Hitta på sidan
Tvångssyndrom
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Svårighetsgraden av ett tvångssyndrom varierar över tid och kan bestämmas av funktionsnedsättningen: lindrigt-medelsvårt tvångssyndrom medför inget eller begränsat sjukskrivningsbehov medan svårt tvångssyndrom medför komplett sjukskrivningsbehov.
Patientansvar
I patientansvaret ingår behandling och sjukskrivning, receptförskrivning och samordning av olika typer av insatser. I patientansvaret ligger även skyldighet att remittera patienten vidare.
Primärvård
- Behandling av lindriga till måttliga tvångssyndrom.
Psykiatri
- Behandling av svåra och svårbehandlade tvångssyndrom
Definition av svårighetsgrad
Lindrig:
- Få, om ens några, symtom utöver det antal som krävs för diagnosen och/eller är mindre uttalade. Symtomen orsakar bara en lättare nedsättning av förmågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter
Måttlig/medelsvår:
- Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna lindrig och svår
Svår:
- Ett flertal symtom utöver det antal som krävs för diagnosen eller särskilt svåra symtom och symtomen orsakar en markant försämring av förmågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter.
- Svårighetsgraden av en depression är nästan alltid, dock inte alltid, relaterad till antal depressionssymtom, d v s ju större svårighetsgrad vid skattning enligt någon gängse skattningsskala för depression, t ex MADRS, ju fler depressionssymptom företer patienten.
Remissrutiner
Remiss
Patientansvaret ligger kvar inom den enhet varifrån remissen skickas fram till dess att:
- Patienten har varit på första besök på remissmottagande enhet.
- Ansvaret har avgjorts i vilken verksamhet behandling och uppföljning ska ske - inom Psykiatrin eller Primärvården.
- I remissbekräftelsen ska en ungefärlig tid till första läkarbesök anges.
Remiss till primärvården
Diagnos, utredningsfynd och resultat av behandling.
- Bedömning av suicidrisk. Återremittering till Primärvården ska inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att man inom Primärvården kan förväntas fortsätta vården.
- Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventuell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
- Behov av insatser från Primärvården, somatiska och psykiatriska.
- Aktuell medicinering och skrivna recept.
- Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psykiatriska störningen.
- Indikation och hållpunkter för återremiss.
I samverkan mellan Psykiatri och Primärvården lokalt ska rutin för om patienten kallas eller själv bokar till upprättas. Om patienten bedöms att inte själv klara att boka tid ska detta framgå av remissen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.
Remiss till Psykiatrin
Remiss till Psykiatrin ska alltid innehålla:
- Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
- Missbruk/beroendeproblematik.
- Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
- Somatisk status och utredning – när det psykiatriska tillståndet inte är akut.
Önskemålet är att remissen också innehåller:
- Tydlig frågeställning och arbetsdiagnos.
- Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering. Hänvisning till uppdaterad läkemedelslista i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, behandlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ avslutning. Hänvisning till utsatta läkemedel i läkemedelsmodul i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
- Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
- Sjukskrivning.
Om hälsotillståndet
Definition
Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär att ha tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
Förekomst
Prevalens omkring 2 %. Tillståndet är lika vanligt bland män som bland kvinnor. Debuterar främst under barn- eller ungdomsåren och har ofta ett kroniskt förlopp.
Orsaker
Orsaken är inte helt klarlagd. Sannolikt finns inslag av såväl genetiska som miljörelaterade faktorer.
Riskfaktorer
- Hereditet – ökad risk om nära släkting är drabbad.
- Somatisk eller psykisk påfrestning – ses ofta vid sent insjuknande i tvångssyndrom.
Samsjuklighet
- Ångestsyndrom
- Depression
- Personlighetssyndrom
- Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- tvångstankar
- tvångshandlingar
- funktionsnedsättning – symtomen upptar mycket tid, kan ge aktivitetsnedsättning
- sänkt livskvalitet med sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sociala relationer.
Tvångstankar
Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, infekterad eller känna rädsla för att smitta andra.
Patienten kan också känna en stark rädsla för att fullfölja en impuls mot sin egen vilja, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.
Tvångshandlingar
Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att en katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.
Anamnes
- Aktuella eller tidigare symtom, efterfråga exempel
- Påverkan på arbete, studier, socialt liv
- Påverkan på familj, närstående eller personal samt eventuella anpassningar som görs
- Barndom och uppväxt
- Ärftlighet
- Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
- Samsjuklighet
- Substansbruk
- Närståendeanamnes är ofta värdefullt
Status
Somatiskt status
- Allmäntillstånd
- Hjärta och lungor
- Puls och blodtryck
- Riktat neurologstatus, vid behov
Psykiskt status
- Yttre observationer
- Grundstämning
- Formell och emotionell kontakt
- Kognitiv funktion samt minne
- Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, vanföreställningar, tankestörning
- Psykomotorik
- Affekter
- Suicidalitet
Handläggning vid utredning
Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument (MINI) och gör en klinisk bedömning. Ta prover, gör differentialdiagnostika överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
Gör en suicidriskbedömning och bedöm eventuellt behov av specialiserad vård. Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Överväg symtomskattning, exempelvis enligt självskattningsskala Brown Obsessive Compulsive Scale (BOCS).
Provtagningar
Laboratorieprover
- Blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker och elektrolyter.
- Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.
Behandling
Behandling kan omfatta både medicinska, psykologiska och psykosociala insatser.
Läkemedelskommittén
Handläggning vid behandling
Basbehandling i form av egenvård och fysisk aktivitet samt:
- i första hand psykologisk behandling
- i andra hand läkemedelsbehandling – serotoninåterupptagshämmare (SSRI).
Behandlingsmålet är symtomfrihet och full funktionsförmåga. Hög tillgänglighet och kontinuitet till vården spelar stor roll för behandlingseffekten.
Egenvård
Ge råd om att:
- undvika social isolering
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Behandlingsval
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid all form av ångest. Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med stöd av medicinskt utbildad personal rekommenderas.
Läkemedelsbehandling
Receptförskrivning
Ansvar för ordination och förskrivning av läkemedel följer i normalfallet med patientansvaret. Övertagande av ordination och förskrivning sker genom remiss och bekräftelse genom svar på denna. Observera särskilt att:
- Ordination och förskrivning som avviker från rekommendation i FASS, övertas endast efter särskild överenskommelse.
- Ordination och förskrivning av läkemedel, som remissmottagaren normalt inte ordinerar, övertas endast efter särskild överenskommelse.
Antidepressiva läkemedel rekommenderas vid tvångssyndrom. SSRI är förstahandsval. KBT kan ges i kombination, vilket ger måttligt ökad effekt jämfört med enbart läkemedelsbehandling.
Insättning
Planera in utvärdering och uppföljning och informera om att:
- effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna och att dessa är övergående.
Utvärdering
Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling. Utvärdera behandlingseffekt av SSRI tidigast efter 6 veckor på måldos.
SNRI-preparat och tricykliska antidepressiva läkemedel kan användas i andra hand, men de ger ofta fler biverkningar.
Uppföljning
Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala (BOCS).
Efter 12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning av läkemedel eller uttrappning provas. Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt. Läkemedelsbehandling kan i många fall behövas i flera år.
Komplikationer
Kvarstående symtom trots behandling kan leda till:
- val av ensidig kost och försämrad nutrition
- underbehandling av andra sjukdomar (till exempel vid tvångstankar om smuts, smitta eller föroreningar)
- social isolering, svårigheter att lämna hemmet under långa perioder
- ökad risk för depression och suicid.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Tvångssyndrom, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsen
Ansvar för sjukskrivning av patienten är en del av behandlings- och patientansvaret. För patienter som remitteras/återemitteras från Psykiatrin till Primärvården ska det tydligt framgå vilka funktionsnedsättningar patienten har. Detta utgör underlag för Primärvården i de fall som fortsatt sjukskrivning är aktuell.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
