Ischemisk hjärtsjukdom

Bakgrund

Ischemisk hjärtsjukdom uppdelas i

  • stabil angina pectoris
  • akut koronart syndrom = AKS (omfattande instabil angina, NSTEMI och STEMI) samt
  • plötslig hjärtdöd

Stabil angina definieras kliniskt i form av typiska bröstsmärtor vid fysisk (eller ibland psykisk) ansträngning som vanligen upphör i vila alternativt efter tillförsel av nitroglycerinpreparat. Vanligen beror smärtan på nedsatt blodflöde i kranskärlen på grund av aterosklerotiska plack som obstruerar syretillförseln till myokardiet. Prognosen är vanligen god. Mortaliteten är låg (cirka 1 % årligen), liksom risken för hjärtinfarkt (1-3 % årligen).

Akut koronart syndrom innefattar instabil angina samt NSTEMI (tidigare subendokardiell infarkt) samt STEMI (tidigare transmural infarkt). Instabil angina karakteriseras av nydebuterad lättutlöst angina av kraftig art eller tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina eller uppkomst av viloangina inom de senaste veckorna. Vid instabil angina förekommer varierande grad av ST-sänkningar/T-vågsförändringar, men normalt EKG utesluter inte diagnosen. Vid instabil angina ses ej cellnekros, dvs ingen troponinstegring men tillståndet beror vanligen på plackruptur i kranskärl och kan övergå i manifest myokardskada, dvs hjärtinfarkt – NSTEMI eller STEMI.

STEMI definieras som bröstsmärta förenat med ST-höjning eller nytillkommet vänstersidigt skänkelblock på EKG och varierande grad av troponinstegring. Vid STEMI i bakvägg föreligger inte ST-höjningar utan ofta ST-sänkningar (anteroseptalt och prominent R-våg i V2).

Utredning

Diagnostik vid stabil angina pectoris bygger på anamnesen med klassiska symtom med typiska egenskaper vad gäller lokalisation, relation till ansträngning, karaktär och duration. Det är i många fall möjligt att ställa diagnos enbart med hjälp av sjukhistorien.

Anamnes och vilo-EKG samt klinisk undersökning ger ofta tillräcklig information för att inleda behandling, särskilt av äldre patienter med milda symtom.

Klassificering av angina pectoris (CCS = Canadian Vascular Society grading)

  1. Ordinär ansträngning orsakar inga besvär. Angina utlöses av kraftig och längre ansträngning.
  2. Lätt sänkt fysisk arbetsförmåga. Angina vid snabbare takt, trappor eller normal takt efter måltider eller vid kall väderlek eller emotionell stress.
  3. Markant sänkt fysisk arbetsförmåga med angina vid lättare ansträngning.
  4. Angina vid minsta fysiska aktivitet och även i vila.

Anamnestisk information kan kompletteras med funktionsbedömning: arbets-EKG, myokardscintigrafi, stressekokardiografi och datortomografi av kranskärlen (finns för närvarande inte i Norrbotten). Patienter med uttalad ischemi vid funktionsbedömning bör vidareundersökas med kranskärlsröntgen för prognosvärdering.

Vid misstanke om samtidig hjärtsvikt bör BNP kontrolleras. Om förhöjt BNP ses, alternativt förekomst av kardiella blåsljud, skall patienten remitteras för ekokardiografi. Detta då hjärtsvikt respektive klaffel påverkar den farmakologiska behandlingen samt indikationen för invasiv utredning.

På patienter där beslut tagits om elektiv kranskärlsröntgen görs alltid ekokardiografi före.

Akut koronart syndrom utreds på sjukhus med EKG, troponiner och koronarangiografi.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention.

  • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Se Tobaksavvänjning.
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
  • Korta pauser vid långvarigt sittande har positiva hälsoeffekter.
  • Uppmärksamma och behandla obstruktiv sömnapné.
  • Råd om hälsosamma matvanor, Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012). Överväg hänvisning till distriktssköterska eller dietist för individanpassning.
  • Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.

Farmakologisk behandling vid stabil angina pectoris

Patienter bör erbjudas vaccination mot influensa, pneumokockvaccination och Covid-19-vaccin.

Basen för symtomlindring och mortalitetsvinst är farmakologisk.

PCI kan utföras symptomlindrande.

Vid flerkärlssjukdom, särskilt hos diabetiker och hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion, kan CABG påverka prognosen (både morbiditet och mortalitet).

Alla patienter med klar diagnos angina bör i frånvaro av kontraindikation få ASA för kardioprotektion. Vid överkänslighet (ovanligt) ges klopidogrel 75 mg x 1.

Betablockerare per oralt bör ges till exempel metoprolol 50–200 mg, 1 x 1 för symptomlindring respektive kardioprotektion. Alternativt, vid intolerans mot betablockad, kan en kalciumantagonist användas - amlodipin 5-10 mg (symptomlindring).

För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat (spray Nitrolingual). Vid frekvent behov av anfallskupering kan underhållsbehandling utöver betablockad initieras med långverkande nitroglycerinpreparat per oralt. till exempel isosorbidmononitrat 30-120 mg (helst i endosering för att undvika toleransutveckling).

Lipidbehandling vid aterosklerotisk hjärtsjukdom se Hyperlipidemi. Hos äldre-äldre patienter respektive hos multisjuka får nyttan av statinbehandling vägas mot biverkningsriskerna.

Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärpreventiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion), exempelvis kan ramipril 5-10 mg eller enalapril 10-20 mg ges.

Typ 2-diabetiker med manifest kranskärlssjukdom drar nytta av till exempel SGLT-2-hämmare (empagliflozin och dapagliflozin). Se diabetes typ 2-rekommendation.

Blodtrycksmål som bör eftersträvas:

  • < 65 år: 120-130/70-80 mmHg
  • > 65 år: 130-140/70-80 mmHg

Farmakologiskt uppnås detta i första hand med betablockad och ACE-hämning enligt ovan. I vissa fall kan tilläggsbehandling krävas. Optimal blodtryckskontroll minskar både symptomen vid angina och risken för akuta och kroniska komplikationer (såsom AKS, stroke och sviktutveckling).

Revaskularisering - Om patienten har svår/invalidiserande stabil angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots antianginös terapi, bör man utföra koronarangiografi och utifrån resultatet av denna revaskularisering med PCI eller CABG.

Akut koronart syndrom (instabil angina, NSTEMI, STEMI)

Vid misstanke om akut koronart syndrom hos patient i primärvården tas EKG. Därefter ges laddningsdos om 500 mg acetylsalicylsyra. Vid pågående bröstsmärta ges nitro och eller morfin. Patienten remitteras därefter skyndsamt till sjukhus.

Behandling av NSTEMI/instabil AP sker inneliggande på HIA-enhet. Tidig (< 24 timmar från symptomdebut vid instabil AP/NSTEMI) invasiv utredning med koronarangiografi rekommenderas och vid behov kranskärlsintervention i form av perkutan koronar intervention (PCI) eller by-pass kirurgi (CABG). Tidig intervention minskar mortalitet och morbiditet.

Vid STEMI rekommenderas PCI som förstahandsbehandling till alla patienter på sjukhus som har en fungerande organisation för detta eller om det finns ett fungerande PCI-center inom 120 minuters transporttid från den första medicinska kontakten. Vid längre transporttid rekommenderas trombolys och därefter omedelbar transport till enhet med koronarangiografilaboratorium.

För information kring utredning av AKS se Akuta hjärtan (pdf).

Uppföljning

Stabil angina bör kontrolleras regelbundet. Symtomens utveckling skall följas.

Prevention ska följas upp och vid behov skärpas. Årliga kliniska kontroller inklusive blodtrycksmätning, lipidstatus och glukosstatus rekommenderas.

Förvärrade symtom kan indikera ökad risk för akuta koronara syndrom.

Efter AKS (konservativt behandlad, PCI-behandlad eller CABG-behandlad) respektive PCI-behandlad stabil angina sker uppföljning vanligtvis i slutenvården enligt särskild algoritm på hemsjukhuset. Ett år efter vårdtillfället remitteras patienten vanligtvis ut till primärvården och bör där kontrolleras årligen.

Patient som vårdats på sjukhus efter AKS utskrivs från sjukhus med ASA 75 mg livslångt. Patienter som genomgått PCI subakut/akut ordineras vanligen tikagrelor (Brilique) 90 mg x 2 i 12 månader. Vid biverkningar från tikagrelor, till exempel dyspné övervägs klopidogrel alternativt prasugrel (Efient) efter samråd med kardiolog.

Patienter med AKS och behov av antikoagulation exempelvis på grund av förmaksflimmer ges ofta behandling med dubbel trombocythämning under vårdtiden kombinerat med antikoagulation, sedan antikoagulation och oftast clopidogrel upp till 12 månader efter PCI.

Patienter som genomgått elektiv PCI på grund av stabil angina ordineras ASA livslångt och klopidogrel i 12 månader.

Risken för livshotande stenttrombos är som högst i initialskedet efter PCI, varför 12 månaders dubbel trombocythämning rekommenderas. Prematur utsättning av trombocythämning skall undvikas – om sådan övervägs bör samråd ske med kardiolog.

Hos tidigare PCI-behandlade patienter som står på singelbehandling med antikoagulantia (vid till exempel förmaksflimmer) bör ASA sättas in vid eventuella antikoagulantiauppehåll.

Vidare insätts dessa patienter vanligen också på statin, betablockad, ACE-hämmare och, vid postinfarktsvikt, även MRA (spironolakton eller eplerenon).

Efterkontroller syftar till att minska risken för återinsjuknande och bör fokuseras på:

  • symptomutveckling (eventuellt recidivsymptom),
  • blodtryckskontroll (mål: <  65år: 120-130/70-80 mmHg; > 65 år: 130-140/70-80 mmHg), 
  • lipidkontroll (se Hyperlipidemi
  • kontroll av komborbiditet såsom diabetes (se Diabetes).
    Typ-2-diabetiker bör, om möjligt, i första hand behandlas med metformin och därefter vid behov SGLT2-hämmare eller GLP1-RA som tilläggsbehandling.

Patienter skall rekommenderas vaccinering mot pneumokocker och årlig influensavaccinering, speciellt äldre. Regelbunden fysisk träning är en viktig del av sekundärprevention, undvik stillasittande.

Stress, depression och ångest är underskattade riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom – fråga frikostigt om psykisk hälsa och erbjud lämplig behandling.

Se även Fyss

Källor

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte