Hitta på sidan

Sömnstörning (insomni)

Bakgrund

Sömnbesvär är mycket ofta förekommande i allmänbefolkningen. Bland äldre är sömnbesvär extremt utbrett, 50 % av individer äldre än 75 år har sömnbesvär. Sömnbehovet minskar med stigande ålder, total sömntid från 14-17 timmar per dygn bland nyfödda, 8-10 timmar per dygn bland tonåringar, 7-9 timmar per dygn bland vuxna till 7-8 timmar per dygn bland äldre.

Sömnlöshet och obstruktiv sömnapné vanligast

Termen sömnbesvär har en bredare innebörd än den strikt definierade termen sömnstörning. Den medicinska termen för sömnstörning är sömnlöshet (insomni) om sömntiden är kort (fördröjd insomning, frekventa uppvaknanden med svårighet att somna om och/eller tidigt morgonuppvaknande) eller hypersomni om sömntiden är lång. Förutom in-, och hypersomni delas sömnstörningarna in i bland annat parasomni (mardrömmar, sömngång med flera diagnoser), andningsrelaterade sömnstörningar (till exempel obstruktiv sömnapné) och dygnsrytmstörningar. I diagnosmanualerna DSM-5 och ICSD-3 (International Classification of Sleep Disorders, tredje utgåvan, från 2014) definieras bland annat diagnoserna sömnlöshet och obstruktiv sömnapné, de två vanligaste sömnstörningsdiagnoserna. Uppdelning och benämning av diagnoser skiljer sig lite mellan de två manualerna – så utgör till exempel narkolepsi en egen kategori i DSM-5 medan denna störning återfinns i kategorin centrala hypersomnier i ICSD-3.

Fler än var tredje vuxen uppfyller kriterier för sömnstörning vid definition av durationen en till tre månader, ofta sömnlöshet, under ett år. Vid definitionen duration minst tre månader och besvär minst tre av 7 dagar, så har 10 % av befolkningen kronisk sömnstörning.

Dygnsrytmen

Dygnsrytmen (sömn-vakenhet) påverkas bland annat av den kroppsegna substansen melatonin och dygnets växling mellan ljus och mörker. Melatonin är ett hormon producerat och insöndrat av tallkottkörteln (epifysen), en mindre än ärtstor endokrin körtel bakom tredje ventrikeln. Melatonin-nivån i blodet stiger på kvällen och når maximum tidigt på morgonen (vid fyratiden, dvs när kroppstemperaturen når sitt minimum) för att under dagen vara knappt mätbart.

En vanlig sömnstörning hos ungdomar kommer sig av förskjutning av dygnsrytmen så att sömntiden visserligen är normal (6-8 timmar) men sömnen infaller betydligt senare än normalt (till exempel kl 5-13), alltså en fasförskjutning bakåt (”nattugglor”). Exogent tillfört melatonin på kvällen kan då medföra tidigareläggning av sömnen. Framförallt småbarn och vuxna har istället ibland en fas-förskjutning framåt så att sömnen infaller tidigare än normalt (till exempel kl 19-3, ”morgonmänniskor”).

Patienter med fasförskjutning av dygnsrytmen har ofta svårt att sova på normal tid (kl 22-23 till kl 6-7). Om en sömnstörning uppstår här så kan, i den mån fasförskjutningen påvisas, diagnosen komma att ändras, nämligen från sömnlöshet (om också kriterier för denna diagnos är uppfyllda) till dygnsrytmstörning, fördröjd sömnfas (eng: circadian rythm sleep-wake disorder, delayed sleep phase type) i förra fallet ovan. I det senare fallet kan diagnosen i stället bli dygnsrytmstörning, tidigarelagd sömfas (eng: circadian rythm sleep-wake disorder, advanced sleep phase type).

Sömnlöshet

Diagnosen insomni – officiellt på svenska: sömnlöshet - enligt DSM-5 är återgiven i avsnittet Utredning.  Denna diagnos delades tidigare in i primär insomni (utan känd "orsak"; ofta kroniska besvär) och sekundär sådan ("orsakad" av eller uppträdande vid antingen framkallad fasförskjutning av sömnen – till exempel vid skiftarbete – eller vid annan psykiatrisk eller vid kroppslig åkomma). Även om denna indelning kan vara meningsfull, så har den visat sig problematisk och är därför borttagen i de nu tongivande manualerna DSM-5 och ICSD-3 (och i den kommande ICD-11). Både utifrån patomekanism och behandlingsval är det nämligen i regel bäst att betrakta sömnbesvär av den art och grad att sömnstörningsdiagnosen sömnlöshet är aktuell som en egenständig åkomma.

Sömnlöshet är starkt associerat med både depression och specifika ångestsyndrom och ännu starkare är denna association med de båda neuropsykiatriska störningarna ADHD och autismspektrumstörning (ASD). Denna starka association mellan sömnlöshet och ASD gäller sannolikt oavsett patientens ålder (jämfört med associationen hos i övrigt friska åldersmatchade kontroller).

Hypersomni och sömnbesvär

Hypersomni ses ofta vid sömnapné, medan en mindre vanlig orsak är narkolepsi. Utan hänsyn till diagnoskriterier benämns ofta för kort sömntid vid melankolisk depression insomni och för lång sömntid vid så kallad atypisk depression (vanligt bland yngre och bland kvinnor) hypersomni. Vid atypisk depression kan patientens sömnbesvär yttra sig både som svårigheter med insomningen, att sömnen kan vara länge efter insomningen, och sömnighet på dagtid förenat med "omvänd dygnsrytm" (med sömn på dagtid).  Vidare är depressionspatienter med hypersomni mer affektlabila, mer svängiga i grundstämningen, mer irritabla och svarar mindre ofta på antidepressiva läkemedel än de utan hypersomni.

Mycket vanliga symptom vid depression och depressiv blandepisod är både sömnbesvär och ångest. Vid depression förekommer sömnbesvär hos 90 % men besvären är här ibland bara kortvariga (veckor); vid kronisk depression: månader till år. Vidare finns stark association mellan sömnstörning och specifika ångestsyndrom, särskilt med generaliserat ångestsyndrom.

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné (OSA) är som nämnts också en mycket vanlig form av sömnstörning. OSA har som karakteristikum andningsuppehåll (minst 10 sekunder) och i regel förekommer även uttalad snarkning. Diagnosen ställs i regel vid en lungklinik. Riskfaktorer är obesitas (BMI >30), ålder, manligt kön och hos barn: adenoida vegetationer. Sambandet mellan OSA och obesitas är dubbelriktat på samma sätt som sambandet mellan sömnlöshet och depression.

I betydande mån kan OSA påverkas av kroppens position under sömnen (värre vid ryggläge än vid sidoläge) – positionen ändras dock i regel ett par eller flera gånger under normal sömn.

Associerade med OSA och, åtminstone delvis, dess svårighetsgrad är bland annat hypertoni, kardiovaskulär sjukdom och typ 2 diabetes. Svårighetsgraden av OSA brukar anges i antal episoder med apné eller hypopné per timme, apné/hypopné-index (AHI). Hos friska kontroller är AHI <5. Patienter med OSA, sannolikt oavsett svårighetsgraden, har ofta samtidigt hypersomni eller sömnlöshet. Diagnoskriterier och svårighetsgrad av OSA enligt DSM-5 framgår i avsnittet Utredning.

Restless legs

Förutom de två vanligaste sömnstörningarna sömnlöshet och OSA finns en tredje ej fullt lika vanlig sömnstörning, nämligen restless legs syndrome (RLS). Störningen är associerad med sömnlöshet, kan någon gång uppstå vid järnbrist, och förekommer hos 2-3 % i allmänbefolkningen och hos 15 % bland patienter med Parkinsons sjukdom. RLS kännetecknas av obehagskänsla (ofta myrkrypningar) i benen, starkt behov och tillfällig lättnad av benrörelse och besvären kan finnas även på dagtid men är i regel mest uttalade på kvällen och under natten. Störningen tillhör, liksom OSA och (i flera fall) sömnlöshet, området neurologi i diagnosmanualen ICD-10, men är i den kommande ICD-11 flyttad till eget område: sömn-vakenhetsstörningar. I DSM-5 finns RLS i kapitlet sömn-vakenhetsstörningar, som här utgör ett av kapitlen bland andra med psykiatriska störningar. Diagnoskriterier är återgivna i avsnittet Utredning. RLS benämns också Willis-Ekboms sjukdom.

Sömnstörningar och samsjuklighet

Kroppsliga åkommor ofta förenade med sömnstörningar är, som nämnts dels hypertoni, kardiovaskulär sjukdom, typ 2 diabetes och obesitas, och dessutom bland annat stroke, artrit, magulcus och gastroesofagal reflux. Omkring hälften av de med fibromyalgi eller kroniskt trötthetssyndrom, vilka i regel ses som kroppsliga åkommor, har sömnstörningar. En icke ovanlig orsak till sömnbesvären är effekt/biverkan av vissa läkemedel och substanser (för läkemedel: se Läkemedelsboken; för substanser: se Läkemedelsboken och DSM-5 Textbook, till exempel kaffe, alkohol, cannabis, amfetamin och kokain). Många andra orsaker till sömnbesvären kan finnas.

Sömnlöshet är också en oberoende riskfaktor för självmord.

Utredning

I första hand behöver sömnbesvären kartläggas (till exempel om 1) hypersomni, 2) sömnapné, 3) insomningsinsomni, 4) frekventa uppvaknanden, 5) tidigt uppvaknande, 6) hur ofta och 7) hur länge har besvären pågått). Genom att patienten själv fyller i sömn-dagbok under minst en vecka, helst minst två veckor (ibland ännu längre då patientens sömntid i enstaka fall varierar kraftigt över längre tid), och sen visar, kan den närmare bedömningen underlättas.

Ett ofta förekommande intervjuformulär om sömnvanor och sömnlöshet är Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI).  I en svensk artikel om en studie på svenskt material beskrivs PSQI, i en översättning från 2006, och nedanstående mer lättanvända instrument ISI närmare (Trott, 2009).

Identifiering och bedömning av svårighetsgrad av sömnlöshet kan enkelt göras med självskattningsinstrumentet Insomnia Severity Index (ISI) med 7 items. Poäng på >14 på ISI motsvarar kliniskt relevant sömnlöshet och >21 poäng svår.

Eftersom depressioner och ångesttillstånd mycket ofta är associerade med sömnstörningar, behöver bedömning om eventuell förekomst av dessa tillstånd göras.

Identifiering av och bedömning av svårighetsgraden av en aktuell depression görs bäst med en depressionsskattning.  Lämpligt instrument här är MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) som stipulerar en semistrukturerad intervju och/eller självskattningsinstrumentet HAD (Hospital Anxiety Depression Scale) för depression och ångest, varvid, jämte anamnesupptagandet, eventuell samtidig affektiv sjukdom och ångestsyndrom bedöms.

Eventuell läkemedels- och substanseffekt av betydelse för sömnstörningen bedöms framför allt utifrån anamnesen och självskattning, lämpligen AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test), men även genom enkla urinprov (drog-screening).

Både status och anamnes kan avslöja eventuella kroppsliga sjukdomar och avvikelser associerade med sömnstörningen.

De tre vanligaste sömnstörningsdiagnoserna med kriterier enligt DSM-5 är där placerade i kapitlet Sömn-vakenhetsstörningar och är sömnlöshet 750.82, obstruktiv sömnapné 327.23 och restless legs 333.94.

Sömnlöshet 750.82

(engelska: insomnia; ICD-10: F 51.0x eller i flera fall, såsom vid insomni UNS, G 47.00)

A. Personen uttrycker stark otillfredsställelse med sömnens längd eller kvalitet, vilket visar sig på ett eller flera av följande sätt:

  1. Svårt att somna. (Hos barn kan det visa sig som svårigheter att somna utan hjälp av vårdnadshavare.)
  2. Svårt att förbli sovande; täta uppvaknanden eller svårt att somna om efter att ha vaknat upp. (Hos barn ka det visa sig som svårigheter att somna om utan hjälp av vårdnadshavare.)
  3. Vaknar tidigt på morgonen och kan inte somna om.

B. Sömnstörningen orsakar klinisk signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga funktionsområden eller försämrat beteende.

C. Sömnsvårigheterna inträffar minst 3 nätter i veckan.

D. Sömnsvårigheterna föreligger i minst 3 månader.

E. Sömnsvårigheterna inträffar trots adekvata möjligheter att sova.

F. Sömnlösheten förklaras inte bättre med och inträffar inte enbart i samband med någon annan sömn-vakenhetsrelaterad störning (till exempel narkolepsi, andningsrelateradsömnstörning, dygnsrytmrelaterad sömnstörning eller någon parasomni).

G. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (till exempel illegal drog, läkemedel).

H. Samtidigt förekommande psykiatriska och medicinska tillstånd ger inte någon adekvat förklaring till sömnstörningen.

Obstruktiv sömnapné 327.23

(ICD-10: G47.3)

A. Antingen (1) eller (2):

  1. Belägg via polysomnografi för minst fem episoder med obstruktiv apné eller hypopné per timme under sömnen, och någondera av följande symtom:
    • Nattlig andningsstörning: personen snarkar, fnyser/kippar efter andan eller har andningsuppehåll under sömnen.
    • Personen är sömnig dagtid, utmattad eller känner sig inte utvilad trots adekvata möjligheter att sova, vilket inte förklaras bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (inkluderat någon sömnstörning) och inte kan tillskrivas något annat medicinskt tillstånd.
  2. Belägg via polysomnografi för minst 15 episoder med obstruktiv apné eller hypopné per timme under sömnen, oavsett förekomst av andra associerade symtom.

Specificera aktuell svårighetsgrad:

  • Lindrig: Apné/hypopnéindex är lägre än 15.
  • Medelsvår: Apné/hypopnéindex är 15-30.
  • Svår: Apné/hypopnéindex är högre än 30.

Restless legs 333.94

(ICD-10: G25.8)

A. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligtvis åtföljt av eller orsakat av obekväma och obehagliga förnimmelser i benen. Tillståndet kännetecknas av samtliga följande kriterier:

  1. Det starka behovet av att röra på benen uppstår eller förvärras under perioder av vila eller aktivitet.
  2. Det starka behovet av att röra på benen försvinner delvis eller helt och hållet genom rörelserna.
  3. Det starka behovet av att röra på benen är värre på kvällen eller under natten än på dagen, eller uppstår bara på kvällen eller under natten.

B. Symtomen enligt kriterium A inträffar minst tre gånger i veckan och har pågått under minst tre månader.

C. Symtomen enligt kriterium A åtföljs av kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga funktionsområden eller försämrat beteende.

D. Symtomen enligt kriterium A kan inte tillskrivas någon annan form av psykisk ohälsa eller något medicinskt tillstånd (till exempel artrit, benödem, perifer ischemi, kramp i benen) och förklaras inte bättre utifrån något beteende (till exempel obekväm ställning, vanemässigt fotstamp).

E. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon illegal drog eller något läkemedel (till exempel akatisi).

Behandling

Sömnlöshet

Sömnlöshet enligt DSM-5 (se Bakgrund) behandlas i första med sömnhygieniska åtgärder och om ej önskad effekt så kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet (=insomni), förkortat KBT-i. Sömnhygieniska åtgärder vidtas alltid inför KBT-i men deras effekt har ej tydligt kunnat säkerställas i studier. Ofta är det nödvändigt att sömnlösheten behandlas parallellt och separat även när läkemedelsbehandling eller annan behandling är aktuell på grund av annan sjukdom med sömnstörning som ett symptom, till exempel vid affektiv sjukdom, med exempelvis återkommande depressioner (sömnstörningen kan då vara identisk med det tillstånd som diagnosticeras som sömnlöshet).

Kognitiv beteendeterapi av sömnlöshet

KBT-i inkluderar, förutom till exempel stimuluskontroll och så kallad sömnrestriktion, även sömnhygieniska åtgärder. I Norrbotten finns behandlare som erbjuder KBT-i. Internetbaserad sådan behandling tycks ha likvärdig effekt. Av vikt är att KBT-i sannolikt ofta kan ge bättre långtidsresultat än hypnotisk medicin.

1) Allmänna råd om sömnhygien

  • Stärk dygnsrytmen genom att få ljus under förmiddagen, var aktiv under dagen (mental stimulans och fysisk aktivitet), ät regelbundet med huvudmålen dagtid, varva ner och släck ned belysning på kvällen
  • Förlägg huvuddelen av sömnperioden till natten
  • Sträva efter regelbundna sömnvanor med en fast uppstigningstid, oavsett hur du sovit och även vid ledighet
  • Undvik sömnstörare som koffein, nikotin och alkohol
  • Titta inte på klockan under natten
  • Sträva efter en ändamålsenlig sovrumsmiljö (skön säng, svalt, mörkt, bullerfritt, etcetera)
  • Fortsätt göra sådant du tycker är roligt och mår bra av – oavsett hur du sovit
  • Att sova mer är inte alltid hela lösningen vid trötthet. Försök hitta andra strategier som gör dig mindre trött – gå ut i friska luften, gör något roligt, social och fysisk aktivitet, avslappning, vila utan att sova
  • Slappna av regelbundet under dagen för att sedan kunna göra det när du ska sova
  • Ge dig tid att grubbla över det du behöver grubbla på i god tid innan det är dags att gå och sova.

2) Instruktion stimuluskontroll

Stimuluskontroll är ett sätt att återta sängen som en plats för sömn. Metoden innebär också att tydliggöra för kroppen vad som är vakenhet och vad som är sömn.

  • Gå till sängs endast om du är sömnig.
  • Gå upp ur sängen om du inte kan somna eller somna om efter 15–20 minuter (titta ej på klockan), eller tidigare om du börjar oroa dig, blir rastlös eller frustrerad.
  • Bestäm en uppstigningstid som du håller, oavsett hur du sovit och oavsett ledighet.
  • Använd inte sovrummet för annat än sömn och sex. Vill du läsa eller behöver grubbla på något, gör det utanför sängen och, om möjligt, utanför sovrummet.
  • Undvik tupplurar under dagen och undvik att titta på klockan på natten.

Fortsätt på detta sätt tills du upplever att du har en sömnkvalitet och en sömntid som får dig att känna dig utvilad och fungera väl dagtid.

Läkemedelsbehandling av sömnlöshet

Om behandling med sömnmedel (hypnotika) visar sig nödvändigt efter ovanstående ges i första hand melatonin under kortare tid, i regel ej längre än 3-4 veckor. Det finns dock stöd för längre tids medicinering med melatonin. Medlet tas en halvtimme till en timme före sänggåendet. I andra hand ge vid behov, ej längre än 3-4 fyra veckor, zopiklon en halvtimme före sänggåendet alternativt propiomazin cirka en timme före sänggåendet.

Variabler som total sömntid eller insomningslatens skiljer föga mellan melatonin, som generellt brukar anses som ett svagt hypnotikum, och exempelvis zopiklon i metaanalyser gällande i Sverige godkända indikationer.

Melatonin är en kroppsegen substans – se Bakgrund.  Exogent melatonin i de doser som är aktuella vid insomnibehandling har, förutom ibland lätt dagtrötthet, få kända biverkningar. Tillfört tidigt på kvällen medför ofta melatonin tidigareläggning av sömnen vid fördröjd sömnfas (Delayed Sleep Phase Disorder), vanligt bland ungdomar i övre tonåren (”nattugglor”).

Generellt har melatonin givet på kvällen en hypnotisk effekt hos barn, ungdomar och i viss mån vuxna samt hos patienter med neuropsykiatriska funktionshinder av typ autismspektrumstörningar (ASD) och ADHD, särskilt hos barn och ungdomar med ASD. Vuxna med sömnlöshet har också visat sig få bättre sömn av en retardform av melatonin (i Sverige godkänt för patienter 55 år gamla eller äldre). Stöd finns för retardformen av melatonin för långtidsbehandling av sömnlöshet av vuxna 18-80 år vid behandlingstid upp till ett halvår (Wade et al 2011).

Majoriteten av helt blinda patienter saknar till stor del biologisk klocka med normal dygnsvariation av kroppstemperatur, kortisol- och melatonininsöndring, och så vidare, framför allt på grund av avsaknad av dagsljusperception. Dessa patienter får i regel bättre och mer regelbunden sömn av exogent melatonin, tillfört på kvällen.

Det finns några olika alternativ både vad gäller tabletter och depottabletter att välja på vid förskrivning av melatonin. Vid förskrivning av tabletter rekommenderas att i första hand välja Aritonin då kostnaden är ungefär hälften jämfört med övriga alternativ i tablettform och något generiskt utbyte inte sker på apotek. Kom även ihåg att ändra till "ej förmån" vid förskrivning till patienter 18 år och äldre. Aritonin finns i styrkorna 2 mg, 3 mg, 4 mg och 5 mg. Kostnaden för en förpackning är densamma oavsett styrka.

Zopiklon har något längre halveringstid än zolpidem. Båda är i randomiserade dubbelblinda studier likvärdiga med hypnotika av bensodiazepintyp och båda kan visserligen ge upphov till tolerans, beroende och missbruk, men troligen i något mindre utsträckning än BDZ: i Sverige används i stort sett numera endast oxazepam, av BDZ, vid behandling av sömnlöshet. Hos äldre föreligger ökad risk för höftfraktur vid behandling med zolpidem, liksom vid behandling med BDZ. Denna risk har dock ifrågasatts utifrån resultat av en senare svensk registerstudie (Nordström & Nordström, 2019). Viktigt att känna till är att både zolpidem och zopiklon, liksom BDZ, kan ge sederande påverkan dagen efter. Denna påverkan kan medföra större risk för till exempel trafikolycka vid bilkörning.

Så kallad paradoxreaktion reaktion på lugnade och sömnmediciner är en ej helt ovanlig oönskad effekt. Paradoxreaktion reaktion kännetecknas av upprymdhet och agitation (det vill säga ett maniskt tillstånd), ibland förvirring och förekommer ibland även på normala doser av zolpidem. Reaktionen finns ej beskriven på zopiklon. Risken är ökad när zolpidem används i antidepressivt eller berusningssyfte. Förhöjd risk finns hos patienter med missbruk och vid användande av mycket höga doser.

Vid utsättningssymptom av BDZ, möjligen också av z-läkemedel, insatta på grund av sömnlöshet finns stöd för att tillägga (och ersätta med) melatonin, varvid uttrappningen av det aktuella BDZ-preparatet samtidigt kan fortgå.

Propiomazin har också dokumenterad effekt vid sömnlöshet i form av färre uppvaknanden, längre sömntid och förbättrad subjektiv sömnkvalitet. Tämligen vanliga biverkningar är dåsighet dagen därpå och akatisi (myrkryp). Ökad känslighet och långsammare elimination är regel hos äldre, vilket gör att Socialstyrelsen länge varnat för dessa biverkningar hos äldre. Medlet ger ej andningsdepression och god effekt har visats bland annat hos patienter med uttalad KOL. Propiomazin är ett fentiazinderivat och i likhet med andra läkemedel ur denna grupp saknas helt risk för toleransutveckling eller missbruk.

Alimemazin är liksom propiomazin ett fentiazinderivat. Dess avsaknad av missbruksrisk gör medlet lämpat vid sömnlöshet och samtidigt missbruk, dock ej vid abstinens. Alimemazin i flytande form (droppar) har gott stöd i klinisk erfarenhet som sömnmedicin. Alimemazin kan som biverkan ge QT-förlängning (och därmed sannolikt risk för hjärtarytmi). Kontraindikationer för och försiktighet vid användning av medlet ska, som alltid vid läkemedelsbehandling, beaktas, här bland annat utifrån risken för hjärtarytmi och utifrån kramprisken. Påtagliga antikolinerga effekter gör enligt Socialstyrelsen alimemazin till ett olämpligt/riskfyllt val till äldre.

Prometazin har sederande, antihistaminerg, anxiolytisk och lugnande, liksom antiemetisk effekt. Dess användning vid sömnlöshet har visst stöd. Påtagliga antikolinerga effekter gör enligt Socialstyrelsen prometazin till ett olämpligt/riskfyllt val till äldre.

Ett annat medel som på senare år funnit klinisk användning vid sömnlöshet är quetiapin, i låg dos (25-50 mg), 1 timme före sänggåendet, även om systematiska studier här till stor del saknas och därför ej finns med bland ovan angivna förstahandsval. Quetiapin ingår i samma kemiska grupp som bland annat klozapin och olanzapin, tillhör gruppen neuroleptika enligt ATC, är ej beroendeframkallande, och ges i betydligt högre doser vid bipolär depression och i ännu högre doser vid mani och vid långvariga psykiatriska tillstånd med psykotiska symptom.

Långvarig läkemedelsbehandling av sömnlöshet

Om sömnbesvären visar sig långdragna och längre tids sömnmedicinering nödvändig, längre tid än cirka fyra veckor, behövs förnyad bedömning om sömnbesvärens etiologi. Vid framgångsrik behandling av episod av affektiv sjukdom, en mycket vanlig orsak till sömnbesvär, brukar besvären gå över inom någon vecka upp till en till två månader.

I vissa fall framkommer efter förnyad bedömning behov av långvarig sömnmedicinering och då bör i regel något av ovan nämnda icke-beroendeframkallande medel väljas. Beroendeutveckling har sannolikt större negativa hälsokonsekvenser (inklusive förhöjd mortalitet) än själva sömnlösheten. Flera studier tyder på förhöjd mortalitet vid långvarig hypnotikaanvändning.

För zolpidem var mortaliteten i en stor registerstudie vid långtidsbehandling med detta medel lägre (medan vid medicinering med BDZ högre) än utan denna medicinering (Lan et al, 2015). I en senare men lite mindre registerstudie var mortalitetsrisken även för z-läkemedel – igen jämfört med icke-användning av z-läkemedel eller BDZ – något ökad (Choi et al, 2018). Huruvida den något högre mortaliteten berodde på medicineringen eller själva sömnlösheten (som ju också medför förhöjd mortalitet) är ej möjligt att bedöma utifrån förstnämnda registerstudie och i den senare togs visserligen hänsyn till några confounders som somatisk och psykiatrisk diagnos men ej till rökning eller alkoholkonsumtion. I den senare var z-läkemedlet zolpidem, särskilt vid högre dosering, associerat med förhöjd mortalitet medan lägre dos av BDZ med samma mortalitet som utan hypnotikum. Man behöver här alltså, som alltid vid behandling, väga risk med fortsatt behandling mot risk utan.

Andra vanliga sömnstörningar

Obstruktiv sömnapné (OSA) och restless legs syndrome (RLS) är ofta samtidiga med sömnlöshet.

OSA och RLS kan förekomma tillsammans med eller utan samtidig sömnlöshet. I regel behöver i första hand denna andra sömnstörning behandlas – OSA med till exempel bettskena eller så kallad CPAP (maskin och mask som ger kontinuerligt positivt luftvägstryck) och RLS med till exempel pramipexol eller eventuellt järnsubstitution. Se Behandling av restless legs (janusinfo.se), för närmare information om specifik behandling av RLS.

Ej ovanligt är att, som nämnts i tidigare avsnitt, sömnlöshet förekommer samtidigt med behandlad OSA eller RLS varvid sömnlösheten ofta behöver behandlas separat. Risken för negativ andningspåverkan vid behandling med hypnotika behöver särskilt beaktas bland patienter med OSA, liksom bland de med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Uppföljning

Uppföljning bör ske inom 1-2 veckor.

Om ej bättre inom 2-3 veckors aktiv behandling, dosoptimering av hypnotika, eventuellt byte av behandlingsstrategi, överväg igen diagnostik, genes och/eller samsjuklighet. Exempel på det senare är depression, ångeststörning, hypomani, affektiv blandepisod, missbruk, annan samtidig specifik sömnstörning (till exempel sömnapné), pågående läkemedelsbehandling med sömnlöshet som biverkan, värk, kraftig övervikt, reflux, med mera. Tänk på att sömnlösheten och samsjukligheten ofta behöver behandlas samtidigt. Melatonin kan seponeras omgående. För uttrappning av andra hypnotika, se skriften FAS UT.

Källor

Bakgrund

B1. National sleep foundation (2015): https://www.sleepfoundation.org/press-release/national-sleep-foundation-recommends-new-sleep-times

B2. American Psychiatric Association (2013): DSM-5 Textbook (Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition). Arlington, VA, American Psychiatric Association.

B3. Herlofson, J (2015). Mini D 5. Diagnoskriterier enligt DSM-5. Svensk översättning. American Psychiatric Association (DSM-5, 2013). ISBN: 978-91-980079-1-6.

B4. American Academy of Sleep Medicine (2014). International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.

B5. Sateia MJ (2014). International Classification of Sleep Disorders-Third Edition: Highlights and Modifications. Chest. 146(5):1387-1394.

B6. WHO (1992). ICD-10 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 10th Revision). World Health Organization.

B7. WHO (2018). ICD-11 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 11th Revision). World Health Organization. https://icd.who.int/browse11/l-m/en

B8. Roth T, Roehrs T (2003). Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 5(3):5-15.

B9. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR (2007). Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep. 30(3): 274-80.

B10. Mai E, Buysse DJ (2008). Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep Med Clin. 3(2): 167-174.

B11. Vaz Fragoso CA, Gill TM (2007). Sleep complaints in community-living older persons: a multifactorial geriatric syndrome. J Am Geriatr Soc. 55(11): 1853-66.

B12. Dijk DJ, Landolt HP (2019). Sleep Physiology, Circadian Rhythms, Waking Performance and the Development of Sleep-Wake Therapeutics. Handb Exp Pharmacol. 253:441-481.

B13. Zisapel N (2018). New perspectives on the role of melatonin in human sleep, circadian rhythms and their regulation. Br J Pharmacol. 175(16):3190-3199.

B14. Randler C, Faßl C, Kalb N (2017). From Lark to Owl: developmental changes in morningness-eveningness from new-borns to early adulthood. Sci Rep. 7:45874.

B15.Randler C (2016). Ontogeny of morningness-eveningness across the adult human lifespan. Naturwissenschaften. 103(1-2):3.

B16. Johnson EO, Roth T, Breslau N (2006). The association of insomnia with anxiety disorders and depression: exploration of the direction of risk. J Psychiatr Res. 40(8): 700-8.

B17. Jansson-Fröjmark M, Lindblom K (2008). A bidirectional relationship between anxiety and depression, and insomnia? A prospective study in the general population. J Psychosom Res. 64(4): 443-9.

B18. Geoffroy PA, Hoertel N, Etain B, Bellivier F, Delorme R, Limosin F, Peyre H (2018). Insomnia and Hypersomnia in Major Depressive Episode: Prevalence, Sociodemographic Characteristics and Psychiatric Comorbidity in a Population-Based Study. J Affect Disord. 226:132-141.

B19. Barateau L, Lopez R, Franchi JA, Dauvilliers Y (2017). Hypersomnolence, Hypersomnia, and Mood Disorders. Curr Psychiatry Rep. 19(2):13.

B20. Thase ME (2007). Recognition and diagnosis of atypical depression. J Clin Psychiatry. 68 Suppl 8: 11-6.

B21. Murru A, Guiso G, Barbuti M, Anmella G, Verdolini N, Samalin L, Azorin JM, Angst JJ, Bowden CL, Mosolov S, Young AH, Popovic D, Valdes M, Perugi G, Vieta E, Pacchiarotti I; BRIDGE-II-Mix Study Group (2019). The implications of hypersomnia in the context of major depression: Results from a large, international, observational study. Eur Neuropsychopharmacol. 29(4):471-481.

B22. Goldman-Mellor S, Gregory AM, Caspi A, Harrington H, Parsons M, Poulton R, Moffitt TE (2014). Mental health antecedents of early midlife insomnia: evidence from a four-decade longitudinal study. Sleep. 37(11): 1767-75.

B23. Park K-M, Kim S-Y, Sung D, Kim H, Kim B-N, Park S, Jung K-I, Park M-H (2019). The Relationship Between Risk of Obstructive Sleep Apnea and Other Sleep Problems, Depression, and Anxiety in Adolescents From a Community Sample. Psychiatry Res. 280:112504.

B24. Chung KH, Li CY, Kuo SY, Sithole T, Liu WW, Chung MH (2015). Risk of psychiatric disorders in patients with chronic insomnia and sedative-hypnotic prescription: a nationwide population-based follow-up study. J Clin Sleep Med. 11(5): 543-51.

B25. van Mill JG, Hoogendijk WJG, Vogelzangs N, van Dyck R, Penninx BWJH (2010). Insomnia and Sleep Duration in a Large Cohort of Patients With Major Depressive Disorder and Anxiety Disorders. J Clin Psychiatry. 71(3):239-46.

B26. Olufsen IS, Sørensen ME, Bjorvatn B (2020). New diagnostic criteria for insomnia and the association between insomnia, anxiety and depression. Tidsskr Nor Laegeforen. 140(1).

B27. Park HJ, Kim MS, Park E-C, Jang S-Y, Kim W, Han K-T (2018). Association Between Sleep Disorder and Panic Disorder in South Korea: Nationwide Nested Case-Control Study of Data From 2004 to 2013. Psychiatry Res. 260:286-291.

B28. Khan IW, Juyal R, Shikha D, Ravi Gupta R (2018). Generalized Anxiety disorder but not depression is associated with insomnia: a population based study. Sleep Sci. 11(3):166-173.

B29. Raffray T, Bond TL, Pelissolo A (2011). Correlates of insomnia in patients with social phobia: role of depression and anxiety. Psychiatry Res. 189(2):315-7.

B30. Baker EK, Richdale AL (2015). Sleep Patterns in Adults with a Diagnosis of High-Functioning Autism Spectrum Disorder. Sleep. 38(11):1765-74.

B31. Brevik EJ, Lundervold AJ, Halmøy A, Posserud MB, Instanes JT, Bjorvatn B, Haavik J (2017). Prevalence and clinical correlates of insomnia in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatr Scand. 136(2):220-227.

B32. Appleton SL, Gill TK, Lang CJ, Taylor AW, McEvoy RD, Stocks NP, González-Chica DA, Adams RJ (2018). Prevalence and Comorbidity of Sleep Conditions in Australian Adults: 2016 Sleep Health Foundation National Survey. Sleep Health. 4(1):13-19.

B33. McArdle N, Ward SV, Bucks RS, Maddison K, Smith A, Huang RC, Pennell CE, Hillman DR, Eastwood PR (2020). The prevalence of common sleep disorders in young adults: a descriptive population-based study. Sleep. zsaa072.

B34.Gupta MA, Simpson FC (2015). Obstructive Sleep Apnea and Psychiatric Disorders: A Systematic Review. J Clin Sleep Med. 15;11(2):165-75.

B35. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP (2010). Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev. 90(1):47. Mansukhani MP, Kolla BP, Wang Z, Morgenthaler TI (2019). Effect of Varying Definitions of Hypopnea on the Diagnosis and Clinical Outcomes of Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 15(5):687-696.

B36. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, Lowe AJ, Campbell BE, Matheson MC, Hamilton GS, Dharmage SC (2017). Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev. 34:70-81.

B37. Durán J, Esnaola S, R Rubio R, Iztueta A (2001). Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea and Related Clinical Features in a Population-Based Sample of Subjects Aged 30 to 70 Yr. Am J Respir Crit Care Med. 163(3 Pt 1):685-9.

B38. Cho YW, Kim KT, Moon HJ, Korostyshevskiy VR, Motamedi GK, Yang KI (2018). Comorbid Insomnia With Obstructive Sleep Apnea: Clinical Characteristics and Risk Factors. J Clin Sleep Med. 15;14(3):409-417. Zhang Y, Ren R, Lei F, Zhou J, Zhang J, Wing YK, Sanford LD, Tang X (2019). Worldwide and regional prevalence rates of co-occurrence of insomnia and insomnia symptoms with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 45:1-17.

B39. Hamilton GS, Joosten SA (2017). Obstructive sleep apnoea and obesity. Aust Fam Physician. 46(7):460-463.

B40. Kim AM, Keenan BT, Jackson N, Chan EL, Staley B, Poptani H, Torigian DA, Pack AI, Schwab RJ (2014). Tongue fat and its relationship to obstructive sleep apnea. Sleep. 37(10):1639-48.

B41. Oksenberg A, Gadoth N, Töyräs J, Leppänen T (2020). Prevalence and characteristics of positional obstructive sleep apnea (POSA) in patients with severe OSA. Sleep Breath. 24(2):551-559.

B42. De Koninck J, Lorrain D, Gagnon P (1992). Sleep positions and position shifts in five age groups: an ontogenetic picture. Sleep. 15(2):143-9.

B43. Hou H, Zhao Y, Yu W, Dong H, Xue X, Ding J, Xing W, Wang W (2018). Association of obstructive sleep apnea with hypertension: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 8(1):010405.

B44. Strausz S, Havulinna AS, Tuomi T, Bachour A, Groop L, Mäkitie A, Koskinen S, Salomaa V, Palotie A, Ripatti S, Palotie T (2018). Obstructive sleep apnoea and the risk for coronary heart disease and type 2 diabetes: a longitudinal population-based study in Finland. BMJ Open.  15;8(10):e022752

B45. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, O'Connor GT, Punjabi NM, Quan SF, Redline S, Resnick HE, Tong EK, Diener-West M, Shahar E (2010). Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation. 122(4):352-60.

B46. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, Ondo WG, Walters AS, Winkelman JW, Zucconi M, Ferri R, Trenkwalder C, Lee HB; International Restless Legs Syndrome Study Group (2014). Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria--history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 15(8):860-73.

B47. Urashima K, Ichinose K, Kondo H, Maeda T, Kawakami A, Ozawa H (2020). The prevalence of insomnia and restless legs syndrome among Japanese outpatients with rheumatic disease: A cross-sectional study. PLoS One. 15(3):e0230273.

B48. Dikeos D, Georgantopoulos G (2011). Medical comorbidity of sleep disorders. Curr Opin Psychiatry. 24(4):346-54.

  1. Budhiraja R, Roth T, Hudgel DW, Budhiraja P, Drake CL (2011). Prevalence and polysomnographic correlates of insomnia comorbid with medical disorders. Sleep.1;34(7):859-67.

B50. McDermott M, Brown DL, Chervin RD (2018). Sleep Disorders and the Risk of Stroke. Expert Rev Neurother. 18(7):523-531.

B51. Pejovic S, Natelson BH, Basta M, Fernandez-Mendoza J, Mahr F, Vgontzas AN (2015). Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in diagnosed sleep disorders: a further test of the 'unitary' hypothesis. BMC Neurol. 15: 53.

B52. Drapeau CW, Nadorff MR (2017). Suicidality in sleep disorders: prevalence, impact, and management strategies. Nat Sci Sleep. 9:213-226.

Utredning

C1. Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Krystal AD, Lichstein KL, Morin CM (2012). The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep. 35(2):287-302.

C2. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 28(2):193-213.

C3. Gagnon C, Bélanger L, Ivers H, Morin CM (2013). Validation of the Insomnia Severity Index in Primary Care. J Am Board Fam Med. 26(6):701-10.

C4. Trott (2009). En reliabilitets-och validitetsstudie av den svenska versionen av självskattningsformuläret Insomnia Severity Index (ISI).

C5. Montgomery SA, Asberg M (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. The British Journal of Psychiatry. 134 (4): 382-389

C6. Zigmond SA, Snaith RP (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 67(6). 361-70.

C7. Lisspers J, Nygren A, Soderman E (1997). Hospital anxiety and depression scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand. 96(4): 281-86.

C8. Wennberg P, Källmén H, Hermansson U, Bergman H (2008). AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – svensk manual.

C9. Berman AH, Bergman H, Palmstierna T, Schlyter F (2007). DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) – svensk manual.

Behandling

D1. SBU (2010). Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 199. ISBN 9789185413355.

D2. Läkemedelsindustriföreningen (2020). FASS.

D3. Region Stockholms läkemedelskommitté (2020). Kloka Listan. Psykiatri. Sömnstörningar. 123-24.

D4. Läkemedelsrådet i Region Skåne (2020). Skånelistan. Psykiatri. Sömnstörning. 16.

D5. Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, Buysse DJ (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 159(1):5-11.

D6. Rios P, Cardoso R, Morra D, Nincic V, Goodarzi Z, Farah B, Harricharan S, Morin CM, Leech J, Straus SE, Tricco AC (2019). Comparative effectiveness and safety of pharmacological and non-pharmacological interventions for insomnia: an overview of reviews. Syst Rev. 8(1):281.

D7. Chung KF, Lee CT, Yeung WF, Chan MS, Chung EW, Lin WL (2018). Sleep hygiene education as a treatment of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 35(4):365-375.

D8. Savard J, Ivers H, Savard MH, Morin CM (2016). Long-Term Effects of Two Formats of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid with Breast Cancer. Sleep. 39(4):813-23.

D9. Harvey AG, Bélanger L, Talbot L, Eidelman P, Beaulieu-Bonneau S, Fortier-Brochu É, Ivers H, Lamy M, Hein K, Soehner AM, Mérette C, Morin CM (2014). Comparative efficacy of behavior therapy, cognitive therapy, and cognitive behavior therapy for chronic insomnia: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 82(4):670-83.

D10. Ballesio A, Aquino MRJV, Feige B, Johann AF, Kyle SD, Spiegelhalder K, Lombardo C, Rücker G, Riemann D, Baglioni C (2018). The effectiveness of behavioural and cognitive behavioural therapies for insomnia on depressive and fatigue symptoms: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev. 37:114-129.

D11. Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O'Toole MS (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 30:1-10.

D12. Schwartz M, Acosta L, Hung YL, Padilla M, Enciso R (2018). Effects of CPAP and mandibular advancement device treatment in obstructive sleep apnea patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 22(3):555-568.

D13. Dioguardi A, Al-Halawani M (2016). Oral Appliances in Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Clin North Am. 49(6):1343-1357.

D14. García NM, Blaya F, Urquijo EL, Heras ES, D'Amato R (2019). Oral appliance for Obstructive Sleep Apnea: Prototyping and Optimization of the Mandibular Protrusion Device. J Med Syst. 43(5):107.

D15. Wang SH, Chen WS, Tang SE, Lin HC, Peng CK, Chu HT, Kao CH (2019). Benzodiazepines Associated With Acute Respiratory Failure in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Front Pharmacol. 9:1513.

D16. Nigam G, Camacho M, Riaz M (2019). The effect of nonbenzodiazepines sedative hypnotics on apnea-hypopnea index: A meta-analysis. Ann Thorac Med. 14(1):49-55.

D17. Chen SJ, Yeh CM, Chao TF, Liu CJ, Wang KL, Chen TJ, Chou P, Wang FD (2015). The Use of Benzodiazepine Receptor Agonists and Risk of Respiratory Failure in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Nationwide Population-Based Case-Control Study. Sleep. 38(7):1045-50.

D18. Winkler A, Auer C, Doering BK, Rief W (2014). Drug treatment of primary insomnia: a meta-analysis of polysomnographic randomized controlled trials. CNS Drugs. 28(9):799-816.

D19. Winkler A, Rief W ((2015). Effect of Placebo Conditions on Polysomnographic Parameters in Primary Insomnia: A Meta-Analysis. Sleep. 38(6):925-31.

D20. Matheson E, Hainer BL (2017). Insomnia: Pharmacologic Therapy. Am Fam Physician. 96(1):29-35.

D21. Wade AG, Ford I, Crawford G, McMahon AD, Nir T, Laudon M, Zisapel N (2007). Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin. 23(10):2597-605.

D22. Maras A, Schroder CM, Malow BA, Findling RL, Breddy J, Nir T, Shahmoon S, Zisapel N, Gringras P (2018). Long-Term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 28(10):699-710.

D23. Norrbottens Läkemedelskommitté. (2018). Ölund AC. Melatonin vid sömnproblem hos barn. Behandlingsbladet. 4 (21): 8-11.

D24. Wade AG, Crawford G, Ford I, McConnachie A, Nir T, Laudon M, Zisapel N (2011). Prolonged release melatonin in the treatment of primary insomnia: evaluation of the age cut-off for short- and long-term response. Curr Med Res Opin. 27(1):87-98.

D25. Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN (2012). Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ. 345:e8343.

D26. Auld F, Maschauer EL, Morrison I, Skene DJ, Riha RL (2017). Evidence for the efficacy of melatonin in the treatment of primary adult sleep disorders. Sleep Med Rev. 34:10-22.

D27. Li T, Jiang S, Han M, Yang Z, Lv J, Deng C, Reiter RJ, Yang Y (2019). Exogenous melatonin as a treatment for secondary sleep disorders: A systematic review and meta-analysis. Front Neuroendocrinol. 52:22-28.

D28. Zwart TC, Smits MG, Egberts TCG, Rademaker CMA, van Geijlswijk IM (2018). Long-Term Melatonin Therapy for Adolescents and Young Adults with Chronic Sleep Onset Insomnia and Late Melatonin Onset: Evaluation of Sleep Quality, Chronotype, and Lifestyle Factors Compared to Age-Related Randomly Selected Population Cohorts. Healthcare (Basel). 6(1):23.

D29. Baker EK, Richdale AL, Hazi A, Prendergast LA (2017). Assessing the Dim Light Melatonin Onset in Adults with Autism Spectrum Disorder and No Comorbid Intellectual Disability. J Autism Dev Disord. 47(7):2120-2137.

D30. Galli-Carminati G, Deriaz N, Bertschy G (2009). Melatonin in treatment of chronic sleep disorders in adults with autism: a retrospective study. Swiss Med Wkly. 139(19-20):293-6.

D31. Barrett JR, Tracy DK, Giaroli G (2013). To sleep or not to sleep: a systematic review of the literature of pharmacological treatments of insomnia in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 23(10):640-7.

D32. Gringras P, Nir T, Breddy J, Frydman-Marom A. Findling RL (2017). Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 56(11):948-957.

D33. Wade AG, Farmer M, Harari G, Fund N, Laudon M, Nir T, Frydman-Marom A, Zisapel N (2014). Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer's disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clin Interv Aging. 9:947-61.

D34. Zhang W, Chen XY, Su SW, Jia QZ, Ding T, Zhu ZN, Zhang T (2016). Exogenous melatonin for sleep disorders in neurodegenerative diseases: a meta-analysis of randomized clinical trials. Neurol Sci. 37(1):57-65.

D35. Abbott SM (2019). Non-24-hour Sleep-Wake Rhythm Disorder. Neurol Clin. 37(3):545-552.

D36. Riha RL (2018). The use and misuse of exogenous melatonin in the treatment of sleep disorders. Curr Opin Pulm Med. 24(6):543-548.

D37. Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF 3rd, Kupfer DJ (1997). Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA. 278(24):2170-7.

D38. Kajiwara A, Yamamura M, Murase M, Koda H, Hirota S, Ishizuka T, Morita K, Oniki K, Saruwatari J, Nakagawa K (2016). Safety analysis of zolpidem in elderly subjects 80 years of age or older: adverse event monitoring in Japanese subjects. Aging Ment Health. 20(6):611-5.

D39. Hajak G (1999). A comparative assessment of the risks and benefits of zopiclone: a review of 15 years' clinical experience. Drug Saf. 21(6):457-69.

D40. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D (2000). Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 162(2):225-33.

D41. Agnoli A, Manna V, Martucci N (1989). Double-blind study on the hypnotic and antianxiety effects of zopiclone compared with nitrazepam in the treatment of insomnia. Int J Clin Pharmacol Res. 9(4):277-81.

D42. Götestam KG, Oppöyen F, Berntzen D (1991). Treatment of insomnia with two benzodiazepines: a double-blind crossover study. Eur J Clin Pharmacol. 41(2):137-40.

D43. Kangas L, Kanto J, Lehtinen V, Salminen J (1979). Long-term nitrazepam treatment in psychiatric out-patients with insomnia. Psychopharmacology (Berl). 63(1):63-6.

D44. Nordström P, Nordström A (2019). Use of short-acting and long-acting hypnotics and the risk of fracture: a critical analysis of associations in a nationwide cohort. Osteoporos Int. 30(10):1983-1993.

D45. Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Mørland J (2008). Road traffic accident risk related to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, flunitrazepam and nitrazepam. Sleep Med. 9(8):818-22.

D46. Sabe M, Kashef H, Gironi C, Sentissi O (2019). Zolpidem stimulant effect: Induced mania case report and systematic review of cases. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. ;94:109643.

D47. Morera-Fumero AL, Fernandez-Lopez L, Abreu-Gonzalez P (2020). Melatonin and melatonin agonists as treatments for benzodiazepines and hypnotics withdrawal in patients with primary insomnia. A systematic review. Drug Alcohol Depend. 212:107994.

D48. Krakowsk AJ (1962). Propiomazine for control of insomnia in nervous disorders. Am J Psychiatry. 119:461-2.

D49. Egbert LD, Norton LM, Eckenhoff JE, Dripps RD (1958). A comparison in man of the effects of promethazine, secobarbital, and meperidine alone and in combination on certain respiratory functions and for use in preanesthetic medication. South Med J. 51(9):1173-7.

D50. Dehlin O, Bengtsson C, Rubin B (1997). A comparison of zopiclone and propiomazine as hypnotics in outpatients: a multicentre, double-blind, randomized, parallel-group comparison of zopiclone and propiomazine in insomniacs. Curr Med Res Opin. 13(10):565-72.

D51. Viukari M, Miettinen P (1984). Diazepam, promethazine and propiomazine as hypnotics in elderly inpatients. Neuropsychobiology. 12(2-3): 134-7.

D52. Lingjaerde O (1978). [Alimemazine (Vallergan) as hypnotic in general practice. Pilot project and double-blind comparison with placebo]. Tidsskr Nor Laegeforen. 98(16):828-31.

D53. Poluzzi E, Raschi E, Godman B, Koci A, Moretti U, Kalaba M, Wettermark B, Sturkenboom M, De Ponti F (2015). Pro-arrhythmic potential of oral antihistamines (H1): combining adverse event reports with drug utilization data across Europe. PLoS One. 10(3): e0119551.

D54. Wiegand MH, Landry F, Brückner T, Pohl C, Veselý Z, Jahn T (2008). Quetiapine in primary insomnia: a pilot study. Psychopharmacology (Berl). 196(2):337-8.

D55. Tassniyom K, Paholpak S, Tassniyom S, Kiewyoo J (2010). Quetiapine for primary insomnia: a double blind, randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 93(6):729-34.

D56. Kuriyama A, Tabata H. (2017) Suvorexant for the treatment of primary insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 35:1-7.

D57. Mallon L, Broman JE, Hetta J (2009). Is usage of hypnotics associated with mortality? Sleep Med. 10(3):279-86.

D58. Lan TY, Zeng YF, Tang GJ, Kao HC, Chiu HJ, Lan TH, Ho HF (2015). The Use of Hypnotics and Mortality--A Population-Based Retrospective Cohort Study. PLoS One. 10(12): e0145271.

D59. Choi JW, Lee J, Jung SJ, Shin A, Lee YJ (2018). Use of Sedative-Hypnotics and Mortality: A Population-Based Retrospective Cohort Study. J Clin Sleep Med. 14(10):1669-1677.

Uppföljning

E1. Lundgren, C. (2010). FAS UT 3: att utvärdera. ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Umeå: Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. ISBN 879-91-633-763

Bakgrund, Utredning, Behandling, Uppföljning

B-E1. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken (LB) (2014). Sömnstörningar, 1011-1021, och LB på nätet (till och med början av 2016)