Hitta på sidan
Depression
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Remittera om svår depression, hög suicidrisk, psykotiska symtom, uttalad ångest, misstanke om mani/hypomani eller affektivt blandtillstånd (mixed state).
Om patienten inte når remission, eller efter två olika antidepressiva behandlingar samt samtalsbehandling, motiverar även en lindrig långvarig depression bedömning av psykiatriker. Dessa patienter är särskilt lämpliga att lyfta i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och närpsykiatrin.
Depressionens svårighetsgrad:
- MADRS < 20 p = lindrig depression
- MADRS 20-33 p = medelsvår depression
- MADRS 34-60 p = svår depression
Remissrutiner
Remiss till primärvården
Diagnos utredningsfynd och resultat av behandling.
- Bedömning av suicidrisk. Återremittering till Primärvården ska inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att man inom Primärvården kan förväntas fortsätta vården.
- Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventuell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
- Behov av insatser från Primärvården, somatiska och psykiatriska.
- Aktuell medicinering och skrivna recept.
- Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psykiatriska störningen.
- Indikation och hållpunkter för återremiss.
I samverkan mellan Psykiatri och Primärvården lokalt ska rutin för om patienten kallas eller själv bokar upprättas. Om patienten bedöms att inte själv klara av att boka tid ska det framgå av remissen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.
Remiss till Psykiatrin
Remiss till Psykiatrin ska alltid innehålla:
- Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
- Missbruk/beroendeproblematik.
- Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
- Somatisk status och utredning – när det psykiatriska tillståndet inte är akut.
Önskemålet är att remissen också innehåller:
- Tydlig frågeställning och arbetsdiagos:
- Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering. Hänvisning till uppdaterad läkemedelslista i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, behandlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ avslutning. Hänvisning till utsatta läkemedel i läkemedelsmodul i VAS är ok.
- Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
- Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
- Sjukskrivning.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar omhändertagande av depressiva tillstånd inom primärvård.
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.
Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst två veckor och vanligen 3–12 månader.
Förekomst
Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.
Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för depression är:
Samsjuklighet
Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:
- adhd
- skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika
- ångestsyndrom och PTSD
- emotionellt instabil personlighetsstörning.
Exempel på somatisk samsjuklighet är:
- hjärt- och kärlsjukdom
- diabetes mellitus
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- cancer.
Utredning
Screening av maniska tillstånd till exempel MDQ rekommenderas.
Symtom
Vanliga symtom är:
- nedstämdhet
- minskad energi
- anhedoni, minskad lust
- nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
- förlust av självtillit
- sömnstörning.
Andra vanliga symtom är:
- känsla av skam och skuld
- kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
- oro och/eller ångest
- livsleda och självmordstankar
- nedsatt eller ökad aptit
- psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga.
Symtom hos äldre
Vanliga symtom hos personer > 65 år är:
- minskade aktiviteter och intressen
- nedsatt livsglädje och livsleda
- ospecifika kroppsliga symtom
- sömnstörning.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- symtom – debut, duration och förlopp
- konsekvenser på funktionsnivå
- ärftlighet
- psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
- somatiska sjukdomar
- aktuella läkemedel
- substansbruk.
Livssituation
Fråga efter följande saker angående livssituation:
- boende, familj och relationer
- sysselsättning – arbete, fritid
- levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
- särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer.
Status
Somatiskt status:
- Gör en bedömning av allmäntillståndet.
- Överväg status för differentialdiagnoser, särskilt hjärta, blodtryck och lungor, samt neurologstatus.
Psykiskt status:
- allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
- motorik – mimik, psykomotorik
- emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
- psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
- sjukdomsinsikt
- suicidalitet.
Suicidstegen
| Tanke - handling | Frågor |
|---|---|
| Nedstämdhet | Hur mår du? Är allt hopplöst? |
| Dödstankar | Känns allt meningslöst? |
| Dödsönskan | Har du önskat att du vore död? |
| Suicidtankar | Har du tänkt på att ta ditt liv? |
| Suicidimpulser | Har du varit nära att skada dig själv? |
| Suicidavsikter eller planering | När? Var? Hur? |
| Direkt suicidhandling | Har du försökt någon gång? När? Var? Hur? Fanns utlösande faktorer? |
Handläggning vid utredning
Handläggning vid utredning av depression:
- Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
- Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
- Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
- Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
- Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Standardiserade instrument vid utredning av depression:
- MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
- PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
- MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
- EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
- GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.
Provtagningar
Överväg prover för blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter, kalk, B12 samt alkoholöverkonsumtion.
Differentialdiagnoser
Somatiska differentialdiagnoser är:
- hypotyreos, hypoparatyreoidism
- obstruktiv sömnapné
- celiaki
- malignitet
- neurodegenerativ sjukdom
- anemi, elektrolytrubbning
- läkemedelsbiverkan.
Psykiatriska differentialdiagnoser är:
- krisreaktion, till exempel livskris
- stressreaktion/utmattningssyndrom
- bipolär sjukdom
- ångestsyndrom
- psykossjukdom
- substansbruk.
Behandling
- Lindrig depression. Samråd med patienten angående uppföljning. Behandla gärna vid långvarig depression.
- Måttlig depression. Medicinering och/eller psykologisk behandling, eventuellt avvaktande stödkontakt. Behov av sjukskrivning avgörs av patientens kognitiva förmåga.
- Svår depression. Medicinering, återbesök varje vecka, konsultation med psykiater, särskilt om suicidtankar. Patienten klarar sällan psykologisk behandling.
Klinisk uppföljning
Om suicidtankar bör dessa följas upp vid varje besök, patienten ska också få en krisplan med bl a telefonnummer att ringa vid försämring. Involvera gärna anhöriga. Om suicidplaner bör patienten akut remitteras till psykiatrin!
- Följ gärna upp patienten via telefonkontakt efter en vecka – att patienten inte blivit sämre och tål medicineringen.
- Följ varannan till var fjärde vecka vecka till remission. Vid liten eller utebliven behandlingseffekt öka dosen eller byt preparat. Om patienten efter två olika antidepressiva och samtalsbehandling fortsatt inte har eller bara till viss del har förbättrats är de lämpligt att lyfta patienten i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och psykiatrin inför eventuell remiss.
- Remission = MADRS <12.
Handläggning vid behandling
Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:
- psykologisk behandling
- läkemedelsbehandling
- fysisk aktivitet.
Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.
Egenvård
Ge råd om att
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- undvika social isolering
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Behandlingsval
Psykologisk behandling
Rekommenderad psykologisk behandling:
- kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsval
- interpersonell psykoterapi (IPT).
Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och hantera sina känslor.
Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling för depression är:
- SSRI är förstahandsvalet för läkemedelsbehandling.
- Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna.
- Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
- Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1–2 veckor och därefter ny. kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.
1:a hand
citalopram N06AB04
CITALOPRAM generiska alternativ
escitalopram N06AB10
ESCITALOPRAM generiska alternativ
Risken för förlängning av QT-intervallet (och därmed troligen för allvarlig hjärtarytmi) är förhöjd för både citalopram och escitalopram, sannolikt av betydelse vid hög ålder, vid hög dos eller vid samtidig behandling med bland annat omeprazol och hydroxizin (Atarax).
sertralin N06AB06
SERTRALIN generiska alternativ
Risken för gastrointestinala biverkningar är större för sertralin än för escitalopram. Sertralin saknar interaktion med omeprazol och hydroxizin (Atarax).
För barn och ungdom har fluoxetin väldokumenterad effekt.
2:a hand
mirtazapin N06AX11
MIRTAZAPIN generiska alternativ
Övervägs som andrahandsval vid depression där sömnstörningar är framträdande. I fall när behandling med antidepressivum av typ SSRI eller SNRI (till exempel venlafaxin) ej givit önskad effekt, kan tilläggsbehandling med mirtazapin eller det snarlika mianserin prövas.
duloxetin N06AX21
DULOXETIN, generiska alternativ. Alternativ om SSRI inte fungerat
venlafaxin N06AX16
VENLAFAXIN, generiska alterantiv. Alternativ om SSRI inte fungerat. Observera utsättningsproblematik.
Fysisk aktivitet
Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under cirka 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.
Utvärdering
Under och efter behandling utvärderas mående och effekt:
- Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
- Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
- Vid utebliven effekt, överväg annat behandlingsalternativ eller dosjustering/byte till ett annat SSRI.
- Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
- Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning rekommenderas oavsett behandlingsform.
Psykologisk behandling
Utvärdering av mående och behandlingseffekt under och efter behandling.
Läkemedelsbehandling
Uppföljning av läkemedelsbehandling:
- Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Efter 6 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
- Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
- Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
- Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör farmakologisk långtidsbehandling övervägas.
Komplikationer
Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.
Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.
Försäkringsmedicin och intyg
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen
Standardiserade instrument
