Diabetes typ 2

Bakgrund

Typ 2-diabetes är en folksjukdom där förändrade levnadsvanor med minskad fysisk aktivitet och ökad förekomst av övervikt i befolkningen är viktiga bidragande orsaker till utveckling av sjukdomen. Andra bidragande orsaker är till exempel en ökande genomsnittsålder i befolkningen och att personer med diabetes typ 2 idag lever längre med sin sjukdom jämfört med tidigare.

Typ 2-diabetes innebär en förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdomar. Mikrovaskulära komplikationer, som neuro-, retino-, eller nefropati, uppträder också hos patienter med typ 2-diabetes. Rökning bidrar till försämrad perifer insulinkänslighet och ökar även på andra sätt den kardiovaskulära översjukligheten.

För en kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor(ndr.nu)

Utredning

Diabetesdiagnosen baseras på förhöjda P-glukosvärden i fasta eller 2 timmar efter peroral glukosbelastning, se tabell nedan. Minst 2 förhöjda värden, tagna vid olika tidpunkter, krävs för diagnos. Vid symtom och samtidigt ”icke-fastande” P-glukosvärde ≥ 11,1 mmol/L kan diagnos också ställas.

Diagnostiska gränsvärden enligt WHO

Glukostolerans	HbA12c  (mmol/mol)	Venöst p-glukos (mmol/l)		Kapillärt p-glukos (mmol/l)
		Fastande	2h PG (OGTT*)	Fastande	2h PG (OGTT*)
Normal	< 42	< 6,1	< 7,8	< 6,1	< 8,9
Diabetes	≥ 48	≥ 7,0	≥ 11,1	≥ 7,0	≥ 12,2
Baserat på två oberoende mätningar av samma parametrar alternativt samtidigt patologiskt HbA1c och glukosprov.  *OGTT= oralt glukostoleranstest

Vetenskapliga studier ger inte stöd för allmän screening, däremot kan riktad screening erbjudas till personer som söker vård av andra skäl om de har tydliga, identifierade riskfaktorer för typ 2-diabetes, såsom övervikt/fetma, hereditet, tidigare graviditetsdiabetes eller behandling med glukoshöjande läkemedel.

Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, bör remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.

Se även Nationellt kliniskt kunskapsstöd - Diabetes, utredning

Behandling

Det övergripande målet för behandling av diabetes är att med bibehållen hög livskvalitet förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Patientutbildning i egenvård har en central roll i diabetesvården. Stor vikt bör läggas vid att påverka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, till exempel övervikt, fetma, högt blodtryck, kolesterol och rökning. Behandling av hypertoni och hyperlipidemi är av högsta vikt hos dessa patienter.

Målblodtryck

Behandlingsmål, under förutsättning att behandlingen tolereras väl – se hypertoniavsnittet.

Individuell bedömning är viktig i utformning av behandlingsmålet.

Hjärtkärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll, dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes med mikroalbuminuri. Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. För en mer precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDR´s riskmotor(ndr.nu).

LDL-kolesterol

Målet för LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L

Lägre målnivå (LDL< 1,8 mmol/L) vid mycket hög kardiovaskulär risk. Behandling med statin krävs oftast för att uppnå detta.

Målvärden för glukoskontroll – målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk och kan därför variera över tid.

Risken för diabeteskomplikationer ökar med stigande blodglukosnivå (HbA1c) och antal år personen har haft sjukdomen. Komplikationer från ögon, njurar och nerver är ett betydande problem som bidrar till att försämra hälsotillståndet och livskvaliteten hos personer med diabetes.
HbA1c över 70 mmol/mol ökar kraftigt risken för diabeteskomplikationer. Vinsterna med HbA1c-sänkning får inte överstiga riskerna hos patienter med diabetes typ 2 med en längre duration (> 10 år) utan måste vägas mot riskerna för hypoglykemi, viktuppgång och eventuellt negativa effekter på kardiovaskulär sjukdom. Patientens egen ambitionsnivå och inställning samt kognitiva möjlighet att följa behandlingen är av stor vikt. En mer intensiv behandling kan lämpa sig för personer med nydiagnosticerad diabetes typ 2, utan hjärtkärlsjukdom, som har förmågan att ta till sig kunskaper för att uppnå en god glukoskontroll. Frekvent allvarliga hypoglykemier, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer inklusive hjärtkärlsjukdom, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd på grund av sjukdom eller hög ålder kan vara motiv till högre värden på HbA1c.

Patient	HbA1c-mål (medel p-glukos)	Kommentar
Nydiagnosticerad patient (de första 5-10 åren). Optimal kontroll för att minimera risken för komplikationer. Hos patienter med längre duration och utan samsjukdlighet kan < 52 också vara rimligt om det kan nås utan biverkningar eller hypoglykemier.	42-52 (7-8,4)	Värden i det nedre intervallet (42-48) bör eftersträvas hos patienter med: lång förväntad överlevnad (50-55 år eller yngre vid diagnos) avsaknad av manifest hjärtkärl-sjukdom eller andra komplicerande faktorer eller samsjuklighet behandling med läkemedel utan allvarlig hypoglykemirisk
Längre duration (> 10 år) och/eller problem att nå lägre värde på grund av biverkningar eller hypoglykemier.	53-69 (8,5-10,9)	Värden i det övre intervallet vid: biologisk ålder > 80 år allvarlig hypoglykemi- problematik manifest hjärtsjukdom
Skör patient, svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad.	HbA1c-mål bör inte användas  (5-20)	Behandlingen bör inriktas på att undvika symtom på hyper- och hypoglykemi samt malnutrition.

 

Icke-farmakologisk behandling

Grundläggande i all diabetesbehandling är kosten, fysisk aktivitet, rökstopp samt viktnedgång vid övervikt - se Kosten vid diabetes (pdf). Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. 

Fysisk aktivitet har positiva effekter genom att öka cellernas insulinkänslighet och syreupptagning liksom HDL-kolesterol medan LDL-kolesterol, triglycerider och blodtryck minskar. Rekommenderad fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes (pdf) - fyss.se

Farmakologisk behandling

Behandlingsmål och läkemedelsval individualiseras utifrån ålder, diabetesduration, förväntad återstående livslängd, vikt, samsjuklighet, hypoglykemirisk samt patientens motivation och förmåga.

Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten.

Behandlingstrappan i pdf format.

För information om behandlingskostnader för olika diabetesläkemedel se prislista i diabeteshandboken.se alternativt TLV.se eller FASS.se

1:a hand

Metformin - SoS prio 1

Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av patienter med diabetes typ 2. Behandling med metformin bör i regel inledas i anslutning till diagnos samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.
Metformin är ett väldokumenterat och välbeprövat läkemedel med effekt på såväl metabol kontroll som kliniskt relevanta utfallsmått. Metformin har visats minska kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet, samt minska risken för mikrovaskulära komplikationer. Även en låg dos av metformin (500 mg) kan minska kardiovaskulär sjuklighet, vilket kan motivera fortsatt behandling med låg dos hos patienter som får GI-biverkningar vid terapeutiska doser.

Metformin förbättrar insulinkänsligheten i levern och muskulaturen samt motverkar viktuppgång. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Ger ej hypoglykemi.

Beakta alltid kontraindikationer.

Vanliga biverkningar, framför allt gastrointestinala, är dosrelaterade och kan reduceras om dosökning sker långsamt samt om metformin intas i anslutning till måltid.

Doseringen anpassas efter njurfunktionen. Behandlingen inleds med 500 mg metformin 2 gånger per dag till huvudmåltiderna. Efter 1-2 veckor kan dosen höjas till 850-1000 mg 2 gånger per dag. Ofta försvårar gastrointestinala biverkningar ytterligare doshöjning. Dygnsdoser > 2000 mg ger oftast endast marginell ytterligare sänkning av P-glukos, varför alternativ kombinationsbehandling kan vara att föredra.

Regelbunden kontroll av njurfunktionen är nödvändig, särskilt hos äldre. Metforminbehandling kan bibehållas vid eGFR 30-59 ml/min hos en patient som är välinformerad och medveten om riskerna i kombination med regelbunden kontroll av eGFR samt avsaknad av andra allvarliga sjukdomar i lever, hjärta och lungor. Dossänkning bör övervägas, och rekommenderas definitivt vid eGFR < 45 ml/min. Absolut kontraindikation gäller vid eGFR < 30 ml/min. Vid kronisk eller akut nedsatt njurfunktion finns risk för ackumulation.

Informera patienten om att göra uppehåll med metformin vid gastroenterit, allvarlig sjukdom eller hög alkoholkonsumtion. Sätt alltid ut metformin tillfälligt vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR).

GFR (ml/min)	Total maximal dygnsdos (ska delas upp i 2-3 doser dagligen)	Att beakta
> 60	Maximal dos = 3000 mg/dag. Effekten anses dock endast öka marginellt vid doser högre än 2000 mg/dag.	Dosreduktion kan övervägas i förhållande till avtagande njurfunktion.
45-59	2000 mg/dag	Faktorer som kan öka risken för laktatacidos ska bedömas innan behandlingsstart. Startdosen är högst halva den maximala dosen.
30-44	1000 mg/dag (500 mg x 2)
< 30	-	Kontraindicerad

Se även Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning (pdf)

Vad gäller metformin och röntgenundersökning så har rekommendationerna förändrats. Eftersom risk för allvarlig kontrastinducerad njurskada anses föreligga först vid GFR < 45 ml/min behöver metformin tillfälligt sättas ut först vid denna gräns eller om ytterligare icke-renala riskfaktorer än enbart diabetes föreligger. Detta innebär att flertalet metforminbehandlade patienter som ska genomgå undersökning med jodkontrastmedel inte behöver upphöra med metforminbehandlingen. I de fall där man däremot tillfälligt behöver sätta ut metformin inför röntgenkontrastundersökning med jodhaltiga kontrastmedel, för att undvika risk för ackumulering av läkemedlet, bör behandlingen återupptas tidigast 48 timmar efter kontraströntgen om njurfunktionen tillåter.

Nedsatt absorption av kobalamin samt sänkta P-kobalamin- och B-folatvärden har påvisats, ibland med makrocytär anemi som följd. Man bör vara uppmärksam på denna ovanliga biverkan.

2:a hand

Om målet inte har uppnåtts med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. Vid otillräcklig effekt av metformin kan ytterligare läkemedel adderas. Det är viktigt att, förutom Socialstyrelsens prioritering, beakta den individuella patientens specifika behov och förutsättningar.

Vid kombination av olika preparat är det meningslöst att kombinera GLP1-RA och DPP4-hämmare, eftersom båda är inkretinläkemedel och kombinationen inte medför någon ytterligare känd klinisk nytta. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk.

SGLT2-hämmare – SoS prio 7 i monoterapi och prio 5 som tillägg till metformin. Empagliflozin har prio 3 vid manifest kardiovaskulär sjukdom.

Empagliflozin (Jardiance) alternativt dapagliflozin (Forxiga) rekommenderas. Fasta kombinationspreparat såsom Synjardy (metformin + empagliflozin) kan även bli aktuellt till vissa patienter.

Tabletter - tas en gång dagligen.

SGLT2-hämmare utövar sin glukossänkande effekt genom att hämma reabsorption av glukos i proximala tubuli, vilket medför glukosuri, sänkning av HbA1c samt en minskning av vikt och blodtryck. Den blodsockersänkande effekten är beroende av dos och njurfunktion. För gränsvärden gällande njurfunktionen - se FASS. 

Sänker HbA1c cirka 10 mmol/mol. Ger ej hypoglykemi.

Ger viktnedgång, cirka 2-4 kg. Viss sänkning av blodtrycket.

Effekten utvärderas efter 3-6 månader. Vid otillräcklig effekt bör utsättning övervägas.

SGLT2-hämmare ska tillfälligt sättas ut exempelvis vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå, dvs tillfällig utsättning rekommenderas vid akut svår sjukdom, magsjuka, feber, operation, undernäring eller fasta. Se även Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning(pdf)

Vid hög kardiovaskulär risk, framförallt hjärtsvikt, har empagliflozin visats minska kardiovaskulär- och totalmortalitet (EMPA-REG) samt att den kan ha njurskyddande effekter. Även andra SGLT2-hämmare har visat likande effekter.

Biverkningar: ökad förekomst av svamp i underlivet och urinvägsinfektioner. Är också belastat med rapportering om ökad förekomst av ketoacidos. Risken för diabetesketoacidos (obs! även med blodsockervärden under 14 mmol/l) måste beaktas i händelse av ospecifika symtom såsom illamående, kräkningar, anorexi, buksmärtor, kraftig törst, andningsbesvär, förvirring, ovanlig trötthet eller sömnighet. Patienter bör, oavsett blodglukosvärde, omedelbart bedömas med avseende på ketoacidos om dessa symtom uppträder. Även ökad risk för Fourniers gangrän vid behandling med SGLT2-hämmare har uppmärksammats på senare år. Försiktighet vid allvarlig perifer kärlsjukdom på grund av en möjlig ökad risk för tåamputation.

Begränsad subvention: subventioneras endast som tilläggsbehandling till metformin eller när metformin inte är lämpligt.

Behandlingskostnad för SGLT2-hämmare är cirka 14-16 kr/dag beroende på styrka/dosering (prisuppgift från 2021-08-16). Fast kombination av SGLT2-hämmare + metformin, till exempel Synjardy (empagliflozin + metformin) i styrkan 12,5mg/1000 mg alternativt 12,5mg/850 mg med doseringen 1+0 är det mest kostnadseffektiva alternativet av SGLT2-hämmare och medför en kostnad på cirka 8 kr/dag. Andra Synjardy-doseringar eller övriga SGLT2-hämmare är inte lika kostnadseffektiva. Om detta alternativ används innebär det att Synjardy ersätter frukostdosen av metformin och att patienten helst ska ta ytterligare metformin till middagsmålet. Patienten behöver noggrant informeras om att Synjardy tas 1+0 (inte 1+1 enligt bipacksedeln/FASS) och att den innehåller metformin. Synjardy till kvällen bedöms mindre lämplig då SGLT2-hämmare har en mild vätskedrivande effekt. I EMPA-REG-studien, där kardiovaskulär skyddseffekt kunde ses för emapgliflozin, doserades emapgliflozin för övrigt en gång dagligen.

3:e hand

GLP1-RA – SoS prio 7 i monoterapi och prio 5 som tillägg till metformin. Liraglutid har prio 3 som tillägg till metformin vid typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom.

Semaglutid (Ozempic), dulaglutid (Trulicity) samt liraglutid (Victoza) rekommenderas. Ges som subkutan injektion, semaglutid och dulaglutid ges en gång per vecka medan liraglutid ges dagligen.

GLP1 är ett kroppseget hormon som frisätts i tunntarmen vid en måltid. Det stimulerar insulinfrisättningen och hämmar frisättningen av glukagon, påverkar mättnadskänslan och fördröjer magsäckstömningen.

Bör inte kombineras med DPP4-hämmare (likartad verkningsmekanism). Tillför ingen känd klinisk nytta.

Indikationen för behandling med GLP1-RA för patienter med kvarstående insulinproduktion.
Förväntad HbA1c-sänkning, cirka 8-15 mmol/mol. Ger inte hypoglykemi.
Ger viktnedgång, cirka 2-4 kg, men stora individuella variationer kan föreligga.

Då det finns patienter som inte alls svarar på behandlingen med GLP1-RA är det viktigt att utvärdera dess effekt efter 3-6 månader och överväga att sätta ut läkemedlet vid otillräcklig effekt.

Exempel på studier som påvisat riskreduktion för kardiovaskulär sjukdom finns för liraglutid - Victoza (LEADER), semaglutid - Ozempic (Sustain-6) och dulaglutid - Trulicity (Rewind).

Rekommenderas inte till patienter med tidigare genomgången pankreatit då användning har associerats med risk för att utveckla akut pankreatit.
Biverkningar: GI biverkningar (illamående, diarréer och kräkningar) är vanligt framförallt i början av behandlingen eller vid dosökning, oftast övergående. Risken för GI biverkningar kan minskas genom långsam dostitrering.

Begränsad subvention – subventioneras endast till patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller när dessa ej är lämpliga.
Behandlingskostnad för GLP1-RA varierar beroende på preparat och dos, från 22-50 kr/dag (prisuppgift från 2021-08-16).

GLP1-RA i tablettform rekommenderas inte i dagsläget då biotillgängligheten är mycket låg samt beroende av hur patienten tar tabletten.

4:e hand

DPP4-hämmare – SoS Prio 7 som monoterapi eller prio 5 som tillägg till metformin.

Sitagliptin, generiska alternativ, tablett.

Hämmar enzymet dipeptidylpeptidas-4 vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar. Ger en glukosberoende stimulering av insulinfrisättning och hämning av glukagonproduktion.

Bör inte kombineras med GLP1-analoger (likartad verkningsmekanism). Tillför ingen känd klinisk nytta.

Indikationen för behandling med DPP4-hämmare för patienter med kvarstående insulinproduktion. 

Ger ej hypoglykemi eller viktuppgång (viktneutral).

Kan vara ett alternativ för patienter med dålig njurfunktion då de kan användas vid nedsatt njurfunktion.

Förväntad sänkning av HbA1c: 6 mmol/mol, det vill säga en generellt en sämre blodsockersänkande effekt än övriga diabetesläkemedel.

Biverkningar: Tolereras generellt väl.

Utvärdering: Det finns patienter som inte alls svarar på behandlingen varför det är viktigt att utvärdera effekten. Effekten utvärderas efter 3-6 månader och vid otillräcklig effekt bör läkemedlet sättas ut.

DPP4-hämmare rekommenderas inte till patienter med tidigare genomgången pankreatit då det finns ett misstänkt samband, dock med oklar mekanism, mellan behandling med DPP4-hämmare och uppkomst av pankreatit.

DPP4-hämmare är neutrala avseende effekten på kardiovaskulär sjukdom men saxagliptin bör undvikas vid manifest hjärtsvikt.

Begränsad subvention: Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Behandlingskostnad för DPP4-hämmare varierar från 1-2 kr/dag för generiska alternativ av sitagliptin till cirka 12 kr/dag för alternativ som har kvar patentet (prisuppgift från 2023-06-29).

Insuliner

Oavsett samsjuklighet behöver många patienter så småningom insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin (basinsulin), NPH-insulin, till natten.

Det finns ingen anledning att, för patienter med välreglerad diabetes typ 2 utan allvarlig hypoglykemiproblematik, byta från medellångverkande humaninsulin till långverkande insulinanalog. Medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger ger likvärdig sänkning av HbA1c.
Priset för medellångverkande insulin är dock betydligt lägre än för långverkande insulinanaloger. Långverkande insulinanaloger får förskrivas med subvention vid typ 2 diabetes endast om medellångverkande insulin först prövats och gett upphov till upprepade hypoglykemier.

För insulinbehandlade patienter är relationen mellan matintag och insulindos viktig för att undvika både hypoglykemi och kraftig hyperglykemi efter måltid. Vid intensiv insulinbehandling ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks.

Vid uttalade diabetessymtom och höga P-glukosvärden (> 16 mmol/L) är insulinbehandling initialt indicerad vid typ 2-diabetes. Snabb återhämtning av välbefinnandet och förbättrad funktion av betacellerna sker med insulinbehandlingen. Indikationen för tidigt insulininsättande vid diabetes typ 2 stärks om patienten inte är överviktig eller om fastande och stimulerat C-peptidvärde visar < 0,3 fastande respektive < 0,7 mmol/L efter frukoststimulering.

Val av insulinregim baseras på patientens faste-p-glukos samt postprandiella glukosvärden. Insulinbehandling medför risk för hypoglykemier och viktuppgång.

Av pris- och miljöskäl är pennor för flergångsbruk (cylinderampuller) att föredra. Engångspennor kan användas i första hand när patientens ålder eller eventuella handikapp försvårar laddning med cylinderampull. Insulinpennor för flergångsbruk räknas som ett medicintekniskt hjälpmedel och tillhandahålls av diabetessköterskan inom primärvården. Inom den kommunala hälso-och sjukvården (hemsjukvården, särskilda boenden) ansvarar kommunsköterskan för detta. Se även Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning(pdf)

Lathund för hur mycket insulin som går åt under 3 månader med utgångspunkt från dygnsförbrukning. Källa: diabeteshandboken.se

Dygnsdos	Beräknad åtgång per tremånadersperiod
10 E	1 x (5 x 3 ml)
20 E	2 x (5 x 3 ml)
30 E	2 x (5 x 3 ml)
40 E	3 x (5 x 3 ml)
50 E	3 x (5 x 3 ml)
60 E	4 x (5 x 3 ml)
70 E	5 x (5 x 3 ml)
80 E	5 x (5 x 3 ml)
90 E	6 x (5 x 3 ml)
100 E	6 x (5 x 3 ml)

Olika insulinregimer

Basinsulin till natten SoS prio 3 – NPH-insulin vid otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattliga hypoglykemier.

NPH-insulin: Humulin NPH. Blodsockersänkande effekt sätter in efter 1,5 timme, är maximal efter cirka 4 timmar med en duration på 14-24 timmar.

Direktverkande insulin SoS prio 3 – måltidsinsulin. Vid otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi.

Vid behandling med direktverkande insulin rekommenderas biosimilarer till Humalog dvs Insulin Lispro Sanofi eller till Novorapid dvs Insulin Aspart Sanofi då de har en lägre kostnad (upp till 25 % lägre kostnad) men innehåller samma verksamma ämne. För biosimilarer sker inget utbyte till billigaste alternativ på apotek utan förskrivaren måste göra det valet vid förskrivningen.

Direktverkande insulin till måltider i kombination med basinsulin till natten, rekommenderas när man ej uppnått tillfredställande metabol kontroll med annan behandling eller när större flexibilitet i behandlingen eftersträvas.

Mixinsulin – SoS prio 3 vid otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi.

Humalog Mix 25 (innehållande insulin lispro + insulin lispro protamin), kan vara ett alternativ när insulintillskott till måltider behövs för patienter där basal-bolusregim (med NPH-insulin och måltidsinsulin) inte klaras av eller är motiverat utifrån målnivå.

Långverkande analoger = 2:a hand – kan ges vid upprepade hypoglykemier nattetid trots adekvata doser av NPH-insulin

SoS prio 3 – erbjuda långverkande insulinanaloger, insulin detemir och insulin glargin, till personer med diabetes typ 2 om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier.

SoS prio 9 – gällande insulin detemir och insulin glargin om inga nattliga hypoglykemier föreligger.

SoS prio 8 – gällande insulin degludec till personer med typ 2 diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier.

Vid problem med upprepade hypoglykemier vid adekvat dos av NPH-insulin, det vill säga där dosjusteringar av NPH-insulin inte kunnat avhjälpa problemet, kan långverkande analoger vara ett alternativ. Det finns ingen anledning för patienter med välreglerad diabetes typ 2, utan allvarlig hypoglykemiproblematik, att byta från medellångverkande humaninsulin till långverkande insulinanalog. Medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger ger likvärdig sänkning av HbA1c.

Abasaglar (insulin glargin) är en biosimilar till Lantus där Läkemedelsverket har bedömt det som ett likvärdigt terapeutiskt alternativ. Priset för Abasaglar är lägre än för Lantus. Vid insättning av långverkande insulinanaloger rekommenderas Abasaglar. Byten från andra långverkande analoger till Abasaglar kan även övervägas. För den patient som har höga doser finns även en förpackning med 10 insulinpennor av Abasaglar tillgängligt.

På apoteken sker inget utbyte mellan likvärdiga biosimilarer.

För patienter med uttalad insulinresistens och stora insulindoser kan Toujeo (insulin glargin) vara ett alternativ då den kan doseras upp till 160 E per injektion och finns i koncentrationen 300E/ml.

Övriga

Sulfonylurea (SU) – SoS prio 4 som monoterapi eller som tillägg till metformin.
Glimepirid, generiska alternativ.
Stimulerar insulinfrisättningen kontinuerligt. Effekten är begränsad till patienter med kvarvarande betacellsfunktion. Beakta alltid kontraindikationer. Sänker HbA1c cirka 10 mmol/mol. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. Risk för hypoglykemier och viktuppgång. Doser över 2 mg för glimepirid är sällan av värde. Bör sättas ut vid nedsatt njurfunktion, gränsvärde för utsättning eGFR 20-30 ml/min.

Glinider – SoS prio 4 som monoterapi eller som tillägg till metformin.
Repaglinid, generiska alternativ.
Kortverkande SU. Ges till måltider. Risk för hypoglykemier och viktuppgång. Utsöndras primärt via gallan och utsöndringen påverkas därför inte av njursjukdomar. Totalt plasmaclearance är dock sänkt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom insulinkänsligheten är förhöjd hos diabetespatienter med nedsatt njurfunktion tillråds försiktighet vid dostitrering hos dessa patienter.

Sänker HbA1c cirka 10 mmol/mol. Sänkningen är likvärdig med SU där den korta halveringstiden av repaglinid kan vara en fördel ur hypoglykemisynpunkt.

Diabetes och nedsatt njurfunktion

	eGFR ml/min/1,73 m2
preparat	< 15	15-30	30-45	45-60	> 60
metformin	nej	nej	500 mg x 2	1000 mg x 2-3	1000 mg x 2-3
SU	nej	nej	försiktighet, framförallt äldre	försiktighet, framförallt äldre	ja
Repaglinid	med försiktighet	med försiktighet	ja	ja	ja
DPP4-hämmare
vildagliptin (Galvus)	50 mg x 1	50 mg x 1	50 mg x 1	50 mg x 1	50 mg x 2
sitagliptin (generiska alternativ)	25 mg x 1	25 mg x 1	50 mg x 1	100 mg x 1	100 mg x 1
saxagliptin (Onglyza)	nej	2,5 mg x 1	2,5 mg x 1	2,5 mg x 1	5 mg x 1
linagliptin (Trajenta)	5 mg x 1	5 mg x 1	5 mg x 1	5 mg x 1	5 mg x 1
GLP1-RA
exenatid (Bydureon)	nej	nej	2 mg/vecka	2 mg/vecka	2 mg/vecka
exenatid (Byetta)	nej	5 µg x 2	10 µg x 2	10 µg x 2	10 µg x 2
lixisenatid (Lyxumia)	nej	nej	20 µg x 1	20 µg x 1	20 µg x 1
semaglutid (Ozempic)	nej	0,5-1 mg/vecka	0,5-1 mg/vecka	0,5-1 mg/vecka	0,5-1 mg/vecka
dulaglutid (Trulicity)	nej	1,5 mg/vecka	1,5 mg/vecka	1,5 mg/vecka	1,5 mg/vecka
liraglutid (Victoza)	nej	1,2-1,8 mg x1	1,2-1,8 mg x1	1,2-1,8 mg x1	1,2-1,8 mg x1
SGLT2-hämmare
dapagliflozin (Forxiga)	nej	nej	nej	10 mg x 1*	10 mg x1
kanagliflozin (Invokana)	nej	nej	nej	100 mg x1*	300 mg x1
empagliflozin (Jardinace)	nej	nej	nej	10-25 mg x1*	10-25 mg x1
ertugliflozin (Steglatro)	nej	nej	nej	5-15 mg x1*	5-15 mg x1
insulin	ja	ja	ja	ja	ja

* Ej nyinsättning vid eGFR < 60 ml/min

Egenmätning

Se MTP-rådets rekommendation rörande Freestyle libre(samverkanmedicinteknik.se) från 2022

Rekommendationen omfattar både Freestyle libre 1 och 2 och är oförändrad för patienter med diabetes typ 2, det vill säga

• att FreeStyle Libre kan användas av patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett Hba1c över 70 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna.
• att i övrigt avstå från att använda FreeStyle Libre vid diabetes typ 2
• att användningen av FreeStyle Libre ska följas upp i Nationella Diabetesregistret där patientens typ av diabetes, HbA1c-värde och produktens fabrikat ska anges.

Freestyle Libre 1: Kostnad för årlig förskrivning/patient är 10 920 kr. Sensor 420 kr/styck byts var 14:e dag, avläsare/handenhet 599 kr, garantitid 2 år.
Freestyle Libre 2: Kostnad för årlig förskrivning/patient är 11 636 kr. Sensor 436 kr/styck byts var 14:e dag, avläsare/handenhet 599 kr, garantitid 2 år.
Freestyle Libre 2: Kostnad för årlig förskrivning/patient är 11 636 kr. Sensor 436 kr/styck byts var 14:e dag, avläsare/handenhet 599 kr, garantitid 2 år.
(Källa prisuppgift: Region Skåne)

Viktigt att de patienter som använder detta system gör det enligt rekommendationerna så att värden fås vilka kan utvärderas samt att patienten, i de fall sensorn inte sitter 14 dagar, reklamerar den till tillverkaren.

Uppföljning

Viktigt med systematisk uppföljning av HbA1c, lipider och blodtryck, liksom risk för hypoglykemi samt att patienten, i förekommande fall, verkligen går ner i vikt.

NDR.nu är ett nationellt kvalitetsregister för att utveckla och säkra diabetesvårdens kvalitet

Viktigt att följa upp insatt behandling

Diabetes typ 2 är en progressiv sjukdom och insatt behandling behöver regelbundet kontrolleras och omprövas. Det är också viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig och att sätta ut läkemedel som inte ger tillräcklig effekt.

Compliance – alltid viktigt att följa upp om och hur patienten tar sina läkemedel.

Om förväntat mål för HbA1c-sänkning inte nåtts efter 3-6 månader bör man överväga att sätta ut läkemedlet och prova annan åtgärd/behandling.

Patientinformation

Källor