Hitta på sidan

Neuropatisk smärta

Bakgrund

Neuropatisk smärta definieras som smärta orsakad av sjukdom eller skada som påverkar det somatosensoriska nervsystemet. Kunskaper kring epidemiologin är begränsad. Prevalensen anges till cirka 7-10 % i olika studier.

Exempel på skademekanismer är:

  • traumatiska (tumörväxt)
  • inflammatoriska/infektiösa (herpes zoster, SLE, vaskulit, Sjögrens syndrom, HIV)
  • metabola/toxiska (diabetes, alkohol, tuberkulostatika, cytostatika)

Man skiljer på centralt (CNS) och perifert (PNS) utlöst neuropatisk smärta. Skada kan uppstå i CNS vid exempelvis MS, stroke, traumatisk ryggmärgsskada eller hjärnskada. I PNS kan skada uppstå vid till exempel radikulopati, plexopati samt poly- och mononeuropati. Andra exempel är trigeminusneuralgi och fantomsmärta.

Utredning

Smärta kan vara svårt att bedöma och behandla. Ta gärna hjälp av kollegor tvärprofessionellt.

Grunden för att kunna behandla smärta på ett adekvat sätt är smärtanalys, vars syfte är att fastställa vilken eller vilka smärtmekanismer som ger upphov till smärtan, då olika typer av smärta i vissa fall kräver helt olika terapi. Det är av största vikt att ta reda på eventuell behandlingsbar bakomliggande sjukdom/orsak och dess prognos, eftersom detta också påverkar behandlingen. Överväg till exempel diabetes och B12-brist.

Sjukdomskarakteristiska symtom, smärtkaraktärer och undersökningsfynd saknas för neuropatisk smärta.

Anamnes

1) Smärtans intensitet, karaktär, frekvens och utbredningsområde:

  • Smärtskattning med analog skala (VAS-sticka) eller, vid kognitiv svikt, med Abbey Pain scale för att senare kunna utvärdera behandlingseffekten
  • Lintons frågeformulär
  • Smärtteckning En noggrant ifylld smärtteckning kan underlätta bedömningen av om smärtutbredningen, utifrån den neurologiska anamnesen, är neuroanatonomiskt korrelerbar till exempelvis perifera nerver, nervplexus, nervrötter, ryggmärg eller hjärna. Den kan också skannas in i journalen för jämförelser över tid.

2) Tidigare läkemedel: doser, effekt/biverkningar och behandlingstid

3) Tidigare och nuvarande sjukdomar

4) Neurologiska symtom

5) Psykosocial komorbiditet

Neurologiskt status

Fokus på sensibilitetsundersökning. Med hjälp av test av beröring, smärta, kyla och värme kan tecken på skador på olika nervfibertyper påvisas. Exempel på känselstörningar är hypoestesi, hypoalgesi, hyperestesi, dysestesi, allodyni eller hyperalgesi. Finns tecken till störningar inom neuroanatomiskt område som kan korreleras till misstänkt skadad nervstruktur? Observera att sensibilitetsstörning utan neuroanatomisk utbredning kan förekomma vid andra smärttillstånd, till exempel smärtsensitisering.

Tecken till motorisk påverkan

Nedsatt kraft? Atrofier?

Behandling

Behandla eventuell grundsjukdom, exempelvis diabetes eller vitaminbrist. Symtomatisk behandling är i huvudsak farmakologisk eller bygger på stimuleringsteknik. Beakta att rökning kan förstärka smärta. Se avsnitt om Tobaksavvänjning.

Vid behandling av långvarig smärta bör beredskap finnas för behandling av samtidig funktionshindrande psykosocial problematik, depression och/eller ångesttillstånd. Det är också av yttersta vikt att betona för patienten att behandling av smärta är multimodal och att andra åtgärder som KBT, smärtskola, fysioterapi och annan rehabilitering är av betydelse för utfallet av läkemedelsbehandlingen. Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS, kan prövas för perifera neuropatiska smärttillstånd.

Vid smärtbehandling är patienten den största tillgången!

För vidare information om långvarig icke-malign smärta, se även avsnittet om långvarig icke-malign smärta

Generella principer för farmakologisk behandling

  • Starta med monoterapi
  • Låg initial dosering, oftast lägre än den som rekommenderas i FASS
  • Långsam upptitrering
  • Tät kontakt för utvärdering
  • Eftersträva lägsta effektiva dos
  • Utvärdera effekten av ett preparat i taget
  • Överväg kombinationsbehandling, till exempel amitriptylin i kombination med gabapentin
  • Nedtrappningsförsök efter 6-12 månader med regelbundenhet
  • Dosen minskas successivt för att undvika utsättningssymtom
  • Behandlingseffekten vid neuropatisk smärta kan avta med tiden, preparatbyte kan vara aktuellt.

Kombination av två preparat från olika läkemedelsgrupper kan ibland ge större effekt med mindre biverkningar och kan prövas om monoterapi har otillräcklig effekt eller oacceptabla biverkningar. Data saknas för vilka kombinationer som bör användas i första hand. Klinisk erfarenhet talar för att tricykliska antidepressiva och gabapentin kan kombineras för ökad effekt.

Perifer neuropatisk smärta

1:a hand

Amitriptylin, ett tricykliskt antidepressivum, är välstuderat vid neuropatiskt smärta. Sömnkvaliteten kan förbättras. Substansen blockerar återupptaget av serotonin och noradrenalin.

Dosering en gång om dagen är en fördel ur följsamhetssynpunkt. Startdos 10 mg dagligen till natten med doshöjning en gång per vecka med 10 mg. För flertalet patienter räcker 10-30 mg, men dosen kan ökas upp till 75 mg för yngre patienter. Förbered patienten på att effekten kommer successivt inom 4 veckor. Utvärdera efter varje dosökning.

Amitriptylins antikolinerga effekter kan ge biverkningar som:

  • muntorrhet (behandla med salivstimulerande sugtabletter, saliversättningsspray eller liknande)
  • obstipation
  • yrsel
  • förvirring
  • takykardi
  • ackomodationsstörning
  • urinretention

Amitriptylin metaboliseras i levern av enzymet CYP2D6. Cirka 7-8 % av befolkningen är långsamma metaboliserare för CYP2D6 vilket innebär risk för högre serumkoncentrationer och ökad risk för biverkningar. Det finns även en interaktionsrisk med andra läkemedel som metaboliseras av CYP2D6, till exempel metoprolol, tramadol, morfin, kodein samt ett flertal antidepressiva.

2:a hand

Gabapentin är ett väldokumenterat andrahandsval vid neuropatisk smärta. 
Substansen är en analog till transmittorsubstansen GABA, binder till kalciumkanaler i CNS och tros därigenom påverka nedåtstigande smärthämmande banor i ryggmärgen.

Rekommenderad startdos är 100-300 mg x1. Vid akut smärta och mer tålig patient kan man använda en snabbare upptrappning, till exempel 300 mg första dagen och därefter dosökning med 300 mg med 1-5 dagars mellanrum. Vid mer långvarig problematik och skörare patient rekommenderas långsammare och mer försiktig upptrappning, till exempel kan man börja med 100 mg för att sedan öka dosen med 100 mg med 1-5 dagars mellanrum.
Regelbunden uppföljning under upptrappningsperioden är av yttersta vikt för behandlingsresultatet! Terapeutisk dos anges till 900-3600 mg, men om doser upp till 1800 mg inte gett någon effekt är ytterligare dosökning inte meningsfull enligt klinisk erfarenhet. Se FASS för dosjustering vid nedsatt njurfunktion.

Såväl effekt som biverkningsfrekvens är dosberoende.
Vanliga biverkningar av gabapentin är:

  • yrsel
  • dåsighet
  • viktökning
  • kognitiv påverkan.

Observera att gabapentinpreparat i de flesta fall inte är utbytbara på apotek på grund av indikationen epilepsi och att det är stora prisskillnader mellan olika tillverkare. Välj i första hand Gabapentin Orion och då i styrkorna 300 mg och 400 mg även vid högre doser, då prisskillnaderna är betydande. Ses som grönmarkerade alternativ i journalsystemet.

Duloxetin, en serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), kan provas om amitriptylin ger lindring men för mycket biverkningar samt vid samtidig depression. Godkänd indikation är smärtsam diabetesneuropati, men god dokumentation och flerårig erfarenhet stödjer dess användning även vid andra typer av neuropatisk smärta.

Föreslagen startdos är 30 mg x1 som kan ökas till måldos 60-120 mg x1.

Vanliga biverkningar av duloxetin är:

  • muntorrhet
  • sömnstörning
  • svettningar
  • yrsel
  • illamående - kan minskas om dosen ges med mat.
  • duloxetin kan förstärka effekten av endogent noradrenalin, och man bör därför vara uppmärksam på risken för blodtrycksökning och takykardi

Andra alternativ

Pregabalin har samma verkningsmekanism som gabapentin. Pregabalin har begränsad subvention och subventioneras vid neuropatisk smärta endast för de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig TCA eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Den smärtlindrande effekten av pregabalin är inte bättre än gabapentins, men sannolikt medför pregabalin en större risk för beroende och missbruk. Pregabalin är narkotikaklassat.
Hänvisning till Fass för dosering.

Vanliga biverkningar av pregabalin är:

  • trötthet
  • lätt yrsel
  • gastrit
  • synnedsättning
  • dubbelseende
  • lätt svullnad runt hand- och fotleder
  • viktuppgång

Biverkningar kan gå i regress efter en tids behandling.

Regelbunden uppföljning av pregabalin under upptrappningsperioden är av yttersta vikt. Se även särskild patientinformation för pregabalin.

Pregabalin är väsentligen dyrare än gabapentin. Beakta stora prisskillnader mellan olika tillverkare och att pregabalin i de flesta fall inte är utbytbart på apotek på grund av indikationen epilepsi – välj grönmarkerad fabrikant i journalsystemet. Vid högre doser är det mer fördelaktigt prismässigt att välja en tablett 300 mg istället för två tabletter 150 mg.

Opioider – undantagsbehandling

All smärta är inte opioidkänslig! Opioider har varierande effekt vid neuropatisk smärta och kan inte rekommenderas generellt, men kan användas i akuta skeden som korttidsbehandling vid exempelvis herpes zoster och akut diskbråck. Det är vid långtidsbehandling ovanligt med bestående smärtlindrande effekt och risken för negativa effekter som beroende/missbruk, ökad smärta samt endokrina effekter som hypogonadism och osteoporos är stor. Det är extra viktigt med noggrann och regelbunden uppföljning vid långtidsbehandling! För mer information om rekommendationer kring opioider, särskilt vid långvarig behandling, se kapitlet om långvarig icke-malign smärta.

Den läkare som inleder opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutas eller ansvaret överlämnas till en kollega.

Morfin eller oxikodon har en liten andel responders men kan, i samråd med smärtspecialist, provas till utvalda patienter med till exempel diabetesneuropati, postoperativ neuropatisk smärta eller postherpetisk neuralgi.

Central neuropatisk smärta

Central neuropatisk smärta efter stroke, vid ryggmärgsskada eller MS behandlas vanligen inom specialistvården. Trigeminusneuralgi diagnosticeras och behandlas initialt av neurolog.

Uppföljning

Icke-opioidbehandling utvärderas inom två månader. Beakta att den smärtlindrande effekten av amitriptylin normalt ses först efter 2-4 veckors behandling.

Behandlingen sätts ut om maximal tolererad dos inte ger effekt i form av kliniskt betydelsefull minskad smärta och/eller ökad funktion eller om biverkningarna väger tyngre än den positiva behandlingseffekten. Om fortsatt behandling bör den omprövas vid uppföljning med exempelvis 6-12 månaders intervall. Tänk på att behandlingseffekten kan avta med tiden. Byte av preparat kan bli således bli aktuellt.

Se även: Långvarig icke-malign smärta - uppföljning

Källor