Hitta på sidan

Hjärtsvikt

Bakgrund

Kardinalsymptomet vid hjärtsvikt är dyspné, ofta förekommer även ortopné det vill säga andnöd i liggande. Andra symptom kan vara ödem perifert samt svullen buk samt en patologiskt trötthet. Symtomgivande kronisk hjärtsvikt har en prevalens på cirka 1,5 % i befolkningen som helhet och upp emot 10 % bland dem som är över 75 år.

Mortaliteten i hjärtsviktspopulationen är hög, men kan reduceras med adekvat behandling.

Bakomliggande orsaker till hjärtsvikt bör efterforskas. De kan vara flerårigt dåligt behandlad hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom (vanligast), klaffel och alkoholism.

Symptomnivån delas in utefter NYHA-klass

(New York Heart Association)

  • NYHA I - Nedsatt vänsterkammarfunktion men inga symptom på hjärtsvikt.
  • NYHA II - Symptom vid mer än måttlig ansträngning typ längre promenad.
  • NYHA III - Symptom vid lätt till måttlig ansträngning (till exempel gång i lätt uppförsbacke eller av- och påklädning).
  • NYHA IV - Symptom vid minsta aktivitet eller till och med i vila – patienten vanligen imobiliserad på grund av symptomen.

Utredning

Hjärtsvikt är en sjukdom med mycket hög mortalitet, många gånger högre än cancer. Tidigt insatt terapi minskar sjuklighet och död. För att påskynda diagnos har därför ett sk personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp inom den nationella kunskapsstyrningen arbetats fram och publicerats i februari 2021.

Ingång till vårdförloppet ska ske vid välgrundad misstanke om hjärtsvikt eller där man utan tidigare misstanke konstaterat hjärtsviktsdiagnos. Flera av symtomen och kliniska fynd hos en patient, mer sällan endast ett, kan ge misstanke om hjärtsvikt:

  • andfåddhet
  • trötthet
  • sänkt fysisk kapacitet
  • ödem
  • svårigheter att sova i planläge på grund av andfåddhet (ortopné)
  • buksvullnad och svullna vener på halsen (halsvenstas)
  • patologiskt EKG (EKG bör alltid tas vid misstanke om hjärtsvikt)

Ta blodprov för analys av NTproBNP om misstanke om hjärtsvikt består efter kroppsundersökning och anamnes.

Välgrundad misstanke om hjärtsvikt föreligger om:

  • NTproBNP > 2000 ng/L: Ekokardiografi bör göras inom 14 dagar.
  • NTproBNP 400-2000 ng/L: Ekokardiografi bör göras inom 30 dagar.
  • NTproBNP 125 upp till 400 ng/L med en hög klinisk misstanke om hjärtsvikt som baseras på en sammanvägd bedömning av den kliniska bilden och riskfaktorer för hjärtsvikt: Ekokardiografi bör göras inom 30 dagar.

För nivåer på NTproBNP mellan 125-400 ng/L är specificiteten för hjärtsvikt tämligen låg och grundregeln är därför att dessa nivåer på NTproBNP inte ska starta vårdförloppet om inte en hög misstanke finns.

Hjärtsvikt delas in i:

  • Hjärtsvikt med bevarad systolist vänsterkammaarfunktion* (EF > 50%) 
    *Heart Faliure with preserved ejection fraction HFpEF. även kallad diastolisk hjärtsvikt.
  • Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion** (EF 40-49%)
    **Heart Faliure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF
  • Hjärtsvikt med nedastt systolisk vänterkammanfunktion *** (EF < 40%)
    ***Heart Faliure with reduced ejektion fraction HFrEF. Aven kallad systolisk hjärtsvikt.

Om möjligt bör bakomliggande orsak till hjärtsvikten utredas och behandlas - exempelvis kranskärlsoperation vid flerkärlssjukdom, elkonvertering vid förmaksflimmer och operation vid signifikant klaffel.

Behandling

Patienter med hjärtsvikt bör erbjudas vaccination mot influensa, Covid-19 samt pneumokocker.

Det är viktigt att beakta hjärtsviktspatientens komorbiditeter. Blodtryck bör optimeras. 

Klicka här för pdf format av behandlingstrappa.

Sveriges läkemedelskommittéer (LOK) har i samråd med nationellt programområde för hjärt- och kärlsjukdomar tagit fram behandlingsrekommendationer för behandling av HFrEF och HFmrEF. Basbehandlingen ska påbörjas så snabbt som möjligt med de fyra läkemedelsgrupperna (ACE-hämmare/ARB, betablockerare, SGLT2-hämmare och aldosteronhämmare) där det är viktigt att inte dra ut på insättningsperioden eftersom dödligheten är högst i början. Samtidig optimerad behandling med RAAS-blockad, betablockad, MRA och SGLT2-hämmare eftersträvas.

Loop-diuretika, furosemid, kan behöva ges i initialskedet vid tecken till övervätskning. Vanligtvis bör loopdiuretikum utsättas när patienten är välinställd på basbehandling. Patienten kan förskrivas preparatet även i stabil fas att tas vid tillfälliga försämringar med ödem eller annat tecken på övervätskning. Patienten kan rekommenderas regelbunden vägning och vid ödem/övervätsknings-tendens vätskerestriktion.

ACE-hämmare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt. Indikation finns vid sänkt ejektionsfraktion (under 40 %), med eller utan (NYHA I) symtom på hjärtsvikt. Preparatet insätts i lågdos och trappas gradvis upp till så kallad måldos. Måldos är i normalfallet för enalapril 20 mg dagligen och för ramipril 10 mg dagligen. Hos äldre multisjuka patienter är ofta måldosen lägre.
Angiotensinreceptorblockerare (ARB) är ett alternativ vid ACE-hämmarintolerans (svår bradykininmedierad torrhosta respektive Quinckeödem). Måldos kandesartan är 16-32 mg. Vid upptitrering kan 2-dosering rekommenderas. Hos stabila patienter som uppnått måldos kan endosering förbättra compliance.

Betablockerare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt. Indikation utgörs av symtom samt sänkt ejektionsfraktion (under 40 %). Patienterna bör vara i stabilt skick utan betydande vätskeretention och under behandling med ACE-hämmare innan behandling startas. Man startar med låga doser och höjer gradvis under flera veckor tills planerad måldos uppnåtts. Kontraindikationer utgörs främst av AV-block (högre än grad I), uttalad bradykardi och signifikant astma bronchiale. Vid obstruktiva lungbesvär vid metoprololbehandling kan bisoprolol testas. Måldos metoprolol 100-200 mg. Måldos bisoprolol 10 mg. 2-dosering kan underlätta upptitrering. Hos stabila patienter ökas compliance genom 1-dosering.

SGLT2-hämmare dapagliflozin eller empagliflozin ges i en dos av 10 mg dagligen. Empagliflozin 25 mg 1/2 x 1 kan övervägas för att minska kostnaderna. Tabletten saknar skåra och anges som "ej delbar” i FASS men kan delas med kniv utan förändrad farmakologi enligt utredning från Elinor. Empagliflozin subventioneras för patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt. Dapagliflozin är endast subventionerad för patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 rekommenderar Läkemedelskommittén i första hand att överväga kombinationen empagliflozin och metformin (Synjardy), se diabetes typ 2. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 bör SGLT2-hämmare insättas oavsett HbA1c-nivå. SGLT2-hämmare är kontraindicerat för patienter med diabetes typ 1.

Mineralkortikoidantagonister (MRA): Spironolakton (12,5-50 mg dagligen) har i kombination med ACE-hämmare uppvisat mortalitetsvinst hos patienter i funktionsklass NYHA III-IV. Ett alternativ är eplerenon som har visat tilläggseffekt vid behandling av hjärtsvikt, särskilt efter hjärtinfarkt, och har även visat effekt vid lättare grad av hjärtsvikt (NYHA II). Eplerenon saknar spironolaktons endokrina biverkningar (gynekomasti). Dosen av eplerenon är 25-50 mg dagligen. Eplerenontabletter är inte delbara. Kalium och kreatinin bör alltid övervakas vid insättning av MRA, vid doshöjning och även vid fortsatta återbesök.

Övrig behandling. Digitalis har ingen bevisad effekt på mortalitet men minskar morbiditet och sjukhusinläggningar hos patienter med hjärtsvikt och samtidigt kroniskt förmaksflimmer. Kan övervägas om kvarstående symtom trots basbehandling vid samtidigt förmaksflimmer. Observera att nedsatt njurfunktion innebär risk för ackumulering och därmed intoxikation.

Vid insättning/dosökning av ACE-i/ARB eller MRA (samlingsnamn RAAS-blockad) kan en kreatininstegring accepteras – givet att stegringen inte är progressiv. En 25 % stegring av kreatinin kan ofta accepteras (beroende på utgångsvärdet). En sådan stegring bör dock motivera omkontroll och vid ytterligare kreatininstegring måste dossänkning övervägas.

Notera att även patienter med signifikant njursvikt (inklusive dialyskrävande) har nytta av RAAS-blockad vid hjärtsvikt. En viss kaliumstegring upp till 5,5 mmol/L kan också accepteras (givet att värdet inte fortsätter att stiga).

Tillfälligt uppehåll: Patienter med RAAS-blockad bör informeras om att tillfälligt hålla upp med medicineringen om de drabbas av oväntad uttorkning (pdf) (till exempel vid diarré och kräkningar).

Observera vid kombinationer: Alla kaliumsparande diuretika i kombination med ACE-hämmare eller ARB ökar risken för hyperkalemi och stigande kreatinin.
Samtidig behandling med ACE-hämmare + ARB avråds på grund av ökad risk för biverkningar och ingen bevisad fördel.
Samtidig behandling med RAAS-blockerande läkemedel och NSAID ökar risken för njurpåverkan och hyperkalemi påtagligt.

Hos patienter med vänstersidigt skänkelblock med hjärtsviktssymptom trots adekvat behandling rekommenderas tidig remiss till kardiolog för ställningstagande till sviktpacemaker.

Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HF-PEF, diastolisk svikt)

Även kallad diastolisk hjärtsvikt. Behandling av underliggande hjärtkärlsjukdom (till exempel hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer) och komorbiditet (till exempel diabetes, njursvikt, lungsjukdom, övervikt, anemi) kan påverka förloppet positivt.

Diuretika ges vid symtom.

HFpEF är vanligast hos kvinnor, överviktiga och äldre.

Både empaglifozin och dapagliflozin har i studier visat minskad kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt vid HFpEF oberoende av samsjuklighet i diabetes mellitus typ 2, men endast empagliflozin subventioneras vid denna indikation i dagsläget (december -22).tsbehandling visats förbättra prognosen vid normal vänsterkammarfunktion. Vanligtvis ges symtomatisk behandling som vid systolisk hjärtsvikt.

Uppföljning

Under upptitreringsfasen av ACE-hämning respektive betablockad krävs tät kontakt med patienten – om möjligt via en hjärtsviktsmottagning.

Vid välinställd hjärtsvikt rekommenderas minst årliga kontroller av patienten med bestämning av elektrolytstatus, blodtryck och EKG. Ekokardiografi behöver inte rutinmässigt upprepas i avsaknad av kliniska tecken till försämring.

Källor