Infektiös keratit orsakad av bakterier, svamp och protozoer

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

H16.8
Andra specificerade keratiter
H16.3
Interstitiell och djup keratit
H16.9
Keratit, ospecificerad
H16.0
Sår på hornhinnan

Omfattning av kunskapsstödet

Dessa riktlinjer syftar till att sammanfatta och förtydliga nationella riktlinjer som till stor del redan tillämpas i Sverige vid diagnostik och behandling av misstänkta infektiösa keratiter.

Syftet med riktlinjerna är att ge stöd för ögonläkare gällande diagnostik, behandling och handläggning av patienter med misstänkt infektiös keratit orsakad av bakterier, svampar och protozoer.

Om hälsotillståndet

Definition

Keratit innebär infekterat sår på kornea.

Förekomst

Svenska siffror på incidens saknas, men uppskattas till cirka 1 000 odlingsverifierade fall årligen i Sverige. Ungefär hälften av dessa är associerade till bruk av kosmetiska eller medicinska kontaktlinser.

[1]

Orsaker

Keratit uppstår i närvaro av mikroorganismer kombinerat med ett akut eller kroniskt trauma som skadar epitelet. Mikroorganismerna kan då invadera under hornhinnans epitelbarriär.

Riskfaktorer

Välkända riskfaktorer är alla typer av trauma som kan ge epitelskada såsom kontaktlinsbärande, speciellt dygnet runt-linser.

Andra riskfaktorer är sjukdomar som medför nedsatt skyddsfunktion i hornhinnans epitel såsom till exempel

  • kraftigt nedsatt tårproduktion
  • felställningar av ögonlock som medför ökad exponering av kornea
  • nedsatt smärtkänslighet i hornhinnan.

Utredning

Symtom

Vanligaste symtomen är

  • smärta
  • ljuskänslighet
  • tilltagande synförsämring.

Utredning/diagnostisering

På kornea ses en epiteldefekt, med underliggande stromal grumling och omgivande ödem. Inflammatoriska celler ses i främre kammaren. Hypopyon vid längre anamnes och stor keratit.

Tidig akantamöbakeratit liknar epitelial herpesinfektion (dendritica), men i motsats till herpeskeratit har patienten normal kornealsensibilitet. Om herpesprov är negativt ska akantamöbaprov alltid övervägas. Utan behandling progredierar infektionen till stromat och är då betydligt svårare att behandla.

[2]

Status

  • Fråga efter trauma såsom kontaktlinsbärande.
  • Studera blinkförmåga, testa hornhinnesensibilitet, leta efter tecken på nedsatt tårproduktion.

Odling

Odling från keratithärden ska alltid tas. Bedöva med droppe utan konserveringsmedel, helst oxibuprokain som har lägre antibakteriell effekt än tetracain.

Provtagningar

Laboratorieprover

Ta prov från keratithärden vid misstanke om bakteriell infektion. Prov inokuleras direkt på bakterieodlingsplattor och i buljong, eventuellt också prov för PCR avseende bakterier eller svamp.

Vid misstanke om akantamöbakeratit tas prov för akantamöbaodling och akantamöba-PCR på skrapat epitel vid epitelial infektion och på djupare biopsi vid misstänkt djupare infektion. Överväg också biopsi till histologisk undersökning. Biopsi skickas till Ögonpatologen S:t Eriks Ögonsjukhus. Biopsin kan också skickas till Ögonpatologen vid Rikshospitalet i Köpenhamn.

Undersökningar

Bilddiagnostik

Konfokalmikroskopi kan till exempel detektera akantamöbacystor och svampmycel med mera. Det kräver dock tränad undersökare.

Prov för mikroskopisk undersökning på bakteriologiskt laboratorium kan bli aktuellt vid oklar diagnos och progress trots behandling. Prov placeras då på objektglas och får torka, 2—3 glas skickas i transportbehållare enligt överenskommelse med laboratoriet.

Differentialdiagnoser

Tänkbara differentialdiagnoser är

  • stromal herpeskeratit
  • marginalkeratit
  • vaskulitsår vid systemiska vaskulitsjukdomar.

Diagnoskoder

H160, H163, H168, H169

Behandling

Förebyggande åtgärder

Felställningar av ögonlock och slutningsdefekter av ögonlock ska åtgärdas för att förebygga uppkomst av keratit.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling bakteriell keratit

Omedelbart efter odling sätts antibiotikadroppar in. Två preparat med brett antibakteriellt spektrum som täcker upp både grampositiva och gramnegativa bakterier sätts in, exempelvis ett kinolonpreparat (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) kombinerat med kloramfenikol.

Keratit hos kontaktlinsbärare bör behandlas med preparat med förväntad god effekt mot Pseudomonas aeruginosa. Kinolon kombinerat med aminoglykosid bör övervägas om misstanken om pseudomonasinfektion är stark. För närvarande finns aminoglykosid (tobramycin) enbart tillgängligt som licenspreparat. Kliniklicens på sådant preparat rekommenderas för att akut behandling ska kunna starta omedelbart.

Patienter med allvarliga keratiter kan behöva slutenvård. Antibiotikadroppar ges då varje timme dygnet runt under maximalt 1–2 dygn. Extemporeberedning med högre koncentration av antibiotika kan vara aktuellt.

Patienter med mindre allvarliga keratiter droppas åtminstone dagtid och ges antibiotikasalva till natten. Mydriatikum ges vid inre retning.

Efter odlingssvar med resistensbestämning korrigeras behandlingen, om möjligt, till monoterapi. Om tydliga tecken på läkning ses innan provsvar anlänt kan doseringen glesas ut.

Aminoglykosider (tobramycin och gentamicin) har god effekt mot Pseudomonas aeruginosa och andra gramnegativa bakterier, men är epiteltoxiska. Reducera alltid intensivbehandling efter 2–3 dagar och byt till annat preparat så fort som möjligt. Globalt finns ökande resistens mot kinoloner på grund av frikostig systemisk behandling med dessa preparat. Det finns större risk för mer resistenta bakteriestammar vid smitta utomlands än vid infektion som startar i Sverige.

Läkemedelsbehandling svampkeratit

Val av preparat bestäms av odlingsfynd. Initial behandling kan vara NatacynTM 5 % (Natamycin 50 mg/ml) som är ett licenspreparat alternativt Amfotericin B 1,5–3 mg/ml extempore eller Voriconazole 10 mg/ml extempore. Samråd helst med mykolog eller infektionsläkare. Behandling ofta flera månader med successiv nedtrappning av dos. Amfotericin är epiteltoxiskt.

Läkemedelsbehandling akantamöbakeratit

Extempore: PHMB (Polyhexametylenbiguanid) eller Klorhexidin (båda 0,2 mg/ml) kombinerat med: Desomedine TM (Hexamidin 1 mg/ml), eller BroleneTM (Propamidin isethionate 1 mg/ml). Båda dessa senare preparat kräver licens. Voriconazol 10 mg/ml, extempore eller licenspreparat, har också rapporterats ha effekt vid behandling av akantamöbakeratit. Behandling ska skötas i samråd med korneaspecialist och ofta behövs många månaders behandling om infektionen invaderat stromat.

[3]

Inflammationshämmande behandling

Kortison har oftast ingen roll vid akut behandling av infektiösa keratiter. Kortison kan eventuellt ges under begränsad tid i slutskedet av behandling då odlingssvar och kliniskt status tydligt visar att infektionen är under kontroll. Akantamöba kan orsaka sklerit som kan kräva lokal och eventuellt också systemisk immunosuppression.

Kirurgisk behandling

Felställningar av ögonlock korrigeras kirurgiskt. Överväg tidig tarsorafi på patienter med keratit på hornhinna med nedsatt känsel. Vid akut perforerad hornhinna på grund av keratit kan akut hornhinnetransplantation bli aktuell.

Remissrutiner

Enligt överenskommelse med bakteriologiska laboratoriet.

Sjukskrivning vid behov.

Komplikationer

Komplikationer

Obehandlad eller felaktigt behandlad keratit innebär stor risk för perforation av hornhinnan. Infektionen sprids då till ögats inre. Både stora keratiter och sekundär inre ögoninfektion (endoftalmit) samt ärrbildningar i hornhinnan efter keratit riskerar att leda till uttalad synnedsättning. Evisceration kan bli aktuell.

Vid kontroller

Beskriv status noggrant, till keratitens lokalisation och utseende. Mät epiteldefektens storlek i spaltlampan. Fotodokumentera initialt och återkommande under läkningsförloppet. Om foto ej kan tas är läkarkontinuiteten av extra stort värde. Klinisk kontroll minst 2 gånger per vecka tills odlingssvar anlänt. Justera eventuellt behandlingen efter resistensbestämning. Resistensbestämningar baseras på peroral terapi.

Om keratiten börjar läka kan lokal behandling fortsätta även om det står I eller R i resistensbestämningen för insatt preparat. Observera även att sparsam växt av hudbakterier kan vara kliniskt relevanta till exempel hos patienter med atopi. Reducera doseringen successivt och sätt ut behandlingen senast inom 1–2 månader. När epitelet läkt efter bakteriell keratit kan all antibiotika sättas ut och kontroller avslutas. Svampkeratit och akantamöbakeratit kräver oftast flera månaders behandling.

Vid utebliven läkning eller fortsatt progress av infektionen

Ompröva diagnosen. Konsultera korneaspecialist. Överväg nya odlingar, helst i samråd med laboratorieläkare för att komma överens om provtagning och transport av dessa.

Prover som kan vara aktuella är

  • specifik svampodling
  • prov för påvisning av akantamöba
  • mikroskopi
  • biopsi för mikroskopi och ny odling.

Vid fortsatt misstanke om bakteriell infektion men där första odlingen var negativ: Nytt PCR-prov för bakterier kan tas direkt. För bästa utbyte av förnyad bakterieodling bör antibiotika sättas ut helst 2 dygn innan ny provtagning för odling.

Vårdnivå

Misstänkta infektiösa keratiter ska handläggas av ögonläkare. Om patienter söker i primärvården ska patienten akut remitteras till ögonmottagning. Allmänläkare ska inte sätta in antibiotika före odling på ögonmottagningen.

Uppföljning

Kontroller bör individualiseras men dagliga kontroller kan behövas i allvarliga fall. Polikliniska patienter ses flera gånger i veckan initialt tills progress stannat upp och epitelläkning börjar ses. Därefter sker uppföljning cirka 1 gång i veckan tills epitelet är läkt och behandlingen kan sättas ut.

Kontaktlinsbärare ska informeras om sambandet mellan linsbärande och infektionen. Linsvila minst 1 månad efter läkning.

Relaterad information

  1. Ung L, Bispo PJM, Shanbhag SS, Gilmore MS, Chodosh J. The persistent dilemma of microbial keratitis: Global burden, diagnosis, and antimicrobial resistance. Surv Ophthalmol. 2019;64(3):255-71.
  2. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  3. Bagga B, Sharma S, Gour RPS, Mohamed A, Joseph J, V MR, et al. A randomized masked pilot clinical trial to compare the efficacy of topical 1% voriconazole ophthalmic solution as monotherapy with combination therapy of topical 0.02% polyhexamethylene biguanide and 0.02% chlorhexidine in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Eye (Lond). 2021;35(5):1326-33.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2023-03-30
Godkänt av:
Nationella programområden ögonsjukdomar