Hitta på sidan

Obesitas hos vuxna

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet omfattar diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av obesitas hos vuxna.

Sammanfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet är en fördjupning och konkretisering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas hos vuxna.

En av de viktigaste slutsatserna i de nationella riktlinjerna var behovet av ökade resurser i hälso- och sjukvården samt förbättrat kunskapsläge. Dessa delar ingår inte i detta kunskapsstöd.

Fokus i kunskapsstödet är:

Diagnostik av obesitas och avgränsningar kring vilka som bör erbjudas sjukvård och vilka som rekommenderas egenvård. Här ingår information om bakomliggande orsaker, följdtillstånd till obesitas och utredningen vid obesitas.
Kombinerad levnadsvanebehandling. Här ingår syfte med behandlingen, förväntat behandlingsutfall samt kombinationer av behandlingsformer och exempel på olika behandlingsupplägg. Viktnedgång samt vidmakthållande av viktnedgång och egenvård ingår, liksom att matvanor och fysisk aktivitet är en viktig del av obesitasbehandlingen. Olika kombinationer av livsmedelsgrupper och energireduktion kan både inducera viktnedgång och hjälpa patienten att bibehålla viktreduktionen. Kombinerad levnadsvanebehandling ingår under alla faser av obesitasbehandling, även vid läkemedelsbehandling samt inför och efter obesitaskirurgi.
Läkemedelsbehandling. Indikation för läkemedelsbehandling presenteras utifrån de nationella riktlinjerna för obesitas. Avsnittet innehåller även information om de läkemedel som är godkända i Sverige vid obesitasbehandling.
Kirurgisk behandling. De kirurgiska metoderna för obesitasbehandling presenteras, liksom indikationer för kirurgi samt risker och förväntad effekt. Följdtillstånd efter obesitaskirurgi samt förslag på postoperativ uppföljning beskrivs. Även viktrecidiv, komplikationer och otillräcklig viktnedgång efter obesitasoperationer ingår.

Fördjupning: Visuell sammanfattning av kunskapsstödet

Innehållet i kunskapsstödet som en trädstruktur, med huvudrubriker som grenar och underrubriker som undergrenar. — Visuell sammanfattning av kunskapsstödet.

Andra relaterade kunskapsstöd

Följande kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:

Nationellt vårdprogram för behandling av obesitas hos barn och ungdomar

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling

Rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete – generisk modell för kliniskt arbete (pdf)

Om hälsotillståndet

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas lyfter att det är viktigt med tidig diagnos, liksom multiprofessionell samverkan för en personcentrerad, sammanhållen och individualiserad obesitasvård.

Primärvården är primär vårdnivå för obesitasbehandling och beslutar tillsammans med patienten om vårdbehov, utredning och behandling. Regionerna bör erbjuda specialiserad vård dit primärvården kan remittera patienter för bedömning och fortsatt handläggning.

Grundläggande principer för obesitas och obesitasbehandling [1]:

Obesitas
- Obesitas karakteriseras av ökad eller dysfunktionell fettväv i kroppen som medför försämrad hälsa. Det är en vanlig, komplex och kronisk sjukdom med ett recidiverande och progressivt förlopp.
- Obesitas bör diagnostiseras med olika undersökningar där mått såsom BMI endast är en del av diagnostiken.
Bemötande
- Ett respektfullt bemötande är särskilt viktigt. Personer som lever med obesitas är ofta stigmatiserade av både samhället och sjukvården.
Obesitasbehandling
- Obesitasbehandling bör organiseras personcentrerat och evidensbaserat såsom all vård vid kroniska sjukdomar. Patienter bör behandlas multidisciplinärt med fördjupad kunskap inom primärvården och specialistvården.
- Förbättrad hälsa och livskvalitet är huvudsakliga mål vid obesitasbehandling. Enbart viktnedgång är inte det enda målet. Behandlingen bör ha ett långtidsperspektiv.
- Det är viktigt att beakta övergång från barn- och ungdomsvård till vuxenvård. Detta bör ske på ett strukturerat och patientcentrerat sätt.
- Samarbeta med övriga vårdgivare, kommunen och andra i omgivningen för att ge sammanhållen vård. Ibland behövs samverkansmöten och samordnad individuell planering (SIP).

Definition

Obesitas definieras som ökad eller dysfunktionell ansamling av fettväv med risk för ohälsa [2]. På populationsnivå definieras obesitas med body mass index (BMI) där BMI ≥30 kg/m²visat ökad risk för obesitasrelaterad ohälsa. På individnivå behövs en bredare bedömning än bara BMI för att fastställa diagnos [3].

Vissa etniciteter i Asien och Afrika kan ha högre risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar från BMI 27,5 [4]. Använd BMI med försiktighet för personer med stor muskelmassa och vid ålder över 70 år.

En klinisk bedömning av riskfaktorer tillsammans med BMI krävs för att avgöra fortsatt handläggning och behandling. Vid screening med ett BMI ≥ 35 talar evidens för påtaglig risk för organskada och komplikationer, varför behandling bör erbjudas.

Hos den enskilde har BMI som enda definition ifrågasatts, då BMI inte är ett bra verktyg för att identifiera obesitasrelaterade komplikationer [5]. Hos individer med BMI 30–35 har en kombination av BMI, midjeomfång, orsaker till obesitas, fysisk undersökning och blodprover visat sig effektivare kunna identifiera vilka som har nytta av behandling för att förhindra obesitasrelaterad följdsjukdom och ohälsa [6–8]. På individnivå bör därför BMI primärt användas som screening och inte som enda mått för att definiera obesitas med behandlingsindikation vid BMI 30–35. Successiv viktuppgång över tid kan också behöva uppmärksammas för patienten även om kraven för obesitasbehandling inte uppnås.

Patienter med BMI 30–35 utan någon annan riskfaktor har inte indikation för behandling. Erbjud rådgivning om hälsosamma levnadsvanor samt rekommenderad egenvård.

Personer med BMI från 27 kan insjukna i obesitasrelaterade följdtillstånd. Beakta indikation för obesitasbehandling individuellt hos dessa.

Förekomst

Enligt Folkhälsomyndigheten lever cirka 18 % av Sveriges vuxna befolkning med ett BMI ≥ 30. Cirka 4,5 % har ett BMI ≥ 35.

Baserat på BMI har förekomsten av obesitas ökat dramatiskt i Sverige och i hela världen under de senaste decennierna [9]. Förekomsten i Sverige varierar med region och demografiska faktorer och är högre i glesbygdsregioner än i storstäder.

I Sverige är obesitas är en av de främsta orsakerna till förlorade friska levnadsår. Självrapporterade data underskattar förekomsten av obesitas. Uppskattningsvis har drygt 1,5 miljoner svenskar ett BMI ≥ 30 och cirka 4,5 % har ett BM ≥ 35.

Det är svårt att uppskatta hur många som behöver obesitasvård inom BMI-intervallet 30—35 med följdtillstånd, då sådana prevalenssiffror inte finns tillgängliga.

Om övervikt och obesitas hos vuxna, statistik, Folkhälsomyndigheten

Orsaker

Obesitas är en kronisk sjukdom med komplexa bakgrundsorsaker. En genetiskt orsakad obalans av aptitregleringen leder ofta till att energiintaget överstiger energiförbrukningen. Att bibehålla viktnedgång är svårt då kroppen vill återta vikten genom ökad hunger och minskad mättnadskänsla.

Detta resulterar i ackumulation av fettväv, vilket kan orsaka låggradig inflammation som stör hormonell reglering och påverkar många organsystem negativt.

En förändring av levnadsvanor såsom avslutande av tidigare regelbunden fysisk aktivitet, eller sömnstörningar, kan vara utlösande faktorer till viktuppgång, liksom en försämring av rörlighet på grund av smärttillstånd eller artros kan vara bidragande.

Hormonella förändringar såsom vid graviditet, klimakterium eller hormonella sjukdomar som till exempel tyroideasjukdom kan också bidra till viktuppgång.

Medicinska tillstånd och vissa läkemedel kan också bidra till sjukdomen.

Fördjupning: Viktökning som läkemedelsbiverkan

Vissa läkemedel kan orsaka viktökning som en biverkan. Detta beror på att de kan påverka aptiten, ämnesomsättningen eller vätskeretentionen i kroppen.

Den exakta bakomliggande mekanismen för läkemedelsutlöst viktökning varierar beroende på läkemedelsgrupp och individuell respons. Effekten av läkemedel på vikt varierar kraftigt mellan individer och beror på en kombination av genetiska faktorer, läkemedelsgrupp, dosering och varaktighet av användning samt av måendet.

Levnadsvanefaktorer som kost och motion spelar en avgörande roll för viktkontroll, oavsett läkemedelsanvändning.

Fördjupning: Bakomliggande mekanismer till viktuppgång vid läkemedelsbehandling

Hormonella förändringar

Vissa läkemedel kan påverka hormoner som reglerar aptit och mättnad, till exempel leptin, ghrelin och insulin.

Vissa antidepressiva läkemedel kan ändra hunger- och mättnadshormoner, vilket kan leda till ökad aptit och viktökning [139].

Kortikosteroider kan dämpa effekten av leptin, vilket kan leda till ökad bukfetma.

Aptitreglering och neurotransmittorer

Vissa läkemedel kan påverka signalsubstanser i hjärnan, som serotonin, dopamin och noradrenalin, som alla spelar en roll i aptitreglering och belöningssystem.

SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) ökar serotoninnivåerna, vilket kan leda till minskad aptit initialt, men kan även öka aptiten på sikt.

Antipsykotika kan blockera dopaminreceptorer, vilket kan leda till ökad aptit och viktökning.

Metabolism och energiförbrukning

Vissa läkemedel kan påverka kroppens ämnesomsättning och energiförbrukning.

Glukokortikoider ökar glukoneogenesen (produktion av glukos från framför allt alanin, laktat och glycerol), vilket kan leda till muskelnedbrytning och därmed sänkt basal metabolism.

Vissa antiepileptika kan dämpa sköldkörtelhormonproduktionen.

Vid läkemedelsbehandling av nedstämdhet är SNRI (serotonin- och noradreanlinåterupptagshämmare) att föredra för personer med diagnosen obesitas då dessa läkemedel inte har en negativ inverkan på viktutveckling. Monitorera patientens viktutveckling noga de första veckorna vid insättning av SSRI. Pröva andra alternativ vid en ogynnsam viktutveckling.

Kliniska erfarenheter visar att patienter som går upp i vikt efter insättning av psykofarmaka får svårt att bli av med dessa kilon även om läkemedel sätts ut. När patienter berättar om omfattande viktuppgångar i samband med psykofarmaka så är ett par substanser vanligt återkommande: amitriptylin, mirtazapin, klomipramin, kvetiapin och sertralin [140].

Orsakssamband

Ärftliga, miljömässiga, beteendemässiga och socioekonomiska faktorer samspelar. liksom svåra livshändelser, mobbning, psykisk sjukdom eller psykosocial utsatthet.

Människor med obesitas blir stigmatiserade och diskriminerade, vilket kan bidra till ytterligare viktuppgång.

Fördjupning: Orsakssamband

Orsakssambandet bakom obesitasuppkomsten är komplext. Epidemiologiska data på befolkningsnivå visar ett starkt samband mellan förändrade livsvillkor – såsom matutbud, skiftande matvanor och nivåer av fysisk aktivitet – och en ökad prevalens av obesitas [101]. Detta talar för att miljöfaktorer har en kausal roll, medan genetiska och socioekonomiska faktorer fungerar som effektmodifierare på individnivå snarare än som primära orsaksfaktorer.

Genetiska faktorers roll i obesitas är väl dokumenterade [102–105]. Har man starka arvsanlag för obesitas brukar övervikt och obesitas ofta debutera under uppväxten. Genetiken bidrar starkt till vilken kroppsstorlek vi får som vuxna, men även epigenetik (miljöpåverkan på det genetiska uttrycket) har betydelse. Tillgången till välsmakande och energirik mat har ökat genom åren vilket påverkar aptitregleringen och leder till ökat hedoniskt ätande (hedoni, lust: aptiten drivs av mat som man upplever som välsmakande och belönande). Genetiken förklarar 40–70 % av variationen i förekomst av obesitas och kan bland annat påverka hur personen uppfattar hunger, mättnad, njutning av maten liksom energiomsättning och energilagring.

Socioekonomisk utsatthet är en riskfaktor för obesitas, liksom övergrepp, mobbing, trauman, diskriminering och andra stressande livshändelser eller upplevelser. Orsaken till viktökningen är multifaktoriell och inkluderar ett ökat energiintag, ökat stresspåslag, sömnstörningar och minskad fysisk aktivitet. Socioekonomiska faktorer som låg inkomstnivå och utbildningsnivå korrelerar också till ökad förekomst av obesitas [103–110].

Obalans inom hormonsystem – såsom sköldkörtelrubbningar och klimakteriet – kan också bidra till viktuppgång, liksom läkemedel såsom vissa antipsykotika, antidepressiva och ångestdämpande läkemedel, kortisonpreparat och p-piller. Muskuloskeletala problem med nedsatt rörlighet, såsom artrossjukdom, kan liksom ohälsosamma levnadsvanor bidra till viktuppgång.

Fördjupning: Patofysiologi

Kroppsvikt och obesitas avgörs genom ett komplicerat samspel mellan genetik, miljö och psykosociala och socioekonomiska faktorer som inverkar på matintag, energiförbrukning och fettansamling genom flera fysiologiska processer [10].

Hjärnan reglerar ämnesomsättning och energibalans i kroppen. Även andra områden i hjärnan deltar i regleringen av energibalans men gör detta genom att registrera och modifiera så kallade hedoniska minnen av olika livsmedel. En stor del av orsakssambandet till obesitas är genetiskt, ungefär 40–70 %. Genetiska uttryck bidrar till aptitreglering, alltså hunger och mättnad, men även förmågan att lagra energi och kroppsstorlek. Dessutom kan miljön inverka på uttrycket av gener utan modifieringar av generna, detta kallas epigenetiska förändringar [111–119].

Den vita fettvävnaden utsöndrar flera bioaktiva substanser, adipocytokiner som bland annat leder till låggradig inflammation i hela kroppen. Studier har även visat att lokalisationen av fettvävnaden är avgörande för hur aggressiv den metabola sjukdomen är. Många individer ackumulerar subkutan fettvävnad, andra visceral fettvävnad (så kallad bukfetma, innanför bukhinnan runt de inre organen i buken). Det är framför allt den viscerala fettvävnaden som är metabolt aktiv, och ökar risken för metabola tillstånd som hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes, cancer med flera. Ökad låggradig inflammation i kroppen, orsakad av ökad visceral fettvävnad, är också oerhört viktig vid olika biologiska processer och leder troligtvis till hjärt-kärlsjukdomar, cancer, demens, typ 2-diabetes och flera andra åldersrelaterade sjukdomar [120].

En annan aspekt av låggradig inflammation i kroppen är inflammation i hjärnan. Den kroniska inflammationen i hjärnan kan påverka serotonerga, dopaminerga och noradrenerga signalvägar. Denna neuroinflammation tros kunna utgöra en del av patofysiologin bakom depression vid obesitas [121]. I djurmodeller har man visat att proinflammatoriska cytokiner, som ses aktiverade vid depression, är kopplade till neuron-atrofi och minskad neurogenes, framför allt i hippocampus [122,123].

Fördjupning: Reglering av kroppsvikt

Kroppsvikten hos vuxna regleras dels genom homeostatisk reglering av energibalansen (balansen mellan energiintag och energiförbrukning), dels genom hedonisk reglering [124–129], och dessutom påverkar psykologiska aspekter regleringen av energibalansen.

Den homeostatiska regleringen av energibalansen är en dynamisk process. Det innebär att när det sker en förändring av energiintaget som påverkar energidepån i fettvävnaden påverkas bland andra mättnadshormonerna leptin och insulin, som via central och perifer signalering leder till ökad eller minskad hunger så att energibalansen återställs [124,128,130]. Centralt i den homeostatiska regleringen av energibalansen är att säkerställa energiintaget för kroppens energikrävande funktioner [128]. När en obalans mellan energiintag och energiförbrukning upprätthålls över tid finner man att den dynamiska processen är ojämn i återställningen av energibalansen. Människan är genetiskt konstruerad så att det sker en mer kraftfull korrigering för att återställa vikten efter en viktminskning än för att dämpa en viktökning [130].

Den hedoniska regleringen (hedoni: njutning, lustkänsla) innebär att man äter trots att man inte är hungrig [127,129]. Den hedoniska regleringen av energiintaget kan ignorera den homeostatiska regleringen när det finns god tillgång på energität och välsmakande mat [125,127]. Någon biologisk broms som hindrar oss att äta när det finns gott om mat har inte identifierats [128]. Vid ärftlighet för obesitas kan man vara mer sårbar för en omgivning med god tillgång på mat med hög hedonisk verkan [131]. Psykologiska aspekter av ätandet interagerar med den homeostatiska såväl som den hedoniska regleringen av energibalansen [126]. Det betyder exempelvis att känslomässigt ätande kan ge en omedelbar tillfredsställelse för att sedan övergå i negativa känslor om att man exempelvis har ätit för mycket.

Vid viktminskning är målet ur detta perspektiv att nå en homeostatisk reglering av energibalansen vid en lägre vikt. Vid bibehållen viktminskning har aptitökande hormon efter standardiserad måltid visat sig vara förhöjt och så även mättnadsökande hormoner [132–134]. I andra studier där deltagarna inte varit i energibalans har aptithöjande hormon ökat och mättnadshöjande hormon dämpats efter standardiserad måltid [135]. Graden av aptitökning efter omfattande viktminskning skiljer sig mellan individer [132–134].

En tredje grupp får en svårbemästrad aptitökning vid viktminskning. Det är till denna grupp som aptitdämpande/mättnadsökande läkemedel kan vara aktuellt. Det är därför viktigt att identifiera personer med omfattande aptitsignalering i ett tidigt skede av obesitasbehandlingen så att adekvata åtgärder kan sättas in. En av de stora utmaningarna för den enskilde individen är att bibehålla vanor över tid för en lägre vikt i en obesogen miljö (miljö som främjar utvecklingen av obesitas) [128,131]. Ju längre tid man kunnat behålla den lägre vikten desto lättare går det [136,137]. Här är det troligen en kombination av ärftliga och fysiologiska såväl som beteendemässiga och psykologiska aspekter som underlättar bibehållande av en lägre vikt över lång tid [136–138].

Riskfaktorer

Den största riskfaktorn för individen att få obesitas är heriditet. Ju fler i den nära familjen som har obesitas desto större är risken för individen. Även risken att drabbas av följdtillstånd till obesitas ökar om flera i familjen har olika sjukdomar [10–13]. Metabola följdtillstånd till obesitas hos en nära anhörig bidrar till individens egen risk för motsvarande följdtillstånd.

Följdsjukdomar och samsjuklighet

Obesitas innebär ökad risk för död i förtid, framför allt relaterat till en ökad risk för cancer och hjärt-kärlrelaterad sjukdom.

Följdsjukdomar till obesitas, sjukdomar som orsakas eller förvärras av obesitas, till exempel:

typ 2-diabetes
hjärt-kärlsjukdomar [14], såsom hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och stroke
olika cancerformer
dyslipidemi
sömnapnésyndrom
artros i viktbärande leder (främst höfter, knän och fötter)
njursvikt samt tromboembolism
metabolisk dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom (MASLD, tidigare NAFLD)
idiopatisk intrakraniell hypertension.

Samsjuklighet relaterat obesitas, det vill säga tillstånd med samband till obesitas, till exempel:

psykiatriska diagnoser, till exempel depression, ångest och ätstörningar
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
gallsten och psoriasis
polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) och nedsatt infertilitet[15]
inkontinens
sänkt hälsorelaterad livskvalitet, både fysisk och mental [16].

Personer med BMI 30–35 utan aktuella obesitasrelaterade riskfaktorer kan över tid både öka i vikt och drabbas av följdtillstånd.

Framför allt gällande de fysiska dimensionerna av hälsorelaterad livskvalitet har risken för negativ påverkan på livskvaliteten setts öka med stigande BMI [17,18]. Att obesitas är kopplat till en ökad risk för samsjuklighet i psykiska sjukdomar såsom depression påverkar också livskvaliteten. Detta samband mellan obesitas och psykisk ohälsa tros vara mångfasetterat [19].

Omfattande stigmatisering av personer med obesitas relaterar till en ökad förekomst av psykiskt lidande i form av bland annat ångest, depression och skam, vilket ytterligare kan förstärkas av en hjärnpåverkan av det låggradiga proinflammatoriska tillstånd som ses vid obesitas [18,20–22].

Sjukdomsförlopp

Avgörande för att minska följdsjukdomar och samsjuklighet för personen med obesitas är att initiera tidig utredning och diagnostik samt att tillhandahålla personcentrerad och individualiserad multiprofessionell behandling med beaktande av orsakssamband, risker och utlösande faktorer.

Obesitas är en kronisk sjukdom som för många individer blir progressiv genom livet, och därför kräver återkommande stöd och sjukvårdsinsatser, både för obesitassjukdomen och för följdsjukdom och samsjuklighet.

Utredning

Symtom

Det huvudsakliga symtomet vid obesitas är ökad fettvävnad som personen med obesitas upplever som begränsande eller som ger andra negativa hälsokonsekvenser. Många upplever även ökad hungerkänsla, sug efter mat, försenad mättnadskänsla och ytterligare viktuppgång. Därutöver finns även symtom och tillstånd som är kopplade till följdsjukdomar, samsjukligheter och sociala konsekvenser.

Handläggning vid utredning

Utredning vid misstänkt obesitas omfattar en strukturerad genomgång av anamnes, status, provtagning och bedömning av eventuella följdtillstånd och samsjuklighet. Syftet är att bedöma svårighetsgrad och behov av riktad obesitasbehandling eller egenvård. Vid misstänkt bakomliggande sjukdom fortsätt utredningen utifrån specifik frågeställning.

Sammanfattningsvis ingår dessa tre delar.

Anamnes — uppmärksamma att en patient kan ha obesitas och be patienten om lov att få prata om vikten. Fråga därefter om patienten önskar utredning av eventuell obesitas och om patienten har några subjektiva symptom eller besvär på grund av vikten.
Utredning av obesitasdiagnos — mätvärden, provtagning och orsaker hos den individuella patienten, eventuella obesitaskomplikationer, kartläggning av om det finns hinder för obesitasbehandling inklusive bedömning om behandlingsindikation föreligger.
Behandlingsbeslut — hur fynden från utredningen bedöms och om beslut avseende obesitasbehandling tas. Även ställningstagande till tillägg som samtalsterapi, samt överenskommelse av behandlingsmål och uppföljning av dessa.

Utredningen bör göras av legitimerad sjukvårdspersonal med grundläggande kunskap i obesitas. Ibland behövs flera besök, dessa kan dessutom vara hos flera olika i ett behandlingsteam.

Aspekter kring respektfullt bemötande

Personer med obesitas har i hög utsträckning tidigare negativa erfarenheter av vården, vilket bör beaktas i samtalet. Lyssna förutsättningslöst och fördomsfritt [23]:

be alltid om lov innan samtal om patientens vikt och fråga om vikten ur ett hälsoperspektiv
anta inte att patienten har vissa levnadsvanor
mottagningsutrustning som är anpassad för patienter med obesitas är viktigt.

Bemötande gör skillnad

Det är av värde att efterfråga patientens erfarenheter och hur de har kommit till uttryck [24].

Övergripande och generella råd för att ett samtal ska bli fördelaktigt både för patient och behandlare:

lyssna och spegla patienten – spegla patientens språk förutom när patienten pratar nedsättande eller är självkritisk
validera vad patienten säger – validera patientens erfarenheter: “Att prata om detta kan kännas svårt, kännas obekvämt...”
var uppmärksam på tonen i samtalet – var lyhörd och visa empati.

Ordval — språket har betydelse

Obesitas är den vedertagna medicinska benämningen på den kroniska sjukdom som tidigare kallades fetma. Använd inte termerna fetma, fet och tjock, de kan upplevas som stigmatiserande och kränkande.

Det är viktigt att inte beskriva någon som sin diagnos. Prata i stället om människan först och inte hens diagnos, exempelvis ’person som lever med obesitas’ snarare än ’obesitaspatient’ eller ’obes patient’. Språkbruket är en del av ett respektfullt och personcentrerat förhållningssätt och skapar bättre förutsättningar för behandling och långsiktig uppföljning.

Detta är i linje med rekommendationer från världshälsoorganisationen (WHO), som definierar obesitas som en kronisk sjukdom och betonar vikten av att undvika stigmatiserande språkbruk i vården [25]. WHO uppmärksammar vikten av ett respektfullt och individanpassat bemötande i nationella riktlinjer för ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.

Initiera samtal om vikt

Oberoende av vilka symtom hen söker vård för är personen med obesitas potentiellt sårbar på grund eventuella tidigare negativa erfarenheter i mötet med hälso- och sjukvården och sin obesitas [24].

Det finns några aspekter att ta i beaktande när man önskar initiera ett samtal om vikt [26]:

Vikt kan vara ett känsligt ämne. Det betyder dock inte att ämnet ska undvikas. Tvärtom är det viktigt att ta upp, men ta upp det som just en hälsofråga.
Be alltid om lov innan samtal om patientens vikt: ”Får jag lov att prata med dig om din vikt”. Respektera om patienten svarar nej, detta kan leda till att patienten känner sig tryggare att prata om sin vikt i framtiden.
Prevalidering kan vara av värde, exempelvis “Jag antar att du är trött på att folk tjatar på dig om din vikt”. Svarar patienten ja kan man säga: “Jag vill inte vara en av dem, men upplever du själv några bekymmer med vikten? I så fall vill jag lyssna och se om jag kan hjälpa dig.”
Ställ nyfikna och öppna frågor för att förstå patientens livssituation. Fråga till exempel om kost, fysisk aktivitet, stress och sömn. Anta inte att patienten har vissa levnadsvanor. Personer med obesitas har olika levnadsvanor och unika livssituationer.
Om du ska ge patienten råd bör det vara utifrån de svar du har fått på dina nyfikna och öppna frågor. Många patienter upplever att vårdgivaren ger allmänna råd med utgångspunkten att patienten saknar grundläggande kunskaper om vad som är hälsosamt, till exempel “ät mer grönsaker” eller “ät mindre och rör dig mer”. Det kan upplevas kränkande.
Det kan vara värdefullt att reflektera över egna kunskaper, erfarenheter och fördomar. Har man överblick över dessa blir mötet inte svårare än andra patientmöten.

Korrekt diagnos och dokumentation

Det är viktigt att patienter får korrekt diagnos vid kontakter med hälso- och sjukvården. Patienter med obesitas kan ha tidigare erfarenheter av att ha fått diagnosen utan utredning inklusive mätning av längd och vikt vid vårdmötet. Diskutera vilka diagnoser som är aktuella att dokumentera i patientjournalen och ge patienten möjlighet att förmedla sina perspektiv.

Skapa en inkluderande vårdmiljö

Det är viktigt att det finns utrustning som passar patienter med obesitas. Att upptäcka att utrustningen inte passar för att ens kropp är för stor, leder ofta till känslor av skam. Vårdmiljön behöver vara inkluderande för alla patienter:

större manschett utifrån armomfång
våg som klarar minst 300 kg
måttband som är 2 meter
britsar och sängar som klarar 300 kg
stolar utan karmar och armstöd, eller med karmar och armstöd som är extra breda.

Beakta även utrustning i väntrummet. Tänk på var vågen placeras. För många patienter med obesitas innebär det en stor skam att behöva väga sig där andra ser.

Anamnes

Grundläggande frågor om obesitas:

har vikten varit ett problem genom hela livet, eller finns livshändelser då vikten ökat
erfarenheter av tidigare viktnedgångsförsök
vad är patientens upplevelse av orsak till viktuppgång
levnadsvanor.

Initialt bedömningssamtal

Initialt bedömningssamtal kan oftast genomförs av läkare.

Enligt patientorganisationen Obesitas Sveriges bemötandeenkät Rapport om bemötandet av patienter med övervikt och obesitas inom svensk sjukvård 2025 vill 80 % av alla som lever med obesitas att man tar upp frågan om obesitas vid besök i vården, om det är relevant. Viktigt är att i sin profession inte ha en dömande attityd vid samtalet samt att erbjuda behandling vid konstaterad obesitas och bedömt behandlingsbehov.

Bedömningssamtalet syftar till att kartlägga patientens livssituation och få en samsyn med patienten om behandlingsformen kombinerad levnadsvanebehandling är ett lämpligt val, samt på vilken vårdnivå den ska ske.

Frågor om sjukdom och behandlingar:

har patienten några kända obesitasrelaterade sjukdomstillstånd
tidigare och aktuella andra sjukdomar, även psykiatrisk sjukdom
vad tror patienten att det finns för bidragande faktorer till hens obesitas
vad önskar patienten för hjälp, baserat på tidigare erfarenheter
tidigare bukoperationer (om kirurgisk behandling kan vara aktuellt)
aktuell medicinering som kan påverka aptit (eller läkningsförmåga vid eventuell kirurgi)
aktuell medicinering med risk för beroendeutveckling: opioider, bensodiazepiner.

Frågor om levnadsvanor:

tobaks- och nikotinbruk (rökning)
alkohol
droger
nutritionsutredning måltidsordning
screening för ätstörningssjukdom
fysisk aktivitet och stillasittande
sömnvanor
om patienten upplever att det finns ökad stress i livet och om stressen är hanterbar.

Fördjupat bedömningssamtal

Överväg ett mer djupgående bedömningssamtal med läkare eller annan legitimerad vårdpersonal. Ett fördjupat bedömningssamtal behövs inte alltid, men kan vara värdefullt. Syftet är att mer ingående förstå patientens problematik och utifrån det individuellt utforma behandlingen. En dietist kan även genomföra en nutritionsutredning.

Även om man inte genomför hela bedömningssamtal eller nutritionsutredningar kan man som behandlare välja ut lämpliga frågor ur materialet och använda dem i samtalet med patienten.

Fördjupning: Bedömningssamtal

Bedömningssamtalet är grunden för obesitasbehandling och rekommenderas innan val av behandlingsform görs. Ibland behövs flera bedömningssamtal innan obesitasbehandling inleds. Bedömningssamtalet är till viss del utformat med beprövad klinisk erfarenhet.

Samtalet kan innehålla följande:

Kartläggning vid bedömningssamtal
- patientens nuvarande livssituation: familjesituation, arbete, fritidsintressen, övriga sociala kontakter, somatisk + psykisk hälsa inklusive nuvarande/tidigare utsatthet för övergrepp, missbruk
- inventering av aktuella levnadsvanorna avseende mat, fysisk aktivitet, sömn, stresshantering samt bruk av tobak/alkohol/illegala droger
- patientens obesitasutveckling. Vilka faktorer tror patienten själv har bidragit till obesitasutvecklingen? Kan vara exempelvis hereditet, otrygg uppväxt, uppväxt med mat som belöning/straff, mobbing, övertriggad aptitreglering, stress, sjukdom, medicinering. Vid vilken ålder började viktuppgången och har vikten ökat i samband med specifika livshändelser?
Tidigare och aktuella erfarenheter av beteendeinriktat förändringsarbete
- Vilka mål har hen haft? Hur har hen gått till väga? Vilka strategier har varit framgångsrika (till exempel inhämta information, planera, socialt stöd av exempelvis motionskompis)?
Långsiktiga mål i livet
- Till exempel att vara en bra förälder, utbilda sig, bli framgångsrik företagare, egna drömmar (till exempel få ett jobb att trivas med, utveckla sin konstnärliga talang, ha egen bondgård). Viktiga att uppmärksamma och knyta till planerade förändringar eftersom de kan ge drivkraft och uthållighet i förändringsarbetet.
Sammanfattande avslutning
- En bekräftelse från patienten att man förstått varandra vilket är en viktig förutsättning för följsamhet till eventuella behandlingsförslag.

Nutritionsutredning

Syftet med en nutritionsutredning är att samla in information som kan:

bidra till en säker nutritionsbehandling
bidra till val av behandling och dess komponenter
underlätta individualisering av nutritionsbehandlingen.

Nutritionsutredningen görs av legitimerad dietist men frågeställningarna kan användas även av annan sjukvårdspersonal under anamnesupptagningen. Nutritionsutredningen kan även ge viktig information om underlag för medicinska bedömningar och terapibeslut. Selektera innehållet i utredningen beroende av patient och situation.

Fördjupning: Grund för att genomföra nutritionsutredning

Grund för att genomföra nutritionsutredning

Tabell 1. Komponenter som vanligtvis ingår i en nutritionsutredning inför behandling av obesitas. *) Indexfrågor för respektive levnadsvana, tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet finns i Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
Information om	Innehåll
Socialt	familjesituation arbete/studier/ej arbete, heltid/deltid, skiftarbete vem ansvarar för inköp och matlagning
Viktutveckling	från barndom gradvis viktökning under livet eller perioder av snabbare viktökning viktökning under graviditet inklusive viktretention min-/maxvikt, när i tiden viktändring under senaste 1 till 1,5 år
Erfarenheter av viktminskning	metod(er) för viktminskning, hur mycket, hur länge har patienten kunnat behålla viktminskning tidigare obesitasläkemedel, kostersättning ((V)LED), måltidsersättning, obesitaskirurgi nyttjat kommersiella och icke-kommersiella aktörer för viktminskning
Hetsätningsstörning	screeningformulär eller anamnestiska frågor eller kombination av båda kompensatoriskt beteende för att utesluta bulimia nervosa kompletterande frågor kring måltidsordning, överätning och när på dygnet ätstörningssjukdom tidigare i livet
Nattligt ätande	typ av intag på natten och hur ofta det förekommer (om patienten vet) sömnvanor
Födoämnesallergier/ -intoleranser	födoämnesallergier, laktos-/glutenintolerans att ta hänsyn till vid nutritionsbehandlingen
Samsjuklighet att beakta vid nutritionsbehandling	diabetes hypertension hyperlipidemi mag-/tarmsjukdomar (till exempel IBS, IBD såsom ulcerös colit, Crohns sjukdom) njursjukdom viktrecidiv efter obesitaskirurgi postbariatrisk hypoglykemi mat- och måltidsrelaterade problem
Matvanor	kostanamnes, eventuell matdagbok måltidsordning (livsmedelsval, utrymmesmat, drycker, ensidigt livsmedelsval, risk för näringsbrist) ordinerat vitamin- och mineraltillskott, förekomst av naturläkemedel frekvens restaurangbesök/matställen, portionsstorlek; upplevd äthastighet, mättnad i samband med måltid, hunger/sug matkultur förhållande till ätande bedömning av ätbeteende, exempelvis känslomässigt ätande, okontrollerat ätande, kognitivt återhållsamt ätande
Mag-/tarmsymtom	kartläggning av avföringsvanor och eventuella buksmärtor
Rökning/snusning*	aktuell status vid rökning: finns önskemål eller planer för rökstopp eller stopp för användning av snus?
Alkoholkonsumtion*	AUDIT — föreligger riskbruk? PEth — föreligger skadligt bruk? andel energiintag från alkohol?
Fysisk aktivitet*	arbete, fritid hur tar man sig till och från arbetet träning, aktuella/tidigare erfarenheter av träning stillasittande aktiviteter

Status

Följande statusmoment är relevanta:

blodtryck
buk (till exempel förstorad lever, bukväggsbråck, överskottshud)
vikt, längd, BMI
midjemått.

Fördjupning: Pedagogisk vägning

Pedagogisk vägning är till viss del beprövad klinisk erfarenhet.

Att förhålla sig till vågen är ofta mycket laddat för en person som lever med obesitas. Många får en sämre självbild utifrån sin vikt, självstigmatiserar sig och undviker ibland att väga sig helt och hållet. Andra väger sig i perioder flera gånger per dag och kan ofta ge upp obesitasbehandlingsprogram då vågen inte visar den siffra de hade önskat. Självbilden hängs ofta upp på vikten och kroppens storlek, och ökande vikt ger ofta personerna ökad ångest för sin hälsa och sitt utseende.

Syftet med pedagogiken kring vägningen är samtalet kring hur livet sett ut för patienten mellan vägningarna, hur levnadsvanorna varit och vad som bidragit till att siffran är som den är. Fokus i obesitasbehandlingen är alltid förbättrad hälsa, inte enbart vad vågen visar. Då känner patienterna att de förstår bakgrunden till siffran på vågen och kan utifrån de erfarenheter de fått utveckla en levnadsvanebaserad plan.

Då kan dessutom behandlaren diskutera om sjukvården kan stötta patienten ytterligare, till exempel med kostråd eller nutritionsbehandling, stresshantering, sömn, rörelse etc. Ibland behöver även obesitasbehandlingen intensifieras med läkemedel eller obesitaskirurgi, eller vidareremittering till annan vårdinstans.

Provtagningar

Överväg följande prover:

glukos, HbA1c
lipidstatus
TSH
Hb
kreatinin.

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på en samlad klinisk bedömning på individnivå. Diagnos med enbart BMI är inte tillräckligt.

Bedömningen utgår från:

BMI ≥ 30 kg/m², med hänsyn till ålder, kön, etnicitet och förekomst av dysfunktionell ansamling av fettväv, till exempel ökat midjemått
kliniska faktorer såsom symtom, funktionsnedsättning, organpåverkan, risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar eller situationer där viktnedgång bedöms ha medicinsk betydelse
andra relevanta fynd, exempelvis fördelning av fettmassa, samsjuklighet eller påverkan på dagliga funktioner.

Ett ökat midjemått över 88 cm hos kvinnor och över 102 cm hos män används som stöd i bedömningen, eftersom dessa värden är förenade med ökad metabol risk [27].

Fastställ och kommunicera diagnosen tillsammans med patienten. Säkerställ att den dokumenteras korrekt.

Ta särskilt hänsyn till etnicitet och ålder vid bedömning av BMI. Det är viktigt att alltid göra en individuell bedömning [28,29] utifrån patientens behov, situation och hälsa då dessa gränser är icke-statiska.

Personer med BMI 30–35 utan aktuella obesitasrelaterade riskfaktorer kan över tid både öka i vikt och drabbas av följdtillstånd. Rekommendera personen att ta kontakt med sjukvården vid försämrat hälsotillstånd.

Diagnoskriterier inklusive definitioner av följdsjukdom och samsjuklighet är en summering av internationella definitioner utifrån svenska förutsättningar [27,29].

Det föreligger en starkare rekommendation för behandling vid flera följdsjukdomar och samsjukligheter. Beakta även stark hereditet för obesitas, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes, samt att fysisk aktivitet och kostvanor kan tas med i den samlade bedömningen.

Edmonton obesity staging system (EOSS) och King’s obesity staging criteria [30,31] är evidensbaserade verktyg för bedömning av patientens hälsotillstånd som rekommenderas vid behov av ytterligare beslutsstöd.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av obesitas är långsiktig och multiprofessionell. Målet är att förbättra hälsa och livskvalitet där behandlingsfokus ligger på viktnedgång. En viktnedgång på ungefär 5–10 % är ofta tillräcklig, men vid etablerade följdsjukdomar kan minst 15 % viktreduktion vara motiverad.

Behandlingen utgår från stöd till hållbara förändringar av levnadsvanor. Planera insatser individuellt: egenvård, kombinerad levnadsvanebehandling, vid behov ytterligare åtgärder som läkemedelsbehandling eller kirurgi.

Rekommendation för obesitasbehandling med kombinerad levnadsvanebehandling i första hand

Riktad obesitasbehandling rekommenderas vid [28,29]:

BMI ≥ 35
BMI 30–35 med följdsjukdom och samsjuklighet

Riktad obesitasbehandling rekommenderas inte vid BMI < 35 utan följdsjukdom eller samsjuklighet. Dessa patienter bör få information om egenvård med mål viktstabilitet. Läkemedelsbehandling rekommenderas inte, även om Fass-indikationen uppfylls.

Kriterier för obesitasbehandling vid BMI 30–35

Exempel på följdtillstånd och samsjuklighet som indikerar behov av riktad behandling vid BMI 30–35:

hypertoni
hyperlipidemi
typ 2-diabetes och prediabetes
ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt
njursvikt
sömnapnésyndrom
MASLD med leverfibros
idiopatisk intrakraniell hypertension
polycystiskt ovariesyndrom eller infertilitet
funktionsnedsättning vid vardagsaktiviteter
särskilda tillstånd såsom viktnedgång inför transplantation, IVF, ablation vid förmaksflimmer, viss ortopedisk kirurgi etc.

Patienter med störst behov av obesitasbehandling

Prioritera patienter med högst risk för obesitasrelaterade följdsjukdomar framför dem med lägre risk [28,29].

Patienter med BMI ≥ 40 eller BMI från 30 med svår samsjuklighet bör få behandling i första hand.
Patienter med BMI ≥ 35 eller yngre patienter med BMI från 30 med måttlig samsjuklighet bör prioriteras i andra hand.

Ju svårare samsjuklighet, desto mer omfattande åtgärder behövs.

Svår samsjuklighet:

komplikation av typ 2-diabetes
svårreglerad typ 2-diabetes
etablerad kardiovaskulär sjukdom eller svår hjärtsvikt
behandlingskrävande sömnapnésyndrom
leverfibros på grund av MASLD (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease)
svår grad av intrakraniell hypertension
funktionsnedsättande artros i viktbärande leder
organdysfunktion som kräver transplantation, ablation och andra kirurgiska ingrepp som inte kan genomföras vid högre BMI.

Måttlig samsjuklighet:

metabol sjuklighet: hypertoni tillsammans med hyperlipidemi och prediabetes
alla med typ 2-diabetes
hypoventilation med eller utan sömnapnésyndrom
ADL-svårigheter och urininkontinens
infertilitet
mild grad av intrakraniell hypertension
artros i viktbärande leder.

Egenvård

Egenvård innebär råd och åtgärder som patienten genomför själv i vardagen för att främja hälsa och förebygga viktökning. Fokus ligger på matvanor, fysisk aktivitet, sömn och stress. Egenvård är aktuellt framför allt vid lägre risknivåer eller obesitas utan följdsjukdomar eller samsjuklighet.

Överväganden inför behandling

Vid svår problematik kan andra insatser behövas innan obesitasbehandling kan bli aktuell. Exempel kan vara aktuell beroendeproblematik eller annan akut behandlingskrävande psykisk sjukdom (exempelvis bipolaritet, psykossjukdom), djup livskris eller akuta fasen av en utmattningsepisod. Erbjud stöd i att bibehålla viktstabilitet eller minimera viktökning under svåra perioder i livet.

Välbehandlad psykisk sjukdom i stabilt skede är ingen kontraindikation för obesitasbehandling, men kontakt med ansvarig psykiatrisk enhet rekommenderas.

Vid behov bör primärvården kunna remittera patienter för bedömning och fortsatt handläggning inom specialiserad vård.

Remissrutiner

Remissen bör innehålla uppgifter om:

längd, vikt, blodtryck och midjeomfång
relevanta medicinska tillstånd
kortfattad vikthistoria
svar från provtagning vid utredning
följdtillstånd till obesitas
tidigare eller pågående substansbrukssyndrom
psykiatriska diagnoser, tidigare eller pågående, såsom neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (NPF), ätstörningar, depression, PTSD, personlighetssyndrom eller andra diagnoser
aktuell läkemedelslista.

Bifoga en första preoperativ utredning och bedömning vid remittering för ställningstagande obesitaskirurgi.

Transkulturella aspekter på obesitasvård

En förståelse för olika kulturer bör finnas när du pratar matvanor och kroppsvikt med dina patienter. Kulturer är dynamiska och föränderliga, inte något som patienten kommer med och som vårdpersonal kan bli expert på. Personer från samma land har inte nödvändigtvis samma kultur, många gånger inte ens samma språk. Att undvika stereotyper är också att arbeta patientcentrerat.

Olika villkor för hälsan kan handla om språkbarriärer och annorlunda föreställningar, men även om strukturella faktorer. Man kan till exempel ha svårt att ta ledigt från jobbet för att gå till vårdbesök, leva i ekonomisk utsatthet eller inte ha möjlighet att välja sin mat.

Fördjupning: Transkulturella aspekter på obesitasvård

Individens behov och förutsättningar varierar, flyktingar och papperslösa är extra utsatta. Man kan vara motiverad att följa råd och rekommendationer och göra sitt bästa, men inte ha möjlighet till det.

Det kan finnas trauman kopplade till mat och ätande. Traumarelaterad psykisk sjukdom som PTSD är behandlingsbar.

Kom ihåg den orala hälsan. Patienter med migrantbakgrund har mycket olika tillgång till tandvård, samtidigt som övervikt och obesitas ökar risken för karies och parodontit.

Vi pratar om vatten som den bästa drycken, utan att efterfråga patienternas erfarenheter och tankar kring kranvatten. Kanske har man levt många år i Sverige och fortfarande kokar vattnet, eller väljer bort det av rädsla för klorskador på inre organ. Kanske har man levt under prekära förhållanden, då rent vatten var dyrare och svårare att få tag på än läsk. Det är en stor folkhälsoinsats att marknadsföra vårt tjänliga och mycket billiga kranvatten i Sverige.

Reflektera över våra föreställningar som vårdpersonal. Tänker vi på förhand att ett vårdmöte kommer bli problematiskt på grund av kulturskillnad? Vi har också kultur och fördomar. Patienten är kanske påstridig och ”verkar inte förstå sitt eget bästa”, men har vi gjort vad vi kan för att förstå patientens verklighet och villkor?

Kultur och kontext påverkar hur, när och varför man söker vård. En person kan söka vård förhållandevis tidigt eller sent, vilket påverkar ens förväntningar på vården. Hur ser sådan vård ut i patientens hemland? Hur pratar man om tillståndet i patientens närmaste krets (vänner/familj)?

Synen på övervikt och obesitas. Det kan vara ”status” eller ses som något väldigt hälsosamt. Att ha smala barn kan i ens omgivning ses som att man inte ger dem tillräckligt med mat, alltså att man missköter sig som förälder. Det kan krävas många samtal för att nå fram, ge inte upp!

Vilken social betydelse som tillskrivs kroppsvikt och utseende. En överdriven fixering vid smalhet kan, hos sårbara individer, i stället bidra till övervikt.

Transkulturellt centrum ger information, rådgivning och kontaktuppgifter, bland annat i olika kunskapsunderlag:

migration och hälsa, inklusive gällande lagstiftning
konkreta råd för dig som arbetar med tolk
faktablad om ätstörningar, migration och kultur
munhälsa och tandvård relaterat till migration
att tänka på när man möter äldre med migrationsbakgrund
kulturformuleringsintervjun för DSM-5, ett formulär med öppna frågor för att utforska betydelsen av kultur och kontext på ett strukturerat och patientcentrerat sätt.

Hur stor viktnedgång behövs för att nå hälsovinster?

Det finns tydliga samband mellan obesitas och sjuklighet, liksom mellan obesitasrelaterad sjuklighet och bibehållen viktnedgång. Graden av avsiktlig viktnedgång för att nå mätbara förbättringar eller hälsovinster varierar mellan olika sjukdomstillstånd [32].

Med 5—10 % viktnedgång minskar risken för typ 2-diabetes bland dem med försämrad glukostolerans.
Vid 5–15 % viktnedgång kan den glykemiska kontrollen vid typ 2-diabetes förbättras, ju större viktnedgång desto större förbättringar [33,34].
Genom ≥ 15% viktnedgång ökar andelen med remission vid typ 2-diabetes. Ju större viktnedgång desto större andel i remission [35].
Reduktion av triglycerider kan erhållas vid 5—15 % viktnedgång [33].
Genom 5—15 % viktnedgång sker förbättringar för de flesta obesitasrelaterade sjukdomarna, såsom reduktion av leversteatos, knäsmärta, polycystiskt ovariesyndrom och urininkontinens [32], medan förbättringar av sömnapnésyndrom kräver ≥ 10 % viktnedgång [36].
För minskad risk för förtida död krävs ≥ 16 % viktnedgång som bibehålls över tid [37–39].

Även om det finns vissa skillnader i grad av viktnedgång för att uppnå förbättringar av riskfaktorer och obesitasrelaterad sjuklighet ger 5—15 % mätbara förbättringar, ju större viktnedgång desto större förbättring [40]. Patienter med multipel samsjuklighet kan behöva viktnedgång i det högre procentuella intervallet för minskad vikt [40]. Man kan använda samma procentuella viktnedgång över samtliga BMI-klasser [34].

Fördjupning: Behandlingsmål för olika utfallsmått

Diagram med behandlingsmål för olika utfallsmått. — Behandlingsmålen gäller förbättring av eller reduktion i respektive utfallsmått. 3—5 % viktnedgång (blå stapel) ger god effekt på utfallsmåttet. 10—16 % viktnedgång (orange stapel) ger bättre effekt på utfallsmåttet. Ju större viktnedgång desto större effekt på utfallsmåttet (orange pil). För vissa behandlingsutfall såsom reduktion av sömnapné och minskad risk för förtida död krävs vanligtvis större viktnedgång för effekt. PCOS: polycystiskt ovariesyndrom. Figuren är gjord av författarna till detta dokument.

Behandlingsval

Behandlingsinsatser väljs utifrån svårighetsgrad, samsjuklighet och individuella förutsättningar. Vid högre BMI eller uttalade följdsjukdomar blir mer aktiva och kombinerade insatser aktuella.

Kombinerad levnadsvanebehandling

Kombinerad levnadsvanebehandling är grunden i all obesitasbehandling. Behandlingen är långsiktig, anpassad efter individen och bygger på personcentrerade samtal som exempelvis motiverande samtal [26]. Behandlingen kan ges individuellt eller i grupp och omfattar stegvisa förändringar av matvanor och fysisk aktivitet samt stöd vid stress, sömnproblem och andra vanor som påverkar hälsa och vikt.

Obesitas är en underbehandlad, heterogen, komplex och multifaktoriell kronisk sjukdom. Då sjukdomen har flera bakomliggande etiologier är behandlingsresultatet varierande. Ingen behandlingstrappa rekommenderas.

Olika behandlingskombinationer

Kombinera behandlingen utifrån svårighetsgrad, samsjuklighet och individuella förutsättningar:

kombinerad levnadsvanebehandling
kombinerad levnadsvanebehandling + läkemedel
kombinerad levnadsvanebehandling + obesitaskirurgi
kombinerad levnadsvanebehandling + läkemedel + obesitaskirurgi
kombinerad levnadsvanebehandling + obesitaskirurgi + läkemedel.

Fördjupning: Kombination av behandlingsformer

Kombinerad levnadsvanebehandling och nutritionsbehandling

Att kombinera levnadsvanebehandling med nutritionsbehandling och energireduktion för en snabbare viktreduktion, särskilt i början av ett program, kan ge bättre resultat både vad gäller metabola riskfaktorer och vikten i ett långtidsperspektiv.

Det behövs en individuellt anpassad kostplan som patienten accepterar och kan vidmakthålla efter den initiala viktnedgången. Planen beskriver också olika kostinterventioner som kan inkluderas i levnadsvanebehandlingen.

Kombinerad levnadsvanebehandling och läkemedel

Tillägg av läkemedel vid kombinerad levnadsvanebehandling kan vara ett stöd till att klara att bibehålla hälsosamma levnadsvanor över tid. En viss andel patienter med obesitas har svårt att genomföra kombinerade levnadsvaneförändringar med förändrade matvanor på grund av ökad hunger och minskade mättnadssignaler som driver energiintaget. Denna ändrade aptitsignalering är en del av bakgrundsorsakerna till obesitas och finns beskriven i Fördjupning: Patofysiologi.

I nuläget finns flera godkända läkemedel som påverkar hunger och mättnadssignaler. Orlistat, som hämmar fettupptaget i magtarmkanalen från en del av fettet från kosten, ingår i den statliga läkemedelsförmånen och beskrivs mer i Fördjupning: Genomgång av godkända obesitasläkemedel i Sverige.

Det finns flera läkemedel på marknaden som minskar hunger och ökar mättnaden: fentermin/topiramat, liraglutid, naltrexon/bupropion, semaglutid och tirzepatid. Läkemedlen ingår inte i den statlig läkemedelsförmån och är därför inte rekommenderade i Socialstyrelsens riktlinjer. Informera om dem som tillägg till kombinerad levnadsvanebehandling om läkare bedömer att patienten kan vara hjälpt av dem.

Kombinerad levnadsvanebehandling och obesitaskirurgi

Genomgången kombinerad levnadsvanebehandling bör inte vara något krav för obesitaskirurgi, utan gör en individuell bedömning av patientens förmåga att klara de förändrade levnadsvanorna efter en obesitasoperation.

Erbjud däremot kombinerad levnadsvanebehandling till patienter som behöver behandlingen både före och efter en obesitasoperation. Syftet är då att stödja patienten i arbetet med hälsosamma levnadsvanor som behövs efter en obesitasoperation. Särskilt viktigt är det att erbjuda levnadsvanebehandling till patienter som kommit in i ohälsosamma vanor efter sin obesitasoperation.

Ett vårdteam behövs av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser och god kunskap inom obesitasområdet.

Multiprofessionellt arbetssätt sammanför kunskap från olika organisationer, funktioner samt kategorier vård- och omsorgspersonal. Ofta behövs ett vårdteam av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av patienter.

Fördjupad kunskap för vårdpersonal i ämnesområdet obesitas är viktigt.

Sätt behandlingsmål utifrån patientens behov och önskemål. Generellt är målen följande:

att främja en god hälsa
att öka hälsorelaterad livskvalitet
att främja och behålla hälsosamma beteendeförändringar
tidig intervention och bibehållen viktnedgång.

Patientsamtalen kan ske individuellt eller i grupp, samt fysiskt eller på distans.

Kombinerad levnadsvanebehandling i praktiken

Den kombinerade levnadsvanebehandlingen syftar till att upprätta och vidmakthålla beteenden som befrämjar god hälsa.

Rekommenderade förslag till behandlingsupplägg, där anpassning kan ske både enligt regionala förutsättningar och patienter.

Fördjupning: Kombinerad levnadsvanebehandling i praktiken

Primär basal individuell behandlingsplan, förslag

Genomförs av legitimerad personal med fördjupad ämneskunskap i obesitas, i möte med patienten, enskilt eller i grupp kombinerat med enskilda besök [41,161]. Förslaget är baserat på beprövad klinisk erfarenhet.

Grafik basal individuell behandling för en patient i primärvård. — Illustration av hur basal individuell behandling kan se ut för en patient i primärvård.

Beteendeförändringar, målbeteenden

Vilka vanor vill eller kan patienten arbeta med? I regel är det 1–2 områden som man kan jobba kring samtidigt. I klinisk praxis märks ibland att viktbehandlingsfokus blir starkt på kost och motion medan andra målbeteenden som sömn, alkoholvanor och eventuella bakomliggande relationsproblem i familj eller jobb inte alltid får tillräcklig uppmärksamhet

Efterhör vilka beteendemål som känns rimliga, till exempel regelbundna mellanmål eller halvering av alkoholintaget under sex veckor. Det är viktigt att det är patientens egna mål. Överväg att konkretisera med utfallsmål (till exempel orka promenera 2 km, PEth värde under 0,3).

Dokumentation och datum för uppföljning

Det är viktigt att dokumentera vad man konkret kommit överens om, samt när, hur och av vem det ska följas upp. 4–6 veckor är ett rimligt tidsperspektiv.

Gruppbehandling med multiprofessionellt team, förslag

Om möjlighet finns bör gruppbehandling finnas tillgänglig inom primärvården. Förslaget är baserat på beprövad klinisk erfarenhet

Gruppbehandling genomförs av ett multiprofessionellt levnadsvaneteam med en kombination av legitimerad personal med fördjupad ämneskunskap för mötet med patienten, enskilt eller i grupp kombinerat med enskilda besök.

Förslag till upplägg för gruppbehandling:

Introduktionsbesök/telefonbesök med behandlare på vårdcentral. Har inte patienten träffat läkare i besök bokas patienten till detta, samt att man mäter vikt, midjeomfång, blodtryck, puls och tar prover. Rökning bör efterfrågas.
Start av grupp, 2–3 gruppbesök:
- Gruppbesök 1 med läkare och fysioterapeut. Innehåll med medicinsk information samt information och dialog om fysisk aktivitet och dess positiva effekter.
- Gruppbesök 2, med sjuksköterska och dietist. Innehåll med uppföljning av medicinsk information samt levnadsvanor och kostråd.
- Gruppbesök 3, om möjlighet att ha en tredje gång, fördjupning och uppföljning av ovanstående.
Uppföljningsbesök en månad efter gruppbesök, individuellt.
Uppföljningsbesök 2 ggr/år på vårdcentral, med målsättning personlig uppföljning:
provtagning + vikt och längd, rökning och blodtryck
fysisk aktivitet – följa Fyss
levnadsvanor inklusive matvanor.

Grafik gruppbehandling för en patient i primärvård. — Illustration av hur en gruppbehandling för en patient kan se ut i primärvård.

Specialiserad mottagningsbaserad vård, förslag

Patientens upplevda problem är ofta komplexa och med flera komplikationer till obesitas.

Ett individualiserat och multiprofessionellt omhändertagande är viktigt. Planera patientens behandling i samråd med patient och behandlare. Behandlingen bör vara individuell och kan kompletteras med gruppbehandling vid behov. Behandlingen ska sträva mot att vara dynamisk, då en del patienter exempelvis behöver läkemedel, andra obesitaskirurgi eller mer psykologiska insatser eller åtgärder.

Behandlingen genomförs av ett multiprofessionellt levnadsvaneteam med en kombination av legitimerad personal. Det är av stor vikt att det här finns fördjupade kunskaper om obesitas och dess behandling samt adekvat utbildning i samtalsmetodik i mötet med patienten.

Att leda gruppbehandling i primärvården eller i specialistvården

Grund för planering av gruppbehandling. Förslaget kan användas både i primärvård och inom specialiserad vård. Förslaget baseras på beprövad klinisk erfarenhet

Gruppledaren/handledaren är legitimerad vårdpersonal med obesitaskompetens avseende ämnet, bemötande och samtalsmetodik. Att vara en gruppledare innebär att man vägleder och stödjer deltagarna i beteendeförändring. Meningen är att det är deltagarna som är aktiva och berättar om sina utmaningar och farhågor kring förändringsprocessen, samt lyfter även det som fungerar bra. I en grupp lär deltagarna av varandra och delar med sig av sina erfarenheter. Gruppledaren hjälper till att se möjligheter och framsteg samt håller i strukturen under gruppträffarna.

Syfte med gruppbehandlingen

Syftet med gruppbehandling är att göra deltagarna medvetna om sina levnadsvanor så att de kan påbörjar förändringar. Handledaren stödjer deltagarna att förändra sina levnadsvanor.

Mål med gruppbehandlingen

Målet med gruppbehandling är att deltagaren på sikt ändrar sina levnadsvanor och får bättre livskvalitet. Tänkbara viktmål kan vara att stoppa viktuppgång, bibehålla viktstabilitet eller nå mer än 5–10 % viktnedgång.

Förberedelse och planering på gruppnivå eller individnivå

Att tänka på vid start och genomförande av gruppbehandling eller på individnivå för enskilda patientbehandlingar:

Målsättningen är att erbjuda alla patienter obesitasgruppbehandling, om patienten passar för gruppbehandlingen och själv önskar detta. I annat fall erbjud behandling på individnivå.
Gruppbehandlingens intensitet och längd kan variera utifrån resurser och möjligheter.
Planera innehåll och tillhörande hemuppgifter Inför gruppstart. Gör schema med tidsplan och innehåll.
Sätt samman gruppen och kalla deltagarna i god tid. Planera även in en paus under gruppmötet.

Antal patienter i grupp

Optimalt är 6—8 personer i en grupp. Fler deltagare i gruppen gör att laget runt, då patienterna berättar om sina hemuppgifter, inte får tillräckligt med tid samt att uppmärksamheten hos både deltagare och handledaren minskar.

Antal grupptillfällen, tidsåtgång

Utifrån verksamhetens möjlighet och resurser. Det kan vara allt från tre till tolv träffar. Tid för varje gruppmöte kan vara 1,5 till 2 timmar, beroende på antalet gruppdeltagare.

Presentation och överenskommelse

I första mötet muntlig presentation av personal och deltagare. Gå tillsammans igenom överenskommelse om struktur för behandlingen. Behandlingen bygger på och är inriktad på utbildning samt kartläggning, analys, förändring och inlärning av nya beteenden och vanor.

Exempel på vad en överenskommelse kan innehålla och som kan anpassas utifrån egen verksamhet:

närvaro är viktigt för att få en helhet i behandlingen och en väl fungerande gruppdynamik
göra hemuppgifterna och förbereda sig inför gruppträffen
vid frånvaro ta reda på nästkommande hemuppgift
delta aktivt i aktiviteter i sin behandling
stänga av mobiltelefonen under gruppbehandling
under behandlingstillfället deltar endast gruppdeltagare och handledare
det som behandlas och diskuteras under gruppbesöken är konfidentiellt och bör inte föras vidare utanför gruppen.

Informera gruppdeltagarna om hur laget runt går till

Det innebär att personerna i gruppen till gruppbesöket gjort den hemuppgift som delades ut vid föregående tillfälle. En person i taget pratar. Deltagarna är aktiva och berättar om sina utmaningar/farhågor/underlättande faktorer kring förändringsprocessen. Beräkna att det tar fem minuter per person. I möjligast mån kan det vara av värde att inte avbryta den som har ordet. Det är viktigt att alla får komma till tals och prata till punkt. Handledaren kan ställa frågor för att stötta personen i sin pågående levnadsvaneförändring. Återkoppla även med vad du som handledare uppfattat att personen sagt för gemensam förståelse. När alla har kommit till tals sammanfattas och diskuteras frågor som kommer upp.

Det är viktigt att gruppens handledare är densamma under hela behandlingsprogrammet då det skapar trygghet och förtroende bland deltagarna.

Föreläsning

Beroende på vad verksamheten tillåter kan olika upplägg förekomma när det gäller föreläsningar. Vid varje gruppträff eller separat kan en föreläsning på cirka 30–60 minuter ingå för att öka kunskapsnivån i olika ämnen: hälsosam mat, tallriksmodellen, måltidsordning och olika nivåer av energiintag, fysisk aktivitet, FaR, hunger och sug, hjälp att förstå olika blodprover och hur de kan påverkas vid viktförändringar.

Uppföljning

Patienter som fått aktiv behandling för obesitas behöver följas upp strukturerat och regelbundet under många år, ofta hela livet. En del kan följas upp i primärvården medan andra behöver uppföljning i den specialiserade vården. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver alltid bedöma om patienten behöver ytterligare behandling. Lämpligt uppföljningsintervall kan vara minst en gång per år för patienter som exempelvis har nått sina individuella behandlingsmål, men intervallet behöver anpassas till varje patients behov och behandling.

Exempel på upplägg av gruppträffar eller hemuppgift. Kan även användas vid individuellbehandling med patienter

Kostregistrering
- Syfte att deltagaren blir medveten om när, var, vad och hur de äter.
- Mål att bli medveten om sitt matintag och möjligheter till att göra förändringar.
Fysisk aktivitet och registrering
- Syfte att deltagaren blir medveten om hur fysiskt aktiv personen är.
- Mål att få deltagaren medveten om aktuell fysisk aktivitet och att kunna öka den i sin vardag.
Delmål och mål
- Syfte att belysa vart deltagaren är på väg när det gäller levnadsvanor.
- Mål att deltagaren ska kunna sätta upp ett realistiskt mål på sikt kring levnadsvanor.
Hinder, möjligheter och risker
- Syfte att kartlägga de risksituationer som kan leda fram till ett återfall i gamla vanor.
- Mål att kunna förebygga sådana risker och främja och behålla hälsosamma levnadsvaneförändringar.
Hunger och sug
- Syfte är att patienten blir medveten om känslan, intensiteten och skillnaden mellan hunger och sug i samband med matintag.
- Mål att kunna skilja på hunger- och sugkänsla för att förstå vikten av att äta regelbundet.
Risksituationer
- Syfte fokusera på att kartlägga de risksituationer som kan leda fram till återfall i sina levnadsvanor.
- Mål förbygga risksituationer genom att planera åtgärder/strategier för att hantera återfall.
Delmål och måluppföljning
- Syfte att knyta an till tidigare diskussioner under behandlingen.
- Mål att reflektera över hur det gått med uppsatta delmål och målen och främja en god hälsa.

Specialiserad kombinerad levnadsvanebehandling i internatform, förslag

Kombinerade levnadsvanebehandlingar kräver i regel ett antal mottagningsbesök. Detta för att öka patientens förmåga att omsätta den nya informationen och att använda de nya verktygen i vardagen. Ofta är dock patientens initiativ- och omsättningsförmåga nedsatt på grund av psykosociala belastningar eller underliggande somatisk eller psykisk ohälsa – försvårande omständigheter som inte sällan misstolkas som bristande motivation. I dessa fall kan behandling i internatform vara ett alternativ som möjliggör intensifiering av behandlingen och samtidigt underlättar deltagande och följsamhet. Överväg internat även när geografiska avstånd utgör ett hinder för frekventa mottagningsbesök. Förutom de något högre kostnaderna bör förutsättningar för och behov av fortsatt uppföljning på hemmaplan tas i beaktande.

Förslag tänkbara upplägg kombinerad levnadsvanebehandling i internatform:

Grafik tidsupplägg och innehåll för kombinerad levnadsvanebehandling . — Tänkbart tidsupplägg och innehåll för kombinerad levnadsvanebehandling i internatform (A).

Principer och tillvägagångssätt

Som nämnts kan obesitas vara en komplex sjukdom med både psykologiska, sociala och biologiska komponenter. Ju högre grad av komplexitet på individnivå, desto större sannolikhet att en framgångsrik behandling — utifrån lokala förutsättningar — kräver ett multiprofessionellt team inom primärvården eller specialistvårdens resurser. Det gäller i synnerhet när samsjuklighet i form av psykisk ohälsa (till exempel stressrelaterad ohälsa, ångest, depression) eller långvarig smärta komplicerar sjukdomsbilden.

En kombinerad levnadsvanebehandling är en hälsoinriktad behandling med målet ökad allmän hälsa. Behandlingen bör vara individanpassad och utgå från ett personcentrerat förhållningssätt, eftersom kraven på följsamhet som ställs på patienten vid en kombinerad levnadsvanebehandling är betydligt högre än vid andra behandlingsformer. Specifika, individuella mål sätts alltid utifrån patientens preferenser vilket betyder att målet till exempel kan bli ökad sömnkvalitet, även om anledningen till behandlingen är obesitas. Vanliga mål är att främja aerob aktivitet av måttlig intensitet, en kost som följer de nordiska näringsrekommendationerna och praktisk erfarenhet avseende stresshanterings- och återhämtningstekniker.

Primärvården identifierar patienter och remitterar vid behov vidare till specialistnivå. I regel behövs en plan för eftervård till exempel en strukturerad behandling med årskontroller, inklusive provtagning efter specialistvård.

Innehållet i kombinerade levnadsvanebehandlingar på specialistnivå, oavsett om den sker på internat eller på mottagning, omfattar i regel följande beteendeförändringstekniker (punktnotation enligt taxonomin Michie m fl [164]) under interventionen:

beteendeövning och repetition (8.1)
instruktion om hur man utför beteendet (4.1)
demonstration av beteendet (6.1)
minskning av negativa känslor (11.2).

För att använda på hemmaplan:

socialt stöd (3.1)
målsättning (1.1, 1.3)
egenmonitorering (2.3, 2.4, 2.5)
problemlösning (1.2).

Om man, utöver att lista vilka beteendeförändringsstrategier som används, även summerar den tid som varje strategi tillämpas under en behandling, kan man skapa en beteendeförändringsprofil för just den insatsen. En sådan profil ger en bättre grund för att jämföra olika behandlingsupplägg än enbart en uppräkning av ingående strategier [163].

Individualisera valet av terapiform utifrån tillgänglig kompetens och patientens preferenser. Utöver psykoedukation och motiverande samtal används alltmer tredje generationens kognitiv betendeterapi så kallad compassionfokuserad terapi. Detta kan vara mindfulnessbaserad terapi och acceptance committment-terapi vilket avspeglas i internationella översikter [165]. Inte sällan finns behov av verktyg för känsloreglering varvid ovannämnda kognitivt inriktade ansatser (top down) kan behöva kompletteras med fysiskt inriktade behandlingselement (bottom up) som kan stärka impulskontroll genom ökad parasympatisk aktivitet [166] – Principen är hittills bäst utforskad inom barn- och ungdomspsykiatrin [167] där behovet av kroppsligt inriktade inslag ofta är särskilt tydligt på grund av den pågående kognitiva mognadsprocessen – något som samtidigt illustrerar att mekanismen är generell och relevant även för vuxna.

Exempel på behandlingselement som kan öka vagotonus är yogaövningar och långsamma rörelseövningar såsom tai chi [168], men även konditionsträning [169,170] och naturupplevelser [171–173] samt sociala och kulturella aktiviteter [174,175].

Gruppbehandling har ofta fördelen att sjukdomens sociala komponenter (stigmatisering, låg självkänsla, ensamhet) och relaterade behov möts [176], samtidigt som den är mindre personalintensiv jämfört med enbart individuella kontakter. Beakta dock tillräcklig förberedelsetid och behovet av både förberedande och uppföljande individuella samtal vid dimensioneringen av behandlingen.

Både digitala och fysiska möten kan bli aktuella. Väg in både personalens och patienternas kompetens och preferenser i valet av upplägg. Väg skalbarheten av digitala instrument mot att kraven på patientens kognitiva färdigheter och tekniska förutsättningar är högre. Erfarenheterna talar för att ju komplexare sjukdomsbild desto viktigare är fysiska behandlingsinslag.

En viktig lärdom av en svensk studie av kombinerad levnadsvanebehandling är behovet av uppföljning [177]. I studiesammanhang har man tillämpat 2—4 år efter den initiala intensiva fasen av (poliklinisk) kombinerad levnadsvanebehandling [148,152] i klinisk praxis tillämpas minst en fysisk uppföljning på internat efter 3—6 månader och därefter fortsatt uppföljning inom primärvården. Hur den bästa underhållsbehandlingen för bibehållande av hälsofrämjande levnadsvanor på sikt(> 2 år efter initiala behandlingen) behöver se ut är ännu en öppen fråga.

Vid beslut om behandlingsupplägg behöver de något högre kostnaderna för internatbehandling, för både patient och vårdgivare, vägas mot nedanstående fördelar. Dessa fördelar är beskrivna utifrån beprövad erfarenhet:

Internatupplägg har fördelar jämfört med behandling på mottagning när hemmiljön ger dåliga förutsättningar för att påbörja ett förändringsarbete. I synnerhet vid komorbiditet i form av psykisk ohälsa kan miljöförändringen vara avgörande för en framgångsrik levnadsvanebehandling.
Internat kan även behövas när fysiska avståndet till närmaste mottagning med kombinerad levandsvanebehandling försvårar eller omöjliggör deltagandet (glesbygd).
Kvinnor och patienter som samtidigt röker och använder snus fullföljer kombinerade levnadsvanebehandlingar i större utsträckning när de sker i internatform [162].
Vid tillräcklig lång sammanhängande tid på internat (i regel krävs två veckor) hinner patienten uppleva fördelarna med mera hälsoriktiga levnadsvanor. De initiala reaktionerna under de första dagarna av en omställning är inte sällan negativa (till exempel uppblåst mage innan tarmfloran hunnit anpassas till mera fiberrik föda, besvär från rörelseapparaten vid ökad grad av fysisk aktivitet, trötthet vid ändring av dygnsrytmen), vilket i hemmiljön kan leda till att patienten återgår till sina ursprungliga vanor. Här kan den strukturerade vardagen i internatmiljö underlätta hållbara förändringar.
Den sociala komponenten av sjukdomsbilden kan vid behandling i internatform mötas ännu bättre än vid gruppbehandling då det ges möjlighet till sociala kontakter även utanför behandlingstid.
Slutligen ger internatupplägg bättre flexibilitet för att anpassa behandlingen utifrån både tillgänglig personal och patienternas behov eftersom behandlingsmoment förhållandevis enkelt kan flyttas till exempel vid sjuk personal.

Vid levnadsvanebehandling och samtidig behandling med läkemedel eller kirurgi eller båda bör patienten helst ha så hälsosamma levnadsvanor som möjligt, men individuella ställningstaganden behövs utifrån patientens förmåga och grad av samsjuklighet. Ibland kan läkemedelsbehandling eller kirurgi hjälpa patienten till hälsosammare levnadsvanor då hungern ofta minskar, men detta stämmer inte för alla.

Viktreduktionen enligt Nationella riktlinjer för obesitasvård är i sig ganska modest, runt 0–5 %, men kan kombineras med nutritionsbehandling, läkemedel eller kirurgi. Viktnedgång med minst 5–10 % leder för majoriteten av patienter till förbättrad eller bibehållen hälsa och minskad risk för obesitasrelaterad sjukdom [32]. Kombinerad levnadsvanebehandling kan också ha syftet att uppnå viktstabilitet eller viktstabilitet efter viktminskning [41].

Sjukdomen är komplex, ett helhetsperspektiv på patientens behov och förmåga till levnadsvaneförändringar bör ske, i kombination med andra ofta omgivande faktorer, till exempel socioekonomisk utsatthet, ohälsosamma matvanor eller samsjuklighet. Individuellt anpassat stöd krävs gällande matvanor och fysisk aktivitet samt för stress, sömn och självreglering.

Som grund på alla vårdnivåer kan man använda bedömningssamtalet för kartläggning och samsyn om lämplig behandlingsnivå utifrån patientens behov.

Vid samtal om levnadsvanor bör metodiken följa strukturen för kvalificerade rådgivande samtal, vilket presenteras i detalj i Nationella riktlinjer 2024, Vård vid ohälsosamma levnadsvanor samt i Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.

Digitala möten kan vara värdefulla vid behandling. Ta hänsyn till patientens kognitiva färdigheter och tekniska förutsättningar vid användning av digitala metoder.

Fördjupning: Kombinerad levnadsvanebehandling

En viss andel personer som lever med obesitas har svårt att genomföra kombinerade levnadsvaneförändringar med förändrade matvanor på grund av ökad hunger och minskade mättnadssignaler som driver energiintaget. Denna ändrade aptitsignalering är en del av bakgrundsorsakerna till obesitas.

Vid genomgång av den vetenskapliga evidensen av kombinerad levnadsvanebehandling är den genomsnittliga effekten på vikten ofta blygsam, 0–5 % viktnedgång [41]. Bibehållande av vikt tillsammans med så hög fysisk aktivitet som möjligt har visats ha mycket gynnsamma hälsoeffekter vid BMI < 35 [141,142]. Således kan 0–5 % viktreduktion räcka om personen förbättrar sina levnadsvanor och i övrigt är metabolt frisk [141–145].

Behandlingen bör följa en strukturerad och evidensbaserad metod av legitimerad personal som har en kompetens inom ämnet obesitas. Behandlingen bedöms ha en positiv effekt och i princip inga biverkningar för vuxna upp till 70 år.

Väg för personer över 70 år den individuella risken med viktnedgång mot fördelarna. Den äldre personen med obesitas behöver få i sig tillräckligt med protein och även anpassa fysisk träning för att bibehålla muskelmassan, samtidigt som sjukdomstillståndet bedöms som lindrigare. Riskreduktionen för hjärt-kärlsjukdom är dessutom lägre efter 70 års ålder vid hälsosamma levnadsvanor jämfört med yngre personer [41].

Vid etablerade följdtillstånd såsom prediabetes, hypertoni eller dyslipidemi behövs oftast mer än 5 % viktnedgång som bibehålls över tid för bättre hälsa. Då kan kombinerad levnadsvanebehandling behöva ges tillsammans med andra behandlingsformer.

Värdering av evidens för kombinerade levnadsvanebehandlingar kräver systemperspektiv

Evidence-Based Medicine bygger på tre lika viktiga komponenter: bästa tillgängliga vetenskap, klinisk expertis och patientens värderingar. Vid levnadsvanor är ofta de två senare avgörande för utfallet.

Evidens för behandlingar behöver bedömas med hänsyn till interventionens komplexitet. Den klassiska där en isolerad aktiv komponent prövas under kontrollerade förhållanden, lämpar sig för mindre komplexa interventioner som enbart utvärdering av kost eller fysisk aktivitet. Kombinerade levnadsvanebehandlingar behöver bedömas där implementering, varaktighet och kontext kan studeras. Dessutom anses det numera otillräckligt att enbart fokusera på levnadsvanor som direkt påverkar energibalansen, såsom matvanor och fysisk aktivitet; även social kontext och övriga levnadsvanor behöver integreras [146]. Därmed blir BMI som enda mått otillräckligt för att spegla interventionens effekt. Utfall som funktion, livskvalitet, metabola markörer och varaktig beteendeförändring bör inkluderas för att på ett adekvat sätt bedöma behandlingens kliniska relevans.

Mot denna bakgrund utgörs det bästa tillgängliga objektiva kunskapsunderlaget för generella behandlingsmodeller ofta av observationsstudier, registerbaserade analyser eller pragmatiska studier. För specifika tillämpningar av kombinerade levnadsvanebehandlingar fyller expertkonsensus och beprövad erfarenhet en motsvarande funktion.

Samhällsdrivna orsaker och behovet av individuellt stöd till förändring

Obesitasutvecklingen drivs primärt av förändringar i samhällsstrukturer och miljöfaktorer som påverkar levnadsvanorna på befolkningsnivå [101]. Hos individer med särskild psykosocial eller genetisk sårbarhet leder detta till obesogena levnadsmönster, vilket innebär att problemet inte kan reduceras till en fråga om enskilda individers autonoma val. En sådan förståelse gör det otillbörligt att skuldbelägga individen för sin sjukdom [147].

Interventionsstöd

Program som Diabetes prevention program [148] och den finska Diabetes prevention study [149] visar att kombinerade levnadsvanebehandlingar och stöd till beteendeförändring under fyra år kan minska sjukdomsrisk även vid blygsam viktminskning. Dessutom har studier som Look AHEAD och DiRECT visat att en inledande period med lågenergikost i kombination med måltidsersättning och stöd till beteendeförändring under fyra år [150] eller längre period med komplett kostersättning och stöd till beteendeförändring under två år [151,152] kan förstärka viktnedgången [139, 143] [37] och förbättra kardiometabola utfall över lång tid bland de med ≥ 10 % initial viktnedgång [37].

Detta understryker värdet av viktnedgång genom individualiserad nutritionsbehandling och betydelsen av långvarigt stöd till beteendeförändring som en del av kombinerade levnadsvanebehandlingar.

Komplementär roll

Kombinerade levnadsvanebehandlingar verkar genom flera fysiologiska mekanismer och kan ge hälsoeffekter även vid utebliven större viktnedgång. Detta motiverar deras användning både som fristående insats och som komplement till farmakologiska eller kirurgiska strategier.

Vikten av rätt kompetens och systematisk utvärdering

Givet interventionens komplexitet och kontextkänslighet bör varje behandlingsupplägg anpassas insatsen utifrån individens behov och den aktuella vårdmiljön. Det förutsätter specifik kompetens inom levnadsvaneinterventioner och en systematisk uppföljning av utfall. Kvalitetsregister utgör ett centralt verktyg för sådan kontinuerlig kunskapsuppbyggnad.

Grafisk representation av Evidensbaserad medicin med dess innehållsdelar - individuell klinisk expert, objektiv kunskap och patientens val. — Evidensbaserad medicin med dess innehållsdelar - individuell klinisk expertis, objektiv kunskap och patientens val.

Levnadsvanebehandling och nutrition

Information om hälsosamma matvanor vid egenvård

Generella råd om hälsosamma matvanor som kan användas vid egenvård:

Behandlingsval

Nutritionsbehandling som inkluderar energiintagsreduktion med eller utan tillägg av måltidsersättning eller komplett kostersättning är den avgörande komponenten för viktnedgång inom ramen för kombinerad levnadsvanebehandling. Vid nutritionsbehandling är det nödvändigt att individualisera råden så att de fungerar praktiskt i vardagen, vid inköp av mat såväl som vid tillagning och vid måltider. Involvera närstående eller kommunpersonal vid särskilt behov av konkret stöd för att genomföra matvaneförändringar.

Exempel på strategier för att underlätta förändringar i ätbeteende och matvanor i behandlingen:

regelbunden måltidsordning
handla mat efter en inköpslista
inköp av mat när man är mätt
använda mattallrikar av mindre storlek
ha mat hemma som ingår i planen för matvaneförändring
tillaga mat efter recept som är anpassade efter energibehov för viktnedgång
följa plan för kostråd med mängdangivelser, anpassat efter energibehov och syftet med behandlingen
använd matvåg och måttsats för en anpassad portionsstorlek
energifria drycker som törstsläckare och till de flesta måltider.

Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor och nutrition

Nutritionsbehandling är grundbulten för viktnedgång i all obesitasbehandling och specifikt i kombinerad levnadsvanebehandling. Kvalificerat rådgivande samtal till patienter med obesitas är den teoretiska basen för samtalet i behandlingen och ges av legitimerade dietister. Även annan legitimerad personal med fördjupad ämneskunskap kan ge kvalificerat rådgivande samtal till patienter med obesitas. Syftet med rådgivningen är att säkerställa tillräckligt intag av näringsämnen samt att stödja hälsosamt livsmedelsval och måltidsmönster utifrån patientens preferenser och förutsättningar.

Nutritionsbehandling vid obesitas innebär justering av energiintag med mål att uppnå viktminskning, stoppa viktökning eller bibehålla vikt. I nutritionsbehandlingen ingår även råd om ökad fysisk aktivitet för ökad energiförbrukning samt att ge stöd i att förändra och bibehålla nya vanor. Beräkna energibehovet om det ger ytterligare information och stöd i behandlingen. Måltidsersättning och komplett kostersättning är också verktyg att använda vid behov.

Är nutritionsbehandlingens syfte viktstabilitet är kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor aktuellt. Är syftet viktminskning kan någon av de tre energireducerade nutritionsbehandlingarna vara aktuell, beroende på vad som passar patienten bäst. (Tabell 1)

Behandlingsval med fokus på nutrition, viktnedgång och behandlingens längd

Anpassa nutritionsbehandlingen efter behandlingens mål beroende på om det är viktstabilitet, viktnedgång 5—10 % eller viktnedgång över 10 %. Behandlingstiden anges mellan 6 och 12 månader. Bibehållande av lägre vikt gynnas av långsiktig uppföljning. Viktrecidiv på kort eller lång sikt är mycket vanligt.

Tabell 2. Behandlingens målsättning styr innehållet och behandlingens längd.
Behandlingens målsättning	Viktstabilitet	Viktnedgång 5—10 %	Viktnedgång ≥ 10 %
Behandling och rådgivningsnivå	Nutritionsbehandling med kvalificerat rådgivande samtal	Nutritionsbehandling med kvalificerat rådgivande samtal	Nutritionsbehandling med kvalificerat rådgivande samtal
Nutritionell intervention	Kostråd för viktstabilitet	Energireducerad kost utifrån estimerat energibehov Energireducerad kost utifrån estimerat energibehov med måltidsersättning	Period med komplett kostersättning med övergång till energireducerad kost utifrån estimerat energibehov
Behandlingstid	Minst 6 månader	6—12 månader	12 månader

Kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor för viktstabilitet

Erbjud kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor under minst 6 månader när målsättningen är att behålla vikten på aktuell nivå.

Fördjupning: Hälsosamma matvanor

Hälsosamma matvanor utifrån regelbunden måltidsordning, livsmedelsval i enlighet med aktuella rekommendationer, anpassad energiintagsnivå och portionsstorlek för en hälsosam vikt samt proportioner mellan livsmedelsgrupper utgör basen för all form av obesitasbehandling. Tillämpa behandling enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer 2024, Vård vid ohälsosamma levnadsvanor även vid obesitas som stöd för bättre hälsa. Om det inte finns tydlig energireduktion uteblir viktnedgång [178].

Regelbunden måltidsordning

I en regelbunden måltidsordning kan det ingå tre huvudmåltider samt noll till två mellanmål. Antalet mellanmål och deras storlek beror bland annat på patientens energibehov. Måltidsordningen måste passa i patientens vardag; ta hänsyn till bland annat skift- och nattarbete.

Hälsosamma livsmedelsval är enligt nordiska rekommendationer [179,180] större andel av:

grönsaker, rotfrukter, baljväxter
frukt och bär
fullkornsbröd och -mjöl, -gryn
magra mejeriprodukter
fisk och skaldjur
fågel och ägg
vegetabiliska oljor och matfetter
nötter, mandel och frön.

Mindre andel av:

rött kött och charkuterier
feta mejeriprodukter
sötsaker, bakverk och snacks
sockersötade drycker
salt
alkohol.

Portionsstorlek

Portionsstorleken utgår från individens energibehov för viktstabilitet. Det rekommenderade energibehovet för hälsosamma matvanor utgår således inte från någon aktiv reduktion av energiintaget. Syftet är att behålla aktuell kroppsvikt eller att förebygga viktökning. Portionsstorleken styrs också av matens energitäthet. Matvanor enligt aktuella rekommendationer har en relativt låg energitäthet då en stor andel av matvanorna består av vegetabilier såsom grönsaker, baljväxter, frukt och bär och en mindre andel av energitäta livsmedel som oljor/matfetter, nötter/frön.

En kost med stor volym som består av mat med låg energitäthet och högt innehåll av fiber och fullkorn samt en högre andel protein har större mättnadseffekt än energität och fiberfattig mat med liten volym.

Tallriksmodellen

Proportioner av livsmedelsgrupperna i förhållande till varandra på en tallrik, ofta illustrerad genom tallriksmodellen, bygger på att en måltid blir hälsosam om man äter grönsaker, en kolhydratkälla och en proteinkälla. Eftersom tallriksmodellen inte anger energiinnehåll eller portionsstorlek bör den anpassas efter individens energibehov. Tallriksmodellen anger förhållanden mellan de komponenter som vanligtvis utgör en måltid.

Stiliserad tallrik med livsmedel för den som rör sig enligt rekommendationerna. — Tallriksmodellen A. Tallrik för den som rör sig enligt rekommendationerna (Livsmedelsverket).

Stiliserad tallrik med livsmedel för den som rör sig mindre än rekommendationerna . — Tallriksmodellen B. Tallrik för den som rör sig mindre än rekommendationerna (Livsmedelsverket). Vanligast vid obesitas.

Faktorer som påverkar matvanorna

Matvanor påverkas av sociala, kunskapsmässiga, kulturella och religiösa faktorer vilket är viktigt att beakta i behandlingen. Rekommendationer för vad hälsosamma matvanor är, är i grunden lika världen över vilket visas i internationella riktlinjer för hälsosamma matvanor. Dietist eller annan legitimerad profession med djup ämneskunskap genomför kvalificerat rådgivande samtal om hälsosamma matvanor. Patienten behöver få individuell bedömning, anpassning och åtgärd utifrån situation och hälsostatus för att nå en så optimal effekt av behandlingen som är möjligt [181].

Uppföljning

Följ upp patienten inom ramen för rutinmässig uppföljning. Gör eventuella justeringar av interventionen när behov uppstår. Regelbunden vägning är ett hjälpmedel för individen att följa viktutvecklingen över tid, och vid behov kan råden om energiintag behöva korrigeras.

Nutritionsbehandling med energireducerad kost för viktnedgång 5–10 %

Erbjud nutritionsbehandling med energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor under 6–12 månader, med estimering av energibehovet. Målsättningen är 5–10 % viktminskning.

Fördjupning: Nutritionsbehandling med energireducerad kost

För att åstadkomma viktreduktion behöver energiintaget understiga energibehovet (negativ energibalans). Sammanställningar av studier har visat att energireduktion och följsamheten till denna är avgörande för viktminskning, inte sammansättningen av makronutrienter (exempelvis lågkolhydratkost, högproteinkost eller lågfettkost) [182,183].

Rekommendationerna för nutritionsbehandlingen inom hälso- och sjukvården baseras på de nordiska näringsrekommendationerna 2023 för hälsosam mat [180].

Tabell 3. Rekommenderade intervall för intag av energigivande makronutrienter enligt Nordiska näringsrekommendationer NNR2023 [3]. [179]
Nutrient	Rekommenderat intag
Fett	25–40 E %
Cis-enkelomättade fettsyror	10–20 E %
Cis-fleromättade fettsyror	5–10 E %
Mättade fettsyror	< 10 E %
Transfettsyror	Så lågt som möjligt
Kolhydrater*	45–60 E %
Kostfiber	≥ 25–35 g/dag
Fritt socker	< 10 E %
Protein	10–20 E %

E %: Energiprocent innebär andelen av det totala energiintaget som utgörs av respektive näringsämnen fett, kolhydrater och protein samt i förekommande fall även alkohol. *) Inklusive energi från kostfiber.

Tabell 4. Energigivande makronutrienter
Energigivande näringsämne	Kilokalorier per gram
Fett	9
Kolhydrat	4
Kostfiber	2
Protein	4
Alkohol*	7

*) Alkohol är inte ett näringsämne och inte essentiellt för kroppen.

Beräkning av energibehov för viktminskning

Energibehovet är individuellt och bestäms framför allt av patientens vikt, kön och ålder. Vid behov kan energibehovet beräknas individuellt för varje patient och anpassas för viktstabilitet eller viktminskning vid obesitas.

För att beräkna energibehov kan exempelvis Mifflin-St Jeor-ekvationen användas för beräkning av basalmetabolism (BMR) [184]. Basalmetabolismen är energiförbrukningen i vila och inkluderar den energiåtgång som kroppen behöver för att fungera utan att musklerna används. BMR utgör 50 % till 70 % av den totala energiförbrukningen (den lägre andelen vid hög fysisk aktivitetsnivå och den högre andelen vid låg fysisk aktivitetsnivå).

Mifflin-St-Jeor är en könsspecifik ekvation där hänsyn tas till aktuell vikt, längd, ålder och aktivitetsnivå [184]. Mifflin-St-Jeors könsspecifika ekvationer är validerade i grupper med obesitas [185].

I Mifflin-St Jeor-ekvationen beräknas BMR enligt följande:

för kvinnor: 10 x vikt [kg] + 6,25 x längd [cm] – 5 x ålder [år] – 161 = BMR
för män: 10 x vikt [kg] + 6,25 x längd [cm] – 5 x ålder [år] + 5 = BMR

För beräkning av totalt energibehov multipliceras BMR med en adekvat aktivitetsnivå, PAL (physical activity level), vanligtvis 1,2–1,5 för viktstabilitet vid aktuell vikt. För en energinivå som leder till viktminskning behöver energiintaget vara lägre än energibehovet för viktstabilitet.

Den vetenskapliga litteraturen visar på olika sätt att estimera energibehovet för viktminskning. En procentuell reduktion exempelvis 30 % från energibehovet för viktstabilitet ger en mer optimal nivå på energiintag för viktminskning jämfört med en bestämd reduktion som 500 kcal eller 750 kcal per dag, då den sistnämnda reduktionen slår olika vid lägre respektive högre energibehov. Det är viktigt att noga följa och stödja patienten i att justera energiintaget med tanke på eventuella under- eller överskattningar av energibehovet.

Nivåerna av energiintagsreduktion utan föregående beräkning av individuellt energibehov är för kvinnor 1 200–1 600 kcal per dag och för män 1 400–1 800 kcal per dag.

Energiintagsreduktionsnivåerna är ungefärliga. Justera lämplig nivå för individen genom att följa patientens viktutveckling och fysiska aktivitet.

Faktorer som påverkar viktminskningen

Viktminskningens storlek är relaterad till energiintagsreduktionen och individens möjlighet att följa denna. Följsamheten kan ökas genom anpassning av kostsammansättning och livsmedelsval så att mättnadseffekten optimeras utifrån patientens preferenser, förutsatt att kosten bidrar med ett allsidigt näringsintag och är baserad på rekommendationer för hälsosamma matvanor.

Regelbunden vägning kan vara ett hjälpmedel för att följa viktutvecklingen över tid och vid behov kan råden om energiintag behöva korrigeras.

Hjälpmedel för patienten

Patienten kan erhålla en skriftlig kostplan baserad på aktuell energiintagsnivå med mängdangivelser för varje måltid som kan underlätta portionsanpassning och därmed energiintag. Kostplanen innehåller vanligtvis tre huvudmåltider med noll till två mellanmål. Matvåg och måttsats är användbara hjälpmedel för individuellt anpassad portionsstorlek och kan användas periodvis för att säkerställa att portionsstorleken är optimal.

Andra hjälpmedel är att handla mat med hjälp av en inköpslista, att göra en veckoplanering för tillagade måltider och att använda appar för att monitorera energiintaget.

Supplementering av näringsämnen vid lågt energibehov

Vid behov av stor reduktion av energiintaget är det extra viktigt att kosten har hög näringstäthet för att förebygga eventuella näringsbrister. Uppmärksamma särskilt proteinintaget och intaget av vitaminer och mineraler. Vidta eventuella nutritionsåtgärder — exempelvis vitamin-mineralsupplementering — vid bristfälligt intag.

När energiintaget understiger cirka 1 900 kcal (8 MJ) per dag kan maten behöva innehålla en större andel protein för att motverka för stor förlust av muskelmassa. Särskilt i åldersgruppen 70 år och äldre bör andelen protein bidra med 15—20 energiprocent, motsvarande upp till 1,5 g protein per kg kroppsvikt. I synnerhet äldre patienter kan ha hög vikt och samtidigt låg andel muskelmassa, så kallad sarkopen obesitas, vilket bland annat kan påverka hälsa, näringsstatus och livskvalitet negativt [186]. Genom nutritionsbehandlingen ger dietisten råd om livsmedelsval för att täcka behovet av näringsämnen vid låga energiintag (1 200–1 400 kcal).

Nutritionsbehandling med reducerat energiintag kan ge en genomsnittlig viktnedgång på 5—10 % under 6—12 månaders behandlingstid [187–201].

Dietist genomför kvalificerat rådgivande samtal i nutritionsbehandling med energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor med estimering av energibehovet. Patienten behöver få individuell bedömning, anpassning och åtgärd utifrån deras situation och hälsostatus för att nå en så optimal effekt på behandlingen som är möjligt [181].

Uppföljning

Fråga patienten om matvaneförändringar i vardagen inom ramen för rutinmässig uppföljning av dietist vid strukturerad obesitasbehandling. Gör eventuella justeringar av interventionen när behov uppstår.

Regelbunden vägning är ett hjälpmedel för individen att följa viktutvecklingen över tid och vid behov kan råden om energiintag behöva korrigeras.

Nutritionsbehandling med måltidsersättning för viktnedgång 5–10 %

Erbjud nutritionsbehandling med måltidsersättning inom ramen för energireducerad kost och hälsosamma matvanor under 6–12 månader när målsättningen är 5–10 % viktminskning.

Fördjupning: Måltidsersättning

Det finns flera syften med att använda måltidsersättning inom ramen för en energireducerad kost:

underlätta reduktion av energiintaget
bibehålla reduktion av energiintaget
upprätthålla regelbunden måltidsordning
bidra till ökad näringstäthet i kosten
avstanna en pågående viktökning
förebygga viktökning efter initial viktminskning
bibehålla viktminskning över tid.

Portionsförpackad måltidsersättning för enstaka (1 till 2) måltider kan användas dagligen. Måltidsersättning kan bidra till att bibehålla ett reducerat energiintag, samtidigt som näringstätheten är hög särskilt för patienter med behov av stor reduktion av energiintaget.

Den portionsförpackade måltidsersättningen blandas med vatten och har vanligtvis ett energiinnehåll på 200—250 kcal per portion. Det finns även drickfärdiga drycker och så kallade “måltidsbarer” som kan användas som måltidsersättning. Produkterna är märkta ”Måltidsersättning för viktkontroll” och finns till försäljning i livsmedelsaffärer, på apotek och via produkternas egna hemsidor.

För viktminskning används måltidsersättning inom ramen för en energireducerad kost och för övrigt hälsosamma matvanor. En vanlig frekvens är att byta ut en till två måltider per dag mot måltidsersättning. Diskutera vilken/vilka måltid(er) med patienten.

Genom nutritionsbehandling med måltidsersättning inom ramen för en energireducerad kost kan en viktminskning om 5—10 % erhållas under 6—12 månaders behandlingstid [52,150,202–208].

Uppföljning

Fråga patienten (inom ramen för rutinmässig uppföljning av dietist vid strukturerad obesitasbehandling) om frekvens av användning av måltidsersättning samt hur det har fungerat att använda måltidsersättning i vardagen. Justera interventionen när behov uppstår.

Regelbunden vägning är ett hjälpmedel för individen att följa viktutvecklingen över tid. Korrigera energiintaget vid behov.

Dietist genomför kvalificerat rådgivande samtal i nutritionsbehandling med energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor med eller utan beräkning av energibehovet. Patienten får en individuell bedömning, anpassning och åtgärd utifrån situation och hälsostatus för att nå en så optimal effekt på behandlingen som möjligt [181].

Nutritionsbehandling med komplett kostersättning med övergång till energireducerad kost för viktnedgång ≥ 10 %

Erbjud nutritionsbehandling med en initial period med enbart intag av komplett kostersättning, med strukturerad övergång till energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor under minst 12 månader när målsättningen är ≥ 10 % viktnedgång.

Fördjupning: Komplett kostersättning

Komplett kostersättning för viktminskning är ett redskap för att kraftigt begränsa energiintaget i behandling av obesitas [209,210]. Komplett kostersättning (very low energy diet, VLED) ska enligt Livsmedelsverket innehålla 600–800 kcal per dag, medan low energy diet (LED) innehåller 800–1 200 kcal per dag. Komplett kostersättning innehåller 75–105 gram protein per dag och adekvata mängder av alla essentiella näringsämnen för dagligt behov.

Behandling med VLED/LED har en bred evidensbas för behandling av obesitas med och utan typ 2-diabetes [135, 136, 196]. Erbjud en period med enbart intag av VLED/LED när syftet är att få till stånd en större viktminskning. Det kan finnas såväl hälsomässiga som motivationsmässiga skäl till att använda VLED/LED som en del av en strukturerad obesitasbehandling.

En tidsperiod om 8—16 veckor med enbart intag av VLED/LED är beskriven i vetenskapliga studier [151,152,209,210]. Även kortare perioder med enbart intag av VLED/LED kan vara indikerat vid lägre behandlingsmål än 10 % viktnedgång. Vid BMI upp till 45 kan man överväga 20 veckor med enbart intag av VLED/LED [151,152,212].

Om patienten når BMI < 25 under VLED/LED perioden påbörjas återintroduktion av vanlig mat [212]. Förutom en omfattande viktminskning (i genomsnitt 1—2 kg per vecka) erhålls mätbar reduktion av bland annat blodtryck och blodglukosnivåer samt diabetesremission upp till 2 år [151,152].

En period med enbart intag av komplett kostersättning för viktkontroll innebär att all mat och energiinnehållande drycker (inklusive alkoholhaltiga drycker) ersätts med komplett kostersättning. Vid användning av komplett kostersättning är det nödvändigt med preparat som är godkända för att ersätta det totala kostintaget [215–217]. Produkterna är märkta ”Komplett kostersättning för viktkontroll” och finns till försäljning i livsmedelsaffärer, på apotek och via produkternas egna hemsidor. Preparaten blandas med vatten och har optimalt innehåll av essentiella näringsämnen i pulvret.

Dagsintaget av mat byts ut mot 3—6 portionsförpackade VLED/LED-drycker eller -soppor beroende på fabrikat som blandas med kallt eller varmt vatten. VLED/LED-portionerna fördelas över dagen i en måltidsordning som passar den enskilde patienten. I tillägg till VLED/LED-portionerna intas energifria drycker (exempelvis vatten, kaffe/ te utan socker, buljong) motsvarande cirka 2,5 liter per dag.

Utredning och uppföljning

Det är nödvändigt med utredning av läkare med hänsyn till kontraindikationer före behandlingsstart samt tät uppföljning under perioden med enbart intag av VLED/LED med hänsyn till medicinska och psykiatriska aspekter inklusive eventuell justering av läkemedel, uppföljning av antropometriska mätvärden, blodtryck och eventuella biverkningar till följd av behandlingen.

Följ upp patientens allmänna välbefinnande inklusive förekomst av huvudvärk, illamående och ändrade tarmtömningsvanor, sätt in adekvata åtgärder vid behov. Justera eventuella mediciner efter behov före och under behandlingens gång. Biverkningar är särskilt vanligt under de första 3—10 dagarna med enbart intag av komplett kostersättning.

Fördjupning: Kontraindikationer mot period med enbart intag av komplett kostersättning

Då användning av period med enbart intag av komplett kostersättning leder till en omfattande viktminskning under en begränsad tidsperiod finns det ett antal tillstånd och sjukdomar som innebär kontraindikation för sådan kostbehandling [209].

*) Behandling med period med enbart intag av komplett kostersättning kan genomföras för patienter med typ 1-diabetes och insulinbehandlad typ 2-diabetes med samtidig noggrann övervakning av metabol kontroll, insulinbehandling samt patientens allmänna hälsostatus av diabetessjuksköterska och läkare. Den individuella bedömningen är avgörande.

**) Kontakta respektive specialist för bedömning.

Absoluta kontraindikationer

normalvikt (BMI < 25)
porfyri
epilepsi
hypotoni
samtidig katabol sjukdom
typ 1-diabetes*
svår njursjukdom**
svår hjärtsvikt**
svår ätstörning**
svår psykiatrisk sjukdom**
graviditet och amning.

Absoluta kontraindikationer under de tre senaste månadernas behandling

hjärtinfarkt
stroke
genomgått större operation.

Relativa kontraindikationer

ålder under 18 år eller över 65 år
BMI < 27
tidigare ätstörning**
hjärt-/kärl-, lever-, njur-, mag-/tarmsjukdom**
radikalbehandlad cancer.**

Försiktighet med läkemedel

Digoxin, lithionin, fenytoin, blodförtunnande läkemedel och vätskedrivande läkemedel, liksom användning av andra läkemedel, kan utgöra hinder för behandling med strikt period med komplett kostersättning. Bedöm i det individuella fallet.

Fördjupning: Biverkningar

Som en konsekvens av ketos kan patienten få en illaluktande andedräkt och bli illamående. Huvudvärk, irritabilitet och hunger är andra initialt förekommande och vanligtvis övergående biverkningar [209,210]. Då komplett kostersättning innehåller begränsat med fiber är det vanligt med förändrade tarmtömningsvanor.

De flesta biverkningar är milda till måttliga och av övergående natur. Sockerfritt tuggummi kan användas till exempel vid besvär med illaluktande andedräkt. Fiberpreparat och bulkmedel kan användas vid förändrade tarmtömningsvanor eller förstoppning.

Vanliga och övergående biverkningar samt mer allvarliga händelser är relaterade till kraftig energiintagsrestriktion och omfattande viktminskning.

Vanliga och övergående biverkningar:

huvudvärk
frusenhet
trötthet, fatigue
yrsel
förändrade tarmtömningsvanor, förstoppning
hudtorrhet
ökat håravfall
måttligt förhöjda leverenzymer.

Allvarliga händelser:

gallstenssjukdom
svår gikt.

Fördjupning: Återintroduktion av vanlig mat

Återintroduktionen av vanlig mat efter en period med enbart intag av komplett kostersättning sker på ett strukturerat sätt med en måltid i taget för att optimera viktminskningsperioden. Perioden för återintroduktion av vanlig mat kan vara 6–12 veckor så att patienten får möjlighet att träna in en ny portionsstorlek, en måltid i taget.

Beräkna patientens energibehov antingen för fortsatt viktminskning eller bibehållande av aktuell vikt, beroende på patientens önskemål. Patienten får en skriftlig matplan på aktuell energiintagsnivå med mängdangivelser. Regelbunden vägning är ett hjälpmedel för individen att följa viktutvecklingen över tid och vid behov kan energiintaget korrigeras.

Dietist genomför kvalificerat rådgivande samtal i nutritionsbehandling med energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor med estimering av energibehovet som beskrivs ovan (Energiintagsrestriktion med eller utan beräkning av energibehov). Patienten får en individuell bedömning, anpassning och åtgärd utifrån situation och hälsostatus för att nå en så optimal effekt på behandlingen som möjligt [181].

Genom nutritionsbehandling med en initial period av enbart intag av komplett kostersättning med strukturerad övergång till energireducerad kost inom ramen för hälsosamma matvanor kan en viktminskning ≥ 10 % erhållas under 6—12 månaders behandlingstid [151,152,211,218–220].

Genomför behandlingen i team som består av dietist, sjuksköterska och läkare. Sjuksköterska kan ansvara för den initiala perioden med enbart intag av VLED/LED, medan återintroduktion av mat och resterande del av nutritionsbehandlingen genomförs av dietist. Läkare är medicinskt ansvarig under behandlingens gång.

Uppföljning

Fråga om frekvens av användning av måltidsersättning efter återintroduktion av mat, samt hur det har fungerat att använda måltidsersättning i patientens vardag inom ramen för rutinmässig uppföljning av dietist vid strukturerad obesitasbehandling. Justera interventionen när behov uppstår. Regelbunden vägning är ett hjälpmedel för individen att följa viktutvecklingen över tid. Korrigera energiintaget vid behov.

Fördjupning: Säkerhet

Det har uttryckts farhågor kring användning av komplett kostersättning eller måltidsersättning inom ramen för obesitasbehandling [152]:

ökad risk att utveckla ätstörningar
försämrade matvanor
försämrad glykemisk kontroll vid diabetes.

I en strukturerad obesitasbehandling ingår rekommendationer om regelbunden måltidsordning vilket också är en av nyckelinterventionerna i behandlingen av ätstörningar. En annan av grundpelarna vid behandling av hetsätningsstörning är att etablera matmönster baserade på hälsosam och mättande mat. Det vetenskapliga underlaget visar att det inte finns en ökad risk för att utveckla hetsätningsstörning inom ramen för en strukturerad obesitasbehandling med eller utan kostersättning [221].

Sammansättningen av komplett kostersättning för viktkontroll som är godkänd enligt EFSA:s (European food safety agency) direktiv uppfyller kraven för komplett kostersättning [215–217]. Det innebär att komplett kostersättning för viktkontroll har ett optimalt näringsinnehåll för att kunna ersätta hela intaget av mat. Det är viktigt att övriga måltider inom ramen för den energireducerade kosten har hög näringsämnestäthet baserat på hälsosamt livsmedelsval för optimalt näringsintag och mättnad. Vid låga energibehov kan vitamin- och mineralsupplement vara aktuellt. För fördjupning se Nutritionsbehandling med energireducerad kost.

Det har även lyfts farhågor kring att kostersättningens innehåll av kolhydrater skulle kunna försämra den glykemiska kontrollen vid diabetes [221]. När användningen av komplett kostersättning sker inom ramen för energireducerade hälsosamma matvanor har viktminskningen en större och gynnsam inverkan på den glykemiska kontrollen än vad kolhydratmängden i dryckerna har. En indikator för detta är justering av diabetesläkemedel med ökande viktminskning.

Förebyggande av näringsbrister vid nutritionsbehandling

I nutritionsbehandlingen ingår att vara uppmärksam på möjliga näringsbrister på grund av ensidigt livsmedelsval eller matvanor med låg näringstäthet. Utgångspunkten är att hälsosam kost med hög näringstäthet ska täcka behovet av näringsämnen.

Utred misstänkt näringsämnesbrist. Vid näringsämnesbrist ska näringsämnet eller -ämnena tillföras via vitamin- och mineralsupplement i tablettform eller genom injektion, samt följas upp enligt verksamhetens rutiner.

Levnadsvanebehandling och fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet främjar hälsa, förebygger sjukdom och förbättrar livskvaliteten. Även relativt små ökningar av fysisk aktivitet hos tidigare fysiskt inaktiva personer leder till förbättrat hälsotillstånd.

Fysisk aktivitet som prevention och behandling (Fyss) och fysisk aktivitet på recept (FaR) stödjer i levnadsvanebehandlingen.

Stillasittandetid per dag är en enskild riskfaktor för sjuklighet och förtida död oberoende av motionsvanor i övrigt [42].

Fysisk aktivitet kan inte ersätta kostförändringar när det gäller att åstadkomma viktnedgång, men är ett viktigt komplement för att förbättra hälsofaktorer och minska riskfaktorer. Vid obesitas kan man både ha fysiska och psykosociala begränsningar i samband med fysisk aktivitet. Därför är det viktigt att sätta upp realistiska individuella mål.

Vuxna rekommenderas att undvika långvarigt stillasittande samt att vara fysiskt aktiva i minst 150–300 minuter i veckan (med måttlig intensitet, vilket kan innebära en rask promenad) — eller att vara fysiskt aktiva i minst 75–150 minuter i veckan på hög intensitetsnivå (till exempel löpning eller träning på gym).

Kartläggning fysisk aktivitet

Kartläggningen syftar till att fånga upp om personen uppnår allmänna rekommendationer gällande fysisk aktivitet. Identifiera i annat fall bakomliggande orsaker och bedöm behov av vidare utredning.

En person som har någon fysisk funktionsnedsättning kan behöva olika anpassningar och kanske hjälpmedel som underlättar rörelse. En intellektuell funktionsnedsättning kan göra att man behöver extra stöd och uppmuntran från sin omgivning och från samhället.

Fördjupning: Levnadsvanor och fysisk aktivitet

Rekommendera regelbundna korta pauser med någon form av muskelaktivitet under några minuter för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet.

Det räcker inte med att röra sig 30 minuter per dag med måttlig intensitet eller 150 min per vecka. Studier visar att stillasittande som oberoende riskfaktor leder till för tidig död oberoende av motionsvana.

Vuxna som regelbundet är fysiskt aktiva får minskad risk för förtida dödlighet och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom, minskad risk för högt blodtryck, obesitas, typ 2-diabetes och vissa cancerformer, bättre psykisk hälsa (minskade symtom på ångest och depression) och förbättrad kognitiv hälsa och sömn.

Äldre vuxna bör komplettera vardagsaktiviteter med att träna balans, rörlighet och muskler, för att minska risken för fall, fallskador och försämrad funktionsförmåga [222]. Fysisk aktivitet ökar på så sätt möjligheterna att kunna leva ett självständigt liv.

Hos vuxna är långvarigt stillasittande i kombination med låg fysisk aktivitet kopplat till negativa konsekvenser för hälsan i form av högre risk för tidig dödlighet, dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom eller cancersjukdom, samt förekomst av hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes [222–224].

Aerob träning

Att förbättra sin kondition är viktigt för personer med obesitas eftersom kondition är kopplat till minskning av kardiometabola riskfaktorer [225]. En form av aerob träning är högintensiv intervallträning (high intensive interval training, HIIT), som har visat lovande resultat avseende kondition och kardiometabola faktorer [226].

Rekommendationer vid aerob träning [227–230]:

Stöd i en anpassad successiv upptrappning av frekvens, duration och intensitet för att minska risk för belastningsbesvär och bibehålla motivation.
För att nå effekt på syreupptagningsförmåga, blodfetter och insulinresistens hos personer med obesitas behövs fysisk ansträngning motsvarande 75 % av maximal hjärtfrekvens under 60 minuter tre gånger i veckan (fyss.se).
Val av aktivitet som motsvarar ansträngningsnivån ska utgå från personens förutsättningar. Om promenader eller löpning inte är lämplig aktivitet för konditionsträning, ge stöd till personen att testa exempelvis cykling, simning/vattengympa eller crosstrainer som alternativ.
Om ansträngningsnivå behöver kartläggas för val och utvärdering av aktivitet så använd med fördel visuell analog skala (VAS) alternativt Borg RPE-skala. Skattningsskalorna vägs samman med kroppsliga signaler såsom hjärt- och andningsfrekvens, svettning och trötthet samt värk och smärta från arbetande muskler (fyss.se).

Styrketräning

Enbart styrketräning har i studier visat något lägre effekt än aerob träning på metabola och kardiovaskulära riskfaktorer, men det är också mindre studerat. En kombination av aerob träning och styrketräning har visat sig ha positiva effekter på hälsan [231].

Styrketräning kan vara en lämplig ingång till träning om aerob träning upplevs vara för krävande. Aerob träning kan sedan läggas till efterhand.

Individuellt planerad och understödd träning med egen kroppsvikt som motstånd med måttlig till submaximal intensitet hos personer med obesitas anses säker och tenderar till positiva effekter på kroppssammansättningen [232].

Utvärdering av fysisk aktivitet och fysisk förmåga

Uppföljningsmetod styrs av individuellt uppsatta mål för fysisk aktivitet och förmåga. Använd samma tester eller bedömningsinstrument som vid utredningen för att utvärdera mål, till exempel Åstrandstestet [43] för att följa upp fysisk kapacitet eller motoriska bedömningsinstrument för att följa upp mål kopplade till motorik. Alternativt uppföljningsmått kan vara ökad delaktighet i fysisk aktivitet.

Involvera fysioterapeut om det finns hinder för ökad fysisk aktivitet, för att utreda hindren och anpassa val av åtgärd. Hinder kan vara muskuloskeletala smärtor, inkontinens, träningsovana eller negativa upplevelser av fysisk aktivitet. Klinisk erfarenhet visar att kontakt med fysioterapeut ofta behöver pågå under en längre period för att behandlingen ska kunna visa effekt.

När fysisk aktivitet används för att behandla följdsjukdomar som leverpåverkan, hypertoni och typ 2-diabetes kan relaterade blodprover och blodtryck vara lämpliga utvärderingsmått [44].

Smärta

Utred och behandla smärtproblematik kopplad till rörelseorganen hos personer med obesitas, utifrån undersökningsfynd och diagnos. Det är viktigt att ta hänsyn till hur smärtan påverkar personen och att identifiera eventuella subjektiva begränsningar för att hitta det stöd som bäst främjar fysisk aktivitet.

Fördjupning: FaR— Fysisk aktivitet på recept

Fysisk aktivitet främjar hälsa och kan användas för att både förebygga och behandla folksjukdomar, som till exempel högt blodtryck, hjärt-/kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och depression [233]. FaR innebär en individanpassad skriftlig ordination på fysisk aktivitet till personer som behöver öka eller ändra sin fysiska aktivitet ur hälsosynpunkt.

Fysisk aktivitet är en del i levnadsvanebehandlingen som kan åstadkomma viktnedgång och samtidigt bibehålla eller öka muskelmassan. Förbränningen ökar dels genom att muskelmassan blir större, dels i direkt anslutning till fysisk aktivitet med hög intensitet. Många individer med obesitas har dessutom svårt att röra på sig på grund av mekaniska hinder, skadebenägenhet med mera.

Sammanfattningsvis innebär all fysisk aktivitet energiåtgång, men i allmänhet mindre än vad man föreställer sig. I de fall där aptiten påverkas så att energiintaget minskar, har fysisk aktivitet ytterligare en positiv effekt ur viktsynpunkt.

Det kommer alltmer forskning som beskriver systemiska effekter av obesitas, som ökad låggradig kronisk inflammation och oxidativ stress. Detta är i sin tur relaterat till en ökad risk för ett flertal kroniska sjukdomar. Fysisk aktivitet skulle kunna vara länken som minskar effekten av dessa negativa konsekvenser [234].

Enligt Fyss /FaR är effekter av högintensiv aktivitet på metabola faktorer kopplade till viktnedgång följande:

ökad mobiliseringsgrad av fettvävnad
minskad mängd subkutan fettvävnad
ökad lipolysaktivitet i muskulatur
minskad benägenhet att överäta efter aktivitetspass
ökad ämnesomsättning av fettoxidation.

Levnadsvanebehandling och psykisk ohälsa

Psykisk hälsa eller ohälsa påverkas av livsstil eller levnadsvanor. Att arbeta med levnadsvanor som behandlingsintervention har föreslagits vid olika former av psykisk ohälsa [45,46]. Många som lever med obesitas har också psykisk ohälsa.

Fördjupning: Levnadsvanebehandling och psykisk hälsa

Fyra områden utgör grundbultar i arbetet med levnadsvanor och är vanliga fokusområden i kombinerad levnadsvanebehandling [153]:

fysisk aktivitet
matvanor
sömn
tobaksrökning och alkohol.

Andra områden att betrakta som livsstilsfaktorer av betydelse är relationer, att tillbringa tid i naturen, samhällsengagemang, rekreation och färdigheter i stresshantering [45].

Vidare är utveckling av egenförmåga (från engelskans self-efficacy) viktigt. Termen betyder den egna upplevda förmågan att hantera en viss given situation eller händelser. Att utveckla tillit till egen förmåga har betydelse bland annat för att öka följsamhet till behandling [154].

Samband mellan levnadsvanor och aktuell psykisk ohälsa är uppmärksammat i ett flertal översiktsartiklar [155–157]. Många studier som genomförts är tvärvetenskapliga med olika typer av faktorer och kan därmed inte avgöra om det finns ett kausalt samband mellan levnadsvanor och psykisk ohälsa.

En omfattande meta-review [158] utgår från främst prospektiva studier för att undersöka sambandet mellan levnadsvanor som fysisk aktivitet, kost, sömn, tobaksrökning och psykisk ohälsa – dels om levnadsvanor leder till ökad eller minskad risk för om en individ senare utvecklar olika former av psykisk ohälsa, dels hur interventioner med fokus på levnadsvanor som ökad fysisk aktivitet eller förbättrad sömn påverkar befintlig psykisk ohälsa. Livsstilsfaktorers roll i behandling och förebyggande av psykiskt hälsa beskriver i figuren nedan evidens för skyddande effekter från antingen prospektiva metaanalyser (P-MA) eller Mendelska randomiseringsstudier (MR), för förebyggande effekt från både P-MA och MR och för behandlingseffekt baserat på metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Vidare beskrivs i pil med dubbelt heldragna linjer konvergent evidens från MR eller P-MA tillsammans med metaanalyser av RCT. Pil med tredubbla heldragna linjer visar konvergent evidens från alla tre (P-MA + MR + metaanalyser av RCT).

Grafisk representation av livsstilsfaktorers roll i behandling och förebyggande av psykisk ohälsa. Se löptext. — Livsstilsfaktorers roll i behandling och förebyggande av psykisk ohälsa. (ADHD = uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet.)

I behandling för levnadsvanor ingår i allmänhet regelbunden måltidsordning, vilket är en nyckelintervention i ätstörningsbehandling [159]. Således bör levnadsvanor kunna ha positiva effekter på eventuella komorbida ätstörningar eller subkliniska bekymmer av ätstörningskaraktär. Bland individer som lider av förstämningssyndrom (depression eller bipolär sjukdom) har olika bekymmersamma ätmönster uppmärksammats [160]. För en del av dessa ätmönster är regelbundna levnadsvanor föreslagna som hjälpsamma interventioner.

Slutsats

Levnadsvanebehandling kan ha skyddande effekter för framtida psykisk ohälsa och reducerande effekter på befintlig psykisk ohälsa. Komponenter i levnadsvanebehandling kan utformas för att ha genomslag på andra områden [45] [46].

Fysisk aktivitet skulle kunna genomföras i gruppformat i naturen för att då omfatta viktiga områden som relationer, stressreduktion och rekreation utöver de rena effekterna av fysisk aktivitet.

Regelbunden måltidsordning tillsammans med regelbunden livsstil är av betydelse för generellt mående.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel kan användas som tillägg till kombinerad levnadsvanebehandling.

Det finns flera läkemedel godkända för behandling av obesitas hos vuxna i Sverige. Samtliga läkemedel har visats ge statistiskt signifikant större viktnedgång jämfört med placebo eller enbart kombinerad levnadsvanebehandling.

De aptitreglerande läkemedlen är inte subventionerade och ingår inte i den statliga läkemedelsförmånen.

Kunskapsstödet beskriver aktuellt kunskapsläge och utgör inte några rekommendationer för icke subventionerade läkemedel.

Vid läkemedelsbehandling behöver man ofta ha en långsiktig behandlingsplan. Basen är alltid kombinerad levnadsvanebehandling där läkemedel kan sättas in, dos justeras, sättas ut eller bytas till andra läkemedel utifrån patientens behov.

Om läkemedelsbehandlingen sätts ut en period kan den behöva sättas in igen. Överväg återinsättning av läkemedel om vikten börjar gå uppåt igen eller om hälsosamma levnadsvanor är svåra att bibehålla.

Observandum och rekommendation inför läkemedelsbehandling

Rekommendera och erbjud i första hand obesitasläkemedel som är subventionerade.

Informera patienten om aktuella villkor för läkemedelssubvention.

Beakta eventuellt graviditetsönskemål vid ställningstagande till läkemedelsbehandling då studier saknas på gravida. Fentermin/topiramat är kontraindicerat vid graviditet. Glukagonliknande peptid-1-analog, GLP-1-analog (semaglutid) ska sättas ut minst två månader före planerad graviditet.

Beakta behov av aktivt preventivmedel för kvinnor i fertil ålder.

Behandlingsval av läkemedel

Pankreaslipashämmaren orlistat är för närvarande det enda läkemedel som är subventionerat, och det enda som prioriterats och rekommenderats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid obesitasbehandling. Orlistat ger gastrointestinala biverkningar såsom steatorré och flatulens.

Andra godkända läkemedel

För övriga icke subventionerade läkemedel beskriver kunskapsstödet endast kunskapsläget och utgör inte rekommendation.

Perorala kombinationsläkemedel med central verkan är fentermin/topiramat och naltrexon/bupropion, vilka påverkar aptitreglering i CNS. Fentermin medför risk för missbruk och beroende. Topiramat är teratogent och kontraindicerat under graviditet. Bupropion är kontraindicerat vid epilepsi eller kramper i anamnesen. Centralverkande läkemedel kan ge huvudvärk, sömnstörningar, oro och muntorrhet.

Injektionsbehandlingar (liraglutid, semaglutid, tirzepatid) är inkretinbaserade läkemedel (GLP-1 respektive GLP-1/glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) som minskar aptit och energiintag via centrala effekter och fördröjd ventrikeltömning. Kontraindikationer inkluderar pankreatit och aktiv gallstenssjukdom. Vanliga biverkningar är gastrointestinala såsom illamående, kräkningar, förstoppning eller diarré som oftast är övergående.

Vid följdsjukdom kan läkemedelsval styras utifrån förväntade hälsovinster.

Samexisterande tillstånd kan utgöra en kontraindikation för vissa läkemedel. Ge tydlig information vid förskrivning av läkemedel till fertila kvinnor.

Vid följdsjukdom, exempelvis typ 2-diabetes, bör man överväga behandling med ett inkretinbaserat läkemedel (GLP-1 analog) för att uppnå bättre blodsockerkontroll och minskad kardiovaskulär risk. Läkemedelsbehandling kan övervägas även vid andra följdtillstånd till obesitas.

Observera

Inga obesitasläkemedel kan ges till gravida kvinnor. För kvinnor i fertil ålder krävs effektivt preventivmedel.

Iaktta försiktighet vid utsättning av fentermin/topiramat hos patienter med epilepsi. Långsam nedtrappning rekommenderas. Beakta för patienter som behandlas med antiepileptika att orlistat kan försämra absorptionen av det antiepileptiska läkemedlet, vilket kan öka risken för anfall. [47].

Översikt över läkemedel

Beskrivning av läkemedel anpassad för svenska förhållanden, verkningsmekanismer, viktnedgång i studier och subvention. Se Fass.se för mer information

Tabell 5. Översikt av godkända obesitasläkemedel
Substans	Orlistat	Naltrexon/Bupropion	Fentermin/Topiramat	Liraglutid	Semaglutid	Tirzepatid
Verknings-mekanism	Hämmar gastro-intestinalt lipas	Naltrexon är en opioid-antagonist. Bupropion är en dopamin- och noradrenalin återupptags-hämmare	Fentermin ger ökad frisättning av noradrenalin i hypotalamus. Topiramat hämmar vissa karbanhydras-isoenzymer.	Stimulerar GLP-1 receptorer	Stimulerar GLP-1 receptorer	Stimulerar GIP- och GLP-1 receptorer
Effekt	Minskar upptag av fett och minskar därigenom intag av fett hos många patienter för att undvika biverkningar	Påverkar central aptitreglering. Ökad mättnad ger minskat energiintag.	Påverkar central aptitreglering. Nedsatt gastro-intestinal rörlighet, ökad energiförbruk-ning samt nedsatt aptit.	Påverkar central aptitreglering. Hämmar hunger och ger ökad mättnad samt förlångsammar ventrikeltömning.	Påverkar central aptitreglering. Hämmar hunger och ger ökad mättnad samt förlångsammar ventrikeltömning.	Påverkar central aptitreglering. Hämmar hunger och ger ökad mättnad samt förlångsammar ventrikeltömning.
Subvention	Ja	Nej	Nej	Nej	Nej	Nej
Läkemedels-form	Kapsel	Tabletter	Kapsel	Subkutan injektion, en gång per dag	Subkutan injektion en gång i veckan	Subkutan injektion en gång i veckan
Viktreduk-tion i kliniska studier (utan den viktreduktion som levnadsvane-behandling och placebo gav)	4% [48]	5% [49]	4–9% [50,51]	4–6% [52]	12-13% [53,54]	12–8% [55]
Andra tillstånd där studier med läkemedlet är gjorda9	Blodtryck[9], hyperlipidemi [56] och prediabetes [57]	Hetsätnings-störning [58], hyperlipidemi [56]	Hyperlipidemi [56]	Pre-diabetes [52] diabetes [59], hyperlipidemi [56]	Leversteatos [60], Hyper-lipidemi, blodtryck, diabetes [56], prediabetes [61], knäartros [62]	Lever-steatos [63], sömn-apné [64], Prediabetes [65], hyperlipidemi, blodtryck och diabetes [56]
Effekt på hjärtkärl-sjukdom	-	-	-	-	Uppvisad effekt vid sekundär-prevention av ytterligare hjärtkärlsjukdom [66–69]	Pågående studier
Graviditet och amning	Inga riktade studier finns vid graviditet och amning så försiktighet förordas.	Få studier utan ökad risk för fostret. Återhållsamhet förordas under graviditet och avrådan vid amning.	Medfödda missbild-ningar, kontra-indicerat vid graviditet / planerad graviditet. Ska inte användas vid amning.	Ska ej användas under graviditet och amning då studier kring fostrets och barnets säkerhet saknas.	-	-
Kontra-indikation, varning, försiktighet	Interaktioner: kan minska effektiviteten av cyklosporin, amiodaron, acarbos, orala anti-koagulantia, levotyroxin. Kroniskt malabsorp-tions-syndrom, Kolestas, epilepsi, orala anti-koagulantia	Samtidig användning av opioider. Äldre patienter, tidigare kramper, bipolär sjukdom, nedsatt leverfunktion, njursvikt, okontrollerad hypertension, takykardi, behandling med SSRI, SNRI, neuroleptika, klass 1c antiarytmika. Buproprion interagerar även med klopidogrel, tamoxifen, karbamazepin,	Kvinnor i fertil ålder, hjärt-kärlsjukdom, glaukom, hypertyreos, depression, suicidtankar, risk för missbruk nedsatt lever- och njurfunktion, kramper Samtidig behandling med MAO-hämmare. Trappa ner vid utsättning. För fentermins del finns flera C-interaktioner med anti-epileptika, karbama-zepin och valproat.	Sjukhistoria med pankreatit. Patienter med gastropares. Aspiration i samband med allmän anestesi eller djup sedering, Diabetes-retinopati.	Sjukhistoria med pankreatit. Patienter med gastropares. Aspiration i samband med allmän anestesi eller djup sedering, Diabetes-retinopati.	Sjukhistoria med pankreatit. Patienter med gastropares. Aspiration i samband med allmän anestesi eller djup sedering, Diabetes-retinopati.

Kontraindikationer, varning och försiktighet är baserat på information i Fass.se.

Fördjupning: Läkemedelsbehandling

Läkemedel mot obesitas fungerar på olika sätt. Lipashämmaren orlistat verkar i mag-/tarmkanalen genom att minska upptaget av en del av fettet från kosten. Övriga läkemedel reglerar i stället känslan av mättnad och hunger. För många patienter är en påverkan på aptitregleringen central för att behandlingen ska ge önskat resultat.

För vuxna har studier på tirzepatid och semaglutid (liksom fentermin/topiramat) visats ge störst viktminskning av de godkända läkemedlen efter cirka ett års behandling, följt av liraglutid, naltrexon/bupropion och orlistat, i fallande effektivitetsordning. Alla läkemedel vid obesitas kan ge en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet. Förutom viktnedgång har de aktuella läkemedlen även visats förbättra metabola riskfaktorer såsom till exempel blodfetter, blodtryck och blodsocker.

Läkemedelsbehandling behöver dock genomföras tillsammans med evidensbaserad levnadsvanebehandling och patienten bör regelbundet följas upp under behandlingstiden för dosjustering, biverkningsdiskussion och effektutvärdering. Förslag kombinerad levnadsvanebehandling i praktiken.

Behandling med orlistat ökar sannolikheten för att patienten har gått ner i vikt efter ett år. Många patienter får dock diarréer och tolererar inte medicinen. För att söka undvika detta behöver patienten tydlig information om hur orlistat fungerar och få individuell nutritionsbehandling avseende kostförändringar för att reducera risken för biverkningar.

Viktnedgång ≥ 5 % brukar anses som en kliniskt signifikant viktnedgång och anses medföra en positiv effekt på obesitasrelaterad hälsa och följdsjukdomar. Vid utebliven effekt kan man överväga byte till ett annat preparat eller annan behandlingsstrategi, till exempel obesitaskirurgi.

När det gäller biverkningar av läkemedel mot obesitas är framför allt gastrointestinala biverkningar vanliga. Det kan påverka följsamheten till läkemedelsbehandlingen och därmed effekten av behandlingen. Behandling med obesitasläkemedel är kontraindicerat under graviditet och försiktighet bör iakttas till fertila kvinnor som inte använder högeffektiva preventivmedel.

Uppföljning efter insatt läkemedelsbehandling

Rekommendation om regelbunden kontakt med läkare eller sjuksköterska under dostitreringsfasen. Remittera även om möjligt till dietist för nutritionsbehandling som är basen för all obesitasbehandling.

Överväg ett långsammare upptrappningsschema vid biverkningar och anpassa slutdosen individuellt beroende på tolerans och behandlingseffekt. Reducera dosen eller avbryt behandlingen vid intolerabla biverkningar.

Utvärdera läkemedelseffekten efter 12–16 veckor. Uppnås inte önskvärt resultat bör läkare avsluta behandlingen och överväga annat läkemedel eller behandlingsform. Se respektive läkemedelsmonografi i Fass.

Om läkemedelsbehandlingen sätts ut en period kan den behöva återinsättas om vikten börjar gå uppåt igen eller om hälsosamma levnadsvanor är svåra att bibehålla.

Fördjupning: Läkemedel mot obesitas och dess effekter på livskvalitet

Bland de läkemedel som är godkända för behandling vid obesitas har flertalet centrala verkningsmekanismer. Även om viktnedgång i många studier visat sig påverka psykisk livskvalitet positivt, åtminstone på kortare sikt, så kan dessa läkemedel teoretiskt också påverka patientens mående via andra icke-viktrelaterade mekanismer [235,236].

Få randomiserade, kontrollerade studier har utvärderat effekterna på livskvalitet vid behandling med orlistat [237,238]. Även om en viss positiv inverkan på livskvalitet ses, så får resultaten tolkas med försiktighet, då långtidsdata saknas och många studiedeltagare avbrutit behandlingen på grund av gastrointestinala biverkningar.

Flera placebokontrollerade studier på naltrexon/bupropion har visat kliniskt relevanta skillnader i viktrelaterad livskvalitet till den behandlade gruppens fördel. Förbättringen i den viktrelaterade livskvaliteten sågs vara kopplad till viktnedgång och viktnedgången var större i den behandlade gruppen [49,239–241]. I en randomiserad, kontrollerad studie sågs den behandlade gruppen ha en större förbättring av livskvaliteten jämfört med kontrollgruppen som fick icke-farmakologisk obesitasbehandling [236]. Även gällande studierna på naltrexon/bupropion saknas långtidsdata, varför resultaten får tolkas försiktigt. Likaså finns inga säkra belägg för att naltrexon/bupropion skulle vara att föredra vid samtidig depression, trots att bupropion även kan användas vid behandling av svåra depressionssjukdomar.

Det finns ett flertal randomiserade placebokontrollerade studier, där positiva effekter på hälsorelaterad livskvalitet setts vid obesitasbehandling med GLP-1-analoger [242]. GLP-1-analoger som ges veckovis (till exempel semaglutid) verkar ge en större förbättring av hälsorelaterad livskvalitet än oral behandling eller dagliga GLP1-injektionsbehandlingar (till exempel liraglutid) [235]. Även gällande GLP-1-analogerna är studier med längre uppföljningstid än drygt ett år få, varför resultaten får betraktas som osäkra vad gäller långtidseffekter på livskvalitet. Värt att nämna är att det i en rapport från European medicines agency (EMA) väckts farhågor om att behandling med GLP-1-analoger skulle kunna vara kopplad till en ökad risk för suicid. Ett sådant samband har dock inte kunnat beläggas enligt en rapport baserad på data från United states food and drug administration (FDA) [243].

I en randomiserad kontrollerad studie av tirzepatidbehandling av personer med obesitas och typ-2-diabetes med drygt ett års uppföljningstid har positiva effekter på hälsorelaterad livskvalitet visats [244].

Resultaten av en systematisk översikt [245] om läkemedel mot obesitas (fentermin/topiramat, liraglutid, naltrexon-bupropion, orlistat och semaglutid) visar att alla dessa läkemedel resulterar i statistisk signifikant viktnedgång jämfört med placebo eller levnadsvaneförändringar.

Nutritionella överväganden vid farmakologisk behandling av obesitas

För ett optimalt intag av alla näringsämnen, framför allt fleromättade fettsyror, essentiella aminosyror, vitaminer, mineraler, vätska respektive fiber, rekommenderas att kostens sammansättning följer Nordiska näringsrekommendationer 2023, Livsmedelsverket.

Det finns ingen kostsammansättning med hänsyn till protein, fett och kolhydrater som är mer gynnsam för viktminskning än någon annan. Vid tilläggsbehandling med läkemedel bör vissa övervägande göras för att säkerställa optimal nutritionsstatus hos patienten.

Fördjupning: Nutritionella överväganden vid ordination av aptitreglerande läkemedel

Behandling med aptitreglerande läkemedel leder till sänkt aptit och sänkt matintag som resulterar i viktnedgång. Gastrointestinala biverkningar vid behandling med aptitreglerande läkemedel är vanligtvis av övergående natur. Vid svårare och kvarstående biverkningar såsom illamående, kräkningar eller diarré kan justeringar av medicin- eller matintaget mildra biverkningarna [249]. Vid förstoppning kan justeringar av fiber- och vätskeintag rekommenderas och tarmreglerande medel ordineras [249].

Aptitreglerande läkemedel såsom liraglutid, men framför allt semaglutid och tirzepatid kan leda till 15–20 % viktminskning under 12 månaders tid [53,55]. För patienter som får kraftigare aptitdämpning än genomsnittlig effekt som förhindrar adekvat intag av vätska, protein, fiber och mikronutrienter, bör utredning ske och lämpliga nutritionsåtgärder vidtas [249].

Genomför en nutritionsutredning inför insättning av aptitreglerande läkemedel eller orlistat [249] med hänsyn till att patienten kan ha riskfaktorer för försämrat nutritionsstatus. Överväg remiss till dietist vid nutritionsrelaterade frågeställningar vid läkemedelsbehandling mot obesitas [249].

Fördjupning: Nutritionella övervägande vid ordination av orlistat

Verkningsmekanismen för orlistat är att begränsa absorption av dietärt fett från tarmen. Fettet som inte absorberas lämnar kroppen via avföringen. Vid intag av 180–360 mg orlistat per dag utsöndras 30–35 % dietärt fett [246]. Ju mer fett patienten äter desto kraftfullare biverkningar i form av magknip, flatulens och oljiga diarréer. Ge därför råd om måttlig energireducerad kost vid ordination av orlistat [247]. Kosten ska ha optimalt näringsinnehåll och andelen fett i kosten bör inte överstiga 30 procent av energiinnehållet (E %) eller understiga 20 E % [246].

Till exempel, för ett dagligt energiintag om 1 600 kcal motsvarar 30 E % 53 gram fett. För att säkerställa intaget av essentiella fettsyror bör huvuddelen av fettintaget komma från vegetabiliska och marina fettkällor. Intaget av fett bör fördelas jämnt över tre huvudmåltider för att begränsa biverkningarna [246]. Då fett innehåller fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) rekommenderas patienter som ordineras orlistat att dagligen ta ett multivitamintillskott [246,248]. Tillskottet tas minst två timmar före eller efter intag av orlistat [246].

Om kostråd inte ges och följs kan de gastrointestinala biverkningarna bli så kraftfulla att patienten avbryter behandlingen.

Behandlingstid

I likhet med andra kroniska sjukdomar bör läkemedelsbehandlingen pågå under lång tid för att behålla effekten, och dosen kan vid god effekt sänkas till lägsta effektiva dos för att undvika viktrecidiv.

Efter avslutad behandling finns stor risk för viktrecidiv [70]. Uppnådda positiva effekter på kardiovaskulära riskfaktorer tycks kvarstå under behandlingen men avtar successivt efter utsättning. Utsättning bör övervägas först efter längre tids viktstabilitet (cirka 2–5 år). Levnadsvanebehandling bör fortsätta och läkemedel kan återinsättas vid viktrecidiv.

Behandling med läkemedel har studerats i kliniska studier upp till fyra år med kvarstående viktminskningseffekt [57,71,72]. Intensifiering av behandlingen kan behövas vid viktrecidiv.

Fördjupning: Godkända obesitasläkemedel i Sverige

Följande är godkända obesitasläkemedel i Sverige:

Fentermin/topiramat

Bakgrund

Fentermin/topiramat, som tillägg till levnadsvaneförändring, vid indikation läkemedelsbehandling vid obesitas. Rekommenderad underhållsdos av fentermin/topiramat är 7,5 mg/46 mg en gång per dag på morgonen.

Tabletten består av två aktiva substanser, fenterminhydroklorid och topiramat. Fentermin är godkänt i USA sedan 1959 för behandling av övervikt/obesitas men substansen är inte tidigare godkänd i EU. Topiramat är sedan många år godkänt i EU för behandling av epilepsi samt för migränprofylax.

Effekt

Den huvudsakliga mekanismen bakom den viktreducerande effekten av fentermin är en påverkan på aptiten genom ökad frisättning av noradrenalin i hypotalamus. Den viktreducerande effekten av topiramat kan bero på nedsatt gastrointestinal rörlighet, ökad energiförbrukning samt nedsatt aptit.

Effekt och säkerhet utvärderades i fyra randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade, multicenterstudier med sammanlagt 5 000 deltagare varav cirka 75 % var kvinnor. Skillnaden i effekt mellan doserna 7,5 mg/46 mg och 15 mg/92 mg var störst vid behandling av patienter med BMI över 40: viktreduktion (medeltal) 8,2 % respektive 11,4 % för 7,5 mg/4 mg respektive 15 mg/92 mg. [51,109]

Säkerhet

2 318 individer har behandlats med fentermin/topiramat i de kliniska studierna. Av dessa har 1 511 individer behandlats minst 52 veckor och 246 har behandlats i två år. I genomsnitt avbröt cirka 35 % av individerna studierna i förtid. Totalt var andelen som avbröt studierna högst i placebogrupperna, men andelen som avbröt på grund av biverkningar var något högre i grupperna som behandlades med fentermin/topiramat. Fentermin är ett svagt centralstimulerande medel och det finns risk för läkemedelsmissbruk och beroende.

Vanligaste biverkningarna

De vanligaste biverkningarna vid behandling med fentermin/topiramat, 7,5/46 mg och 15/92 mg jämfört med placebo var parestesi (14 % och 20 % mot 1,9 %), muntorrhet (14 % och 19 % mot 2,8 %), förstoppning (15 % och 16 % mot 6,1 %), smakförändring (7,4 % och 9,4 % mot 1,1 %), insomningsproblem (5,8 % och 9,4 % mot 4,7 %) och yrsel (7,2 % och 8,6 % mot 3,4 %).

Graviditet och amning

Det är känt att topiramat är teratogent hos djur och människor. Hos människor passerar topiramat placenta och liknande koncentrationer har rapporterats i navelsträngen och maternellt blod.

Behandling med fentermin/topiramat är kontraindicerad under graviditet. Fertila kvinnor ska alltid genomgå ett graviditetstest innan behandling med fentermin/topiramat påbörjas och effektiva preventivmedel måste användas under behandlingstiden samt under minst fyra veckor efter den sista behandlingen.

Fentermin/topiramat ska inte heller användas under amning då fentermin/topiramat utsöndras i bröstmjölk.

Psykiska biverkningar

Fentermin/topiramat kan öka risken för depression, ångest och kognitiv påverkan. Utvärdera nogsamt patienter som tidigare haft depression eller andra psykiatriska tillstånd innan påbörjad behandling. Det finns ingen kontraindikation för användning av fentermin/topiramat vid epilepsi men försiktighet behövs vid utsättning.

Liraglutid

Bakgrund

Liraglutid är en glukagonliknande peptid-1-analog (GLP-1-analog). Liraglutid binder till och aktiverar GLP-1 receptorn som är en fysiologisk regulator av aptit och matintag och finns i specifika regioner av hjärnan. Liraglutid ökar mättnad och minskar hunger, vilket leder till en lägre kroppsvikt. Liraglutid har dessutom en fördelaktig effekt på plasmalipider. Liraglutid stimulerar insulinutsöndringen och minskar utsöndring av glukagon på ett glukosberoende sätt, vilket leder till en sänkning av fasteglukos och postprandiellt glukos. Den blodsockersänkande effekten är mer uttalad hos patienter med prediabetes och typ 2-diabetes jämfört med patienter med normoglykemi. Liraglutid är även godkänt för behandling av typ 2-diabetes.

Effekt

Hos patienter med obesitas uppnåddes en större andel av patienterna ≥ 5 % och > 10 % viktminskning med liraglutid jämfört med placebo. I medeltal uppnåddes 8 % viktminskning jämfört 2,6 % för livsstilsbehandlade patienter. 63 % av patienter med liraglutidbehandling nådde 5 % viktnedgång (placebo = 27 %) och 33 % nådde 10 % viktnedgång (placebo = 10,1 %) [52]. I 160-veckorsdelen av prövning 1 skedde viktminskningen huvudsakligen under första året och bibehölls under 160 veckor [71]. Behandling med liraglutid förbättrade signifikant glykemiska parametrar genomgående. Risken för debut av typ 2-diabetes under behandlingstiden minskar men återgår när preparatet sätts ut.

Hos patienter med typ 2-diabetes sågs en genomsnittlig viktnedgång på 5,0 % vid dosen 3,0 mg och på 4,7 % vid dosen 1,8 mg [59]. Hos patienter med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulär sjukdom sågs en minskning i risken för kardiovaskulära händelser (MACE) från 14,9 % till 13 % och en minskad risk för kardiovaskulär död (6,0 till 4,7 %) [250].

Säkerhet

Den vanligaste biverkan är illamående, vilket kan orsakas av både den centrala och den perifera verkningsmekanismen. Man ser också sura uppstötningar, kräkningar och lätt ökad risk för gallsten (1,4 %). De flesta gastrointestinala biverkningar är lindriga till måttliga och övergående och leder inte till att behandlingen behöver avbrytas. Biverkningarna inträffar oftast under de första veckorna av behandlingen och minskar efter några dagar eller veckor vid fortsatt behandling. Långsam upptrappning kan minska gastrointestinala biverkningar. En lätt ökad risk för pankreatit förekommer och är i hälften av fallen associerad med gallsten. Liraglutid är kontraindicerad hos patienter med tidigare medullär tyroideacancer och MEN 2 (multipel endokrin neoplasi typ II).

Orlistat

Grund för rekommendation

Tillstånd: Vuxna med obesitas, aktuella för läkemedelsbehandling, Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård obesitas, kunskapsunderlag ID 13, bilaga (pdf).

Bakgrund

Orlistat är en hämmare av gastrointestinala lipaser som bryter ner fettsyrorna i tarmarna. Det inaktiverade enzymet blir därigenom oförmöget att hydrolysera födans fett i form av triglycerider till absorberbara fria fettsyror och monoglycerider. Därmed elimineras en del av födans fett via avföringen.

Den rekommenderade dosen är en kapsel (120 mg), som tas tillsammans med vatten omedelbart före, tillsammans med eller inom en timme efter varje huvudmåltid, det vill säga tre gånger per dag. Om en måltid utesluts eller om måltiden inte innehåller något fett bör orlistat ej tas.

Effekt

Mortalitet: Det saknas studier som utvärderat effekten av orlistat på mortalitet.

Sjuklighet: Data från en fyraåriga klinisk prövning tyder på att viktminskningen som erhölls med orlistat fördröjde insjuknande i typ 2-diabetes under studien. Det saknas studier som utvärderat effekten av orlistat på hjärt-och kärlsjukdom, ledbesvär, sömnapné, cancer, depression och ångestsyndrom.

Vikt: Orlistat leder till en större skillnad i viktminskning, 2,3 till 2,9 kg, jämfört med placebo [251] [ ]. I en senare randomiserad klinisk studie var motsvarande absoluta viktreduktioner 9,5 kg respektive 2,6 kg [57].

Säkerhet

I kliniska prövningar var viktminskningen vid orlistatbehandling mindre vid typ 2-diabetes än hos patienter utan diabetes. Behandling med diabetesläkemedel kan behöva kontrolleras noggrant vid samtidig behandling med orlistat.

Eventuella gastrointestinala biverkningar kan förvärras om orlistat intas samtidigt med en fettrik mat. Försiktighet kan behövas vid kroniska tarmsjukdomar och orlistatbehandling.

Naltrexon/bupropion

Bakgrund

Naltrexon/bupropion är avsett som tillägg till obesitasbehandling och pågående levnadsvanebehandling. Behandlingen trappas upp under en fyraveckorsperiod till högsta rekommenderade dygnsdos av naltrexon/bupropion som är två tabletter två gånger dagligen. Naltrexon används för att minska alkoholkonsumtion vid alkoholöverkonsumtion. Bupropion används för depressionsbehandling och rökavvänjning. Var för sig har substanserna ingen större viktnedgångseffekt.

Effekt

Den exakta neurokemiska aptitdämpande effekten av naltrexon/bupropion är ännu inte fullt klarlagd. Läkemedlet består alltså av två komponenter: naltrexon, en opioidantagonist och bupropion, en svag dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare. Substanserna verkar ha en synergieffekt och förstärka varandras effekt. Prekliniska data tyder på att naltrexon och bupropion kan ha större än additiva effekter i denna region för minskat födointag när de administreras tillsammans.

Tre multicenter, dubbelblinda, placebokontrollerade studier av obesitas [49,239,240] genomfördes för att bedöma effekten av naltrexon/bupropion tillsammans med livsstilsförändringar hos 4 536 patienter randomiserade till naltrexon/bupropion eller placebo.

Viktnedgången i hela populationen (inklusive de som avbröt deltagandet i förtid), så kallad intention to treat (ITT) efter 56 veckors behandling, var mellan 3,7 % till 8,1 % i naltrexon/bupropion-grupperna jämfört med cirka –1,7 % i placebogruppen [170] [187].

Säkerhet

Efter 52 veckor var 55 % i naltrexon/bupropion-grupperna kvar i studierna jämfört med 55 % i placebogrupperna.

Vanligaste biverkningarna

I kliniska studier avbröt 23,8 % av patienter som fick naltrexon/bupropion och 11,9 % av patienter som fick placebobehandlingen på grund av en biverkning.

Mycket vanliga biverkningarna av naltrexon/bupropion:

illamående
förstoppning
kräkningar
yrsel
muntorrhet.

Biverkningarna som var mycket vanliga och ledde till avbrytande av behandling med naltrexon/bupropion var illamående, huvudvärk, yrsel och kräkningar.

Försiktighet och kontraindikationer för användning

Naltrexon/bupropion är kontraindicerat hos patienter som får samtidig behandling med bupropion eller naltrexon, patienter som genomgår akut avvänjning från alkohol eller bensodiazepiner, patienter som är beroende av långtidsbehandling med opiater eller opiatantagonister.

Naltrexon/bupropion är också kontraindicerat hos patienter som har sänkt kramptröskel av olika anledningar eller behandlas med antiepileptika.

Övervaka blodtrycket eftersom blodtrycksökning kan ske. Även pulsen kan öka.

Läkemedlet bör inte användas under graviditet eller vid graviditetsönskan eller amning.

Semaglutid

Bakgrund

Semaglutid verkar som en GLP-1-receptoragonist. GLP-1 är en fysiologisk regulator av aptit och energiintag och GLP-1-receptorn finns i flera områden i hjärnan som är involverade i aptitreglering. Kliniska studier visar att semaglutid minskar energiintaget, ger ökad mättnadskänsla och kontroll över ätandet, minskar hungerkänslor samt frekvens och intensitet av begär.

Semaglutid har i kliniska studier visats minska blodglukos på ett glukosberoende sätt genom att stimulera insulinutsöndringen och sänka glukagonutsöndringen när blodglukos är högt. I den blodglukossänkande mekanismen ingår även en mindre fördröjning av magsäckens tömning i den tidiga postprandiala fasen.

Vid hypoglykemi minskar semaglutid insulinutsöndringen och hämmar inte glukagonutsöndringen. GLP-1-receptorer uttrycks också i hjärtat, blodkärlen, immunsystemet och njurarna. I kliniska studier hade semaglutid en fördelaktig effekt på plasmalipider, sänkte det systoliska blodtrycket och minskade inflammation [252,253].

Effekt

Hos patienter med övervikt och obesitas och normoglykemi eller prediabetes är semaglutid godkänt i dosen 2,4 mg/vecka och i kombination med levnadsvanebehandling ser man en viktnedgång på 14,9 % av kroppsvikten [53]. 86 % av behandlade patienter går ner mer än 5 % i kroppsvikt jämfört med 31,5 % av placebobehandlade patienter. 69 % av patienterna som fick semaglutid gick ned minst 10 % av sin kroppsvikt, jämfört med 12 % av de som ingick i placebogruppen. I kombination med intensiv levnadsvanebehandling och lågkaloridiet ser man en genomsnittlig viktnedgång på 16,0 % jämfört med 5,7 % med placebo [254].

Man såg en reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer, avseende blodtryck, HbA1c, CRP och lipidnivåer [255]. I en studie på 17 604 patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom och övervikt utan diabetes minskade den primära kardiovaskulära risken från 8,0 % till 6,5 % [69].

Hos patienter med typ 2-diabetes var viktminskningen 9,6 % i den behandlade gruppen jämfört med 3,4 % i placebogruppen [256]. Semaglutid har också studerats på diabetesindikation i den lägre dosen 1,0 mg. Hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk minskade 1,0 mg semaglutid risken för kardiovaskulära händelser från 8,9 % i placebogruppen till 6,6 % i den behandlade gruppen [257].

Säkerhet

Biverkningarna motsvarar de som ses vid behandling med liraglutid med främst gastrointestinala biverkningar i samma frekvens. De vanligaste biverkningarna är illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och reflux. Risken för gallsten är ökad med 1,2 %. Risken för pankreatit är lätt ökad. Även semaglutid är kontraindicerad hos patienter med tidigare medullär tyroideacancer och MEN 2.

Tirzepatid

Bakgrund

Tirzepatid är en kombinerad GLP-1 och GIP-agonist med verkan på perifera och centrala GLP-1 och GIP-receptorer. Både GLP-1 och GIP förekommer i mag-tarmkanalen och i CNS. GIP reglerar energibalans genom verkan i CNS och i fettvävnad. Tirzepatid är studerat för behandling av obesitas i doser upp till 15 mg/vecka [253]. Läkemedlet är avsett som ett komplement till en lågkaloridiet och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll, inklusive viktminskning och vikthantering, hos vuxna.

Effekt

Hos patienter med obesitas såg man en genomsnittlig viktnedgång motsvarande 15 %, 19,5 % och 20,9 % av kroppsvikten vid måldosen 5, 10 respektive 15 mg i veckan med en motsvarande reduktion av blodtryck och lipidnivåer [55]. Vid måldosen på 5, 10 och 15 mg gick 85 %, 88,9 % och 90,9 % av behandlade patienter ner mer än 5 % i kroppsvikt jämfört med 34,5 % av placebobehandlade patienter. 68,5 %, 78,1 % och 83,5 % av patienterna som fick tirzepatid gick ned minst 10 % av sin kroppsvikt, jämfört med 18,8 % av de som ingick i placebogruppen.

Man såg också en reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer avseende blodtryck, HbA1c, CRP och lipidnivåer. [259,260]

Hos patienter med typ 2-diabetes och obesitas sågs en viktnedgång på 12,8 % respektive 14,7 % i doseringen 10 och 15 mg och en reduktion av HbA1c på 22 mmol/mol [55,261].

Säkerhet

De vanligaste biverkningarna är illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och reflux. Förekomst av gallsten var oförändrad jämfört placebogruppen men det rapporterades något fler fall av kolecystit i den behandlade gruppen. Behandling med tirzepatid är inte studerad hos patienter med tidigare pankreatit, medullär tyroideacancer och MEN 2.

Obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi syftar till att främja hälsa genom viktnedgång och effekt på obesitasrelaterade följdsjukdomar.

Rekommendationer för obesitaskirurgi

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas framgår att:

gastric bypass till vuxna med BMI ≥ 35 är den kirurgiska behandling som prioriteras högst
sleeve gastrektomi till vuxna med BMI ≥ 35 samt gastric bypass till vuxna med BMI 30–35 och samtidig allvarlig obesitasrelaterad sjukdom har hög prioritet
sleeve gastrektomi till vuxna med BMI 30–35 och samtidig allvarlig obesitasrelaterad sjukdom har lägre prioritet
malabsorptiv kirurgi i form av biliopankreatisk diversion med duodenal switch till vuxna med BMI > 50 har lägre prioritet
erbjudande om livslång årlig uppföljning efter genomgången operation vid obesitas har en mycket hög prioritet.

Grund för rekommendationer obesitaskirurgi

Vuxna med tillstånd av allvarlig obesitasrelaterad sjukdom och som är aktuella för obesitaskirurgi presenteras här: Nationella riktlinjer för vård vid obesitas, bilaga 1 översikt av rekommendationer ID 16-20, Socialstyrelsen (pdf)0.

I dag är ungefär 1 % av befolkningen i Sverige obesitasopererad. Gastric bypass och sleeve gastrektomi är några av de vanligaste planerade bukkirurgiska operationerna och såväl operationsteknik som peroperativ handläggning på kirurgklinikerna är höggradigt standardiserad, vilket avspeglas i en låg frekvens av perioperativ morbiditet och mortalitet (Årsrapporter, SOReg).

Indikationer för obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi kan vara aktuell för:

vuxna med BMI ≥ 35
vuxna med BMI 30–35 som samtidigt har måttlig till allvarlig obesitasrelaterad följdsjukdom eller samsjuklighet, till exempel:
- typ 2-diabetes
- sömnapnésyndrom
- svår artros och inför proteskirurgi
- viktnedgång inför annat kirurgiskt ingrepp med stark indikation.

Andra aktuella tillstånd för åtgärd genom obesitaskirurgi kan vara till exempel organtransplantation, leversteatos, åtgärd av bukväggsbråck som ger påtaglig funktionsnedsättning och annat som polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS), ofrivillig barnlöshet, idiopatisk intrakraniell hypertension.

Förväntade effekter av obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi leder till:

minskad totalmortalitet
minskad risk för hjärtkärlsjukdom
minskad risk för flera typer av cancer
signifikant större bestående viktnedgång än kombinerad levnadsvanebehandling
minskad risk att utveckla typ 2-diabetes
bättre kontroll eller remission av typ 2-diabetes
signifikant förbättrad hälsorelaterad livskvalitet
långtidsremission av obesitasrelaterade sjukdomar, inkluderande hypertoni, hyperlipidemi, obstruktivt sömnapnésyndrom, leversteatos eller metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD).

Gastric bypass ger en genomsnittlig viktnedgång på cirka 30 % av kroppsvikten, som står sig vid 5- och 10-årsuppföljning. Den på senare tid vanliga operationsmetoden sleeve gastrektomi har en något mindre viktnedgång än gastric bypass både vid 1, 2 och 5 år efter operationen (Årsrapporter, SOReg).

Viktnedgång är alltid individuell, och följer på gruppnivå en normalfördelningskurva även över tid.

Histogram över viktnedgång 1 år efter obesitaskirurgi — Histogram över viktnedgång (% total viktminskning, TWL) 1 år efter obesitaskirurgi för kvinnor (blått, helfyllt) och män (orange, streckat). (Källa: Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg, Årsrapport 2024).

Histogram över viktnedgång 5 år efter obesitaskirurgi. — Histogram över viktnedgång (% viktminskning, total weight loss) 5 år efter obesitaskirurgi för kvinnor (blått, helfyllt) och män (orange, streckat). (Källa: Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg Årsrapport 2024).

Obesitaskirurgi har en mycket kraftfull effekt på obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet [73]. Exempelvis har ännu fem år efter en gastric bypass över hälften av alla patienter med typ 2-diabetes före operationen förbättrats till den grad att de kunnat sluta med alla läkemedel mot diabetes. Även effekterna på hypertoni, sömnapnésyndrom och hyperlipidemi är påtagliga. Obesitaskirurgi kan halvera cancerrisken för kvinnor [74–79] och minska den totala mortaliteten, framför allt genom minskad mortalitet i cancer och hjärt-kärlsjukdomar [78].

För patienter med obesitas och typ 2 diabetes är resultaten av obesitaskirurgi bättre än för medicinsk behandling gällande glykemisk kontroll, viktnedgång och metabola förbättringar [80]. Sannolikheten att uppnå diabetesremission är större vid kort duration av diabetessjukdomen och vid prediabetes har obesitaskirurgi en mycket god effekt gällande att förebygga insjuknande i typ 2 diabetes [81,82].

Obesitaskirurgi är också behäftad med risker för komplikationer och biverkningar.

Det finns god evidens för att den fysiska och sociala livskvaliteten förbättras bestående post-operativt [16,83], medan förbättringar avseende mental hälsorelaterad livskvalitet är mindre och tenderar att återgå till preoperativa nivåer över tid.

Fördjupning: Komplikationer, bieffekter eller andra problem relaterade till obesitaskirurgi

Fördjupning: Tidiga komplikationer

Risken för allvarliga perioperativa komplikationer (till exempel anastomosläckage eller blödningar som kräver reoperation) är 2–3 %. Dessa komplikationer uppträder oftast före hemgång efter operationen, men kan uppstå upp till två veckor postoperativt.

Svårigheter att äta eller kräkningar i samband med upptrappning från flytande till fast föda i den tidiga postoperativa fasen (någon till några veckor efter operationen) kan bero på trängsel i den nedre anastomosen (entero-enteroanastomosen).

Samtidig buksmärta eller takykardi kan tala för att den bortkopplade magsäcken inte kan tömma sig nedåt, via den nedre anastomosen, vilket ska handläggas skyndsamt för att undvika “blow-out” (magsäcken fyller sig så mycket att det uppstår rifter i väggen varvid maginnehåll kan läcka ut i bukhålan). Vid denna misstanke ska patienten skickas skyndsamt till kirurgisk akutmottagning, helst till obesitaskirurgiskt sjukhus, om möjligt. Den perioperativa mortaliteten (inom 90 dagar efter operation) är i Sverige mycket låg (0,05 %). Årsrapporter, SOReg

Fördjupning: Sena komplikationer eller biverkningar

Reflux

Gastroesofageal refluxsjukdom förekommer efter obesitaskirurgi. Reflux är vanligare efter sleeve gastrektomi än efter gastric bypass [277]. Refluxproblematik bör handläggas på samma sätt som reflux hos icke obesitas-opererade patienter. Sleeveopererade med svår reflux eller esofagit bör remitteras till obesitaskirurgisk enhet för ställningstagande till behov av endoskopisk dilatation eller konvertering till gastric bypass [278].

Kräkningar

Upprepade episoder av kräkningar med matinnehåll ska hos en obesitasopererad patient betraktas som patologiskt och mekaniskt hinder i magtarmkanalen bör misstänkas.

Hos en gastric bypass-opererad patient kan kräkningar orsakas av till exempel esofagit, ulcus eller stenos i gastroenteroanastomosen eller för stor blindslynga, candy-cane syndrome. Hos en sleeveopererad patient kan orsaken vara till exempel esofagit eller obstruktion i sleevekonstruktionen, oftast i angulusnivå, eller att sleevekonstruktionen ligger roterad.

Sitter hindret för passagen längre ner så kan eventuellt hinder i entero-entero-anastomosen hos en gastric bypass-patient eftersökas med passageröntgen, gärna med matförstärkning i form av till exempel samtidig förtäring av äpple för att utvärdera passage av fast föda. Alla obesitasopererade patienter med återkommande kräkningar bör remitteras till kirurgisk enhet.

Diarréer

Utred och behandla diarrér hos en obesitasopererad patient som hos andra patienter. Diarréer hos en obesitasopererad patient kan ibland bero på gallsaltsmalabsorption, fettmalabsorption eller bakteriell [279] överväxt (mycket illaluktande diarréer). Behandling med gallsaltsbindare (till exempel kolestyramin), pankreasenzym eller antibiotika (till exempel metronidazol- eller rifaximin-kur i 14 dagar) kan provas.

Förstoppning

Förstoppning är vanligt efter obesitaskirurgi och behandlas på samma sätt som hos andra patienter. Patienterna kan behöva nutritionsbehandling och stöd i att öka intaget av fiber och få i sig tillräckligt med vätska (minst 1,5–2 liter/dag). För att stimulera tarmrörelser är fysisk aktivitet viktigt. Osmotiskt aktiva läkemedel kan ibland behövas för att göra tarminnehållet mjukare.

Buksmärta

Patienter som genomgått obesitaskirurgi kan drabbas av precis samma tillstånd med akuta buksmärtor som alla andra. Under viktnedgångsfasen ökar risken för gallstensbildning och därmed gallstenskomplikationer, medan risken för gallstenssjukdom minskar på längre sikt.

Risk att utveckla ulcus finns både i gastroenteroanastomosen och i den urkopplade delen av magsäcken hos en gastric bypass-opererad patient. Vid vanlig gastroskopi kan dock endast den lilla magsäcksfickan och gastroenteroanastomosen inspekteras. Behandlingsförsök med protonpumpshämmare kan göras om misstanke finns om ulcus i den urkopplade delen av ventrikeln. Det är viktigt att ha andra tillstånd med högt sittande buksmärta som differentialdiagnoser (till exempel pankreascancer) vid ihållande högt sittande buksmärta.

En mindre andel av patienter som genomgått obesitaskirurgi kommer att utveckla kroniska buksmärtor. Dessa patienter bör, om det efter noggrann anamnesupptagning och statusundersökning inte framkommer hållpunkter för annan åkomma, remitteras till obesitaskirurgisk enhet för bedömning och eventuell utredning. På den obesitaskirurgiska enheten utreds om det finns någon mekanisk smärtgenes där det ibland kan bli aktuellt med diagnostisk laparoskopi som led i utredning och behandling. Hittas ingen mekanisk orsak till smärtan bör vidare behandling inriktas mot symtomlindring/smärtlindring och smärthantering.

Ileus/tarmvred

Vid en gastric bypass görs en omkoppling i magtarmkanalen som leder till att två så kallade slitsar bildas mellan olika delar av mesenteriet som försörjer tunntarmen. Vid det tillstånd som kallas inre herniering eller slits-ileus kommer en del av tunntarmen kila in sig bakom en annan tunntarmsdel och hamna i kläm. Inre herniering leder till försämrat blodflöde i den klämda tunntarmen och svår buksmärta. Patienter som genomgått gastric bypass utvecklar trots tarmpåverkan ofta inte peritonit förrän sent i förloppet, varför avsaknad av peritonit i bukstatus inte kan användas för att utesluta inre herniering.

Risken att drabbas av inre herniering verkar vara som störst då vikten är som lägst, det vill säga något eller några år efter gastric bypass-operationen, men kan även komma många år efter operationen.

Sedan ett tiotal år tillbaka har operationstekniken i Sverige justerats så att slitsarna försluts i samband med gastric bypass-operationen [280,281]. Detta har lett till en minskad risk för inre herniering, men tillståndet förekommer fortfarande och en gastric bypass-opererad patient med svår buksmärta som inte går över på någon timme bör därför bedömas på en mottagning med kirurgisk kompetens.

I de flesta fall behöver patienten genomgå en datortomografiundersökning med per oral och intravenös kontrast, med frågeställning om inre herniering. Vid stark klinisk misstanke om inre herniering behöver patienten opereras akut, oavsett fynd på en eventuell datortomografiundersökning.

Gallsten

Snabb viktnedgång efter obesitaskirurgi ökar risken för gallstensbildning och symtomatisk gallstenssjukdom, särskilt under det första postoperativa året. Incidensen av kolecystektomi är förhöjd redan före Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) och kulminerar under 6–12 månader efter operation. Dessutom är komplikationsrisken högre när kolecystektomi görs efter genomgången RYGB jämfört med före operationen [282]. Snabb viktnedgång i sig är den viktigaste faktorn för att utveckla gallstenar.

Profylax med ursodeoxikolsyrа (UDCA) minskar risken för stenbildning i flera studier och översikter, men effekten på symtomatisk gallstenssjukdom är mer osäker [283]. Profylax kan övervägas hos högriskpatienter (snabb viktnedgång, inga kända preop-stenar).

Praktiska råd:

Bedöm gallstensbesvär preoperativt.
Åtgärda symtomatisk gallstenssjukdom före obesitaskirurgi när det är möjligt.
Informera om högst risk 6–12 månader efter kirurgi och låg tröskel för utredning vid gallstenssymtom.
Man kan överväga UDCA hos selekterade patienter.

Njursten

Risken att få njursten är förhöjd hos personer med obesitas. Efter obesitaskirurgi ökar denna risk ytterligare för alla operationsmetoder [284]. Riskfaktorer är bland annat högre ålder, samtidig diabetes och tidigare njursten.

Dumping

Dumping är framför allt vanligt efter gastric bypass. Eftersom patienten saknar nedre delen av magmunnen dumpas maten ner i tunntarmen och orsakar gastrointestinala symtom i form av illamående, buksmärta/kramp och vasomotoriska symtom som hjärtklappning, kallsvettning och trötthet.

Dumpingbesvären förvärras av kost som är rik på kolhydrater och fett. Typiska livsmedel som ger besvär är gräddglass, tårta, snabbmat, grädde och potatismos. Livsmedel som sällan är problematiska är exempelvis maträtter med lågt fettinnehåll, frukt, grönsaker och fiberrika livsmedel.

Ökad måltidsfrekvens, långsammare äthastighet samt noggrann tuggning kan minska besvären.

Vid dumpingsbesvär kan det vara bra att undvika dryck till måltid.

De flesta patienter lär sig kontrollera dumping bra. Dumping kan av en del patienter upplevas som en positiv mekanism som bidrar till att bibehålla en lägre vikt [285].

Hypoglykemi

Sen postprandiell hypoglykemi är ett tillstånd som framförallt drabbar en del gastric bypass-opererade patienter, även om enstaka fall efter sleeve gastrektomi kan förekomma [286]. Tillståndet debuterar ofta ett till flera år efter operationen och patogenesen är oklar. Symtomen består i att patienten 1–3 timmar efter en måltid blir darrig, yr, svag och får hjärtklappning. Neuroglykopenin kan leda till att en del patienter till och med får kramper och tappar medvetandet.

Korrelationen mellan uppmätta blodglukosnivåer och symtom är ofta dålig. Inte sällan är blodsockernivåerna normaliserade när patienten väl kommer till vården och därmed kan diagnosen lätt missas.

Behandling vid hypoglykemier

Vid misstanke om hypoglykemi efter obesitaskirurgi bör patienten i första hand få nutritionsbehandling av en dietist. Patienter rekommenderas till försiktighet med snabba kolhydrater och att byta dessa mot fiberrika fullkornsprodukter och komplexa kolhydrater. En minskning av kolhydratintag kan prövas till förmån för mer protein och fett i kosten. Patienterna kan pröva att äta fler men mindre måltider per dag (cirka sex per dag) för att minska hypoglykemirisken [287].

Om detta inte är tillräckligt bör vidare utredning med blodsockermätning göras, följt av ställningstagande till medicinsk behandling. Remiss bör då utfärdas till endokrinolog som kan initiera behandling med GLP-1-analog, alternativt akarbos (numera licenspreparat), calciumantagonist (nifedipin) eller oktreotidbehandling.

Har patienten både hypoglykemisymtom och buksmärtor eller kräkningar vid födointag bör även obesitaskirurg konsulteras för att utreda och om möjligt åtgärda en eventuell mekanisk komponent som orsak till hypoglykemierna.

Alkoholberoende

Efter obesitaskirurgi finns en ökad risk att utveckla alkoholproblem [288,289]. Ett snabbare upptag av alkohol i blodet tros vara en bakomliggande förklaring. Inför och i uppföljning efter obesitaskirurgi bör därför alltid alkoholanamnes tas upp.

Fördjupning: Effekt gällande vikt

För stor viktminskning

Viktutfallet efter obesitaskirurgi är individuellt. En del patienter kan få en mycket kraftfull effekt av sin operation och går ner mycket i vikt. Det är dock ovanligt att patienter går ner så mycket som till undervikt, det vill säga BMI < 18,5.

En del patienter kan drabbas av komplikationer som kan bidra till svårigheter med vikthantering. Ätstörningar postoperativt kan också bidra till kraftig viktminskning. Patienter som har svårigheter att hålla en hälsosam vikt bör uppmärksammas och utredas. De kan behöva kirurgisk konsultation, nutritionsbehandling hos dietist eller psykologisk behandling på en ätstörningsenhet.

Otillräcklig effekt av obesitaskirurgi

Otillräcklig effekt av obesitaskirurgi definieras av the International Federation for the Surgery and other Therapies of Obesity (IFSO) som en viktminskning på mindre än 20 % eller otillräcklig förbättring av obesitasrelaterad samsjuklighet inom två år efter obesitaskirurgi [290]. Precis som för alla andra medicinska interventioner varierar utfallet vad gäller viktnedgång och effekt på samsjuklighet efter obesitaskirurgi mellan olika patienter. För att stärka effekten av kirurgi kan användning av GLP-1 analoger övervägas.

Viktrecidiv

Även om den genomsnittliga viktnedgången med de kirurgiska metoder som används i Sverige idag är god (viktnedgång efter fem år motsvarande 20–30 % av utgångsvikten för sleeve gastrektomi och gastric bypass) kommer en del patienter att viktrecidivera mer signifikant. Det är vanligt att öka cirka 10–15 % i vikt efter att viktminskningen har avstannat [291].

De allra flesta går ner under första året efter operationen, men därefter kan en del patienter på kort eller lång sikt återta delar av, eller i ovanliga fall hela, den vikt de gått ned. I en del fall kan det bero på att det hormonella svaret på obesitasoperationen, det vill säga den ändrade frisättningen av hunger- och mättnadshormoner, inte blivit så starkt, eller att någon aptitstimulerande medicinering satts in mot någon annan sjukdom, till exempel antidepressiva preparat eller kortison. Även hypoglykemier eller ändrade ätbeteende på grund av komplikationer kan bidra till ökat energiintag vilket i sin tur kan leda till viktuppgång.

En ovanlig orsak till viktrecidiv efter gastric bypass är gastrogastrisk fistel som kan uppkomma efter till exempel magsår i magsäcksfickan. Viktuppgången är då ofta kombinerad med buksmärta och illamående. Detta tillstånd kan korrigeras kirurgiskt genom att dela fisteln mellan magsäcksfickan och huvudmagen.

Obesitaskirurgiska operationsmetoder

Två operationsmetoder är dominerande: gastric bypass som ger cirka 30 % viktnedgång och sleeve gastrektomi med något lägre viktreduktion. Hälsomässigt finns dokumenterad förbättring postoperativt men inte av mentala faktorer.

Valet av operationsmetod styrs av olika klinikers och patienters preferenser.

För patienter som är aktuella för obesitaskirurgi finns inga absoluta kontraindikationer för val av metod. Det finns tillstånd där den ena eller andra kan vara att föredra.

Undvik sleeve gastrektomi vid svår refluxesofagit eller Barretts esofagus. Sleeve gastrektomi kan vara att förorda vid vetskap om framtida behov av uppföljning av gallvägssjukdom med behov av upprepade endoskopiska undersökningar och behandlingar av gallvägarna och bukspottkörteln (ERCP) eller vid omfattande adherensbildning som engagerar tunntarmarna.

Crohns sjukdom med tunntarmsengagemang eller oro för förändrat upptag av läkemedel som normalt upptas i proximala tunntarmen har också diskuterats som möjliga faktorer att väga in i val av operationsmetod, men evidensen för vilken metod som är att föredra är svag.

Det kan föreligga en något lägre total komplikationsrisk efter sleeve gastrektomi. Risken för allvarlig komplikation verkar dock på längre sikt inte skilja mellan metoderna. Negativa långtidseffekter efter sleeve gastrektomi verkar öka över tid, framför allt i form av viktrecidiv och refluxsjukdom, vilket kan föranleda behov av revisionskirurgi. Data vid längre uppföljning talar för att gastric bypass är mer effektiv avseende viktstabilitet och effekter på metabol samsjuklighet [84–92].

Gastric bypass

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) är den vanligaste obesitaskirurgiska operationsmetoden i Sverige. Vid en RYGB kopplas en stor del av magsäcken och en del av tunntarmen bort från kontakt med mat och dryck.

En viktig del av verkningsmekanismen tros vara att mat och dryck snabbare når tunntarmen, varpå en frisättning av hormoner från tarmen, till exempel GLP-1, leder till tidigare mättnadskänsla och minskade hungerkänslor. Det finns ett stort antal hormonella förändringar beskrivna som kan bidra till viktnedgången och förmodligen finns flera ännu okända mekanismer som också bidrar. Det är en vanlig missuppfattning att det är magsäcksfickans storlek som är avgörande för viktminskningen. Förändringarna av aptiten och mättnadskänslorna är vanligtvis beständiga men det finns individuell variation både avseende hur det initiala svaret blir och hur det förändras över tid [93].

Förändrad anatomi efter gastric bypass. — Förändrad anatomi efter gastric bypass (bild: Torsten Olbers).

Sleeve gastrektomi

Vid sleeve gastrektomi opereras en stor del av magsäcken bort. Verkningsmekanismen tros innefatta att mat och dryck passerar snabbare genom ventrikeln och därmed snabbare når tunntarmen där hormoner från magtarmkanalen som ger tidigare mättnad frisätts. Med borttag av delar av magsäcken minskar också nivåerna av hungerinducerande hormon (ghrelin).

Fördjupning: Andra obesitaskirurgiska operationsmetoder

Ett fåtal regioner erbjuder en så kallad BPD/DS-operation (biliopankreatisk diversion med duodenal switch), till enstaka patienter med BMI ≥ 50. Operationen består av en sleeve gastrektomi och en förbikoppling av en stor del av tunntarmen. BPD/DS har visats ge en större viktnedgång än gastric bypass och sleeve gastrektomi, men risken för kirurgiska, nutritions- och gastrointestinala komplikationer och biverkningar är högre [262]. Dessa patienter bör följas årligen via, eller i nära samarbete med, enhet med erfarenhet av patientgruppen då det är vanligt att patienterna drabbas av fler och svårare bristtillstånd av vitaminer och mineraler och en del patienter utvecklar malabsorption av protein.

Det finns en variant av gastric bypass som kallas one anastomosis gastric bypass (OAGB) som är en gastric bypass utan enteroanastomos. Ytterligare förekommande operationer är single anastomosis sleeve ileal bypass (SASI) och single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve (SADI-S). Ett fåtal operationer med dessa metoder görs på speciella indikationer inom offentlig och privat vård i Sverige och en del patienter som söker vård i Sverige kan ha opererats utomlands. För ingen av metoderna finns ännu några långtidsdata.

Gastric banding, att operera in fasta eller reglerbara band kring magsäcken, var en obesitaskirurgisk operationsmetod som användes i Sverige framför allt under 1990-talet. Många av dessa patienter har fått sina band borttagna på grund av komplikationer med kräkningar, bandmigration eller otillräcklig viktnedgång, och patienterna har i många fall omopererats med gastric bypass. Bandmetoderna används inte i offentlig vård i Sverige sedan mer än tjugo år tillbaka, men uppskattningsvis finns det ett tusental patienter i Sverige som fått band inopererade under 1990-talet och som fortfarande har sina band kvar.

I privat verksamhet och utomlands erbjuds också andra typer av kirurgisk obesitasbehandling. I avsaknad av robusta långtidsdata och med hänsyn till risk för bieffekter och komplikationer avråds från behandling med exempelvis intragastriska ballonger och endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) inom offentlig vård i Sverige.

Kontraindikationer för obesitaskirurgi

Beakta följande kontraindikationer:

obehandlad svår psykisk ohälsa
pågående substansbrukssyndrom (alkohol, droger, narkotikaklassade läkemedel)
suicidförsök under senaste året.

Andra relativa kontraindikationer:

personlighetssyndrom kluster B (borderline, narcissism, histrionisk, anti-social)
intellektuell funktionsnedsättning
diagnostiserad ätstörning
pågående kris, olämplig tidpunkt i livet
svår refluxsjukdom med eller utan Barretts esofagus (gäller för sleeve gastrektomi, gastric bypass kan vara en bra behandling mot reflux vid samtidig obesitassjukdom)
inflammatorisk tarmsjukdom (osäkerhet råder kring hur inflammatorisk tarmsjukdom påverkas av obesitaskirurgi)
genomgången extensiv bukkirurgi
hög ålder, då komplikationsrisken ökar något på gruppnivå med stigande ålder, Någon absolut övre åldersgräns för obesitaskirurgi föreligger dock egentligen inte, utan operationsbeslut baseras på individuella bedömningar av samsjuklighet, operationsrisk och förväntade hälsovinster.

Preoperativ psykologisk bedömning

Primärt fokus är att bedöma personer med kontraindikationer och vid relativa kontraindikationer värdera vad individen behöver göra för att kunna bli aktuell för obesitaskirurgi, till exempel genom att genomgå någon behandling. Om psykiatrisk kontraindikation framkommer bör patienten remitteras för psykiatrisk bedömning, företrädelsevis av obesitaskunnig psykolog/psykiatriker.

Sekundärt fokus är att identifiera individer som kan vara i behov av extra stöd pre- och postoperativt [94–96].

Fördjupning: Utökad beskrivning psykologbedömning

Sen tidigt 90-tal (NIH konsensusbeslut 1991) har psykologbedömningar av kandidater som ska genomgå obesitaskirurgi genomförts.

American society for metabolic and bariatric surgery (ASMBS), British obesity metabolic surgery society (BOMSS) och National institute for health and care excellence (NICE) ser psykologbedömningar som en viktig del av preoperativ bedömning [94,96]. Dock uttrycks detta mer i termer av psykologiskt stöd och preoperativ optimering än enkom identifiering av patienter med kontraindikationer.

Historiskt har syftet med psykologbedömningar varit:

identifiera psykiatriska och psykosociala kontraindikationer
prediktera variation i viktnedgång efter obesitaskirurgi
identifiera psykosociala faktorer som kan kopplas till perioder av tidigare viktuppgång
identifiera kandidater med psykologiska högriskprofiler som är i behov av psykologisk behandling före de genomgår kirurgi.

Rutledge m fl [207] [95] föreslår en revision av preoperativ psykologbedömning inför obesitaskirurgi då forskning inte visar att dessa bedömningar uppnår dessa syften, framför allt beträffande punkt 2 och 3, något som också skett då aktörer som BOMSS och ASMBS betonar preoperativ bedömning för att optimera behandlingsutfall. Vidare förespråkar de att psykosocial funktion, hur stor påverkan en psykiatrisk problematik har för individen, är av större betydelse än vilken faktisk diagnos som individen har.

Att bedömning av psykiatrisk samsjuklighet är av vikt stöds av forskning som visar på ett samband mellan psykiatrisk samsjuklighet och komplikationer efter obesitaskirurgi i form av 30-dagars återinläggningsfrekvens [263,264] (REF ). En svensk registerbaserad studie fann att risken för reoperation var förhöjd (OR: 1.37) för patienter med en psykiatrisk diagnos jämfört för de som inte har någon diagnos. För patienter som inom två år före operation diagnostiserats eller genomgått behandling för substansbrukssyndrom eller diagnostiserats med personlighetssyndrom var risken fördubblad (OR: 2.22 och 2.28). Nydiagnostiserad ätstörning (< 2 år) och inneliggande psykiatrisk sjukvård på mer än sju dagar var också förknippade med ökade risker för reoperation [265] Det ger en indikation om att komplexitet och svårighetsgrad av psykiatrisk samsjuklighet är av betydelse att fånga upp i en bedömning.

Utifrån att psykologresurs med kunskaper om obesitas vanligtvis är begränsad och att majoriteten av patienter inte har psykiatriska kontraindikationer för obesitaskirurgi behöver någon form av urval ske. Patienter med en etablerad vårdkontakt med psykiatrin, kontraindikationer i form av substansbrukssyndrom, personlighetssyndrom, ätstörningar och tidigare suicidförsök bör prioriteras för bedömning av psykolog.

BOMSS har förslagit en modell för triagering som är under utvärdering [208]. I modellen screenas patienter via frågeformulär för suicidalitet, missbruk och ätstörningar med syfte att identifiera patienter med hög risk, som sen triageras till psykoedukation, gruppbehandling och ifall dessa inte faller ut väl eller för patienter med en hög komplexitet så bedöms dessa av en psykolog.

En del individer kommer att få bekymmer postoperativt, forskning (se ovan) och kliniska erfarenheter säger att dessa ofta har haft bekymmer med psykisk ohälsa preoperativt. Bedömningar av patienter med en historik av omfattande psykisk ohälsa eller relativa kontraindikationer bör ha planerade utökade postoperativa uppföljningar (se tabell 2). Individer med intellektuell funktionsnedsättning och unga vuxna är också goda kandidater för en planerad utökad uppföljning [Tabell 2.].

Dessa besök syftar till att försöka identifiera individer som får problem tidigt i förloppet för att erbjudas adekvat hjälp. Det kan inkludera svårigheter med följsamhet, till exempel att hitta en regelbunden måltidsordning, eller där tidigare psykisk ohälsa skapar större svårigheter än i normalfallet, till exempel svår ångest vid vägning eller att vägning får funktionen av känsloreglering.

ASMBS och BOMSS betonar att patienter kan ha behov av psykologisk bedömning eller behandling i det postoperativa skedet. I patientundersökningar och kvalitativa studie framkommer att patienter önskat bättre tillgång till psykologkontakt postoperativt och att patienter inte uppfattar ett behov av psykolog preoperativt [266,267].

Rutledge [95] föreslår fyra domäner där man kan tänkas att psykologiskt stöd/behandling kan vara av vikt postoperativt:

nydebuterade eller kvarstående bekymmer med mental hälsa (till exempel depression, social ångest, bekymmer med kroppsuppfattning)
nydebuterade eller kvarstående bekymmer med ät- och viktrelaterade beteenden (till exempel ätstörda beteenden, viktuppgång)
nydebuterade eller kvarstående bekymmer med substansbrukssyndrom
uppkomna psykosociala problem (till exempel kirurgirelaterade förändringar i familjekonstellationer eller romantiska förhållanden, sexuell funktion, anställning).

Skattningsskalor

Självskattningar för psykisk ohälsa kan användas som screeninginstrument i ett system som BOMSS föreslår. Dessa fungerar bara som en del i en bedömning, klinisk intervju och anamnestagning är nödvändiga för att avgöra ifall det föreligger kontraindikationer eller relativa kontraindikationer.

Tabell 6. Modell hämtad från Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra, Västra Götalandsregionen.
Tidpunkt post op.	Spår A – Standardspår	Spår B – Utvidgat somatiskt standardspår	Spår C – Utvidgat psykosocialt standardspår
3 v	-	Telefonsjuksköterska	-
6–8 v	Dietist/sjuksköterska	Dietist	Dietist/sjuksköterska
4 mån	-	Telefonsjuksköterska	Psykolog
6 mån	Dietist	Dietist + lab	Dietist
Ca 9 mån	-	-	Dietist (ev gruppbesök)
1 år	Sjuksköterska/dietist + lab	Sjuksköterska/dietist + lab	Sjuksköterska/dietist + lab
Ca 1,5 år	-	-	Psykolog
2 år	Sjuksköterska/dietist + lab	Sjuksköterska/dietist + lab	Sjuksköterska/dietist + lab
5 år	Sjuksköterska/dietist (ev telefon)	Sjuksköterska/dietist (ev. telefon)	Sjuksköterska/dietist (ev telefon)

Modell som omfattar standardspår (A), somatiskt spår (B) och psykosocialt spår (C). Spår B omfattar patienter med preoperativ somatisk sjukdom där den första postoperativa tiden utgör en högre risk än i normalfallet, till exempel patienter med känd leversjukdom, kronisk smärtproblematik, litiumbehandling. Spår C är för individer som preoperativt är psykosocialt belastade, intellektuell funktionsnedsättning och unga vuxna (18–23).

Preoperativ utredning och bedömning i primärvården

Vid fåtal tidigare viktreduktionsförsök kan kombinerad levnadsvanebehandling med eventuellt tillägg av läkemedel övervägas innan ställningstagande till kirurgi.

Beakta:

levnadsvanor såsom alkoholvanor
utred misstankar om följdtillstånd till obesitas
optimera behandling av följdtillstånd till obesitas
kontakta eventuellt patientansvariga inom psykiatrin.

Diskutera med patienten kring tidigare viktnedgång och dess effekter på vikt och obesitasrelaterad samsjuklighet.

Preoperativ utredning innehåller:

klinisk undersökning, inkluderande hjärt- och lungstatus, blodtryck, bukstatus
blodprover.

Fråga om tobaks- och alkoholvanor. Erbjud vid rökning eller riskbruk av alkohol stöd för tobak- och alkoholstopp inför kirurgi, vilket ger minskad komplikationsrisk [97]. Informera om ökad risk för alkoholberoende efter obesitasoperation. Nationella riktlinjer Vård vid ohälsosamma levnadsvanor 2024

Ge information om risk för försämrat tandstatus postoperativt med betoning på vikten av god munhälsa.

Efterfråga symtom på sömnapnésyndrom och initiera utredning om misstanke väcks.

Optimera behandling för hypertoni och diabetes.

Vid aktuell psykisk sjukdom bör sjukdomsstabilitet och god sjukdomskontroll eftersträvas inför operationen. Börja tidigt planera för eventuellt utökat stöd, uppföljning eller behandling som kan behövas postoperativt avseende den psykiska sjukdomen. Kontakta gärna eventuell patientansvarig inom psykiatrin för en dialog innan ett operationsbeslut fattas.

Inom specialiserad vård sker en vidare preoperativ utredning och bedömning.

Fördjupning: Preoperativ utredning och bedömning i specialistvården

Beakta:

att patienten bör kunna förstå de konsekvenser som en operation medför
eventuella brister i blodprover, bedömning av nutritionsstatus och följdsjukdomar (exempelvis Hb, ferritin, CRP, albumin, lipidstatus, HbA1c, kobalamin, vitamin D, PTH, joniserat kalcium) bör behandlas före operation [98]
att överväga preoperativ gastroskopi innan sleeve gastrektomi, med frågeställning hiatushernia, esofagit och Barretts esofagus
att vara frikostig med remissavstämningar med andra vårdgivare, till exempel om patienten sköts inom specialistpsykiatrin eller får behandling för någon svår kronisk somatisk sjukdom såsom svår hjärt-, lung- eller njursjukdom, inflammatorisk sjukdom eller genomgången eller planerad organtransplantation med immunomodulerande behandling eller genomgången cancerbehandling inom de senaste åren.
att överväga preoperativ psykologisk bedömning av personer som kan behöva utökad postoperativ uppföljning
att nutritionsutredning bör genomföras av en legitimerad dietist för att utreda eventuella nutritionsrelaterade problem.

Fördjupning: Preoperativ viktminskning, hälsosamma matvanor och nutritionsbehandling efter obesitaskirurgi

Preoperativ viktminskning

För att minska risken för komplikationer i samband med obesitaskirurgi behöver leverns volym minskas [268]. När mängden visceralt fett minskar i buken, ökar exponering i bukhålan vilket i sin tur underlättar operationen.

Med stöd av en legitimerad dietist rekommenderas att patienten använder komplett kostersättning för viktkontroll (VLED/LED) under minst två veckor för att på ett säkert sätt förbereda sig inför kirurgin. Komplett kostersättning används för att ersätta alla måltider under dagen.

Mer information om kost inför kirurgi finns i Kunskapsunderlag – Stark inför bariatrisk kirurgi.

Rådgivning om hälsosamma matvanor efter obesitaskirurgi

Mer information om nutritionsbehandling före och efter obesitaskirurgi: Kunskapsunderlag – Kostbehandling efter bariatrisk kirurgi

Nutritionsbehandling efter obesitaskirurgi

Tidig introduktion

Tidig introduktion av mat med fastare konsistens samt introduktion av vanlig mat efter några veckor har inte lett till ökad risk för komplikationer [269,270]. Eftersom flytande kost kan ge besvär med dumping så kan perioden kortas även av detta skäl.

Återintroducera kosten enligt schema som utformas i samråd med dietist, till exempel enligt följande:

Klara drycker introduceras försiktigt direkt efter uppvaknandet.
Flytande kost introduceras dag 1 postoperativt.
Mat med mjuk konsistens introduceras dag 2–4 och senast 1 vecka postoperativt.
Mat med vanlig konsistens introduceras efter 2–3 veckor och senast efter 1 månad.
Regelbunden måltidsordning

Att äta tre huvudmål är grunden för en regelbunden måltidsordning vilket underlättar intag av näring och kan bidra till välmående [271]. I början kan patienterna även behöva äta flera små mellanmål (2–4) per dag för att säkerställa närings- och energiintag eftersom portionerna i allmänhet är små. När portionerna ökar bör antalet mellanmål minskas. Att äta många små måltider per dag kan försämra tandhälsan.

Det finns en stor individuell variation avseende måltidsfrekvens beroende av individens energibehov. Enligt en svensk studie åt patienter i genomsnitt 5,4 måltider/dag två år efter gastric bypass [272]. Dietisten kan stötta patienter med individuella råd avseende måltidsfrekvens beroende av individens energibehov och mående.

Portionsstorlek

Det är individuellt hur mycket man kan äta efter operationen. Portionsstorleken reduceras kraftigt initialt, men det är normalt och förväntat att portionsstorleken ökar med tiden från operationen. Patienterna väljer ofta mat med lägre energitäthet, även om måltidens vikt kan vara precis densamma två år efter operationen som före operationen [273]. En del patienter kan behöva mer vägledning och stöd avseende livsmedelsval om de initiala signaler för mättnad eller sug inte är så starka eller minskar över tid jämfört med de som får god effekt av sin operation på dessa signaler.

Livsmedelsval

Livsmedelsvalet förbättras ofta efter obesitaskirurgi till följd av smakförändringar och förändrade belöningseffekter av mat. Det är vanligt att patienterna väljer mer av frukt och grönsaker samt fisk, mindre rött kött, fett, samt sötsaker och kaffebröd [274]. Dessa förändringar är i linje med de rekommendationer som finns för hälsosamma matvanor och enligt Nordiska näringsrekommendationer 2023.

Ett högt intag av energität mat är associerat med sämre viktutfall på längre sikt efter obesitaskirurgi [275]. En återkommande uppföljning hos dietist kan vara stödjande för patienter som inte upplever förändrade belöningseffekter eller som har tendens till småätande. Anledningen till det behöver utredas och kan exempelvis bero på sena postprandiella hypoglykemier.

Proteinintag

Proteinintaget minskar ofta efter obesitaskirurgi, särskilt under det första året. Detta på grund av att energiintaget minskar och att en del kan uppleva obehag av vissa proteinrika livsmedel. Kostens proteinkvalitet, det vill säga att maten innehåller fullvärdigt protein, är också viktigt att beakta vid nutritionsbehandlingen. Tillräckligt intag av protein är viktigt för att bibehålla fettfri massa under en snabb viktminskning. Det lägsta rekommenderade intaget av protein efter obesitaskirurgi är 60–80 g/dag, eller upp till 1,5 g protein/kg ideal kroppsvikt (det vill säga BMI = 25) [276]. När portionerna ökar brukar också proteinintaget öka.

Ätbeteende

Direkt efter operationen är det viktigt att äta långsamt för att lära känna de nya mättnadskänslorna eller eventuella symptom från mag-/tarmkanalen. Maten behöver tuggas väl för att undvika obehag. Måltiden kan i början ta 20–30 minuter. Med tiden minskar måltidsdurationen ofta till samma som före kirurgin, men är alltid individuell. Det är alltid fördelaktigt att uppmuntra patienterna att äta långsamt och tugga väl, samt känna efter mättnadskänslan.

Vätska

Efter obesitaskirurgi upplever en del svårigheter att komma upp till tillräcklig vätskemängd. Därför är det bra att sprida ut vätskeintaget över dagen och dricka små mängder åt gången. Dryck till maten kan ibland vara problematiskt, särskilt för nyopererade eller vid besvär av dumping. Vissa patienter mår därför bäst av att undvika dryck till maten, men om inget obehag upplevs så går det bra.

Vatten är den rekommenderade drycken. Vissa mår dåligt av kolsyrat och för kallt vatten. Det är bra att välja sockerfria alternativ. Magra och osötade mejeriprodukter som mjölk, fil och yoghurt är bra proteinkällor och kan vara bra alternativ till frukost och mellanmål.

Dietistkontakt i specialistvård och i primärvård

Erbjud patienter som genomgått obesitaskirurgi återkommande besök hos dietist för nutritionsutredning och behandling [270]. Besökens innehåll bör styras av patientens aktuella behov, exempelvis mat- och måltidsrelaterade besvär (dumpingsyndrom, illamående eller hypoglykemi), samtal kring viktutveckling, stöd till god nutritionsstatus och minimerad risk för eventuella näringsbrister. Uppföljningen kan ske fysiskt eller digitalt. Se vidare Nutritionsutredning.

Uppföljning efter obesitaskirurgi

Uppföljning inom specialiserad vård

Opererande enhet alternativt annan specialiserad obesitasenhet ska följa upp patienterna årligen i minst två år efter operationen. För patientgrupper eller enskilda patienter i behov av utökat stöd efter kirurgi kan förtätad och längre uppföljning via opererande enhet eller specialiserad enhet vara aktuell. Gällande uppföljning av till exempel diabetes, hypertoni, sömnapnésyndrom och psykiatrisk sjukdom hanteras dessa diagnoser i samarbete med samma vårdgivare som stått för vården preoperativt.

Kartlägg vid uppföljningen patientens mående, aktuella vikt, viktutveckling, levnadsvanor samt eventuell obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet.

Ta årligen blodprover för att kontrollera och följa nutritionsstatus, obesitasrelaterad följdsjukdom och samsjuklighet samt för att detektera eventuella brister på mikronutrienter efter obesitaskirurgi [98]:

Hb
ferritin
CRP
25-OH-D-Vitamin
PTH
joniserat kalcium
kobalamin
folat (hos fertila kvinnor)
albumin
lipidstatus
HbA1C
fP-glukos
kreatinin
eventuellt leverstatus.

Efterfråga symtom på komplikationer till obesitaskirurgi genom att fråga om till exempel ätbeteende och konsekvenser av livsmedelsval vid förekomst av kräkningar, buksmärtor i relation till matintag eller symtom på hypoglykemier [99].

Inkludera diskussion kring levnadsvanor i uppföljningen (tobak, alkoholbruk, matvanor och fysisk aktivitet).

Registrera i kvalitetsregistret SOReg, SOReg-registrering ska ske via opererande enhet.

Följande patientkategorier kan vara i behov av utökat stöd och uppföljning efter obesitaskirurgi. Där det är tillämpligt ska dessa diagnoser handläggas i samarbete med andra vårdgivare inom primärvård eller specialiserad vård:

personer med tidigare trauman, psykiatriska diagnoser, neuropsykiatriska eller intellektuella funktionsnedsättningar
personer med svåra kroniska somatiska sjukdomar
personer som använder vissa läkemedel, till exempel vid hypertoni, diabetes, hypotyreos, psykofarmaka eller immunomodulerande läkemedel
personer med tidigare substansbrukssyndrom
unga vuxna (18–25 år).

Uppföljning inom primärvård

Opererande eller specialiserad obesitasenhet bör följa upp patienten i minst två år postoperativt. Därefter bör primärvården erbjuda regelbunden (årlig) livslång uppföljning.

Kartlägg vid uppföljningen:

patientens mående och vikt
viktutveckling över tid
levnadsvanor (inklusive alkoholvanor)
eventuella komplikationer till obesitaskirurgi.

Provtagning kan initialt ske årligen, men kan vid stabil lab-mässig situation glesas ut. Bör dock ske minst var femte år [98].

Hb
ferritin
CRP
25-OH-D-Vitamin
PTH
joniserat kalcium
kobalamin
folat (hos fertila kvinnor)
albumin
lipidstatus
HbA1C
fP-glukos
kreatinin
eventuellt leverstatus.

Fördjupning: Tolkning av uppföljande prover efter obesitaskirurgi

Efterfråga alltid följsamhet till substitution med vitaminer och mineraler. Följsamheten till substitutionsbehandling och uppföljning tenderar sjunka över tid i den obesitaskirurgiskt opererade gruppen, och bristande följsamhet som resulterar i bristtillstånd är en vanlig orsak till avvikande prover.

Järnbristanemi är vanligt efter obesitaskirurgi, men ha annan orsak än försämrat upptag på grund av obesitaskirurgi i åtanke för utredning, framför allt om patienten är i en ålder där maligna diagnoser är vanligare.

Patienter som är följsamma till vitamin B12-substitution kan ibland ha värden som ligger högt över normalområdet. Det anses inte vara skadligt och man bör i dessa fall inte helt sätta ut tillskotten. Låga B12-värden är ovanliga och utreds på sedvanligt sätt.

Ett förhöjt PTH är relativt vanligt. Vid fynd av ett måttligt förhöjt PTH-värde bör följsamhet till kalcium- och D-vitaminsubstitution efterfrågas och eventuellt kan några månader med dosökning provas för att se om PTH-värdet normaliseras innan annan utredning initieras.

D-vitaminbrist är vanligt både före och vid långtidsuppföljning efter obesitaskirurgi och bör behandlas. Vitamin D-värdet (25-OH-vitamin D) bör ligga över 50 nmol/L och optimalt är nivåer > 75 nmol/L.

Hos patienter som inte intagit specifik vitamin eller mineral och som trots detta upprätthåller värden inom normalområdet kontrollerade över lång tid, kan man överväga att även fortsättningsvis inte behandla. Detta gäller till exempel järnsubstitution.

CRP tas för att kunna värdera ferritin och albuminvärden då dessa påverkas av inflammation. Ett lågt albumin och ett högt ferritin är ofta tecken på inflammation, snarare än brist.

Komplikationer, biverkningar eller andra problem relaterade till obesitaskirurgi

Efterfråga symtom på eventuella komplikationer, biverkningar eller andra problem relaterade till obesitaskirurgi. Fråga om ätbeteende och förhållande till mat, förekomst av kräkningar, buksmärtor i relation till matintag eller symtom på hypoglykemier.

Komplikationerna kan delas in enligt följande:

tidiga komplikationer
sena komplikationer eller bieffekter.

Följ upp obesitasrelaterad samsjuklighet.

Följ upp viktrecidiv.

Följ upp graviditet då det finns ökad risk för att barnet föds med låg födelsevikt (small for gestational age, SGA) om modern genomgått obesitaskirurgi [100].

Fördjupning: Kartläggning av eventuella komplikationer eller biverkningar till obesitaskirurgi

Exempel på frågor att ställa för kartläggning av eventuella komplikationer eller biverkningar:

Hur är ditt fysiska och psykiska mående?
Vad har blivit bättre efter din operation? Vad har blivit sämre?
Hur fungerar det att äta och dricka? Har det skett några förändringar i ditt ätbeteende sedan senaste kontrollen?
Hur ser du på resultatet av din obesitasoperation?
Besväras du av buksmärtor, reflux eller kräkningar? Har de relation till matintag?
Hur ser dina tarmvanor ut? Obstipation? Diarré?
Upplever du dumping eller symtom på lågt blodsocker (svettningar, darrningar, hjärtklappning, i svåra fall med neuroglykopen svimning och kramper)?
Hur fungerar det att ta din vitamin- och mineralsupplementering enligt ordination?
Finns det något beteende som du gör oftare sedan operationen och som skapar problem för dig (till exempel ändrat beteende kring mat, spel, shopping, sex)?

Diskussion kring levnadsvanor inklusive rökning, alkoholbruk och fysisk aktivitet bör inkluderas i uppföljningen och riskfaktorer lyftas för kartläggning av behov av vård eller stöd.

Fördjupning: Uppföljning av obesitasrelaterad samsjuklighet

Det är viktigt att patienten fortsätter följas avseende tidigare kroniska sjukdomar och obesitasrelaterad samsjuklighet, såsom hypertoni, typ 2-diabetes, dyslipidemi, kardiovaskulär sjukdom och sömnapnésyndrom.

Efter kirurgin kommer många patienter att få en lägre vikt och förbättrade metabola parametrar, varför medicinering och andra interventioner kan komma att behöva justeras. I samband med detta kan patienten behöva tätare kontakt med primärvården och uppföljningen behöver anpassas individuellt.

Då det finns risk för återinsjuknande på sikt är det viktigt att fortsätta att följa patienten även om de blivit medicinfria och har normaliserade metabola värden. Forskning tyder på att psykisk ohälsa som fanns innan operationen kvarstår, varför patienterna behöver uppföljning på samma sätt som innan operationen.

Primärvården behöver vara medveten om och uppmärksam på att andra komplikationer kan uppstå. Flera registerstudier tyder på att det finns en ökad risk för alkohol- och opiatberoende samt för suicid efter obesitaskirurgi.

Fördjupning: Behandling vid viktrecidiv eller otillräcklig viktminskning

I samtliga fall är det viktigt med en noggrann anamnes för att försöka hitta förklaringar, samt att redogöra för patienten vilka förklaringsmodeller som finns till viktrecidiv. Både viktrecidiv och otillräcklig viktminskning kan upplevas av patienten som skamfyllt [292], därför är det viktigt att aldrig skuldbelägga individen (att den “inte har skött sig”). Däremot är det viktigt att vårdpersonal informerar om individuella olikheter i viktutfall och att viktökning ofta förekommer.

Orsakerna till viktrecidiv är ofta komplexa och kan bero på faktorer som hormonella/metabola anpassningar, komplikationer relaterade till operationen, psykologiska- eller beteenderelaterade faktorer samt ha med patientens genetiska förutsättningar att göra [293,294]. Beroende av orsakerna kan behandlingen variera, men överväg remiss till dietist. Aptitreglerande läkemedel som GLP-1-analoger har visat sig kunna vara effektiva behandlingsalternativ även för dessa patienter [295].

Överväg återremiss till den kirurgiska kliniken om patienten har ett BMI > 35, återremiss bör alltid övervägas vid misstanke om komplikation (till exempel gastrogastrisk fistel efter gastric bypass).

Efterfråga om patienten önskar stöd i vikthantering och erbjud behandling hos dietist, fysioterapeut, psykolog eller annan profession (till exempel kurator eller psykoterapeut).

Anemi

Järnbristanemi är vanligt efter obesitaskirurgi [296]. Detta orsakas av försämrad förmåga till järnupptag, eventuellt i kombination med minskat intag av järn via kosten. Rekommendera järntillskott efter obesitaskirurgi.

Många patienter tar av olika skäl inte det järn som ordinerats. Hos en obesitasopererad patient med järnbristanemi bör anemiprover kontrolleras och en noggrann anamnes tas upp, med även andra orsaker till järnbristanemi i åtanke.

För patienter med anemi som ej tolererar per oral järnbehandling på grund av oförmåga att ta tabletterna eller biverkningar (vanligast är obstipation och illamående) rekommenderas intravenös järninfusion tills adekvat blodvärde uppnåtts och därefter som underhållsbehandling.

Håravfall

De första ett till två åren efter obesitaskirurgi, under viktnedgångsfasen, är det vanligt med ökat håravfall. Hårproduktionen blir sedan åter normaliserad när vikten stabiliserats.

Hudöverskott

Hudöverskott på buken, i flankerna och på armar och lår är vanligt efter stor viktnedgång. Olika regioner har olika direktiv vad gäller behandling av symptomgivande hudöverskott, och i en del fall hänvisas problem med hudöverskott efter obesitaskirurgi helt eller delvis till privata vårdgivare där patienten själv får stå för kostnaderna för kirurgi.

Benskörhet

Obesitaskirurgi försämrar kalciumupptaget i tarmen i varierande grad beroende på operationsmetod. De metoder där olika typer och grader av bypass utförs (gastric bypass, bilipankreatisk diversion med duodenal omkoppling) ger störst påverkan på kalciumupptaget, men även metoder som inte medför bypass (sleeve gastrektomi) orsakar en minskning av kalciumupptaget [297,298]. Detta kan på sikt orsaka skeletturkalkning och risk för osteoporos [299].

För att motverka detta ska alla obesitaskirurgiskt opererade patienter behandlas livslångt med kalcium och vitamin D-tillskott (25(OH)- vitamin D). Det finns dock ännu ingen forskning som visar att tillskottsmedicineringen säkert motverkar förlusten av benmassa.

Försämrad tandhälsa

Försämrad tandstatus är en vanlig biverkan efter obesitaskirurgi [300]. I dagsläget ingår inte försämrad tandhälsa hos patienter som genomgått obesitaskirurgi i de kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar som ger rätt till särskilt tandvårdsbidrag.

Andra risker vid lågt mat-/energiintag, lågt näringsupptag, långvariga kräkningar eller bristande följsamhet till vitamin- och mineraltillskott

Andra mikronutrienter kan behöva kontrolleras, till exempel A-vitamin, E-vitamin, vitamin B1, magnesium och zink. Dessa bristtillstånd kan yttra sig i diffusa symtom såsom nattblindhet, neurologiska symtom, muskelkramper, hjärtrytmrubbningar, återkommande infektioner, försämrad aptit, och förekommer framför allt vid mera ovanliga och uttalat malabsorptiva obesitaskirurgiska ingrepp såsom BPD/DS-operation (biliopankreatisk diversion med duodenal switch). Alternativt kan patienten remitteras till obesitaskirurgisk enhet.

Vid alla neurologiska symptom bör vitamin B1 injektioner övervägas. Vid upprepade kräkningar och dåligt näringsupptag är det särskilt viktigt att vara uppmärksam på B1-vitaminbrist. Patienten kan då få en akut neurologisk påverkan, till exempel synpåverkan, ataxi, konfusion (Wernicke-Korsakoffs syndrom) och ska remitteras akut till sjukhus.

Dyspepsi

Remiss från operatör ska ge besked om patienten redan står på protonpumpshämmare (PPI), samt planering för fortsatt handläggning. Om besvär uppmärksammas då uppföljningsansvaret övergått till primärvården (> 2 år postoperativt) kan PPI-dosen titreras upp tills symtomfrihet uppnås.

Gastroskopikontroll bör övervägas vid otillräckligt svar på PPI och ska alltid göras vid svårare symtom (kräkningar, dysfagi) samt vid ytterligare viktnedgång > 2 år postoperativt. Patienter med långvariga dyspeptiska besvär bör gastroskoperas och vid fynd av esofagit bör patienten handläggas enligt gängse rutin.

Framför allt bland sleeveopererade patienter kommer en del behöva PPI-behandling livslångt. Om symtomfrihet inte uppnås bör patienten remitteras till obesitaskirurgisk enhet för utredning och vid svår reflux kan sleeveopererade patienter behöva opereras med konvertering till gastric bypass.

Fördjupning: Obesitaskirurgi och graviditet

Ökad risk för att barnet föds med låg födelsevikt (small for gestational age, SGA) föreligger om modern genomgått obesitaskirurgi [100]. Detta stöds även av svenska studier [301,302]. Risken för detta kan minska om det gått längre tid än två år efter obesitasoperationen.

Enligt de svenska populationsbaserade studierna föreligger ingen ökad risk för kongenitala missbildningar hos barn födda till mödrar som genomgått obesitaskirurgi. I en svensk studie med matchade kontroller sågs till och med en minskad risk för medfödda missbildningar hos barn till mödrar som genomgått gastric bypass-kirurgi [100,303]. Motstridiga internationella data finns dock. Skillnaderna kan bero på skillnader i nutritionsstatus hos modern beroende på följsamheten till den postoperativa substitutionsmedicineringen.

Den svenska rekommendationen, utan specifikt vetenskapligt underlag, är att vänta med graviditet tills viktstabilitet uppnåtts, i praktiken minst ett år efter operationen, för att minska risken för näringsbrister hos modern under graviditeten.

Observera att graviditet tidigt efter en operation inte är ett skäl för att rekommendera abort.

Risk för vitamin- och mineralbrister ökar efter obesitaskirurgi och under graviditet. Det är viktigt att monitorera nutritionsstatus inför och under graviditet, extra tillskott kan behövas. Extra folsyrasubstitution inför graviditet rekommenderas till obesitasopererade kvinnor (folsyra 5 mg 1x1 från 4 veckor före konception och under hela graviditeten och amningen) [304].

Graviditet efter obesitaskirurgi betraktas som en riskgraviditet och bör skötas via barnmorskemottagning med kompetens inom området.

Graviditet efter obesitaskirurgi jämfört med graviditet med obesitas resulterar i följande: [302,305–308]

Risker eller fördelar för modern:

mindre risk för graviditetsdiabetes
mindre risk för kejsarsnitt
mindre risk för förlossningsskador
mindre risk för eklampsi och preeklampsi.

Risker eller fördelar för barnet

mindre risk för att barnet föds för stort
något ökad risk att barnet föds för litet
minskad risk för medfödda missbildningar.

Uppföljning av patienter som genomgått obesitaskirurgi utomlands

Om mindre än två år gått sedan patienten genomgick gastric bypass eller sleeve gastrektomi ska patienten följas upp enligt ordinarie vårdprogram på obesitaskirurgisk enhet.

Om mer än två år gått sedan operationen kan sedvanlig uppföljning ske i primärvården.

Om patienten opererats med annan metod än gastric bypass eller sleeve gastrektomi samt om operationsmetoden är oklar, bör remiss till obesitaskirurgiskt centrum ställas för uppföljningsplan.

Livslång supplementering med vitamin- och mineraltillskott

Förnya årligen i samband med klinisk uppföljning recept på samtliga vitamin- och mineraltillskott. Initialt, vanligen två år postoperativt, sker uppföljning av specialiserad vårdenhet, men efter överföring till primärvården sker uppföljning och förnyelse av recept där [81]. Påminn även patienten om att fortsätta med dagligt receptfritt multivitaminpreparat.

Förskriv följande till samtliga patienter som genomgått gastric bypass eller sleeve gastrektomi, men justera läkemedel och doser beroende på individuella nivåer i blodprover och förekomst av brister:

komplett multivitamin- och mineraltablett Kvinna. Alla patienter, även män, ska själva köpa multivitamin avsedd för kvinnor som innehåller extra järn. Detta för att stärka upp intaget av vitaminer och mineraler. Uppmärksamma patienter på att de bör följa de rekommendationer som står på förpackningen avseende antalet tabletter per dag.
kalcium och vitamin D-preparatmed 1 200–1 500 mg kalcium i kombination med 75 µg (3000 IE) vitamin D [81]
Kobalamin (vitamin B12)350–1 000 µg, en gång dagligen [81]. I sällsynta fall har patienterna svårt att tillgodogöra sig kobalamin peroralt och injektionsbehandling (1 mg, var 2–3 månad) kan då behövas.
järnpreparat 45–60 mg dagligen [81]. För att minska risk för mag-/tarmbiverkningar kan en järntablett à 100 mg med fördel ordineras varannan dag. Överväg intravenöst järntillskott, 1–4 gånger per år, för de patienter som inte får tillräcklig effekt av eller inte klarar av att ta perorala järnpreparat på grund av mag- eller tarmbiverkningar.

Föreslå även män att köpa komplett multivitamin- och mineraltablett Kvinna, då den innehåller extra järn och för att stärka upp intaget av vitaminer och mineraler. Uppmärksamma patienter på att de bör följa de rekommendationer som står på förpackningen avseende antalet tabletter per dag.

Fördjupning: Livslång supplementering med vitamin- och mineraltillskott

För bästa möjliga följsamhet till rekommendationerna om supplementering bör kalcium och D-vitamin tas samtidigt med annan supplementering. Vid ytterligare behov kan till exempel D-vitamintablett (kolekalciferol) 800 IE, 1-2x1-2 eller D vitamin-droppar (kolekalciferol), 1–2 drp x 1–2 ges tills önskat målvärde för vitamin-D uppnås. För att nå målvärde (75 nmol/L) för vitamin D kan det behövas högre doser.

Använd paratyreoideahormon (PTH) för att monitorera vitamin D-kalciumbalansen. Provsvar gällande PTH inom referensområdet talar för tillräcklig effekt av vitamin D och ett tillfredställande kalciumupptag. Mätning av bentäthet kan övervägas vid klinisk misstanke om benskörhet. Patienter som inte får sjukvårdsbehandling vid BMI 30–35 bör erbjudas råd om egenvård, liksom de som fått aktiv obesitasbehandling för att bibehålla viktreduktion samt hälsosamma levnadsvanor.

Erbjud och genomför stödjandet av patienten att bibehålla hälsosamma levnadsvanor i ett långtidsperspektiv, ofta livslångt.

Beteendeförändringar som kan ge stöd till vidmakthållande av vikten och levnadsvanor [136,309,310]:

regelbunden rörelse, helst varje dag, gärna utomhus, gärna 60 minuter per dag sammantaget (minst 10—15 minuter per pass)
stresshantering med planerad återhämtning
regelbunden sömn, helst minst sju timmar per natt, insomning före midnatt
regelbunden måltidsordning med tre huvudmåltider och noll till två mellanmål
frukost varje dag
medvetna matval där energität mat ersätts av energigles mat
regelbunden vägningsvana
regelbundna återbesök hos behandlare.

Viktstabilitet efter viktnedgång och förändrade levnadsvanor

Rekommendation för viktstabilitet

Målsättningen bör vara viktstabilitet, att begränsa viktrecidiv eller att motverka försämring av riskmarkörer.

Ge intensifierat stöd vid behov, bland annat fler och tätare återbesök och ställningstagande till obesitasläkemedel.

Grund för rekommendation

Oberoende av metod för viktnedgång kan det vara en utmaning för patienter som lever med obesitas att bibehålla viktnedgången och hälsosamma levnadsvanor över tid. Efter en omfattande viktnedgång kan ökad aptitsignalering ske för att återställa kroppsvikten.

Det finns en mycket stor interindividuell variation i hur kraftfull den ökade aptitsignaleringen är. En del patienter känner inte av någon ökad aptitsignalering efter viktnedgång, medan andra har en måttlig och hanterbar aptitökning. En tredje grupp har besvärande kraftfull aptitsignalering som kan leda till svårigheter att begränsa energiintaget och resultera i viktökning.

För denna tredje grupp kan aptitdämpande och mättnadsökande läkemedel vara ett viktigt komplement. Det kan också vara viktigt att intensifiera stödet till patienten. En del patienter kommer in i faser av viktstabilitet men där ytterligare viktnedgång är önskvärt av hälsoskäl. Även då kan obesitasbehandlingen behöva intensifieras.

Intensifiering av behandlingsstöd

Erbjudande om intensifierat av behandlingsstöd kan bli aktuellt för att behålla en viktnedgång, samt vid viktrecidiv (viktökning efter viktnedgång). Beakta gärna följande:

utvärdera patientens tankar kring bakgrundsorsakerna till att resultaten av behandlingen inte blir som förväntat
möt individen utifrån dennas förutsättningar och anpassa planen individuellt. Var målen realistiska eller behöver de modifieras?
diskutera realistiska framtida behandlingsmål, även med fokus på det positiva som patienten hittills åstadkommit under behandlingen
överväg vilket stöd sjukvården kan erbjuda patienten för att nå behandlingsmålen. Behövs fler och tätare återbesök?
finns behov av utökat stöd från närstående eller omsorgspersonal?
utvärdera patientens nuvarande levnadsvanor och skapa tillsammans en plan för vilka förändringar patienten realistiskt sett kan jobba med, ett steg i taget:
- strategier kring stresshantering
- strategier för bättre sömn
- ökad och mer regelbunden fysisk aktivitet
- stöd kring regelbunden vägning
- förändringar kring
  - regelbunden måltidsordning
  - byte till måltidsersättning för en till två måltider per dag
  - större andel grönsaker och mindre energität mat
  - frukt som mellanmål
  - att minska portionsstorlek, väga matportioner enligt en energiberäknad matplan
  - använda energifria drycker till måltid och som törstsläckare
- diskutera tillägg av obesitasläkemedel till levnadsvaneförändringarna för intensifiering av behandling för viktrecidiv eller otillräcklig viktminskning
- diskutera om obesitaskirurgi kan vara ett alternativ till intensifiering av behandlingen.

Hälsorisker med bibehållen obesitas med eller utan hälsosamma levnadsvanor

Patienter med obesitas med behandlingsindikation bör erbjudas behandling.

Fördjupning: Hälsorisker med bibehållen obesitas

Det saknas en konsensusdefinition om vad hälsosam obesitas är [311]. En vanlig definition i litteraturen [311–314] är obesitas i kombination med:

normotension
normal glukosnivå i blodet
normala nivåer av blodlipider.

En litteratursökning (ej systematisk) genomfördes med följande ingående delar i sökstrategin:

bibehållen obesitas över tid i kombination med
- hälsosamma levnadsvanor
- metabola riskmarkörer inom normalintervallet och/eller utan aktuell sjukdom.

Litteratursökningen fann följande:

Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt och förtida mortalitet (alla orsaker) med bibehållen obesitas över tid. Risken ökar ytterligare med högre BMI-grad över tid [314–317].
Ökad risk för typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom med bibehållen obesitas [318].
Hälsosamma levnadsvanor (intag av frukt och grönsaker enligt rekommendation, rökfrihet, fysisk aktivitet enligt rekommendationer, låg till måttlig alkoholkonsumtion) kan påverka risken att utveckla sjukdom och förtida död, men vid ökad obesitasgrad har hälsosamma levnadsvanor inte någon skyddande effekt. Man menar därmed inte att levnadsvanorna inte spelar någon roll: riskökningen är ännu högre hos grupper med ohälsosamma levnadsvanor med bibehållen obesitas [313,319,320].
Systematiska litteraturstudier visade samma resultat som enskilda studier. Vid obesitas utan mätbara riskfaktorer utvecklade man obesitasrelaterade sjukdomar och hade ökad risk för prematur död under uppföljningstiden [143,312,321–324].

Sammanfattning

Med bibehållen obesitas ökar risken över tid för kardiovaskulär sjukdom och relaterade sjukdomar i hjärta och kärl samt prematur mortalitet. Ju högre obesitasgrad desto högre risk för kardiovaskulär morbiditet och relaterade sjukdomar i hjärta och kärl samt prematur kardiovaskulär mortalitet.

Med hälsosamma levnadsvanor (rökfrihet, ingen eller måttlig alkoholkonsumtion, hälsosamma matvanor och regelbunden fysisk aktivitet) finns det fortfarande en statistiskt signifikant ökad risk över tid för kardiovaskulära och relaterade sjukdomar och kardiovaskulär mortalitet.

Lägre obesitasgrad i kombination med hälsosamma levnadsvanor jämfört med högre obesitasgrad tillsammans med färre eller inga hälsosamma levnadsvanor kan senarelägga insjuknande i obesitasrelaterad sjukdom.

Viktneutralitet som målsättning

Vid viktneutralitet som målsättning rekommenderas obesitasbehandling:

erbjud viktneutral behandling såsom hälsosamma levnadsvanor eller egenvård vid önskemål om viktstabilitet
erbjud viktneutral behandling till patienter med BMI < 35 utan metabol sjukdom eller ökade riskfaktorer för metabol sjukdom
erbjud även viktneutral behandling till patienter som önskar detta.

Rehabilitering

Rehabilitering är en integrerad del av vård och behandling och behöver komma in i ett så tidigt skede som möjligt i patientens vårdprocess vid obesitas. Rätt nivå av fysisk aktivitet innan obesitaskirurgi är en integrerad del av vård och behandling.

Låg fysisk prestationsförmåga ökar risken för postoperativa komplikationer [281], längre vårdtid och längre tid för återhämtning, vilket visats vid thoraxkirurgi och bukkirurgi. Studier visar att kondition kan vara mer avgörande än ålder. Högre fysisk aktivitetsnivå är även kopplad till kortare vårdtid och bättre återhämtning och livskvalitet.

För patienter med behov av fortsatta insatser vid vårdens övergångar till annan verksamhet eller vårdgivare är det nödvändigt att beakta behov av samordning och överrapportering. Här kan det vara aktuellt att kalla till en Samordnad individuell planering (SIP).

Rehabilitering för person med obesitas i primärvården bör fokusera på att stödja och motivera individen både fysiskt och psykosocialt genom att hjälpa till med aktiviteter, skapa realistiska mål och ge stöd för livsstilsförändringar. Genom ett helhetsperspektiv och tvärprofessionellt samarbete kan arbetsterapeuten, sjuksköterskan och eller fysioterapeuten bidra till att förbättra patientens livskvalitet och förmåga att leva med obesitas på ett hållbart sätt.

Rehabilitering med stöd av fysioterapeut

I fysioterapeutens uppdrag ingår att:

ge stöd för att öka den fysiska funktionsförmågan
som en integrerad del i den ordinarie verksamheten uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor, ge enkla råd, samt vid fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor genomföra rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal – vid behov av vidare insatser ska vårdgivaren hänvisa till relevant aktör
använda Fysisk aktivitet på recept (FaR) som behandlingsalternativ för att förebygga och behandla sjukdom enligt gällande riktlinjer, samt hjälpa till att hitta lämpliga former av fysisk aktivitet.

Rehabilitering med stöd av arbetsterapeut

I arbetsterapeutens uppdrag ingår att stödja till att praktiskt omsätta livsstilsförändringar, att förebygga ohälsa och främja hälsa och välbefinnande, samt att arbeta med hinder och möjligheter i vardagen:

uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor och ge enkla råd, samt att vid fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor genomföra rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal – vid behov av vidare insatser ska vårdgivaren hänvisa till relevant aktör
göra en analys för att identifiera vilket stödbehov personen har samt se till att insatserna genomförs och sedan utvärderas tillsammans med personen
anpassning av aktivitetsutförande för att klara aktiviteter i det dagliga livet (ADL) och ge kompensatoriska åtgärder för att klara ADL.

Rehabilitering och behandling med stöd av sjuksköterska

I sjuksköterskans uppdrag ingår att:

erbjuda patienten ökade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet
stödja patienten med pedagogisk kompetens och kunna leda patienten i utbildnings- och handledningsaktiviteter på grupp- och individnivå riktade mot såväl patienter som närstående
bedöma patientens hälsotillstånd genom såväl patientens subjektiva upplevelser som objektiva data, samt fastställa omvårdnadsdiagnoser där patientens behov av omvårdnad identifieras och prioriteras utifrån en analys av patientens behov, resurser, risker och problem
planera omvårdnaden tillsammans med patienten utifrån fastställda mål samt tillsammans med patienten utvärdera patientens hälsotillstånd mot uppsatta mål
genomföra såväl omvårdnadsåtgärder som åtgärder ordinerade av annan profession tillsammans med patienten
stödja patenten som står på obesitasläkemedel genom att dosjustera läkemedel utifrån delegeringsbeslut av verksamheten och enligt riktlinjer från Socialstyrelsens bestämmelser om behörighet att ordinera läkemedel
planera, konsultera och samverka med teamet och andra aktörer för att säkerställa kontinuitet och säkerhet för patienten.

Arbetslivsinriktad rehabilitering

Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen handlar om åtgärder på och i nära anslutning till arbetsplatsen och syftar till att den arbetstagare som är drabbad av en skada eller sjukdom ska återfå eller behålla sin arbetsförmåga och återgå i arbete.

Habilitering

Många personer med olika sorters funktionsvariationer kan gå upp i vikt och få obesitas. Samverkan mellan habilitering, psykiatrin, primärvården och specialistvården är därför viktig för denna patientgrupp.

Ett multiprofessionellt arbetssätt och vårdteam kan tillsammans ge patienten stöd till att genomföra obesitasbehandling, både som kombinerad levnadsvanebehandling och i vissa fall även läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Sjukskrivning kan vara aktuellt utifrån patientens aktuella tillstånd.

Intyg

Patienten kan få förebyggande sjukpenning om hen avstår från att arbeta på grund av medicinsk behandling eller rehabilitering såsom sjukgymnastik eller dietistbesök. Behandlingen eller rehabiliteringen ska syfta till att förebygga eller förkorta sjukdom. Resetiden kan medräknas om denna sker under arbetstiden.

Förebyggande sjukpenning – Försäkringskassan

Obesitas kan räknas som en funktionsnedsättning om sjukdomen leder till hinder i patientens vardag, och då kan kostnad för till exempel läkemedel räknas som en merkostnad. För att en patient ska kunna få merkostnadsersättning krävs ett läkarutlåtande.

Merkostnadsersättning, Försäkringskassan

Tandvårdsbidrag: Underlag för särskilt tandvårdsbidrag, Försäkringskassan

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorlista Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: Indikatorer för vård vid obesitas (pdf)

Kvalitetsregister

Scandinavian obesity surgery registry (SOReg) är ett skandinaviskt kvalitetsregister för obesitaskirurgi med en mycket hög täckningsgrad. Registret startade år 2007 och täcker sedan flera år all obesitaskirurgi i Sverige. Alla opererande enheter bör rapportera och rapporterar till SOReg. Inkludera mätning av patient reported outcome measures (PROM) och patient reported experience measures (PREM).

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och dokumenterad överenskommelse

Personcentrering innebär att ta hänsyn till patientens egna mål, resurser och förmågor. Utgångspunkten är att fråga efter vad som är viktigt för patienten och att medverka i utredning, behandling och uppföljning. Uppmuntra närståendes medverkan om patienten själv inte kan föra sin talan.

Aspekter kring respektfullt bemötande

Dokumenterad överenskommelse

Stöd och information för patient och närstående

Patientinformation på 1177: Obesitas – fetma och övervikt hos vuxna

Patientinformation från Dietisternas riksförbund:

Patientorganisation: Riksförbundet Obesitas Sverige är patientorganisation för personer med obesitas.

Relaterad information

Utbildning och information

Socialstyrelsen, Kunskapsguiden:

Utbildningar

Utbildningar möjliga att söka för personer som arbetar med eller vill arbeta med obesitasbehandling på grupp- och individnivå:

Livsstilsmedicin Österåsen – ST-kurs (rvn.se), att arbeta med levnadsvanor i praktiken, Livsstilsmedicin Österåsen, Region Västernorrland
Utbildningar och seminarier för vårdgivare (overviktscentrum.se) Centrum för obesitas, Region Stockholm.

Kompletterande underlag

Nationella riktlinjer för vård vid obesitas, Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer 2024, Vård vid ohälsosamma levnadsvanor, Socialstyrelsen

Nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter metabol och bariatrisk kirurgi

Nationella riktlinjer ätstörningar, Socialstyrelsen

Konsekvensbeskrivning medföljer detta kliniska kunskapsstöd obesitas.

De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.