Hitta på sidan

Nociceptiv smärta

Bakgrund

Nociceptiv smärta utlöses vid aktivering av nociceptorer, som svarar på mekaniska, kemiska och termiska stimuli. Retningströskeln hos nociceptorn kan förändras beroende på omgivningens kemiska miljö. Denna typ av smärta skall ses som ett fysiologiskt svar på hotande eller verklig vävnadsskada. Exempel på smärttillstånd med nociceptiv karaktär är artros.

Det är viktigt att skilja på akut smärta, långvarig smärta (>3 månader) och upprepade kortvariga smärttillstånd. Vid akut smärta är det ofta lättare att fastställa en sannolik smärtorsak och ordinera en verksam behandling. Den långvariga smärtan kan inte betraktas som akut smärta utsträckt i tid eftersom andra smärtmekanismer ofta är verksamma. Ett exempel är långvarig ryggvärk där det kan finnas en nociceptiv smärta som har grund i degenerativa förändringar och samtidigt en smärtförstärkning på grund av central sensitisering. Långvarig smärta är i regel multifaktoriell och innebär i många fall en terapeutisk utmaning.

Eftersom smärta är en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva metoder är det viktigt att inte ifrågasätta en patients smärtupplevelse. Smärta kan förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon vävnadsskada.

Utredning

Grunden för att kunna behandla smärta på ett adekvat sätt är smärtanalys, vars syfte är att fastställa vilken eller vilka smärtmekanismer som ger upphov till smärtan, då olika typer av smärta i vissa fall kräver helt olika terapi. Det är av största vikt att ta reda på bakomliggande sjukdom och dess prognos, eftersom detta också påverkar behandlingen.

Som underlag för analysen används anamnes, kroppsundersökning och smärtteckning (pdf). På Region Skånes webbplats finns smärtteckning på andra språk. Smärtteckningen består av en kroppsschablon där patienten markerar de smärtande områdena, vilket ger en bättre översikt än när patienten pekar på sin egen kropp. Teckningen kan skannas in i journalsystemet och användas för senare jämförelse och utvärdering.

Mer information finns på vårdgivarwebbens sidor för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin. Se även Lintons frågeformulär inklusive manual (pdf).

Smärtskattning kan göras med  analog skala (VAS-sticka) eller, vid kognitiv svikt, med Abbey Pain scale, för att senare kunna utvärdera behandlingseffekten.

Efterfråga tidigare läkemedelsdoser, effekt/biverkningar och behandlingstid.

Patienter med långvariga smärttillstånd skattar ofta sin smärta högt. Detta kan tyckas motsägelsefullt då patienterna ofta uppvisar ett ganska ”friskt” beteende. Det är rimligt att tolka fenomenet så, att patienterna lägger in en hel del av den oro och frustration som ofta följer med sådana tillstånd i skattningen.

Behandling

Behandlingen anpassas beroende på skada/inflammation samt smärtintensitet. Hänsyn tas även till biverkningar, ålder och riskfaktorer hos patienten. All behandling ska vara tidsbegränsad och utvärderas. Långvariga nociceptiva smärttillstånd som kan svara bra på läkemedel är de med etablerad vävnadsskada, som trauma, artros, reumatism eller inflammatoriska sjukdomar. Beakta att rökning kan förstärka smärta. Se avsnitt om Tobaksavvänjning.

Basbehandling

Paracetamol, maxdos 1 gram x 4. För äldre rekommenderas maxdos 3 gram per dygn.
Paracetamol finns i många beredningsformer. Beakta att brustabletter kan påverka elektrolyter och därmed vara olämpliga till patienter med exempelvis hypertoni, njursvikt och hjärtsvikt. Suppositorier har stor variation i biotillgänglighet.

COX-hämmare/NSAID vid misstanke om inflammatoriskt inslag. Rekommenderade NSAID är naproxen (250-500 mg x2) eller ibuprofen (200-400 mg x3). Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas, på grund av tydligt samband mellan dos och biverkningar. Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser, vätskeretention, magsår och blödningar. Använd med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt och vid behandling av äldre. Observera att ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsaliscylsyra (ASA), välj annan NSAID vid låg-dos-ASA-behandling. Diklofenak rekommenderas inte med anledning av högre risk för hjärtbiverkningar och negativ inverkan på miljön.

Paracetamol kan kombineras med COX-hämmare. Kombination resulterar ofta i en bättre effekt vid akut smärta än preparaten var för sig.

Opioider

Tänk på att all smärta inte är opioidkänslig och att samtliga preparat, inklusive kodein, medför risk för beroende. Den läkare som inleder opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutas eller ansvaret överlämnas till en kollega. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas.

Akut smärta kan ofta behandlas utan opioider, men opioider kan vara ett alternativ vid svår kortvarig smärta. Behandlingstiden ska om möjligt tidsbegränsas redan vid insättning. Vid akut svår smärta är tre till fem dagars behandling ofta tillräcklig. I vissa fall, till exempel mer omfattande kirurgi, kan det vara motiverat med behandling upp till sju dagar och i undantagsfall upp till fjorton dagar. Efter två veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.

Vid långvarig icke-malign smärta har opioider i de flesta fall ingen plats. Läs mer i särskilt avsnitt för behandling av långvarig icke-malign smärta.

Vid behov av att prova opioid, välj låg dos morfin, eller i andra hand låg dos oxikodon. Morfin finns sedan en tid tillbaka i delbar tablett på 5 mg, i förpackning med 10 tabletter.
Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Individuella skillnader i biverkningar kan inte uteslutas. Beakta njurfunktionen vid dosering!

Vid sväljsvårigheter eller gravt nedsatt njurfunktion kan buprenorfin plåster vara ett alternativ. Tänk på att det finns mycket läkemedelssubstans kvar i plåstret när det byts ut. Använt plåster kan utgöra en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljö. Beakta att plåster kan vara svåra att se i en akutsituation och om de ramlar av kan patienten få abstinens.

Profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Välj osmotiskt aktiva medel (makrogol + elektrolyter eller laktulos) och/eller natriumpikosulfat. Undvik bulkmedel. Se avsnitt om Mage/tarm - Förstoppning.

Överväg dosreduktion/seponering av bensodiazepin då samtidig behandling ökar risken för allvarlig förgiftning och död. För förslag till nertrappningsschema se FAS UT.

Det finns sällan behov av att trappa ner opioider vid behandling av akut smärta, eftersom den totala behandlingstiden då ska vara begränsad, men redan efter två till fyra veckors behandling med opioider kan abstinens utvecklas vid utsättning eller dossänkning. Om behandling pågått längre än 90 dagar rekommenderas långsam nedtrappning. Läs mer i avsnittet om behandling av långvarig icke-malign smärta.

Byte till annan opioid kan till exempel bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan uppnås på grund av biverkningar eller när behov av annan beredningsform föreligger. Toleransutveckling motiverar att behandlingen avslutas, då dosökning eller preparatbyte sällan leder till varaktig framgång. Vid konvertering/byte mellan opioider bör den ekvipotenta dosen av den nya opioiden reduceras med 25-50 %, den högre procentsatsen hos äldre eller medicinskt sköra patienter. Iaktta särskild försiktighet även vid höga doser. Beakta njurfunktionen. 

morfin oxikodon buprenorfin
dygnsdos oralt (mg) dygnsdos parenteralt - sc/iv (mg) dygnsdos oralt (mg) depotplåster transdermalt (µg/h)
10 3-5 5 5
20 7-10 10 10
40 15-20 20 20
60 20-30 30 30
80 30-40 40 40*
100 35-50 50 -

*Det rekommenderas inte högre doser än 40 µg/h för buprenorfinplåster

Ref: Eastern Metropolitan Region Palliative Care Consortium, Victoria. Opioid Conversion Ratios – Guide to Practice 2016. www.emrpcc.org.au; Konverteringsguide för opioider, Region Jönköping, 2018.

Kodein och tramadol bör användas med försiktighet. Båda är så kallade ”prodrugs” som kräver omvandling via enzym CYP2D6 för effekt. Omvandlingsförmågan skiljer sig mellan olika individer. Hos personer med långsam omvandling (genetiskt eller via interaktioner) kan effekten utebli, medan personer med ultrasnabb omvandling kan få alltför kraftig effekt.
Tänk på risk för beroende/missbruk även för dessa läkemedel. Två tabletter paracetamol/kodein motsvarar 6 mg morfin! Även tramadol har visat sig ha en betydande missbruksproblematik. På grund av sina noradrenerga och serotonerga effekter är läkemedlet svårare att sätta ut.
Observera att tramadol och kodein också är riskläkemedel för äldre patienter med avseende på till exempel kognitiv påverkan och övriga biverkningar som obstipation.

Tapentadol (Palexia/Palexia Depot) är en opioid med noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper och förskrivs endast av smärtspecialist. Observera att tapentadol bara subventioneras för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin. Kunskapsunderlaget för användning vid neuropatisk smärta är fortfarande begränsat.

Uppföljning

Det är viktigt med uppföljning, omprövning och eventuellt avslutande av läkemedelsbehandlingen.

Vid akuta smärttillstånd bör doseringen vara tillräckligt hög för att effektiv smärtlindring ska uppnås. Behandlingstidens längd anpassas efter förmodad läkningstid för underliggande skada.

Opioidbehandling vid akut smärta kan ofta avslutas inom 3-5 dygn och bör inte pågå längre än två veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter två veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling.

Om ett behandlingskrävande tillstånd kvarstår efter förmodad läkning måste en förnyad smärtanalys göras. Se även avsnittet om behandling av långvarig icke-malign smärta.

Källor