Hitta på sidan

Syrahämning

Bakgrund

Symtom från övre mag-tarmkanalen är vanliga. Om symtombilden domineras av halsbränna/och eller sura uppstötningar definieras det som gastroesofageal reflux. Om symtomen istället domineras av smärta eller någon form av obehag från övre delen av buken definieras besvären som dyspepsi. Det går inte alltid att via anamnes säkert skilja tillstånden åt och de kan förekomma samtidigt. Funktionell dyspepsi, det vill säga dyspepsi där utredning inte påvisat organisk sjukdom, är den vanligaste orsaken till långvarig dyspepsi. Det framför allt vanligt bland unga och är fem gånger vanligare än ulcus.

Huvudorsak till nästan alla magsår är infektion med Helicobacter pylori, Hp, (95 % av duodenalsår och 70 % av ventrikelsår) och/eller NSAID-/ASA-medicinering (30 % av ventrikelsår). Rökning kan bidra. Recidivbenägenheten är stor om Hp-infektion föreligger. Efter eradikering är recidivrisken mindre än 5 % första året. Incidensen ulcussjukdom minskar i västvärlden och är cirka 1-2 promille per år. Den vanligaste komplikationen till obehandlad ulcussjukdom är blödning, varav många är lindriga, medan perforation förekommer hos en mindre andel av patienterna. Risken för blödning ökar med hög ålder, NSAID/ASA-behandling samt vid tidigare ulcusblödning.

Ventrikelcancer är i 70-90 % av fallen beroende på H-pylori-infektion.

Utredning

Dyspepsi och ulcussjukdom

Dyspepsi definieras som förekomsten av ett eller flera av nedanstående symtom när de bedöms ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen:

  • besvärande "uppkördhet" efter måltid
  • tidig mättnadskänsla
  • smärta/ont i övre maggropen
  • brännande känsla/smärta i övre maggropen

Symtombilden kan inte, med klinisk acceptabel säkerhet, användas för att skilja de med påvisbar organisk sjukdom, till exempel sår i magsäck eller tolvfingertarm, esofagit, eller cancer, från de med så kallad funktionell dyspepsi. Begreppet "outredd dyspepsi" används innan utredning utförts.

Utredning av dyspepsi innebär, förutom anamnes, ibland gastroskopi och analyser för Helicobacter pylori (Hp), se HÖK gastroskopi vid magsäckssymtom (pdf).

Sår i magsäck och tolvfingertarm kan ge samma symtom som funktionell dyspepsi. Symtom som nattlig smärta, hungerliknande smärta, illamående, kräkningar och besvär som lindras av viss mat, dryck eller PPI kan vara andra symtom. I upp till en tredjedel av fallen kan magsår även vara helt symtomfria. Ett symtomfritt blödande magsår kan upptäckas vid anemiutredning

Funktionell dyspepsi

Dyspepsi där rimliga utredningsåtgärder inte påvisar organisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits varje vecka de senaste tre månaderna samt ha börjat för mer än sex månader sedan för att betecknas som icke-tillfälliga. Etiologin till funktionell dyspepsi är inte klarlagd och anses ha ett svagt samband med H.pylori-infektion eller graden av saltsyraproduktion. Tillståndet anses troligast bero på en kombination av motorikstörning och ökad smärtkänslighet i magsäcken, i perifera eller centrala nervsystemet. Psykosociala stressfaktorer och alkoholöverkonsumtion utgör riskfaktorer. Att sätta diagnos och ge grundläggande information om sjukdomens godartade karaktär är centralt.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Definieras som ett tillstånd när reflux från ventrikeln till esofagus ger upphov till besvärande symtom eller skador. Patienter med GERD är en heterogen grupp. Hos vissa är diagnostiken enkel och symtomen behandlingsbara med syrahämmande läkemedel. Hos andra kan symtomen vara atypiska och diagnosen svår att ställa.

De typiska symptomen är halsbränna och sura uppstötningar. Dysfagi förekommer hos cirka 1/3 av patienterna.

Atypiska symtom är bröstsmärta, epigastralgi, besvär från svalget och luftvägsbesvär.

Det är viktigt med en noggrann analys av symtomen så att man inte förväxlar refluxbesvär och dyspeptiska besvär.

Vid gastroskopi kan man diagnostisera esofagit och hiatushernia samt svårare komplikationer till GERD som ulkus, strinktur och Barretts esofagus. Se HÖK gastroskopi vid magsäckssymtom (pdf).

GERD-Q formuläret kan ge stöd för att sätta diagnos refluxsjukdom respektive utvärdera refluxbehandling.

Reflux Disease Questionnaire (RDQ) (pdf)

Behandling

Protonpumpshämmare (PPI) överförskrivs. Se Regionövergripande uppföljningsparametrar för läkemedel.

Ofta förskrivs PPI på oklar eller felaktig indikation samt onödigt länge. Beakta risken för eventuella långtidsbiverkningar, till exempel pneumoni och Clostridium difficile-infektion.

Indikationer för PPI är:

  • Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
  • Ulcussjukdom
  • Ulcusprofylax
  • Zollinger-Ellisons syndrom

PPI är inte indicerat vid illamående eller funktionell dyspepsi.

Funktionell dyspepsi

För patienter med dyspepsi utan organisk påvisbar sjukdom finns ingen effektiv läkemedelsbehandling. Undvik PPI som har en mycket blygsam effekt, liksom eradikering av Helicobacter pylori (Hp).

I stället bör fokus ligga på livsstilsåtgärder, till exempel att äta små portioner, långsamt och ofta, fysisk aktivitet och stresshantering. Det är viktigt att informera patienten om sjukdomens godartade karaktär.

Gastroesofageal reflux (GERD)

Livsstilsförändringar

  • viktnedgång
  • minska på fet och kryddad mat
  • undvik rökning, koffein och alkohol
  • undvik antikolinergika, teofyllin, kalciumblockerare, bensodiazepiner, beta-2-stimulerare
  • undvik måltid 3 timmar före sänggående och höj huvudändan på sängen 10-15 cm

Farmakologisk behandling

GERD är hos de allra flesta en kronisk sjukdom.

  • Lättare eller tillfällig reflux:
    I första hand alginsyra (Gaviscon, Galieve Peppermint) alternativt antacida vid behov. Famotidin (Pepcid) kan provas i andra hand. Finns receptfritt.

  • Svårare reflux utan esofagit:
    Omeprazol intermittent vid behov i lägsta effektiva dos. Kan växlas eller kombineras med receptfri antacida.

  • Lätt till måttlig esofagit (grad A–B):
    Omeprazol 20 mg x 1 i 8 veckor, därefter intermittent behandling vid behov i lägsta effektiva dos

  • Utbredd esofagit (grad C–D):
    Omeprazol 20 mg 1–2 x 2 i 8 veckor och därefter ny gastroskopi. Efter verifierad läkning ges kontinuerlig behandling i lägsta effektiva dos, för att förhindra recidiv och komplikationer.

Långtidsbehandling i mer än en månad ska ske på tydlig indikation, med beaktande av biverkningarna. Kontinuerlig behandling endast i utvalda fall såsom Barrets esofagus eller esofagit grad C/D.

Vid GERD svarar patienten i regel snabbt på behandling med PPI. Vid tveksam effekt av PPI ska därför diagnosen ifrågasättas och utsättning av läkemedelsbehandlingen starkt övervägas.

Ulcussjukdom

Duodenalsår

Hp-positiva duodenalsår

  • 1:a hand
    omeprazol 20 mg x2 + amoxicillin (2x500 mg) x2 + klaritromycin 500 mg x2 i sju dygn
  • 2:a hand vid pc-allergi
    omeprazol 20 mg x2 + metronidazol 400 mg x2 + klaritromycin 500 mg x2 i sju dygn

    Vid okomplicerade duodenalsår räcker en veckas kombinationsbehandling. Vid komplicerade duodenalsår bör PPI-behandlingen utsträckas till minst sex veckor eller till läkning.

Hp-negativa duodenalsår

  • omeprazol 20 mg x1 i 2-4 veckor

Ventrikelsår

Hp-positiva ventrikelsår

  • 1:a hand
    omeprazol 20 mg x2 + amoxicillin (2x500 mg) x2 + klaritromycin 500 mg x2 i sju dygn
  • 2:a hand vid pc-allergi
    omeprazol 20 mg x2 + metronidazol 400 mg x2 + klaritromycin 500 mg x2 i sju dygn

    Oavsett valt alternativ ska PPI-behandlingen fortsätta med omeprazol 20 mg x1 till gastroskopiverifierad sårläkning. Vid svårläkta sår kan dygnsdosen ökas till 40 mg.

    Vid ventrikelsår är den rekommenderade behandlingstiden med PPI 4-8 veckor. Gastroskopikontroll ska göras till dess såret är läkt, oftast 4-6 veckor efter diagnostisk gastroskopi.

    Vid misstanke om recidiv av Hp-infektion kontrolleras Hp-antigen i faeces (tidigast 1 månad efter avslutad behandling). Om recidiv föreligger behandlas ånyo enligt ovan, men under 14 dagar.

NSAID-inducerade ventrikelsår och Hp-negativa ventrikelsår

  • omeprazol 20 mg x1 – 20 mg x2 i 4-8 veckor
    med efterföljande gastroskopikontroll

PPI-profylax

Ofta används PPI-profylax i onödan. Vid pågående långtidsbehandling med NSAID eller lågdos-ASA och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas, men överväg i första hand om andra analgetika än NSAID kan användas.

Omeprazol 20 mg x 1

Viktigaste riskfaktorerna för NSAID-relaterade ulcus

  • tidigare ulcus/ulcuskomplikation, till exempel GI-blödning
  • samtidig behandling med NSAID och glukokortikoider
  • hög ålder (>75 år)

Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med PPI, då studier saknas som ger belägg för att glukokortikoider ensamt medför ökad risk för ulcus.

Kombination av NSAID/lågdos ASA med SSRI-preparat eller antikoagulantia ger ökad risk för GI-blödning. Risken ökar med stigande ålder och då flera riskfaktorer finns samtidigt.

Uppföljning

Det är viktigt att utvärdera PPI-behandling och att lägsta effektiva dos används. Vid kontinuerlig behandling bör utvärdering göras årligen. Ompröva alltid PPI-behandling vid receptförnyelse.

Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom av förhöjd syrasekretion (rebound) som kan ge besvär under några dagar efter utsättning. Detta bör patienten informeras om. PPI-behandling kan avslutas utan nedtrappning, men om det inte lyckas kan nedtrappning provas. Vid eventuella utsättningssymtom ges antacida. Se även patientinformation. 

För mer information och förslag på nedtrappning se FAS UT 2024 (insidan.nll.se - intern länk).