Hitta på sidan

LUTS, prostatism

Bakgrund

LUTS (lower urinary tract symtoms) är ett samlingsnamn för symtom orsakade av störningar i blåstömningen oavsett ålder eller kön.

Den vanligaste orsaken till LUTS är en godartad prostataförstoring (BPH) som försvårar urinavflödet och kan göra blåsan instabil. LUTS kan också orsakas av idiopatisk/åldersrelaterad blåsöveraktivitet. Andra orsaker är urinvägsinfektion, bäckensmärtsyndromet, blåssten, blåshalsskleros, stora blåstumörer och prostatacancer.

Hos den åldrande mannen försvagas blåsans muskulatur, vilket försvårar blåstömningen och en större andel av dygnsurinmängden produceras nattetid med nykturi som resultat.

Om cerebrala miktionscentra skadas, till exempel efter slaganfall, blir blåsan överaktiv och kontraheras ofrivilligt redan vid låg fyllnad, med imperativa urinträngningar som följd. Kan inte den ofrivilliga blåskontraktionen hämmas tillkommer urinläckage.

Riktlinjer i denna rekommendation avser LUTS hos män orsakad av godartad prostataförstoring (BPH).

Utredning

Riktlinjer i denna rekommendation avser LUTS hos män orsakad av godartad prostataförstoring (BPH).

Symtom orsakade av BPH motsvarar störningar i blåsans två huvudfunktioner; lagring och tömning av urin.

  • Lagringssymtom (irritativa)
    • trängningar till miktion
    • ökad miktionsfrekvens
    • trängningsläckage
    • nykturi
  • Tömningssymtom (obstruktiva)
    • svag stråle
    • känsla av ofullständig blåstömning
    • ökad residualurin
    • efterdropp är också vanligt

Det är viktigt att upptäcka allvarliga bakomliggande orsaker som blås- eller prostatacancer, stor residualurin och njurfunktionspåverkan.

Basal utredning inom primärvården bör omfatta anamnes, inklusive: 

  • läkemedel
  • prostatapalpation
  • tidsmiktionslista (minst 3 dygn)
  • IPSS-formulär
  • urinsticka
  • s-PSA/kvot, om eventuell förekomst av samtidig prostatacancer bedöms påverka handläggningen. Föreligger inte direkt cancermisstanke bör PSA-prov inte tas utan att patienten först fått information om för- och nackdelar med detta prov, inklusive Socialstyrelsens PSA-broschyr.
  • s-kreatinin
  • mätning av residualurin

Följande bör föranleda remiss till öppenvårdsneurolog:

  • förhöjt (åldersrelaterat) PSA
  • förhöjt kreatinin (njurfunktionspåverkan)
  • symtomgivande residualurin
  • upprepade urinvägsinfektioner
  • vid hematuriepisoder förorsakade av BPH
  • behov av kateter som inte kunnat avvecklas trots medicinsk behandling

Påvisas inte något avvikande är det graden av besvär som avgör om ytterligare utredning ska göras och behandling sättas in. Besvären kan objektiviseras med symtomformulär. Det är vanligt att patienten avstår från ytterligare åtgärder när hen får veta att det inte föreligger någon allvarlig sjukdom.

Inför behandling bör utredningen om möjligt kompletteras med transrektalt ultraljud för att bestämma prostatans storlek (värdefullt inför invasiva ingrepp och behandling med 5-alfa-reduktashämmare). Uretrocystoskopi är indicerad först vid hematuri, recidiverande infektioner och svåra trängningar/miktionssmärtor.

Behandling

Vid insättning av permanent kateter ska alfa-1-receptblockerare sättas ut och ställning bör tas till om även 5-alfareduktashämmare kan sättas ut.

Tänk på att undvika läkemedel som ökar risken för urinretention, såsom antidepressiva (särskilt tricykliska), antipsykotiska och andra antikolinerga läkemedel.

Konservativ behandling

Hos många män utvecklas symtomen långsamt. Vid lindriga symtom kan det därför finnas anledning att antingen vänta och se (watchful waiting) eller i första hand rekommendera livsstilsförändringar. Viktnedgång, minskat intag av koffein och alkohol, minskat vätskeintag kvällstid och blåsträning (hålla emot miktionsreflexen tills den lugnar sig) kan vara framgångsrika strategier, framför allt vid LUTS med övervägande lagringssymtom. Om dessa strategier visar sig otillräckliga, eller vid LUTS med dominerande inslag av tömningssymtom, bör kompletterande behandling övervägas.

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling av symtomgivande BPH

Alfa-1-receptorblockerande medel

alfuzosin

Muskulatur i blåshals och prostata relaxeras
Urinavflödet underlättas
Snabbt insättande effekt
Verkar oberoende av prostatans storlek
Biverkningar: hypotension och yrsel

5-alfa-reduktas-hämmare

finasterid

Testosterons effekt på prostata elimineras
Prostans storlek reduceras med 20-25 %
Full effekt efter 4-6 månader
Bäst effekt om prostata >40 ml
Biverkningar: kan försämra libido och ge erektil dysfunktion


Alfuzosin

Preparatet åstadkommer en avslappning av glatt muskulatur som finns i blåshals och i prostatavävnaden, vilket underlättar miktionen. Effekten är snabbt insättande. Förbättring för patienten kan noteras redan inom en vecka och är bestående åtminstone några år. Doseras till kvällen. Preparatet påverkar dock inte progressen av sjukdomen, varför risken för kompletterande behandling, exempelvis kirurgi på sikt, är större än för 5-alfareduktashämmare.

Hos äldre män bör den påtagliga risken för sänkt blodtryck och yrsel beaktas med tanke på risken för fall.

Finasterid

Vid verifierad förstorad prostatakörtel (>40 ml eller PSA >1,4 mikrog/l).

5-alfareduktashämmare hämmar spjälkningen av fritt testosteron till dihydrotestosteron (DHT), både cirkulerande och lokalt i prostatakörtelns vävnad. Detta påverkar körtelns storlek, som krymper i medeltal 20-25 %.

Det dröjer 4-6 månader innan effekt kan märkas och utvärderas. En förbättring om 1-2 ml/s i flöde  samt en förbättring med 2-3 punkter på IPSS (The International Prostate Symtom Score) kan förväntas. Preparatets största värde torde vara att det förhindrar ytterligare försämring av patientens symtom och därmed på sikt reducerar antalet operationer.

Vid förstoring av prostatakörteln bör PSA tas före och efter 6-12 månaders behandling. Om PSA inte halverats inom ett år vid behandling av godartad prostataförstoring bör remiss till urolog övervägas.

Beakta att PSA sänks med ungefär 50 % även hos patienter med prostatacancer.

Kombinationsbehandling

Finasterid i kombination med alfuzosin kan prövas vid måttliga till svåra symtom där prostatan bedöms som påtagligt förstorad. Efter 6-12 månader bör utsättningsförsök av alfuzosin göras, men patienter med uttalade besvär kan behöva fortsatt kombinationsbehandling.

Kirurgisk behandling

Transuretral prostataresektion (TURP) är den mest använda metoden vid godartad prostataförstoring och blåshalsskleros. Behandlingsresultaten är goda med påtagligt förbättrat flöde och minskade besvär (stark evidens). TURP innebär att prostatavävnad hyvlas bort.

Alternativa, mindre invasiva, metoder är till exempel värmebehandling med mikrovågor (transuretral termoterapi) med korttidsresultat i nära paritet med TURP.

Transuretral mikrovågsterapi (TUMT) - metoden har funnits i mer än 10 år. Genom att lägga in en kateter med mikrovägsantenn kan man värma prostatavävnaden. Resultaten av modern TUMT-behandling i selekterade material är jämförbara med TURP.

Övrig behandling

Om utredningen inte ger hållpunkter för obstruktion och om det inte föreligger någon specifik orsak till patientens LUTS, som blås- eller prostatacancer, blir behandlingen symtominriktad. Detsamma gäller om utredningen visar att blåsan är överaktiv.

Uppföljning

Alfa-1-receptorblokerande medel – alfuzosin: utvärdera effekt efter 4 veckor. Om ingen förbättring har ägt rum avslutas behandlingen.

5-alfa-reduktas-hämmare – finasterid: utvärdera effekt efter 6 månader. Om ingen förbättring skett överväg remiss till urolog, finasterid kan då kvarstå.

Effekten kan utvärderas med IPSS-formulär:

I-PSS Symtombedömning vid prostatabesvär (pdf)