exempelvis Targiniq

Oxikodon med naloxon (Targiniq) i kombination med laxantia kan vara ett alternativ när laxantiabehandling inte är tillräcklig innan behandling med övriga opioidantagonister. Monoterapi bedöms ha tveksam obstipationsreducerande  jämfört med oxikodon ensamt, inklusive postoperativt.

Tapentadol (Palexia/Palexia Depot)

tapentadol N02AX06
TAPENTADOL generiska alternativ exempelvis Palexia

Tapentadol är en opioid med noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper och förskrivs endast av smärtspecialist. Kunskapsunderlaget för användning vid neuropatisk smärta är begränsat.  

Byte till annan opioid kan till exempel bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan uppnås på grund av biverkningar eller när behov av annan beredningsform föreligger. Toleransutveckling motiverar att behandlingen avslutas, då dosökning eller preparatbyte sällan leder till varaktig framgång. Vid konvertering/byte mellan opioider bör den ekvipotenta dosen av den nya opioiden reduceras med 25–50 %, den högre procentsatsen hos äldre eller medicinskt sköra patienter. Iaktta särskild försiktighet även vid höga doser. Beakta njurfunktionen. 

 Konverteringsguide opioider (pdf)  

Redan efter två till fyra veckors behandling med opioider kan abstinens utvecklas vid utsättning eller dossänkning. Dosreduktion med 50 procent av dygnsdosen veckovis kan vara lämplig efter några veckors opioidbehandling. En högre dos kan ofta halveras veckovis även efter längre tids behandling. Vid svårare abstinenssymtom kan en långsammare nedtrappning med 10–20 procent reduktion av dygnsdosen veckovis övervägas. Vid lägsta tillgängliga dos av aktuellt läkemedel kan behandlingen avslutas direkt.

Ökad smärta i perioder är att förvänta under uttrappning och utgör inte ett skäl att avbryta en motiverad uttrappningsplan. För förslag till nertrappningsschema se MedStopper.