Hitta på sidan
Depression
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Remittera om svår depression, hög suicidrisk, psykotiska symtom, uttalad ångest, misstanke om mani/hypomani eller affektivt blandtillstånd (mixed state).
Om patienten inte når remission, eller efter två olika antidepressiva behandlingar samt samtalsbehandling, motiverar även en lindrig långvarig depression bedömning av psykiatriker. Dessa patienter är särskilt lämpliga att lyfta i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och närpsykiatrin.
Depressionens svårighetsgrad:
- MADRS < 20 p = lindrig depression
- MADRS 20-33 p = medelsvår depression
- MADRS 34-60 p = svår depression
Remissrutiner
Remiss till primärvården
Diagnos utredningsfynd och resultat av behandling.
- Bedömning av suicidrisk. Återremittering till Primärvården ska inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att man inom Primärvården kan förväntas fortsätta vården.
- Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventuell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
- Behov av insatser från Primärvården, somatiska och psykiatriska.
- Aktuell medicinering och skrivna recept.
- Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psykiatriska störningen.
- Indikation och hållpunkter för återremiss.
I samverkan mellan Psykiatri och Primärvården lokalt ska rutin för om patienten kallas eller själv bokar upprättas. Om patienten bedöms att inte själv klara av att boka tid ska det framgå av remissen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.
Remiss till Psykiatrin
Remiss till Psykiatrin ska alltid innehålla:
- Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
- Missbruk/beroendeproblematik.
- Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
- Somatisk status och utredning – när det psykiatriska tillståndet inte är akut.
Önskemålet är att remissen också innehåller:
- Tydlig frågeställning och arbetsdiagos:
- Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering. Hänvisning till uppdaterad läkemedelslista i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, behandlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ avslutning. Hänvisning till utsatta läkemedel i läkemedelsmodul i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
- Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
- Sjukskrivning.
Om hälsotillståndet
Definition
Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.
Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst 2 veckor och vanligen 3–12 månader.
Förekomst
Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.
Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.
Riskfaktorer
- Ärftlighet
- Kvinnligt kön
- Långvarig stress
- Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom
- Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon
- Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis
- Sömnstörning
Samsjuklighet
Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:
- ADHD
- skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika
- ångestsyndrom och PTSD
- emotionellt instabil personlighetsstörning.
Exempel på somatisk samsjuklighet är:
- hjärt- och kärlsjukdom
- diabetes mellitus
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- cancer.
Utredning
Screening av maniska tillstånd till exempel MDQ rekommenderas.
Symtom
- Nedstämdhet
- Minskad energi
- Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
- Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
- Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga, svårigheter att klä på sig eller ta sig ur sängen
Andra vanliga symtom är:
- känsla av värdelöshet och skuld
- sömnstörning
- stark oro eller upprördhet
- livsleda och självmordstankar
- nedsatt eller ökad aptit
- anhedoni.
Symtom hos äldre
Vanliga symtom hos personer > 65 år är:
- minskade aktiviteter och intressen
- nedsatt livsglädje och livsleda
- ospecifika kroppsliga symtom
- sömnstörning.
Anamnes
- Symtom – debut, duration och förlopp
- Konsekvenser på funktionsnivå
- Ärftlighet
- Psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
- Somatiska sjukdomar
- Aktuella läkemedel
- Substansbruk
Livssituation
- Boende, familj och relationer
- Sysselsättning – arbete, fritid
- Levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
- Särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer
Status
Somatiskt status
- Allmäntillstånd
- Hjärta och blodtryck
- Lungor
- Neurologstatus vid behov
Psykiskt status
- Allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
- Motorik – mimik, psykomotorik
- Emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
- Psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
- Sjukdomsinsikt
- Suicidalitet
Suicidstegen
| Tanke - handling | Frågor |
|---|---|
| Nedstämdhet | Hur mår du? Är allt hopplöst? |
| Dödstankar | Känns allt meningslöst? |
| Dödsönskan | Har du önskat att du vore död? |
| Suicidtankar | Har du tänkt på att ta ditt liv? |
| Suicidimpulser | Har du varit nära att skada dig själv? |
| Suicidavsikter eller planering | När? Var? Hur? |
| Direkt suicidhandling | Har du försökt någon gång? När? Var? Hur? Fanns utlösande faktorer? |
Handläggning vid utredning
- Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
- Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
- Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
- Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
- Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Standardiserade instrument
- MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
- PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
- MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
- EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
- GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Kontrollera blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter och kalk.
- Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.
Differentialdiagnoser
Somatiska
- Hypotyreos, diabetes mellitus
- Obstruktiv sömnapné
- Celiaki
- Malignitet
- Neurodegenerativ sjukdom
- Anemi, elektrolytrubbning
- Läkemedelsbiverkan
Psykiatriska
- Bipolär sjukdom
- Ångestsyndrom
- Psykossjukdom
- Substansbruk
Behandling
- Lindrig depression. Samråd med patienten angående uppföljning. Behandla gärna vid långvarig depression.
- Måttlig depression. Medicinering och/eller psykologisk behandling, eventuellt avvaktande stödkontakt. Behov av sjukskrivning avgörs av patientens kognitiva förmåga.
- Svår depression. Medicinering, återbesök varje vecka, konsultation med psykiater, särskilt om suicidtankar. Patienten klarar sällan psykologisk behandling.
Klinisk uppföljning
Om suicidtankar bör dessa följas upp vid varje besök, patienten ska också få en krisplan med bl a telefonnummer att ringa vid försämring. Involvera gärna anhöriga. Om suicidplaner bör patienten akut remitteras till psykiatrin!
- Följ gärna upp patienten via telefonkontakt efter en vecka – att patienten inte blivit sämre och tål medicineringen.
- Följ varannan till var fjärde vecka vecka till remission. Vid liten eller utebliven behandlingseffekt öka dosen eller byt preparat. Om patienten efter två olika antidepressiva och samtalsbehandling fortsatt inte har eller bara till viss del har förbättrats är de lämpligt att lyfta patienten i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och psykiatrin inför eventuell remiss.
- Remission = MADRS <12.
Handläggning vid behandling
Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:
- fysisk aktivitet
- psykologisk behandling
- läkemedelsbehandling.
Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.
Egenvård
Ge råd om att:
- undvika social isolering
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Fysisk aktivitet
Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under cirka 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.
Läkemedelsbehandling
1:a hand
citalopram N06AB04
CITALOPRAM generiska alternativ
escitalopram N06AB10
ESCITALOPRAM generiska alternativ
Risken för förlängning av QT-intervallet (och därmed troligen för allvarlig hjärtarytmi) är förhöjd för både citalopram och escitalopram, sannolikt av betydelse vid hög ålder, vid hög dos eller vid samtidig behandling med bland annat omeprazol och hydroxizin (Atarax).
sertralin N06AB06
SERTRALIN generiska alternativ
Risken för gastrointestinala biverkningar är större för sertralin än för escitalopram. Sertralin saknar interaktion med omeprazol och hydroxizin (Atarax).
För barn och ungdom har fluoxetin väldokumenterad effekt.
2:a hand
mirtazapin N06AX11
MIRTAZAPIN generiska alternativ
Övervägs som andrahandsval vid depression där sömnstörningar är framträdande. I fall när behandling med antidepressivum av typ SSRI eller SNRI (till exempel venlafaxin) ej givit önskad effekt, kan tilläggsbehandling med mirtazapin eller det snarlika mianserin prövas.
duloxetin N06AX21
DULOXETIN, generiska alternativ. Alternativ om SSRI inte fungerat
venlafaxin N06AX16
VENLAFAXIN, generiska alterantiv. Alternativ om SSRI inte fungerat. Observera utsättningsproblematik.
Insättning
- Välj SSRI i första hand.
- Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1-2 veckorna.
- Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
- Bedöm behov av ångestdämpande läkemedel under insättningen.
- Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1-2 veckor och därefter ny kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.
Utvärdering
- Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
- Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
- Vid utebliven effekt, överväg dosjustering eller byte till ett annat SSRI.
- Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
- Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning rekommenderas oavsett behandlingsform.
Komplikationer
Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.
Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.
Försäkringsmedicin och intyg
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen
Standardiserade instrument
