Periorbitala och orbitala infektioner

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

L03.2
Cellulit i ansiktet
H05.0
Akut inflammation i ögonhålan

Omfattning av kunskapsstödet

Syfte

Syftet med riktlinjen är att skapa ett underlag för en likvärdig vård i Sverige för utredning, behandling och uppföljning av patienter med orbital och periorbital infektion, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Om hälsotillståndet

Orbital och preseptal cellulit är infektioner orsakade av företrädesvis bakterier eller svamp i orbita respektive mellanansiktet runt själva orbita. Det är allvarliga tillstånd med risk för spridning till ögat och intracerebralt. Som följd kan betydande funktionsförlust uppstå men även död.

Infektioner inom området klassificeras enligt Chandler in i fem grupper efter allvarlighetsgrad:

[1]
  • Preseptal cellulit = infektion begränsad till mjukdelarna framför septum orbitale
  • Orbital cellulit = diffus infektion i orbita med inflammation av det orbitala fettet
  • Subperiostal abscess = ansamling av pus mellan periostet och den beniga orbitaväggen
  • Orbital abscess = ansamling av var i orbitan, innanför periostet
  • Trombos i sinus cavernosus.

I den här texten delas klassifikationerna in i Preseptal cellulit (PC, Chandler 1) respektive Orbital cellulit (OC, Chandler 2–5). Den information som är specifik för respektive tillstånd markeras med underrubrik i texten.

Definition

Preseptal cellulit (PC) innebär en infektion i ögonlocken och området runt ögat framför septum orbitale. Infektionen omfattar epidermis, dermis och subkutant fett.

[2]

Orbital cellulit (OC) innebär en infektion i orbita, bakom septum orbitale.

Förekomst

(incidens och prevalens)

Preseptal cellulit (PC) är vanligare än orbital cellulit (OC). Både PC och OC är vanligare hos män. I en studie av inläggningskrävande komplikationer av rinosinuit hos barn 0–4 år var incidensen 36 per 100 000.

För OC finns en incidens på 1,6/100000 för barn och 0,1/100000 för vuxna enligt en rapport från Skottland. I Sverige finns en studie publicerad som anger en incidens på OC som en komplikation till rinosinuit på 2,5/100000 hos barn 0–4 år och för barn 5–18 år till 5,8/100000.

Orsaker

Preseptal cellulit (PC) orsakas nästan alltid av grampositiva bakterier, betahemolytiska streptokocker, pneumokocker och streptokocker tillhörande anginosusgruppen samt staphylococcus aureus. Det förekommer att gramnegativa bakterier (som exempelvis Pseudomonas aereginosa) och anaeroba bakterier är agens. Blandinfektioner förekommer också.

Orbital cellulit (OC) orsakas vanligen av betahemolytiska streptokocker, pneumokocker och streptokocker tillhörande anginosusgruppen samt staphylococcus aureus, särskilt hos barn i förskoleåldern. Med ökande ålder förekommer allt mer gramnegativa bakterier, anaerober och blandflora. Även svamp kan infektera orbita då vanligen som komplikation till en sinuit hos en immunkomprometterad patient.

Sedan införandet av vaccin mot Hemofilus influenzae i det allmänna vaccinationsprogrammet har denna bakterie blivit sällsyntare som agens både när det gäller PC och OC.

Riskfaktorer

PC är vanligast hos barn i förskoleåldern men förekommer i alla åldrar.

[3]

Även orbital cellulit (OC) är vanligare hos barn än hos vuxna. Ett typiskt scenario är ett barn som söker efter en nyligen genomgången övre luftvägsinfektion.

En annan riskfaktor än ålder är nedsatt immunförsvar antingen på grund av annan behandling eller annan sjukdom. Det gäller både PC och OC.

[3]

Utlösande faktorer

Utlösande faktorer preseptal cellulit (PC)

  • Hudsår
  • Insektsbett
  • Postoperativ sårinfektion
  • Spridning från infektion i tårvägarna
  • Tandinfektion, konjunktivit, vagel eller rinosinuit som sprids till mjukdelarna i ögonlocken och området runt orbita.

Utlösande faktorer orbital cellulit (OC)

  • Rhinosinuit (75%)
  • Tandinfektion
  • Dacryocystit (tårsäcksinflammation)
  • Sepsis
  • Trauma.

Symtom

Symtom vid preseptal cellulit (PC)
  • Smärta, rodnad, värmeökning, ömhet och svullnad i ögonlocken och området runt ögat, oftast ensidigt.
Symtom vid orbital cellulit (OC)
  • Rodnad, svullnad, smärta, värmeökning och palpationsömhet av ögonlocken och området runt ögat
  • Proptos, även ögonbulben är röd och svullen
  • Synnedsättning, försämrat färgseende och dubbelseende kan förekomma
  • Feber, sjukdomskänsla eller allmänpåverkan.

Symtomen är mildare hos patienter som är immunsupprimerade och högre grad av misstanke krävs av klinikern.

Symtom som talar för att PC/OC är en komplikation orsakad av bakteriell rinosinuit
  • Nästäppa
  • Snuva
  • Ansiktsvärk
  • Hosta
  • Feber
  • Dubbelinsjuknande (först sjuk, sedan bättre, därefter sämre igen).

Utredning

Anamnes

  • Riskfaktorer, utlösande faktorer och symtom enligt ovan.
  • Debut och tidsförlopp.

Status

Statusfynd vid preseptal cellulit (PC)

  • Ögonlocken svullna, rodnade och ömma
  • Bevarad syn, ögonrörlighet och pupillreaktioner
  • Själva ögat blekt eller svagt injicerat
  • Viss värk i området runt ögat men vanligen inte svår värk
  • Vanligen normal kroppstemperatur
  • Allmäntillståndet gott.
  • Fullständigt öron-näsa-halsstatus (ÖNH) ska utföras vid misstänkt rinosinuit och patienten behöver då remitteras till ÖNH-specialist. På den affekterade sidan påvisas ofta rodnad och svullen nässlemhinna framför allt i mellersta näsgången, färgat sekret/vargata i näsan eller hypofarynx.

Statusfynd vid orbital cellulit (OC)

  • Se under symtom.
  • Fullständigt öron-näsa-halsstatus (ÖNH) ska utföras vid misstänkt rinosinuit och patienten behöver då remitteras till ÖNH-specialist. På den affekterade sidan påvisas ofta rodnad och svullen nässlemhinna framför allt i mellersta näsgången, färgat sekret/vargata i näsan eller hypofarynx.
  • Motiliteten är påverkad i varierande omfattning. Synskärpan och färgmättnaden kan vara försämrad. Afferent pupilldefekt är tecken på orbitalt kompartmentsyndrom eller annan synnervspåverkan. Proptos, lateralisering av ögonbulben, chemos och ögonmotilitetsstörningar är kliniska tecken på abscessutveckling.

Laboratorieprover

Laboratorieprover vid perseptal cellulit (PC)

Odling från eventuella sår. Vid misstänkt rinosinuit ska riktad näsodling tas hos ÖNH-läkaren, om möjligt i mellersta näsgången, på affekterade sidan.

Laboratorieprover vid orbital cellulit (OC)
  • CRP.
  • Vita blodkroppar. Leukocytos har rapporterats hos 47%. Även leukopeni finns beskrivet särskilt hos patienter med infektion av Pseudomonas aereginosa.
  • Kreatinin inför eventuell CT med kontrast.
Odlingar vid orbital cellulit (OC)
  • Odling från eventuella sår samt nasofarynx. Vid ÖNH-konsult rekommenderas odling från mellersta näsgången. Odlingar från näsan, svalget och ögat har givit mer användbara resultat än blododlingar men material taget från orbital abscess eller bihålor är det som bäst speglar aktuellt agens till infektionen. Det är ganska låg överensstämmelse mellan odling från luftvägarna och odling tagen från sinus/abscess men bättre överensstämmelse än med blododling.
  • Blododling har inte visat sig vara värdefull utom vid svår komplikation eller tecken på sepsis. Kan eventuellt tas om det inte fördröjer administrationen av antibiotika.
  • Odlingar ska tas innan antibiotika ges. För diagnos av svampinfektion krävs i allmänhet biopsi.
  • Det är väsentligt att på odlingsremissen till laboratoriet ange att det rör sig om en preorbital eller orbital infektion.

Undersökningar

Undersökningar vid perseptal cellulit (PC)

Noggrann ögonundersökning inkluderande orbitastatus. I orbitastatus ingår som minimum:

  • inspektion
  • motilitet
  • visus
  • retropulsionsmotstånd (palpabelt förhöjt tryck i orbita)
  • pupillreaktioner
  • mätning av proptos.

Undersökningar vid orbital cellulit (OC)

  • Som för perseptal cellulit (PC).
  • Ögontrycksmätning vid misstanke om orbitalt kompartmentsyndrom för att kunna se effekt av en utförd lateral kantotomi.
  • Datortomografi med kontrast av hjärna, orbita och sinus med axiala och coronala snitt ska göras så snart patienten hunnit få sin första antibiotikados. Lågdosdatortomografi är ej tillräcklig för att diagnosticera orbital infektion. Vid svampinfektion kan man se tecken på bennedbrytning.
  • MR ska göras på misstanke om intrakraniell påverkan.

Diagnoskriterier

Perseptal cellulit (PC): Klinisk diagnos om inga tecken på orbitalt engagemang finns i status.

[9]

Orbital cellulit (OC): Kliniskt status tillsammans med fynd på datortomografi förenliga med infektion i orbita.

Differentialdiagnoser

Perseptal cellulit (PC)

  • Orbital cellulit.
  • Nekrotiserande fasciit (ofta med oproportionerligt svår smärta, extremt högt CRP).
  • Vagel.
  • Meibomit.
  • Konjunktivit.
  • Infektion med herpesvirus i huden.
  • Dakryocystit.
  • Dacryoadenit.

Orbital cellulit (OC)

  • Preseptal cellulit.
  • Nekrotiserande fasciit (ofta med oproportionerligt svår smärta).
  • Dakryocystit.
  • Dacryoadenit.
  • Blödning i orbita.
  • Orbital inflammatorisk sjukdom (OID).
  • Orbital tumör.
  • Tyroideaassocierad oftalmopati.

Diagnoskod

PC: L 03.2 Cellulit i ansiktet.

OC: H 05.0 Akut inflammation i ögonhålan.

Behandling

Läkemedelsbehandling

Perseptal cellulit (PC)

Perorala antibiotika riktad mot stafylokocker och streptokocker.

Vuxna:

  • Tablett flukloxacillin 1 g x 3 per os i 10 dagar.
  • Vid terapisvikt kan man överväga injektion kloxacilllin 2 g x 3 iv.
  • Vid typ 1-allergi mot penicillin kan man ge tablett klindamycin 300 mg x 3 per os eller injektion 600 mg x 3 iv.

Barn:

  • Tablett eller mixtur flukloxacillin 15 mg/kg x 3 eller tabletter eller mixtur klindamycin 7 mg/kg x 3.
  • Mixturer ska endast ges till de barn som inte kan ta tabletter.
  • Ett alternativ är amoxicillin/klavulansyra 15/3,75 mg/kg x 3.

Vid inneliggande vård kan det vara av värde att följa progress/regress med att markera kanten på rodnaden i huden med en penna.

Orbital cellulit (OC)

Antibiotika som täcker de vanligaste agens ges intravenöst i meningitdos.

Vuxna:

  • Injektion cefotaxim 3 g x 3 iv + metronidazol 1 g x 1 iv (första dagen 1,5 g x 1).
  • Vid misstanke om infektion med Pseudomonas ges i stället för cefotaxim injektion meropenem 2 g x 3 iv.

Barn:

  • Injektion cefotaxim 50 mg/kg x 3 (75 mg/kg x 4 vid tecken till meningit) + injektion metronidazol 7,5 mg/kg x 3 (högst 500 mg x 3).

Övergång till per oral behandling kan ske vid orbital infektion utan abscess eller annan försvårande omständighet hos patient som svarat på behandling. Optimal total behandlingstid är inte fastställd men ska vara i storleksordningen 2–4 veckor. Den längre behandlingstiden vid benengagemang eller intrakraniell infektion.

Vid typ 1-allergi mot penicillin skall alternativ behandling diskuteras med infektionsläkare. Avsvällande nässpray ska ges.

Det vetenskapliga stödet för kortison intravenöst eller peroralt är ännu svagt. De studier som finns har visat att utläkningen av infektionen eventuellt kan påskyndas utan att komplikationer uppstår.

Kirurgisk behandling

Perseptal cellulit (PC)

Kirurgisk behandling är mycket sällan aktuell.

Orbital cellulit (OC)

Orbitala abscesser genomgår alltid kirurgisk behandling. I samband med kirurgi ska odling tas. Vid tecken på orbitalt kompartementsyndrom bör trycket i orbita avlastas akut genom klippning av de laterala kollateralligamenten i ögonlocken eller orbitakirurgi. En effekt av lateral kantotomi kan märkas genom påtaglig sänkning av ögontrycket.

Om det inte föreligger orbitalt kompartmentsyndrom kan man avvakta 24–48 timmar med kirurgi av eventuell abscess under noggrann övervakning. Mindre subperiostala abscesser kan behandlas framgångsrikt med antibiotika intravenöst hos barn men trots det genomgår en majoritet av barn som har subperiostal abscess kirurgisk dränering.

[2]

Sjukskrivning

Vid preseptal cellulit kan sjukskrivning 1–2 veckor vara aktuellt. Vid orbital cellulit kan sjukskrivning med varierande längd vara aktuellt.

Komplikationer

Perseptal cellulit (PC)
  • Spridning till orbita med utvecklande av orbital cellulit.
Orbital cellulit (OC)
  • Bestående synnedsättning
  • Intraokulär infektion
  • Spridning av infektionen via vensystemet kan ge trombos i sinus cavernosus.
  • Meningit, cerebral infektion, tillståndet kan leda till döden.

Vårdnivå

Preseptal cellulit (PC)

Preseptal cellulit (PC) behandlas oftast genom öppenvård, via ögonsjukvården eller i vissa fall barnsjukvården. Om utebliven bättring eller försämring efter 48 timmar ska diagnosen omvärderas och inneliggande vård kan bli aktuell.

Ledtider för utredning och behandling: Patient med misstänkt PC bör tas emot för undersökning och påbörja behandling inom 24 timmar

Orbital cellulit (OC)

En orbital infektion är en mycket allvarlig infektion som kräver sluten, specialiserad vård. Patienten bör vårdas på en klinik som kan ge kirurgisk behandling. Orbital cellulit (OC) är en multidisciplinär angelägenhet och för bästa resultat krävs samarbete mellan flera specialiteter. Specialister från ögonsjukvården, ÖNH-sjukvården, infektion, anestesi- och intensivvård med flera behöver vara aktivt verksamma i vården.

Utredning och behandling ska starta så snart patienten söker. OC är ett akut medicinskt tillstånd. Fördröjning av handläggningen kan påtagligt försämra prognosen och leda till sämre funktionellt utfall

Klinisk uppföljning vid orbital cellulit (OC)

Om det finns risk för försämring och orbitalt kompartmentsyndrom bör status med syn och pupillreaktioner kontrolleras tätt till dess att risken inte bedöms föreligga längre. Vid tecken på orbitalt kompartmentsyndrom ska man lätta på trycket i orbita exempelvis genom att göra en lateral kantotomi eller annan orbitakirurgi. Ett lämpligt kontrollintervall kan vara var tredje timme. Kontrollerna bör utföras av ögonutbildad personal som har tillräcklig kompetens för uppgiften.

Uppföljning

Perseptal cellulit (PC): Återbesök på ögonklinik eller i vissa fall barnklinik. Lämplig tidpunkt för återbesök är individuell.

Orbital cellulit (OC): Uppföljning på behandlande klinik men också alltid på ögonklinik även om det inte har varit den klinik där patienten har vårdats inneliggande.

Kvalitetsuppföljning

Kvalitetsuppföljning kräver någon typ av register som inte finns idag. Möjliga kvalitetsvariabler kan vara vårdtid, kvarstående funktionsbortfall samt allvarliga komplikationer

Relaterad information

  1. Chandler JR, Langenbrunner DJ and Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970;80(9):1414-28.
  2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngology. 2008;72(3):377-83.
  3. Hamed-Azzam S et al. Common Orbital Infections – State of the Art – Part I. J Ophthalmic Vis Res. 2018;13(2):175-82.
  4. Stimes GT, Girotto JE. Applying Pharmacodynamics and Antimicrobial Stewardship to Pediatric Preseptal and Orbital Cellulitis. Pediatric Drugs. 2019;21(6):427-38.
  5. Zhao EE, Koochakzadeh S, Ngyen SA, Yoo F, Pecha P, Schlosser RJ. Orbital complications of acute bacterial rhinosinusitis in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2020;135:110078.
  6. Hultman Dennison S et al. Serious complications due to acute rhiosinusitis in children up to five years old in Stockholm, Sweden – Still a challenge in the pneumococcal conjugate vaccin era. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019;121 50-4.
  7. Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibanez flores N, Castellar Cerpa J, Moschos MM, Brazitikos P et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63:534-53.
  8. Hultman Dennison S et al. A Swedish population-based study of complicatios due to acute rhinosinuitis in children. In J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021;150:110866.
  9. Amin N, Syed I, Osborne S. Assessment and management of orbital cellulitis. Br J Hosp Med. 2016;77:216-20.
  10. Howe l, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol. 2004;29:725-8.
  11. Cunnane MB, Curtin HD. Imaging of orbital disorders. Handb Clin Neurol. 206;135:659-72.
  12. Chen LMS, Silverman N, Wu ABS, Shinder R. Intravenous Steroids With Antibiotics on Admission for Children With Orbital Cellulitis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2018;34(3):205-8.
  13. Pushker N,Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpandian T, Chandra M. Role of Corticosteroids in Orbital Cellulitis. Am J Ophthalmol. 2013;156:178-83.
  14. Yen MT, Yen KG. Effect of Corticosteroids in the Acute Management of Pediatric Orbital Cellulitis With Subperisoteal Abscess. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21(5):363-6.
  15. van der Poel NA, de Witt KD, van den Berg R, de Win MM, Mourits MP. Impact of superior ophthalmic vein thrombosis: a case series and literature review. Orbit. 2019;38(3):226-32.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2022-02-07
Godkänt av:
Nationella programområden ögonsjukdomar