Hitta på sidan

Högt blodtryck

Bakgrund

Hypertoni förekommer hos 10-25 % av den vuxna befolkningen. Förekomsten ökar kraftigt vid stigande ålder.

Behandling syftar till att förebygga sekundärkomplikationer såsom stroke, njursvikt, hjärtsvikt och hjärtinfarkt.

Vid utredning och behandling skall hänsyn tas till patientens övriga riskprofil för organskada. Man beaktar då förekomst av diabetes, lipidrubbning, övervikt och rökning.

Utredning

För värdering av kardiovaskulär risk - använd gärna riskskattningsinstrumenten SCORE2 och SCORE2-OP som, trots brister, ger vägledning om vilka som kan dra nytta av preventiv läkemedelsbehandling.

Hypertoni definieras som upprepade blodtryck > 140/90 mmHg i sittande på mottagning. Vid gränsförhöjda nivåer rekommenderas upprepade mätningar. Samma målblodtryck gäller vid diabetes.

Basal utredning vid upprepat uppmätta förhöjda blodtryck omfattar BMI, b-glukos, el-status, kolesterol, triglycerider och urinsticka (proteinuri, hematuri) och u-albumin.

Vid misstanke om så kallad white-coat-hypertension kan 24-timmars blodtrycksmätning ge mer exakt information om risk/prognos.

Observera att blodtrycksmålet vid dygnsblodtrycksmätning är lägre (130/80) än mottagningsblodtryck (140/90).

Vid behandlingsresistent hypertoni värdera compliance, eventuell sömnapné, etylvanor, saltvanor.

Vid spontan hypokalemi, överväg hyperaldosteronism.

Behandling

Livsstilsåtgärder inkluderande ökad motion, viktnedgång och rökstopp är basen för kardiovaskulär prevention. Se FYSS.

Inled gärna med två preparat i lägre dos för att snabbare uppnå behandlingsmålet. Tidpunkten för när man tar sina blodtrycksmediciner spelar ingen roll för risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom.

Behandlingsmål, under förutsättning att behandlingen tolereras väl:

  • ≤ 65 år 120–129/70–80 mmHg
  • > 65 år 130–139/70–80 mmHg
  • Vid proteinuri är behandlingsmålet < 130/80.

En bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. En välfungerande blodtryckssänkande behandling ska inte sättas ut på grund av hög ålder. I dag föreligger en underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt viktigt för patienter med hög hjärt-kärlrisk, till exempel de med tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom, diabetes eller njursjukdom.

Vid mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) rekommenderas initialt livsstilsintervention under 2-3 månader.

Vid utebliven effekt rekommenderas läkemedelsbehandling efter bedömning av patientens totala riskprofil avseende hjärt-kärlsjukdom. 

Källa Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation - Att förebygga aterosklerotisk 
hjärt-kärlsjukdom med läkemedel (pdf)

Notera att de flesta antihypertensiva preparat i maxdos i snitt sänker det systoliska blodtrycket med runt 8-10 mmHg som bäst. Därmed krävs ofta kombinationsbehandling.

Kombinationen ACE-hämmare + amlodipin är en lämplig för patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk.

Personer som insätts på ACE-hämmare eller ARB bör kontrolleras efter cirka 2 veckor med avseende på S-kreatinin och S-kalium. Vid stigande värden rekommenderas veckovis provtagning tills kreatininnivån är stabil. En 25 % ökning av kreatinin kan vanligtvis accepteras (beroende på utgångsvärde) – såvida ökningen inte är progressiv.

Vid otillräcklig blodtryckseffekt av kombinationen kalciumflödeshämmare, ACE-i/ARB och tiazid kan spironolakton tilläggas med god effekt. Beakta då även risk för kreatinin- respektive kaliumstegring, varför det kontrolleras efter cirka 2 veckor. Spironolakton kan hos män i vissa fall ge besvärande gynekomasti, vilket eplerenon inte har. Dock saknar eplerenon  indikationen hypertoni.

Betablockerare är andrahandspreparat som kan övervägas som tilläggsbehandling vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Atenolol har historiskt använts för behandling av hypertoni, men data talar för klart bättre effekt hos andra betablockerare, till exempel metoprolol. Byte bör övervägas.

Ytterligare ett tilläggspreparat är alfablockeraren doxazosin – beakta risk för ortostatism och fall, särskilt hos äldre.

Bendroflumetiazid: Tiaziddiuretikum. Långsamt insättande effekt, oftast är 2,5 mg dagligen tillräckligt. Kombinera helst med andra preparat än att höja dosen över 5 mg dagligen om inte samtidig övervätskning föreligger. Bör dock inte kombineras med betablockad på grund av ogynnsam metabol effekt.

Klortalidon är ett tiazidlikt diuretikum med lång halveringstid. Dess användning är litet i Sverige, men evidensen för patientnyttan är robust för prevention av stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och totalmortalitet. Låga doser på 12,5-25 mg är tillräckliga. Biverkningar är hypokalemi, hyperurikemi och stegrat blodglukos. Den hjärtkärlskyddande effekten överstiger dock risken för den negativa effekten av eventuellt stegrat blodglukos.

Amilorid och amilorid/hydroklortiazid: Kalium- och magnesiumsparande diuretikum med blodtryckssänkande effekt. Vid låg dos sällan metabola biverkningar. Tiazidkomponenten är väldokumenterad avseende morbiditet och mortalitet vid hypertonibehandling.

Ur både effekt- och biverkningshänseende är ofta lägre doser av preparat från flera läkemedelsgrupper att föredra framför maxdos av ett preparat.

Vid behandling av hypertoni bör den kardiovaskulära totalrisken beaktas. Optimal behandling av eventuell diabetes rekommenderas och i vissa fall kan primärpreventiv behandling av hyperlipidemi övervägas.

Hos äldre multisjuka patienter får blodtrycksmålet individualiseras och hänsyn tas till eventuella biverkningar. Det är tydligt visat att även så kallade äldre-äldre har nytta av blodtrycksbehandling, särskilt för strokeprevention. Långsam upptitrering minskar risken för biverkningar. Alla hypertoniläkemedel, särskilt doxazosin, kan ge ortostatism. Kontrollera blodtryck i sittande och stående för att upptäcka risk för blodtrycksfall.

Uppföljning

Vid välinställd hypertoni rekommenderas årliga kontroller.

Patienten kan med fördel rekommenderas egenmätning.

Notera att målvärde vid hemmamätning är lägre jämfört med mottagningsblodtryck.

Källor