Hitta på sidan
Bakteriell endoftalmit
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet omfattar akut antibiotikabehandling vid misstänkt bakterieinfektion inuti ögat (bakteriell endoftalmit) i syfte att förkorta tiden från diagnos till behandling för att minska risken för synskada och blindhet.
Om hälsotillståndet
Definition
Endoftalmit är en infektion i ögat som orsakas av patogena organismer. Bakteriell endoftalmit förekommer främst efter intraokulära ingrepp men kan även uppstå vid hematogen spridning, så kallad endogen endoftalmit.
Förekomst
Antalet intraokulära ingrepp ökar för varje år och med det ökar också antalet behandlingskrävande bakteriella endoftalmiter. Incidensen av endoftalmit efter operation vid gråstarr (katarakt) är 0,02–0,04 %, efter glaskroppsoperation (small-gauge vitrektomi) 0,14 % och efter filtrerande kirurgi vid grön starr (glaukom) 0,46 %. [1][2][3]
Det ökande antalet injektioner av läkemedel i glaskroppen (intravitreal injektion) vid svullnad i gula fläcken har under senare år lett till fler endoftalmiter. Även om incidensen per injektion är låg, 0,02—0,05 %, innebär den upprepade behandlingen över en längre tid en ökad risk per individ. [4]
Orsaker
Grampositiva bakterier är det vanligaste fyndet i positiva odlingar men i många fall är odlingssvaret negativt trots en stark misstanke om bakteriell genes. [5][6]
Odling från glaskroppsprov visar oftare ett positivt resultat jämfört med prov från främre kammaren. [7]
Sjukdomsförlopp
Många bakterier visar en snabb initial tillväxthastighet. Antalet bakterier ökar 10 gånger var tredje timme tills en platåfas med maximal inflammation har uppnåtts. Snar behandling med intraokulär antibiotika har därför stor betydelse för utfallet. [8][9]
Utredning
Provtagningar
Provtagning från ögat bör ske i samband med den akuta behandlingen. Odling och/eller PCR av både kammarvätska och glaskropp för att säkerställa etiologisk diagnos har betydelse för prognos och epidemiologi. Odling och PCR på kammarvätska anses mindre relevant än från glaskropp men rekommenderas eftersom sensitiviteten ökar vid provtagning från både främre kammare och glaskropp. Vid intravitreal antibiotikabehandling utan samtidig vitrektomi bör provtagning från främre kammare och glaskropp ske med spruta och kanyl. Utbytet vid provtagning med kanyl från glaskropp är dock ofta sparsamt och försiktighet vid aspiration med kanyl uppmanas. Prov från främre kammaren kan ge ett bättre utbyte men ger oftare ett falskt negativt resultat. [7] Vitrektomi möjliggör ett gott utbyte av glaskropp för analys men får inte fördröja behandlingen.
Behandla med intravitreal antibiotika även vid ett uteblivet utbyte av glaskropp vid provtagning. Undantagsvis kan antibiotikabehandling initieras utan föregående provtagning om svårigheter med att säkra material för odling föreligger.
Konjunktival odling
OBS! Klamydia och Gonokocker kräver särskild separat provtagning och frågeställning.
- Läs mer om konjunktival odling på vårgivarwebben Norrbotten
- Läs mer om korneaskrap på vårdgivarwebben Norrbotten
- Läs mer om svamp/jästsvampar på vårdgivarwebben Norrbotten
Behandling
Handläggning vid behandling
Akut behandling
Det är viktigt med snabb primär behandling med intravitreal antibiotika vid endoftalmit. Intravitreal antibiotikabehandling med vancomycin och ceftazidim har varit rutin i Sverige under många år. Kombinationen har ett brett antibakteriellt spektrum och låg risk för resistens. [4] Vid penicillinallergi kan man byta ut ceftazidim mot amikacin.
Sekundär behandling
Det kliniska svaret efter den akuta behandlingen avgör den fortsatta handläggningen. Eftersom intravitreal antibiotika stannar i glaskroppen i flera dagar [10], har upprepad intravitreal antibiotikabehandling ingen bevisad gynnsam effekt. [4] Däremot bör snar vitrektomi övervägas vid dåligt kliniskt svar efter primär intravitreal antibiotikainjektion. Klinisk praxis inkluderar ofta adjuvant behandling för att minska inflammation, men betydelsen av steroidbehandling för synresultatet är inte klarlagt. [11]
Behandlingsval
Akut antibiotikabehandling kan ges antingen genom en intravitreal injektion eller i samband med vitrektomi. Hur behandling ges skiljer sig mellan regionerna. Avstånd till närmaste enhet med vitreoretinal kompetens, lokal praxis och erfarenhet, samt bristande vetenskaplig evidens har betydelse för den primära handläggningen. Den studie som länge legat till grund för valet mellan intravitreal antibiotikainjektion med eller utan samtidig vitrektomi är Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS). Denna studie visade att inkomplett vitrektomi var gynnsamt som tillägg till intravitreal antibiotika vid synskärpa ljusperception eller sämre. Studien publicerades 1995 och trots stora framsteg med förbättrad kirurgisk teknik, instrumentering och visualisering sedan dess, har slutsatsen ofta använts som intäkt för att avstå vitrektomi när synskärpan är handrörelser eller bättre. [5]
Eftersom stora randomiserade studier med modern vitrektomiteknik saknas finns dåligt vetenskapligt stöd för val av primär akutbehandling och måste därför avgöras individuellt från fall till fall. Många förespråkar dock en tidig komplett vitrektomi [12][13], men avstånd och tillgänglighet till vitreoretinalkirurgisk kompetens får inte fördröja antibiotikabehandlingen. Dessutom kan vitrektomi vara mer riskfyllt än enbart intravitreal injektion eftersom den kraftiga inflammationen kan ge svåra kirurgiska förhållanden. [14]
Behandlingsenhet
Primär akutbehandling med antibiotika bör ske på närmaste enhet med tillgänglig kompetens och utrustning för intraokulära ingrepp inklusive intravitreala injektioner. Om ögonläkare med kompetens att ge intravitreal injektion finns att tillgå bör behandling således ges vid diagnos, även under jourtid, och inte fördröjas genom remittering till större enhet. Provtagning bör göras men osäkerhet kring provtagningsteknik får inte föranleda utebliven snabb behandling och kan undantagsvis avstås.
Enheter där intraokulär kirurgi eller intravitreala injektioner utförs bör ha lokala och regionala rutiner för handläggning vid endoftalmit. Dessa bör tas fram i samråd med närmaste enhet som utför vitrektomi. Kontakta enheten snarast vid misstänkt endoftalmit för ställningstagande till vitrektomi.
Relaterad information
Grund för rekommendation
1. Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M, Lundstrom M. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1539-45.
2. Czajka MP, Byhr E, Olivestedt G, Olofsson EM. Endophthalmitis after small-gauge vitrectomy: a retrospective case series from Sweden. Acta Ophthalmol. 2016;94(8):829-35.
3. Wallin O, Al-ahramy AM, Lundstrom M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy. Epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-31
4. Clarke B, Williamson TH, Gini G, Gupta B. Management of bacterial postoperative endophthalmitis and the role of vitrectomy. Surv Ophthalmol. 2018;63(5):677-93
5. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.
6. Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):15-21.
7. Mollan SP, Gao A, Lockwood A, Durrani OM, Butler L. Postcataract endophthalmitis: incidence and microbial isolates in a United Kingdom region from 1996 through 2004. J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):265-8.
8. Callegan MC, Booth MC, Jett BD, Gilmore MS. Pathogenesis of gram-positive bacterial endophthalmitis. Infect Immun. 1999;67(7):3348-56.
9. Forster RK. Experimental postoperative endophthalmitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1992;90:505-59.
10. Gan IM, van Dissel JT, Beekhuis WH, Swart W, van Meurs JC. Intravitreal vancomycin and gentamicin concentrations in patients with postoperative endophthalmitis. Br J Ophthalmol. 2001;85(11):1289-93.
11. Emami S, Kitayama K, Coleman A; Adjunctive steroid therapy versus antibiotics alone for acute endophthalmitis after intraocular procedure. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6;6(6):CD012131.
12. Dib B, Morris RE, Oltmanns MH, Sapp MR, Glover JP, Kuhn F. Complete and Early Vitrectomy for Endophthalmitis After Cataract Surgery: An Alternative Treatment Paradigm. Clin Ophthalmol. 2020;14:1945-54.
13. Kuhn F, Gini G. Ten years after... are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(12):1197-9.
14. Manning S, Ugahary LC, Lindstedt EW, Wubbels RJ, van Dissel JT, Jansen JTG, et al. A prospective multicentre randomized placebo-controlled superiority trial in patients with suspected bacterial endophthalmitis after cataract surgery on the adjuvant use of intravitreal dexamethasone to intravitreal antibiotics. Acta Ophthalmol. 2018;96(4):348-55.
