Hitta på sidan

KOL

Bakgrund

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande inflammatorisk lung- eller luftrörssjukdom som karaktäriseras av kronisk luftrörsobstruktion. Obstruktionen vid KOL orsakas av bronkiolit och emfysem i varierande proportioner, dels genom ärromvandling i de små luftvägarna men framförallt för att de små så kallad attachments där bronchioli fäster till alveoli har destruerats och fallit samman.

Rökning är den dominerande orsaken till KOL, men sjukdomen kan även orsakas av exempelvis yrkesexponering för gas, damm eller rök, samt globalt sett vid exponering för förbränning av biobränslen i kombination med dålig ventilation. Se även tobaksavvänjningsavsnitt.

Lungfunktionsnedsättningen ger bland annat besvär med andnöd vid ansträngning.

Progressen sker ofta så långsamt att patienten omedvetet anpassar sig till den sänkta lungkapaciteten, varför sjukdomen ofta upptäcks relativt sent. Var därför frikostig med spirometri till rökare eller tidigare rökare över 45 år.

Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till exacerbationer.

En ökad känslighet i luftvägarna för luftvägsirritanter är relativt vanligt precis som vid astma.

Det ökade andningsarbetet gör att många patienter med KOL utvecklar en negativ energibalans, vilket resulterar i avmagring.

Vanligt hos KOL-sjuka är osteoporosproblem och till patienter med upprepade kurer av peroral steroidbehandling bör osteoporosbehandling övervägas.

Utredning

KOL är en spirometrisk diagnos och det är även spirometrin som ligger till grund för stadieindelningen av KOL.

KOL bör misstänkas vid

  • förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning
  • symtom som andnöd vid ansträngning eller upprepade episoder av hosta och slem.

Symtom

  • Typiska tidiga symtom
    • långsamt, under flera år, insättande andningsdyspné
    • ökande trötthet (fatigue)
    • återkommande luftvägsinfektioner med symtom under längre tid än vanligt, det vill säga > 10 dagar
  • Senare symtom
    • ökad slembildning
    • kronisk hosta
    • pip i bröstet
    • i framskridna fall avmagring (ökat andningsarbete), ibland ödem (högersvikt)

Prognos

Individuellt mycket varierande. Rökning, låg fysisk aktivitet, exacerbationer, ökande ålder och lägre FEV1 i procent av beräknat normalvärde är de viktigaste prognosfaktorerna vid KOL.

Lungfunktionsnedsättningen vanligen progressiv på sikt men kan bromsas avsevärt vid rökstopp. Ju tidigare KOL-debut desto allvarligare sjukdom.

KOL i sig är en riskfaktor för bland annat

  • Hjärt-kärlsjukdom: vanligaste komorbiditeten vid KOL, viktigt att hitta och behandla hjärtsvikt och hypertoni.
  • Ångest, depression, kognitiv svikt: angeläget att identifiera och behandla, social isolering och stigmatisering är vanligt vid KOL
  • Osteoporos

Diagnos och stadieindelning

Stadieindelning GOLD (Global Initiative för Obstructive Lung Disease 2019) används som vägledning för rätt behandling.

  1. Konfirmera diagnosen med spirometri: FEV1/FVC < 0,7 efter bronkdilatation
  2. Bedöm luftvägsobstruktion enligt GOLD 1-4
    Luftvägsobstruktionen vid KOL indelas i fyra stadier utifrån FEV1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation vid spirometri:
    • GOLD 1 – > 80%
    • GOLD 2 – 50-79%
    • GOLD 3 – 30-49%
    • GOLD 4 – < 30%
  3. Behandla utifrån symtom och exacerbationshistorik enligt GOLD A, B och E.

Symtomskattning:
CAT skattningsskala (pdf)
CAT <10 lindriga/sporadiska symtom
CAT >10 betydande symtom
mMRC (kolwebben.se) 
mMRC >2 innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång

Exacerbationshistorik: antalet exacerbationer eller sjukhuskrävande exacerbationer under föregående år.

Denna klassificering innefattar både spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symtom och exacerbationer.

Se även

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Behandlingsmål - lindra symtom, bibehplla lungfunktion och förebygga exacerbationer
  • Patientutbildning - möte i grupp eller individuellt
  • Behandlingsplan - skriftlig interprofessionell överenskommelse om behandling och åtgärder, inklusive vad patienten själv ska göra

Icke-farmakologisk behandling

De tre viktigaste hörnstenarna vid behandling av KOL är rökavvänjning, fysisk träning/rehabilitering och farmakologisk behandling.

Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Rökstopp kan förbättra lungfunktionen, allmäntillståndet och livskvaliteten samt minskar exacerbationsrisken.

  • Rökavvänjning måste ingå i den långsiktiga behandlingen
  • Tidigare och intensivare insats = bättre resultat
  • Professionellt samtalsstöd + läkemedelsbehandling

Fysisk träning vid KOL bör anpassas individuellt och helst innefatta styrka, kondition och rörelseträning i syfte att öka fysisk kapacitet, minska symtom och förbättra hälsorelaterad livskvalitet. Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen. Se FYSS.

Farmakologisk behandling

Målet med läkemedelsbehandling vid KOL är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten.

Långverkande luftrörsvidgande är basen i läkemedelsbehandlingen. Dubbel bronkdilatation (långverkande antikolinergika och långverkande beta2-agonister) rekommenderas före introduktion av inhalationssteroid.

För patienter som kan inhalera korrekt och med tillräcklig kraft är pulverinhalator att föredra, annars bör sprayinhalator med spacer prövas.

Stadieindelning av KOL

GOLD = gradering av KOL för vägledning av behandling utifrån följande parametrar:

  • exacerbationsfrekvens
  • lunfvägssymtom enligt CPOD Assessment Test (CAT)
  • dyspnésymtom enligt modifierad Medical Research Council (mMRC)

Tabell som visar GOLD - gradering av KOL för vägledning av behandling utifrån följande parametrar

Klicka här för att se gradering av KOL i pdf format.

Vid-behovsmedicinering

SABA, kortverkande beta-2-stimulerare - Buventol Easyhaler (salbutamol). I 2:a hand, vid problem att hantera en pulverinhalator, rekommenderas spray Airomir (salbutamol) + spacer.

Underhållsbehandling – preparatgrupp väljs utifrån behandlingstrappan

Behandlingstrappa för KOL

Klicka här för att se behandlingstrappan i pdf format.

Långverkande antikolinergikum (LAMA)

Långverkande antikolinergika är förstahandsval som underhållsbehandling vid KOL med övervägande exacerbationsanamnes. Enligt Läkemedelsverket skiljer sig de kliniska effekterna inte påtagligt mellan substanserna glykopyrronium, tiotropium, umeklidinium eller aklidinium. Substanserna skiljer sig framförallt åt beroende på om de ska doseras en eller två gånger per dygn samt vilken inhalator som används för administrering av läkemedlet.

Den vanligaste biverkningen av LAMA är muntorrhet. LAMA bör användas med försiktighet vid obehandlad urinretention eller vid trångvinkelglaukom.

1:a hand - Braltus (tiotropium), kapselinhalator (pulver). Doseras 1 gång/dygn. Den levererade dosen tiotropium per kapsel i Braltus är samma som för Spiriva Handihaler, det vill säga 10 µg.

2:a hand – vid problem att hantera kapselinhalator: Incruse Ellipta (umeklidinium). Förfylld pulverinhalator. Doseras 1 gång/dygn.

3:e hand - vid problem att hantera pulverinhalator: Spiriva respimat (tiotropium), inhalationsvätska. Doseras 1 gång/dygn. Var tydlig i patientanvisningen då 1 dos = 2 puffar med respimaten. Laddas med refiller och kan kombineras med spacer vid behov. Vid kontinuerliga behov - skriv ut itrerat recept på tre-pack som innehåller en inhalator och 3 stycken refiller.

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)

1:a hand - Onbrez Breezhaler (indakaterol), kapselinhalator (pulver). Doseras 1 gång/dygn.

2:a hand - Striverdi Respimat (olodaterol), inhalationsvätska. Doseras 1 gång/dygn.

Indakaterol tas 1 gång dagligen. Dokumenterat positiva effekter på exacerbationer, symtom och livskvalitet. Den bronkdilaterande effekten sätter in inom 5 minuter och varar i 24 h. Kan vara ett alternativ för patienter som på grund av dålig inhalationskraft inte kan använda pulverinhalator. Var tydlig i patientanvisningen då 1 dos = 2 puffar med respimaten. Laddas med refiller och kan kombineras med spacer vid behov. Vid kontinuerliga behov – skriv ut itererat recept på tre-pack som innehåller en inhalator och 3 stycken refiller.

Kombination LAMA + LABA

Ett tillägg av en 24h-LABA till befintlig LAMA-behandling minskar symtomen (dyspné) samt har positiv effekt på livskvaliteten vid KOL.

Rekommenderade fasta kombinationer med LAMA + LABA har en begränsad subvention och subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av LAMA eller LABA som monoterapi.

1:a hand - Anoro Ellipta (umeklidinium + vilanterol), förfylld pulverinhalator. Doseras 1 gång/dygn.

2:a hand - Spiolto respimat (tiotropium + olodaterol), inhalationsvätska. Doseras 1 gång/dygn. Kan vara ett alternativ för patienter som på grund av dålig inhalationskraft inte kan använda en pulverinhalator. Var tydlig i patientanvisningen då 1 dos = 2 puffar med respimaten. Laddas med refiller och kan kombineras med spacer vid behov. Vid kontinuerliga behov – skriv ut itererat recept på tre-pack som innehåller en inhalator och 3 stycken refiller.

Kombination LABA + ICS (inhalationssteroid)

Det föreligger en omfattande överförskrivning av inhalatorer med LABA + ICS vid KOL. Dubbel bronkdilatation (LAMA + LABA) rekommenderas före introduktion av ICS. Patienter med bättre lungfunktion har mer nytta av långverkande bronkdilaterare. Hos KOL-patienter med FEV1 > 50 % av förväntat oavsett symtom saknar ICS vetenskapligt påvisad effekt och har inte indikation för behandling. ICS är endast indicerat vid GOLD D, det vill säga vid betydande symtom och exacerbationer. ICS ges alltid i kombination med LABA.

Bufomix Easyhaler (budesonid + formoterol), reducerar antalet exacerbationer med 20-30 % jämfört med endast formoterol. Doseras två gånger dagligen. En vanlig biverkan av ICS är heshet och oral candidos, vilket kan förebyggas genom munsköljning efter inhalation.

Vid problem att hantera pulverinhalator kan inhalationsspray i kombination med spacer vara ett alternativ.

Kombination LAMA + LABA + ICS – vid upprepade exacerbationer

För de svårast sjuka patienterna där ovanstående behandlingsalternativ inte gett tillräcklig effekt finns möjligheten att ge en trippelkombination med LAMA + LABA + ICS i samma inhalator. Fördelen är en ökad compliance i och med att patienten endast behöver hålla reda på en inhalator för underhållsbehandlingen.

Trelegy Ellipta (umeklidinium + vilanterol + flutikason), förfylld pulverinhalator. Dosering 1 inhalation 1 gång dagligen, vilket även är maxdos för preparatet. Kostnad per dag cirka 20 kr (prisuppgift från 2022-09-13).

Trimbow (glykopyrron + formoterol + beklometason), sprayinhalator. Dosering 2 inhalationer 2 gånger dagligen, vilket även är maxdos för preparatet. Rekommenderas att användas tillsammans med en spacer för att underlätta administrationen. Kostnad per dag cirka 20 kr (prisuppgift från 2022-09-13).

Behandling av exacerbationer – se Strama nationell - Primärvård

Se även:

Uppföljning

Uppföljning av rökstatus – rökfrihet = VIKTIGT!

Korrekt diagnos och spirometri liksom kunskap om rökning tillhör grundverktygen.

Hos hur många procent av patienterna ligger en spirometrikurva som grund för diagnosen där stadieindelning gjorts? Hur stor andel av patienterna med KOL-diagnos är rökfria?

Utvärdering av behandlingseffekt

  • Lungfunktion: utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling. Utvärdera effekten av insatt läkemedelsbehandling med en ny spirometri.
  • Symtom: utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet mha frågeformulär där patienten får gradera sina besvär. Frågeformulär för utvärdering.
    CAT (pdf) skattningsskala livskvalitet
    mMRC (kolwebben.se) dyspnéskattning
    CCQ (pdf) kliniskt frågeformulär om KOL
    CCQ (pdf) tolkning av resultat
  • Biverkningar, inhalationsteknik, följsamhet: utvärdera biverkning av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju.

Vaccination mot influensa, pneumokocker och Covid-19 rekommenderas till patienter med kronisk lungsjukdom.

Utvärdering av läkemedelseffekter vid KOL - frågeformulär (pdf)