Hitta på sidan

Cerebrovaskulär sjukdom

Bakgrund

Cerebrovaskulär sjukdom innefattar

  • stroke
  • TIA
  • asymtomatisk kärlsjukdom i hjärnan
  • sinustrombos

Stroke

Stroke definieras som akut påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär (blödning eller blodpropp).

Differentialdiagnoser är migrän, epilepsianfall, herpesencephalit, skov av MS (yngre personer) samt metabola orsaker (intoxikation, hypo-/hyperglykemi, hyponatremi med flera).

När utredning (vanligen datortomografi) fastställt stroketyp till hjärninfarkt, intracerebralt hematom, eller subaraknoidalblödning är det lämpligare att använda dessa mer specifika diagnoser än termen stroke.

Hjärtinfarkt svarar för 85 % av alla stroke.

Huvudtyper av hjärninfarkt är

  • Kardiell embolus – vanligast från förmaksflimmer, ovanligare vänsterkammartromb efter hjärtinfarkt, mitralisstenos, septumdefekter.
  • Storkärlssjukdom – oftast orsakad av embolisering från extrakraniell carotisstenos
  • Lakunär infarkt – orsakad av ocklusion av småkärl centralt i hjärnan
  • Okänd orsak: 20-25 % av alla fall.

Intracerebralt hematom utgör 10 % av alla stroke.

Subaraknoidalblödning utgör 5 % (vanligen yngre patienter, ofta aneurysmruptur).

TIA

TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) definieras som övergående fokala symtom från hjärnan eller retina med en duration som inte överstiger 24 timmar.

Förekomst

30 000 svenskar insjuknar i stroke årligen, varav 3/4 är förstagångsinsjuknanden och 1/4 är recidiv. Cirka 10 000 patienter drabbas årligen av TIA. Stroke förekommer i alla åldrar men är vanligare hos äldre: medelåldern vid insjuknandet är 76 år. Den totala dödligheten har sjunkit eftersom risken att avlida efter stroke minskat kraftigt, såväl på kort som på lång sikt. Detta beror sannolikt på ett väl fungerande omhändertagande under akutfasen på strokeenheter samt allt effektivare tidigt insatt sekundärprevention. Risken för återinsjuknande efter stroke är i genomsnitt 5–15 % per år. Bland TIA-patienter är risken för insjuknande i stroke 10 % inom 2 dygn.

 

Utredning

Basal akututredning omfattar

  • neurologiskt status
  • datortomografi av hjärnan och halspulsådrorna
  • rutinblodprover
  • EKG och telemetri

Stroke i bakre cirkulationen (vanligast är lillhjärnsinfarkt med symtom yrsel, ataxi, huvudvärk) kräver vanligen MR för diagnos. Patienter med stroke bör vårdas på strokeenhet.

Vård på strokeenheter, med multidisciplinärt omhändertagande och systematiskt program för diagnostik, vård och behandling, har övertygande visats förbättra prognosen för patienter med stroke.

Vidareutredning beror på patientens ålder och stroketyp. Sådan utredning kan innefatta bland annat MR-hjärna, ultraljud carotider, Holter-EKG och ekokardiografi.

Hos yngre patienter kan utredningen även omfatta transesofagal ekokardiografi och koagulationsprover.

Behandling

När patient med akuta strokesymptom söker, aktiveras på sjukhusens akutmottagningar trombolyslarm med syfte att omedelbart genomföra datortomografisk undersökning av hjärnan för att utesluta blödning.

Vid avsaknad av blödning ges ofta trombolysbehandling, givet att mindre än 4,5 timmar förflutit sedan symtomdebut. Trombektomi kan bli aktuellt vid trombos upp till 24 timmar efter symtomdebut oavsett om trombolys har givits eller inte.

Intracerebral blödning medför vanligen kontakt med neurokirurgisk klinik.

Subarachnoidalblödning drabbar ofta yngre personer – behandlingen är vanligtvis neurokirurgisk.

Sekundärprevention omfattar blodförtunning, blodtrycksbehandling och lipidsänkning.

Adekvat sekundärprofylax vid olika tillstånd

Hjärninfarkt/TIA och amaurosis fugax på basen av förmaksflimmer

Antikoagulantia i form av apixaban eller warfarin.
Tidpunkten för insättande av antikoagulation efter ischemisk stroke tycks vara säker så tidigt som inom 4 dagar jämfört med att vänta längre.

Statinbehandling.

Antihypertensiv behandling.

Hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmer

Vid hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmer är klopidogrel 75 mg i singelterapi förstahandsval. Klopidogrel insätts först när operationskrävande carotisstenos uteslutits.

Acetylsalicylsyra ges i väntan på carotisutredning.

Trombocythämning vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* >3:

Klopidogrel eller ASA i singelterapi.

Trombocythämning vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* ≤3 och högrisk TIA:

Kombinationsbehandling ASA 75 mg och klopidogrel 75 mg dagligen i 3 veckor sedan endast klopidogrel 75 mg dagligen.

*NIHSS = National institutes of health stroke scale

Statinbehandling.

Antihypertensiv behandling.

Hjärninfarkt/TIA på basen av karotisdissektion

Kontakt med strokebakjour eller motsvarande rekommenderas för vidare handläggning.

Statinbehandling.

Antihypertensiv behandling.

Hypertoni- och statinbehandling vid stroke (infarkt samt blödning)

I första hand ACE-hämmare, vid intolerans ARB.

Målblodtryck på sikt:
<65 år: 120-130/70-80 mmHg
>65 år: 130-140/70-80 mmHg (ej i akutfasen).
Sekundärprofylax enligt hypertoni- och hyperlipidemiavsnittet.

Statinbehandling.

Antihypertensiv behandling.

Uppföljning

Strokepatienter uppföljs vanligen en gång hos sköterska/läkare på sjukhusklinik med fokus på riskfaktorbekämpning.

Därefter sker motsvarande kontroller i primärvården.

I körkortsfrågor kan ytterligare återbesök på strokeenhet/medicinmottagning behövas.

Patientinformation

Källor