Hitta på sidan

Överaktiv blåsa och trängningsinkontinens

Bakgrund

Urininkontinens definieras som besvär av ofrivilligt urinläckage. I Sverige är cirka en halv miljon människor drabbade av inkontinens, varav flertalet är kvinnor. Generellt anses inkontinens vara tre gånger så vanligt hos kvinnor som hos män, där några av orsakerna till detta beror av anatomiska och hormonella skillnader. Risken att drabbas av urininkontinens ökar med stigande ålder.

Män drabbas främst av trängningsinkontinens (orsakas framför allt av förstorad prostatakörtel), men även överrinnings- och droppinkontinens (orsakas framför allt av försämrad muskelkraft i slutarfunktionen i urinröret).

Exempel på typer av inkontinens

Ansträngningsinkontinens

Läckaget sker vid ansträngning som till exempel hosta, skratt, nysning eller tunga lyft. Främst kvinnor drabbas av ansträngningsinkontinens, bland annat till följd av kortare urinrör och svagare bäckenbotten. Faktorer som kan förvärra tillståndet är förstoppning, övervikt och långvarig hosta vid astma eller KOL, vilket leder till ett ökat buktryck.

Trängningsinkontinens

Täta trängningar och frekventa miktioner på grund av överaktiv blåsa föregår trängningsinkontinens. Drabbar både män och kvinnor.

Specifika sjukdomar som kan orsaka inkontinens är:

  • cystit
  • blåssten
  • blåscancer
  • prostataförstoring
  • multipel skleros
  • Morbus Parkinson
  • resttillstånd efter cerebrovaskulär händelse.

Några av mekanismerna bakom den här formen av blåsrubbning tros vara en störning i den nervsignal från hjärna och ryggmärg som initierar blåstömning, lokala förändringar i blåsväggen, östrogenbrist och beteendeutveckling.

Blandinkontinens

Patienter med blandinkontinens har varierande grader av både ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Överrinningsinkontinens

Drabbar främst män med prostataförstoring som orsakar avflödeshinder. Obstruktionen hindrar fullständig tömning av blåsan och ger upphov till urinretention. Blåsan blir kraftigt utspänd av urin och slutningsmekanismen förmår till slut inte längre hålla emot. Överrinningsinkontinens kan också uppträda vid försvagning av detrusormuskulaturen eller vid skada på perifera nerver som styr miktionen. En slapp blåsvägg kan till exempel utvecklas hos diabetiker som drabbas av sensorisk neuropati, vid diskbråck och spinal stenos men också till följd av BPH.

Droppinkontinens

En form av inkontinens som enbart drabbar män är droppinkontinens (efterdropp), vilken beror på en försvagning av bulbouretrala muskeln som komprimerar urinröret efter avslutad miktion.

Neurologisk inkontinens

Kan orsakas av skador på flera olika nivåer i nervsystemet. Exempel på orsaker är:

  • status post cerebrovaskulär sjukdom
  • progressiv nervsjukdom
  • normaltryckshydrocephalus
  • skada på ryggmärg och perifera nerver
  • tumörer

Total inkontinens

Konstant urinläckage kan förekomma vid missbildningar, medfödda ryggmärgsskador, fistlar efter förlossning samt efter operationer eller strålbehandling.

Utredning

Diagnostiken syftar i första hand till att, med rimlig sannolikhet, utesluta annan bakomliggande orsak. Utredningens hörnstenar är anamnes och miktionslista/miktionsdagbok.

Miktionslista/miktionsdagbok

  • Patienten noterar under 1-3 dygn tid och volym vid varje miktion samt eventuellt trängningar och läckage.
  • Miktionsvolymen varierar avsevärt, både mellan individer och med åldern, men är i regel 150-400 ml, med 4-7 miktioner per dag och en total dygnsvolym på 1-2 liter. En maxvolym på 300 ml eller mer talar för normal blåskapacitet.
  • En diskussion med patienten kring miktionslistan kan ge god vägledning kring typen av läckage, abnormt vätskeintag, påverkan av läkemedel som diuretika etcetera.
  • Hos äldre samt barn kan det vara svårt att mäta varje miktionsvolym. Ett toalettschema med kryssmarkering vid varje blåstömning kan då ge god information.

Laboratoriemässig grundutredning av inkontinens innefattar bland annat vanlig urinsticka, i enstaka fall behövs odling. Finns misstanke om andra sjukdomar kompletteras utredningen med relevanta laboratorieprover.

Kroppslig undersökning omfattar utöver palpation av buk, prostata och gynekologisk undersökning även utredning av sensibilitet kring analöppningen, analreflex och kontroll av analsfinkterns tonus och funktion.

Utredning - kvinnor

Kvinnlig inkontinens utreds på kvinnokliniken.

Vid trängnings- eller blandinkontinens är det viktigt att utesluta alarmsymtom. Utredning med urinsticka, miktionslista och gynekologisk undersökning rekommenderas.

Alarmsymtom:

  • Nytillkomna trängningar (<0,5 år) utan UVI
  • Smärtsamma trängningar
  • Blåstömningssvårigheter
  • Synligt blod i urinen
  • Tidigare malignitet i underliv eller urinvägar

Flödesschema för utredning av urininkontinens hos kvinnorFlödesschema för utredning av urininkontinens hos kvinnor

Från Läkemedelsboken 2018

Vid misstanke om neurologisk skada/sjukdom görs ett enkelt neurologstatus:

  • Sensibilitet i perineum?
  • Analtonus?
  • Gångsvårigheter?
  • Benreflexer?
  • Kognitiva störningar?

Utredning - män

Vid utredning av män görs, utöver anamnes och miktionslista/miktionsdagbok, även en skattning av besvären med ett IPSS-formulär (international prostatic symptom score) samt tidsmiktion. Tidsmiktionsprotokoll används hos män för att avslöja avflödeshinder. Om tömningen av den första decilitern sker på 10 sekunder eller mindre är sannolikheten för avflödeshinder mycket låg.

Andra hjälpmedel vid diagnostik

Inkontinensscore 

Ett validerat formulär för att bestämma svårighetsgrad och för att följa effekt av behandlingen är ICIQ UI-SF.

Poängen adderas för de första tre frågorna och bildar en score på 0-21:

  • lätt inkontinens 0-5 poäng
  • måttlig inkontinens 6-12 poäng
  • svår/mycket svår inkontinens 13-21 poäng

Den sista frågan i formuläret kan ge hjälp för klassificering av typ.

Läckagetest 

Läckaget i varje inkontinensskydd mäts under 1-2 dygn. Testet kan vara av värde vid utprovning av rätt storlek på hjälpmedel och bedömning av terapieffekt. Mer än 8 gram per dygn anses som signifikant läckage.

Resturin

Kan mätas med kateter eller ultraljud. Om anamnes och tidsmiktion inte med säkerhet kan utesluta överrinningsinkontinens eller avflödeshinder hos män bör resturin mätas.

PSA

Gränsvärden för remiss till urolog är:

  • män <70 år, PSA ≥3 µg/l
  • män 70–80 år, PSA ≥5 µg/l
  • män > 80 år: PSA ≥7 µg/l

Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska föranleda remiss oberoende av PSA-värde. 

Behandling

Målet med behandlingen är antingen att förstärka slutningsfunktioner hos sfinktern och/eller öka blåsans funktionella kapacitet.

Icke-farmakologisk behandling

Vid trängningsinkontinens bör i första hand icke-farmakologisk behandling prövas innefattande förändrade levnadsvanor, som till exempel normalisering av vikt och vätskeintag i kombination med blås- och bäckenbottenträning. I de flesta fall bör blåsträning rekommenderas under minst 6 veckor innan läkemedel sätts in. Om besvären är mycket svåra kan behandling med läkemedel och blåsträning startas parallellt.

Försök även att, om möjligt, ta bort eller byta ut om patienten har läkemedel som kan påverka blåsfunktionen negativt.

Bäckenbottenträning

Bäckenbottenträning går ut på att stärka bäckenbottenmuskulaturen genom knipövningar hos kvinnor med till exempel ansträngningsinkontinens. Det innefattar både styrketräning med maximala kontraktioner och uthållighetsträning med submaximala kontraktioner. Vid ansträngnings-, trängnings- och blandinkontinens rekommenderas bäckenbottenträning som behandling i första hand. Tydliga instruktioner och uppföljning är viktigt då många annars gör fel. Målet med den funktionella träningen är att "lyfta" upp bäckenbotten innan hosta, hopp, nysning och tunga lyft så att det till slut går automatiskt. Efter 3-4 månaders daglig träning kan man se en tydlig effekt, men ytterligare förbättring kan nås upp till 6 månaders träning. Troligen behövs minst 8 kontraktioner 3 gånger dagligen för effekt. Resultatet är sedan beroende av fortsatt träning men det kan räcka med sådan träning 2-3 gånger per vecka som underhållsträning. Viktigt att fortsätta med den funktionella träningen i belastande situationer. Bäckenbottenträning ger inga biverkningar och 55 % blir läckagefria eller förbättrade med bäckenbottenträning jämfört med 3,2 % utan denna träning.

Blåsträning

Målet med blåsträning är att skjuta upp vattenkastningen så länge som möjligt för att öka den funktionella blåsvolymen. Patienter som får trängningar redan vid små mängder urin i blåsan försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök. Det underhåller sannolikt besvären. Blåsträning innebär att man försöker stå emot trängningar genom att "knipa" vid trängning och att prova olika avslappningstekniker. En trängning varar i regel 20-30 sekunder. Miktionslistan är ett bra underlag för träning och målet kan vara att försöka öka intervallen mellan toalettbesöken och kissa minst 2, gärna 3 eller 4 dl varje gång.

Farmakologisk behandling

Läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har generellt en blygsam effekt. I första hand bör behandlingen vara icke-farmakologisk och fokus bör ligga på förändrade levnadsvanor.

Antikolinergika

Blåsans kontraktionsfunktion medieras främst via kolinerga nerver, varför behandling med antikolinerga (antimuskarina) läkemedel är ett alternativ när utredning inte påvisat någon säker orsak till trängningarna/trängningsinkontinensen. Läkemedlen har i många fall blygsamma effekter på trängningar och trängningsinkontinens, där endast en begränsad andel av patienterna får god effekt.

Solifenacin alternativt tolterodin rekommenderas i första hand vid farmakologisk behandling. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas cirka en månad efter nyinsättning. Därefter ska behandlingen följas upp regelbundet och årliga utsättningsförsök bör övervägas. Uteblir effekten ska behandlingen avslutas. Blockad av muskarinreceptorer i övriga organsystem är ofta begränsande för behandlingseffekten på blåsan. De vanligaste biverkningarna är muntorrhet, förstoppning och ackommodationsstörningar. Urinretention, myastenia gravis och glaukom med trång kammarvinkel och allvarlig ulcerös colit är kontraindikationer för behandling med antimuskarina läkemedel. Risk för kognitiv påverkan hos äldre gör att dessa läkemedel bör ges med försiktighet, speciellt vid anamnes på stroke, demens eller samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg verkan.

Startförpackning kan vara av värde för att bedöma känsligheten för biverkningar, medan längre behandlingsförsök krävs för att utvärdera klinisk effekt.

Miktionslista bör föras före och under behandlingen för att utvärdera effekten. Beakta risken för försämrad blåstömningsförmåga.

Vid effekt men oacceptabla biverkningar vid behandling med tolterodin kan preparatbyte prövas. Dosjustering inom rekommenderat intervall är också ett alternativ.

Beta-3-receptorstimulerare - andra hand

Mirabegron är ett preparat utan antikolinerg effekt som verkar genom att aktivera beta-3-adrenerga receptorer på urinblåsan och förstärka blåsans avslappning i lagringsfasen. Effekten av mirabegron är, på gruppnivå, i samma nivå som för antikolinerga preparat. Vanliga biverkningar är urinvägsinfektion och takykardi. Mirabegron är kontraindicerat vid okontrollerad hypertoni. Blodtrycket bör kontrolleras innan insättning och fortlöpande under behandling, speciellt vid förekomst av hypertoni. Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion, högt blodtryck och medfödd eller förvärvad QT-förlängning. Uppföljning med exempelvis IPPS skattningsskala är viktigt.

Kostnaden för behandling med mirabegron är betydligt högre än kostnaden för de antikolinerga läkemedlen. Mirabegron subventioneras endast för patienter som provat, men på grund av biverkningar inte tolererat, antikolinerga läkemedel.

Östrogen

Hos postmenopausala kvinnor kan behandling med lokalt östrogen stärka atrofiska slemhinnor och ha effekt på trängningar och trängningsinkontinens samt även motverka recidiverande urinvägsinfektioner. 

Uppföljning

Utvärdera kontinuerligt behandlingseffekten, dels med avseende på effekt men också utifrån biverkningar!

Behandlingseffekten bör utvärderas efter någon månad och fortlöpande med utsättning av läkemedlet vid otillräcklig effekt.

Om behandlingen ger effekt men oacceptabla biverkningar, överväg preparatbyte.

Om behandlingen inte ger önskad effekt, överväg förnyad utredning beträffande bakomliggande sjukdom.

Miktionslistan (pdf)  är till hjälp vid uppföljning och god effekt stödjer fortsatt behandling.

Flertalet patienter får en ganska blygsam eller ingen effekt alls, men drabbas däremot av en del antikolinerga biverkningar vilka kan vara besvärliga.