Hitta på sidan

Långvarig smärta icke-malign

Bakgrund

Med långvarig smärta menas smärta som kvarstår efter ett förväntat läkningsförlopp eller efter tre månader. Långvarig smärta är vanligt förekommande, orsakar stort individuellt lidande och nedsatt livskvalitet, leder till stora kostnader och innebär i många fall en terapeutisk utmaning.

Långvarig smärta kan inte betraktas som akut smärta utsträckt i tid, eftersom flera andra smärtmekanismer kan vara verksamma. Den viktigaste förklaringen till långvarig smärta finns inte längre i det ursprungliga skadeområdet, utan i CNS. Övergången från akut till långvarig smärta sker genom centralt störd smärtmodulering (central sensitisering och/eller störd central smärthämning), vilket leder till ökad smärtkänslighet. Smärtan uppfattas ofta som diffus. Smärtan kan flytta sig mellan olika delar av kroppen och variera i intensitet mellan olika dagar. Ofta förekommer episoder med motorisk svaghet (motorisk smärtinhibering) och trötthet.

Många patienter har blandformer av smärta, till exempel nociceptiv smärta med neuropatiska inslag och central sensitisering. Vid till exempel långvarig ryggvärk kan det finnas en nociceptiv smärta som har grund i degenerativa förändringar och samtidigt en smärtförstärkning på grund av central sensitisering. Ett annat exempel är fibromyalgi, där smärtan till största delen orsakas av centralt störd smärtmodulering, medan det samtidigt kan finnas muskelspänningar som ger ett nociceptivt bidrag.

Psykiatrisk samsjuklighet som depression, ångestsyndrom och sömnstörningar är vanligt förekommande.

Eftersom smärta är en personlig och subjektiv upplevelse, kan den inte påvisas eller uteslutas med objektiva metoder och det är viktigt att respektera patientens egen upplevelse av smärtan. Medicinska, psykologiska, sociala, omgivnings- och personlighetsmässiga förhållanden bidrar på ett komplext sätt till smärtupplevelse och beteende. Psykisk ohälsa, sömnstörning, låg tilltro till egen förmåga, rädsla för malign smärta och katastroftänkande kan försvåra smärtupplevelsen.

Se även Lintons modell för påverkan på upplevelse av smärta:

Lintons modell för påverkan på upplevelse av smärta

Utredning

Smärta kan vara svår att bedöma och behandla. Ta gärna hjälp av kollegor tvärprofessionellt.

Grunden för att kunna behandla smärta på ett adekvat sätt är smärtanalys, vars syfte är att fastställa vilken eller vilka smärtmekanismer som ger upphov till smärtan, då olika typer av smärta i vissa fall kräver helt olika behandling. Det är av största vikt att ta reda på bakomliggande sjukdom och dess prognos, eftersom detta också påverkar behandlingen.

  • Smärtanalys och screening för depression och ångest.
  • Psykosocial situation
  • Försäkringsmedicinskt status
  • Bred somatisk utredning, där behandlingsbara orsaker till smärta bör ha uteslutits, till exempel: 
    • hypotyreos
    • brist på järn eller vitamin B12
    • störningar i kalciumbalansen
    • borrelia
    • kollagenos
    • glutenenteropati
    • maligna sjukdomar
  • Tidigare provade läkemedel avseende dos, effekt/biverkningar, behandlingstid och orsak till att behandlingen avbröts

Behandling

Vid behandling av långvarig smärta rekommenderas ett biopsykosocialt synsätt, eftersom smärtupplevelsen beror av flera samverkande faktorer: fysiska, psykologiska och sociala. Multimodal teamrehabilitering möjliggör behandling av hela patienten. Behandlingen handlar främst om icke-farmakologiska åtgärder och syftar till förbättrad funktion och livskvalitet, samt om möjligt smärtfrihet. Tänk på att smärtfrihet sällan är ett realistiskt behandlingsmål.

Icke-farmakologisk behandling

Fysioterapeutiska metoder

Strukturerad träning/fysisk aktivitet, stretchning, ergonomi, akupunktur, värme/kyla, avspännings-/avslappningsövningar och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är exempel på metoder som kan användas.

Fysisk aktivitet ger direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även ge förbättrad prestationsförmåga, förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn, vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.

Kontraindikation: Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, till exempel fibromyalgi.

Ordination: Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter per dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 gånger per vecka. Val av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa och vattengympa. Se FYSS.se.

Smärtrehabilitering

Smärtrehabilitering för patienter med långvarig behandlingsresistent smärta har fokus på att hjälpa patienten att acceptera och lära sig leva med sin smärta. Rehabiliteringen innebär inte nödvändigtvis minskad smärta. Fokus ligger på att stärka patientens friska sidor, uppmuntra fysisk och ändamålsenlig aktivitet, stödja normala sysslor, återgång till förvärvsarbete samt att tona ner den livsstörning som den långvariga smärtan medför. 

Psykologiska metoder

Metoder såsom kognitiv beteendeterapi (KBT) och acceptance commitment therapy (ACT) kan användas.

Rökning

Beakta att rökning kan förstärka smärta. Se avsnittet om Tobaksavvänjning.

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling är inte en självklar del i behandlingen av långvarig smärta och läkemedelsterapi som enda behandlingsinsats är ofta otillräcklig hos patienter med svårare former av långvarig smärta. Effekten varierar, men är ofta måttlig, ibland obefintlig, och beroendeproblematik är inte ovanlig. Långvariga tillstånd som kan svara bra på läkemedelsbehandling är de där en vävnadsskada föreligger, till exempel vid artros, trauma eller reumatiska och inflammatoriska sjukdomar.

När läkemedel används ska de i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism och smärtgenererande strukturer. En patient kan ha flera smärtmekanismer samtidigt. All smärtbehandling ska vara individanpassad och lägsta effektiva dos ska användas. Insatt läkemedelsbehandling ska alltid noggrant utvärderas samt omprövas vid utebliven effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet.

Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt förekommande vid långvarig smärta. Depression, ångestsyndrom och sömnstörningar behöver ofta behandlas samtidigt med smärtan, vilket kan föranleda särskilda överväganden vid val av läkemedel. Med ett strategiskt val kan man uppnå effekt på både smärta och depression, ångesttillstånd eller sömn med ett och samma läkemedel.

Det bör betonas för patienten att den farmakologiska delen av behandlingen i flertalet fall har en begränsad effekt vid långvarig smärta, samt vilken roll patienten själv har för behandlingsresultatet (följa ordinationer, rapportera effekt/bieffekter och så vidare).

Generella principer

  • Starta med monoterapi
  • Låg initial dosering, oftast lägre än den som rekommenderas i FASS
  • Långsam upptitrering
  • Tät kontakt för utvärdering
  • Eftersträva lägsta effektiva dos
  • Utvärdera effekten av ett preparat i taget
  • Överväg kombinationsbehandling, till exempel amitriptylin i kombination med gabapentin
  • Nedtrappningsförsök efter 6-12 månader och därefter med regelbundenhet
  • Dosen minskas successivt för att undvika utsättningssymtom
  • Behandlingseffekten kan avta med tiden, preparatbyte kan vara aktuellt

1:a hand

Paracetamol är ett, vid terapeutiska doser väl tolererat, baspreparat som kan reducera en eventuell nociceptiv komponent från till exempel muskelspänningar. Fulldos 1 gram x4 måste ofta användas. För äldre rekommenderas maxdos 3 gram per dygn. Nyttan av paracetamol vid långvariga smärtor är dock tveksam och föga studerad.

Även vid långvariga smärttillstånd, som till exempel artros, kan det bli aktuellt att vid behov, i korta perioder och med så låg dos som möjligt, behandla med COX-hämmare (naproxen 250-500 mg per dygn eller ibuprofen 400-1200 mg per dygn). Beakta kontraindikationer och biverkningsrisk.

Amitriptylin är ett tricykliskt antidepressivum med stor klinisk erfarenhet av användning i låg dos vid långvarig smärta. Sömnkvaliteten kan förbättras. Substansen blockerar återupptaget av serotonin och noradrenalin.
Dosering en gång om dagen är en fördel ur följsamhetssynpunkt. Startdos 10 mg dagligen till natten med doshöjning en gång per vecka med 10 mg. För flertalet patienter räcker 10-30 mg, men dosen kan ökas upp till 75 mg för yngre patienter. Förbered patienten på att effekten kommer successivt inom 4 veckor. Utvärdera efter varje dosökning.

Amitriptylins antikolinerga effekter kan ge biverkningar som:

  • muntorrhet(behandla med salivstimulerande sugtabletter, saliversättningsspray eller liknande)
  • obstipation
  • yrsel
  • förvirring
  • takykardi
  • ackomodationsstörning
  • urinretention

Amitriptylin metaboliseras i levern av enzymet CYP2D6. Cirka 7-8 % av befolkningen är långsamma metaboliserare för CYP2D6 vilket innebär risk för högre serumkoncentrationer och ökad risk för biverkningar. Det finns även en interaktionsrisk med andra läkemedel som metaboliseras av CYP2D6, till exempel metoprolol, tramadol, morfin, kodein samt ett flertal antidepressiva.

2:a hand

Gabapentin – substansen är en analog till transmittorsubstansen GABA, binder till kalciumkanaler i CNS och tros därigenom påverka nedåtstigande smärthämmande banor i ryggmärgen.

Rekommenderad startdos är 100-300 mg x1. Vid akut smärta och mer tålig patient kan man använda en snabbare upptrappning, till exempel 300 mg första dagen och därefter dosökning med 300 mg med 1-5 dagars mellanrum. Vid mer långvarig problematik och skörare patient rekommenderas långsammare och mer försiktig upptrappning, till exempel kan man börja med 100 mg för att sedan öka dosen med 100 mg med 1-5 dagars mellanrum.
Regelbunden uppföljning under upptrappningsperioden är av yttersta vikt för behandlingsresultatet! Terapeutisk dos anges till 900-3600 mg, men om doser upp till 1800 mg inte gett någon effekt är ytterligare dosökning inte meningsfull enligt klinisk erfarenhet. Se FASS för dosjustering vid nedsatt njurfunktion.

Såväl effekt som biverkningsfrekvens är dosberoende.
Vanliga biverkningar av gabapentin är:

  • yrsel
  • dåsighet
  • viktökning
  • kognitiv påverkan

Observera att gabapentinpreparat i de flesta fall inte är utbytbara på apotek på grund av indikationen epilepsi och att det är stora prisskillnader mellan olika tillverkare. Välj i första hand Gabapentin Orion och då i styrkorna 300 mg och 400 mg även vid högre doser, då prisskillnaderna är betydande. Ses som grönmarkerade alternativ i journalsystemet.

Duloxetin, en serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), kan provas om amitriptylin ger lindring men för mycket biverkningar samt vid samtidig depression.

Föreslagen startdos är 30 mg x1 som kan ökas till måldos 60-120 mg x1. Godkänd indikation är smärtsam diabetesneuropati, men god dokumentation och flerårig erfarenhet stödjer dess användning även vid andra typer av neuropatisk smärta.

Vanliga biverkningar av duloxetin är:

  • muntorrhet
  • sömnstörning
  • svettningar
  • yrsel
  • illamående - kan minskas om dosen ges med mat
  • duloxetin kan förstärka effekten av endogent noradrenalin, och man bör därför vara uppmärksam på risken för blodtrycksökning och takykardi

Andra alternativ

Pregabalin har samma verkningsmekanism som gabapentin. Pregabalin har begränsad subvention och subventioneras vid neuropatisk smärta endast för de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig TCA eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. 
Den smärtlindrande effekten av pregabalin är inte bättre än gabapentins, men sannolikt medför pregabalin en större risk för beroende och missbruk. Pregabalin är narkotikaklassat. Se FASS för dosering.

Vanliga biverkningar av regabalin är:

  • trötthet
  • lätt yrsel
  • gastrit
  • synnedsättning
  • dubbelseende
  • lätt svullnad runt hand- och fotleder
  • viktuppgång

Biverkningar kan gå i regress efter en tids behandling.

Regelbunden uppföljning av pregabalin under upptrappningsperioden är av yttersta vikt. Se även särskild patientinformation för pregabalin.

Pregabalin är väsentligen dyrare än gabapentin. Beakta stora prisskillnader mellan olika tillverkare och att pregabalin i de flesta fall inte är utbytbart på apotek på grund av indikationen epilepsi – välj grönmarkerad fabrikant i journalsystemet. Vid högre doser är det mer fördelaktigt prismässigt att välja en tablett 300 mg istället för två tabletter 150 mg.

Opioider – undantagsbehandling

All smärta är inte opioidkänslig! Opioidbehandling har endast undantagsvis en plats vid behandling av långvarig, icke-malign smärta och skall ses som en tillfällig behandling. Det är vid långtidsbehandling ovanligt med bestående smärtlindrande effekt och risken för negativa effekter som beroende/missbruk, ökad smärta samt endokrina effekter som hypogonadism och osteoporos är stor. Det är extra viktigt med noggrann och regelbunden uppföljning vid långtidsbehandling!

Den läkare som inleder opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutas eller ansvaret överlämnas till en kollega.

Innan insättning av opioid - beakta följande riskfaktorer:

  • tidigare missbruk av bensodiazepiner/alkohol/droger
  • bipolär sjukdom
  • depression/ångest
  • sömnstörning
  • måttligt till svår sömnapné
  • graviditet
  • ålder >65 år, men även ålder <50 år

Behandlingsmål/kontrakt – dokumentera överenskommelsen med patienten:

  • Konkreta och mätbara mål avseende önskad funktionsvinst.
  • När (definierad tid) uppföljning av effekt/biverkningar ska ske. Boka tid inom 1-4 veckor efter insättning och/eller justering av opioid.
  • Hur effekten ska utvärderas, till exempel via visuell analog skala (VAS) eller Abbey Pain Scale.
  • Hur effekten på aktivitet och funktionsförmåga ska utvärderas. Sänkt smärtintensitet utan effekt på funktion är kopplat till långsiktigt dåligt behandlingsresultat.
  • Patientens kontinuerliga samtycke till att klinikens/enhetens förskrivare har tillgång till Nationella läkemedelslistan vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Dokumenteras under Obs-knappen (PA41).

Överväg urindrogscreening innan initiering av opioidbehandling och överväg screening årligen om behandlingen fortgår.

Vid insättning av opioid - lämna muntlig och helst skriftlig patientinformation med avseende på risk/nytta vid opioidbehandling av långvarig icke-malign smärta.

Profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Välj osmotiskt aktiva medel (makrogol + elektrolyter eller laktulos) och/eller natriumpikosulfat. Undvik bulkmedel.

Överväg dosreduktion/seponering av bensodiazepin då samtidig behandling ökar risken för allvarlig förgiftning och död. För förslag till nertrappningsschema se FAS UT.

Vid nociceptivt inslag och ibland även vid neuropatiska inslag kan morfin eller oxikodon vara ett alternativ. Se avsnitt om nociceptiv respektive neuropatisk smärta.

Initiera behandling med kortverkande morfin i lägsta effektiva dos för att etablera dosbehovet. Övergå därefter till långverkande alternativ. Klinisk evidens talar för att det är en högre risk för överdosering för de patienter där man initierar behandlingen med en långverkande opioid. Risken för beroende och missbruk är inte högre med kortverkande opioider.

Kodein och tramadol bör användas med försiktighet. Båda är så kallade ”prodrugs” som kräver omvandling via enzym CYP2D6 för effekt. Omvandlingsförmågan skiljer sig mellan olika individer. Hos personer med långsam omvandling (genetiskt eller via interaktioner) kan effekten utebli, medan personer med ultrasnabb omvandling kan få alltför kraftig effekt. Tänk på risk för beroende/missbruk även för dessa läkemedel. Två tabletter paracetamol/kodein motsvarar 6 mg morfin! Även tramadol har visat sig ha en betydande missbruksproblematik. På grund av sina noradrenerga och serotonerga effekter är läkemedlet svårare att sätta ut.
Observera att tramadol och kodein också är riskläkemedel för äldre patienter med avseende på till exempel kognitiv påverkan och övriga biverkningar som obstipation.

Tapentadol (Palexia/Palexia Depot) är en opioid med noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper och förskrivs endast av smärtspecialist. Observera att tapentadol bara subventioneras för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin. Kunskapsunderlaget för användning vid neuropatisk smärta är fortfarande begränsat.

Fortsatt behandling med opioid - endast vid kliniskt meningsfull förbättring i smärta, funktion och/eller livskvalitet som överstiger riskerna för patienten kan behandlingen fortsätta. Regelbunden omprövning av fortsatt behov är viktigt.

Vid avslut av behandling efter längre tids behandling med opioid (2-4 veckor) kan abstinens utvecklas.

Abstinens kan ge akuta symtom inom 6-24 timmar i form av:

  • sömnstörning
  • gäspning
  • rinnsnuva
  • vidgade pupiller
  • gåshud

Vid tilltagande abstinens ses:

  • pulsökning
  • förhöjt blodtryck
  • feber
  • kräkning
  • diarré

Sena symtom kan uppkomma efter 2-3 veckor och pågå i upp till sju månader efter utsättning:

  • depression
  • initiativlöshet
  • minskad stresstolerans

Vid långtidsbehandling med opioider (mer än 90 dagar) rekommenderas därför långsam uttrappning. Dosen minskas med 10 % var 5:e-7:e dag. Ökad smärta i perioder är att förvänta under uttrappning och utgör inte ett skäl att avbryta en motiverad uttrappningsplan.

Överväg remiss till beroendeenheten för bedömning/råd om patienten utvecklat ett opioidberoende/missbruk. Lämna inte patienten i sticket!

Uppföljning

Vid långvariga smärttillstånd är en noggrann utvärdering av den farmakologiska behandlingen mycket viktig, med tanke på att den ofta har begränsad effekt. Behandlingen sätts ut om maximal tolererad dos inte ger kliniskt betydelsefull effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet, eller om biverkningarna väger tyngre än den positiva behandlingseffekten.

Icke-opioidbehandling utvärderas inom två månader. Beakta att den smärtlindrande effekten av amitriptylin normalt ses först efter 2-4 veckors behandling.
Vid fortsatt behandling bör den omprövas vid uppföljning med exempelvis 6-12 månaders intervall. Tänk på att behandlingseffekten kan avta med tiden. Byte av preparat kan bli således bli aktuellt.

Målet för långtidsbehandling med opioid vid icke cancerrelaterad smärta är att uppnå förbättrad funktion och livskvalitet. Behandlingen ska utvärderas avseende måluppfyllelse, smärtintensitet, biverkningar samt följsamhet avseende läkemedelsförbrukning. Om behandlingsmålen inte nås ska behandlingen avslutas. Effekt och biverkningar utvärderas 1-4 veckor efter insättning och/eller justering. Regelbunden omprövning av fortsatt behov, dos, effekt och biverkningar med givna intervall, som var tredje till sjätte månad. Risk för beroende/missbruk samt toleransutveckling. Toleransutveckling motiverar att behandlingen avslutas. Dosökning eller preparatbyte leder sällan till varaktig framgång. 
Vid behov av konvertering till annan opioid – se rubrik Behandling i avsnitt om Nociceptiv smärta