Tobaksavvänjning

Bakgrund

Tobaksrökning, särskilt cigarettrökning, ökar fortfarande globalt sett, men avtar sakta i I-världen. Ännu röker knappt 1 miljon män och kvinnor dagligen i Sverige och lika många röker då och då. Lågutbildade röker mer än övriga.

I Sverige dör varje år 12 000 personer lite eller mycket i förtid på grund av rökning. Tobaksrökning är den dominerande förebyggbara orsaken till ohälsa, sjukdom och för tidig död.

Utredning

Nivå 1 – motsvarar Socialstyrelsens ”enkla råd”: 2-5 min

  • Fråga patienten om rök- och snusvanor
  • Journalför och diagnosticera – F17.2 Tobaksberoende
  • Bedöm motivationsgraden – hur intresserad är patienten av att sluta röka på en skala 1-10?

1-3 = ointresserad: Fokusera på att väcka intresse.
Känner du till hur rökning påverkar din hälsa/sjukdom? Får jag berätta?

4-7 = osäker: Fokusera på att påverka ambivalensen.
Hjälp patienten att väga fördelar mot nackdelar. Identifiera hinder för att sluta röka - diskutera lösningar.

8-10 = beredd att sluta: Fokusera på att stödja beslutet.
Sätt stoppdatum. Ge praktiska råd: ät och drick ordentligt, rör på dig, använd nikotinläkemedel, rök inte en enda cigarett.

Nivå 2 – motsvarar Socialstyrelsens ”rådgivande samtal”: 5-30 min

1-3 = ointresserad: Vad skulle få dig att över huvud taget tänka på att sluta? Kan du se någon fördel med att sluta? Erbjud ny kontakt vid behov   

4-7 = osäker: Förklara abstinenssymtom och viktökning. Betona alla vinster med rökstopp. Hänvisa till: Lokal rökavvänjare, Sluta-Röka-Linjen tfn 020-84 00 00  

8-10 = beredd att sluta: Informera om läkemedel. Skriv vid behov recept. Diskutera återfallsstrategi. Hänvisa till: Lokal rökavvänjare, Sluta-Röka-Linjen tfn 020-84 00 00 

Nivå 3 – rökavvänjningsenhet – kräver särskild utbildning och organisation

Motsvarar Socialstyrelsens ”kvalificerat rådgivande samtal”

  • Identifiera redan fungerande enhet som du kan remittera till
  • Verka för att din hälsocentral/ditt sjukhus etablerar en egen resurs
  • Sluta-Röka-Linjen är hela tiden en professionell komplettering på nationell nivå

Diplomerade tobaksavvänjare inom Region Norrbotten kan utföra kvalificerade rådgivande samtal. 
Hälsa och livsstil - norrbotten.se 

Behandling

Det viktigaste för att lyckas sluta röka är att patienten är motiverad. Råd och stöd förbättrar möjligheterna att bli rökfri. Förutom råd och stöd via hälsocentralen kan patienten kostnadsfritt få råd och stöd av erfarna tobaksavvänjare hos Sluta-röka-linjen. Se även rubrik Patientinformation.

Tobaksberoende innebär:

  • Fysiologiskt beroende, nikotinberoende (>15 cigaretter per dag och <30 minuter till första cigaretten på morgonen indikerar starkt beroende)
  • Psykologiskt beroende – känsla av saknad, ökad irritabilitet och så vidare
  • Vana – bryts med aktiv bearbetning
  • Socialt beroende, till exempel rökning på arbete, bryts genom att lära sig att hantera situationer på ett nytt sätt

Avvänjandet för rökare/snusare ska individualiseras, men nedanstående delmoment kan vara viktiga:

  • Informera om att det finns hjälp för den som vill sluta
  • Medvetenhet om rökningens risker för alla rökande patienter
  • Riktad upplysning om tobaksskador
  • Stöd och praktiska råd
  • Hjälp mot abstinensbesvär

1:a hand

Om läkemedel bedöms behövas är nikotinsubstitution, i någon av flera tillgängliga beredningsformer, förstahandsval. Nikotinläkemedel finns att köpa receptfritt. Substitutionen hjälper mot nikotinabstinens medan man försöker bryta tobaksvanan. Alla som vill sluta röka behöver titrera fram en egen nikotindos. Det är viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinensen. Underbehandling (för kort tid eller för låg dos) är en vanlig orsak till att misslyckas. Behandlingstider om 2-3 månader brukar rekommenderas. Stora valmöjligheter bland preparaten gör att behandlingen kan individualiseras. De olika beredningsformerna bedöms som likvärdiga i effekt. Kombination av långverkande och kortverkande är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs.

Om första försöket inte lyckas – prova att byta beredningsform eller kombinera olika beredningsformer

2:a hand

Vareniklin (Champix) finns i skrivande stund inte att tillgå.

Bupropion (Zyban) kan öka chansen att uppnå långsiktig rökfrihet i ungefär samma storleksordning som den för nikotinersättningsmedel. Vanliga biverkningar är sömnsvårigheter och oro. Dessa uppkommer i regel tidigt i behandlingen och minskar efter några veckor. Vanlig behandlingsduration är 9–12 veckor, och patienten rekommenderas att inleda rökstoppet under den andra behandlingsveckan. Bupropion bör undvikas för patienter med tidigare anamnes på epileptiska kramper, eftersom kramprisken kan öka vid behandling. Det bör också undvikas för patienter med anorexia nervosa, då preparatet kan påverka aptiten. Ska inte användas under graviditet. Kan kombineras med nikotinläkemedel. Medlet ingår i läkemedelsförmånen och ska ges tillsammans med stöd från tobaksavvänjare.

Cigarettrök kan påverka läkemedelsmetabolism

Cigarettrök (Obs! Ej nikotinersättningsmedel) inducerar vissa Cytokrom P450-enzymer (framför allt CYP1A2) och ökar därmed metabolismen av vissa läkemedel. Hur stor enzyminduktionen blir beror bland annat på antal rökta cigaretter. Vid rökstopp minskar enzymaktiviteten tillbaka till det normala under cirka en vecka, varvid plasmakoncentrationen av läkemedlet kommer att öka, ibland avsevärt. Dosreduktion kan bli nödvändigt. Se exempel på läkemedel som kan påverkas av rökstopp/-start i tabellen nedan.

Exempel på psykofarmaka vars metabolism påverkas av cigarettrökning

Läkemedel Effekt av rökning Vid rökstopp
Bensodiazepiner Minskar plasmakoncentrationen
0-50 % (beroende på läkemedel)
Följ effekt/biverkningar.
Sänk vid behov dosen. 
Duloxetin Minskar plasmakoncentrationen
upp till 50 %
Följ effekt/biverkningar.
Sänk vid behov dosen. 
Haloperidol Minskar plasmakoncentrationen
25-50 %
Minska dosen med 25 %. 
Följ effekt/biverkningar.
Sänk vid behov dosen ytterligare. 
Klozapin Minskar plasmakoncentrationen
upp till 50 %
Följ plasmakoncentrationen före och efter rökstopp.
Sänk vid behov dosen. 
Olanzapin Minskar plasmakoncentrationen
upp till 50%
Minska dosen med 25 %.
Följ effekt/biverkningar.
Sänk vid behov dosen ytterligare. 

TCA
(tricykliskt antidepressiva)

Minskar plasmakoncentrationen
25-50 %
Följ effekt/biverkningar.
Sänk vid behov dosen (förslagsvis
10-25 % första veckan och sedan vid behov ytterligare dossänkning). 

Referens: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th ed

Stöd och praktiska råd

  • Sluta tvärt! Däremot kan nedtrappning och förberedelser vara av värde.
  • Ha inte tobak i närheten. Suget efter nikotin kan bli intensivt, men varar bara korta stunder, ofta bara 15-60 sekunder. En klunk vatten eller tandborstning kan räcka. Stå ut, det går över!
  • Undvik situationer där återfall hotar
  • Satsa på aktiviteter där tobak normalt inte används. Tobaksbruket är delvis en betingad vana och uteblir oftast i situationer där man normalt inte använder tobak, till exempel vid lek med barn eller på bio.
  • Patienten kan gärna väga sig den första tiden för att veta var patienten står. En halvtimmes daglig promenad, minskat intag av fett och godis plus mer fibrer i kosten minskar risken för viktuppgång och förstoppning.
  • Undvik att ”testa”. Ytterst få kan bli feströkare. Många återfall orsakas av att rökaren efter en kort tids tobaksstopp, av nyfikenhet, tar ett enstaka bloss.

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor prevention och behandling (pdf) - intern länk

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor prevention och behandling - kortversion tobak (pdf) - intern länk

Uppföljning

Uppföljning är mycket betydelsefull vid tobaksavvänjning.

Depressioner och personlighetsförändringar kan i sällsynta fall förekomma vid rökavvänjning och kan vara associerade med givet läkemedel.

Misstänkta symtom bör föranleda behandlingsstopp och läkarkontakt.

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte