Depression

Bakgrund

Depression i medicinsk–psykiatrisk mening kännetecknas av nedstämdhet, lustlöshet och förlorat engagemang och uppfyller diagnoskriterier i diagnosmanualen DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller WHO:s ICD (International Classification of Diseases).

Depressionens svårighetsgrad kan typiskt fluktuera över tid, från lindrig eller subsyndromal till svår. Ganska starka samband finns mellan många vanliga "somatiska" sjukdomar (folksjukdomar som ischemisk hjärtsjukdom och diabetes mellitus) och depression. Angående sambanden med ångestsyndrom och med missbruk och beroende av alkohol se respektive avsnitt.

Förekomsten (12-månadersprevalensen) i allmänbefolkningen anges till ca 6 % och kvinnor drabbas nästan dubbelt så ofta som män under kvinnans fertila period. Före puberteten och efter menopaus är förhållandet mellan män och kvinnor lika. Depression kan drabba alla åldrar, även barn och ungdomar. Debutålder är ofta tidiga tonåren men debuten kan ske under hela livet och medianåldern för debut är 30 år. Stigande ålder medför en ökad risk att insjukna i depression.

Depressioner utgör ett av världens allra största hälsoproblem enligt återkommande WHO-rapporter senaste 15–20 åren. Depressioner utgör, utifrån måttet "global health burden" (GBD), ett större folkhälsoproblem än till exempel ischemisk hjärtsjukdom, stroke och tbc. WHO räknar med att depression kommer vara den vanligaste orsaken till oförmåga att arbeta i den industrialiserade världen år 2030.

Den mest allvarliga följden av depression är för tidig död. En vanlig orsak till detta är självmord. Man beräknar att i hela världen dör cirka 3 000 individer varje dag till följd av självmord, i Sverige i genomsnitt minst 4 varje dag. Bland unga (15–24 år) i Sverige är självmord den vanligaste dödsorsaken, före trafikolyckor. Ökad suicidrisk föreligger vid depression med bland annat missbruk, ångest, paranoia och impulsivitet. Större svårighetsgrad medför också ökad risk: i en stor dansk registerstudie av patienter med svår depression, av Leadholm et al publicerad 2014, begick 2,2 % självmord under uppföljningstiden. Vidare finns starkt samband mellan hereditet och förhöjd suicidrisk. Demografiskt sett innebär högre ålder och manligt kön förhöjd suicidrisk.

Varaktigheten av en depressionsepisod är typiskt 3–6 månader. Risken för kroniskt förlopp av depressionen brukar anges till 15 % och risken, på lång sikt (åratal), för recidiv till 35 %, med högre risk, upp till 90 % eller mer, ju svårare depressionen är. Inom primärvården kan man räkna med att minst hälften av patienterna är besvärsfria efter ett par år men risken för recidiv kvarstår hela livet.

Depression, som alltid kan betraktas som del i affektiv sjukdom (inkluderande unipolär och bipolär form, benämns i vissa sammanhang förstämningssyndrom), kan oftast, utifrån behandling, betraktas som unipolär form av affektiv sjukdom, det vill säga som enstaka eller återkommande "egentlig depression" (Major Depressive Disorder, MDD) enligt diagnosmanualen DSM.

Vid bipolär form med svårare episoder av "uppvarvning" (med episoder av mani), det vill säga vid bipolär typ I, även vid presentation som depression, behöver bland annat i stället stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling komma i fråga.

Symptomen vid episod av egentlig depression skiljer sig ej i gängse diagnosmanualer för unipolär och bipolär form. Bipolär form av sjukdomen yttrar sig mycket ofta som depression (mycket oftare än som "uppåt"-episoder, det vill säga som mani eller hypomani) och är då i många fall, utifrån aktuella symptom, alltså svår eller ibland ej alls möjlig att skilja från unipolär depression.

I perspektivet av ett par år kan det utifrån bland annat närmare diagnostik (och därmed till exempel behandlingsval) vara av visst värde att dela in depressionerna i melankolisk (med insomni och hypofagi), atypisk (med hypersomni och hyperfagi) och ospecificerad typ. I ett längre perspektiv, av ett par decennier, är dock stabiliteten av dessa typer lägre, så att vid återkommande episoder av depression under en individs levnad växlar typen ofta från en episod till nästa. Viktigt är dock att känna till förekomsten av de olika typerna, eftersom den kliniska bilden av en depression kan variera bland annat utifrån dessa typer.

De bägge så kallade neuropsykiatriska störningarna ADHD och ASD (autismspektrumstörning) är starkt associerade med både unipolär och bipolär form av affektiv sjukdom. Vissa temperamentstyper är associerade med både affektiv sjukdom, ADHD och ASD.

Klassiska temperamentstyper associerade med affektiv sjukdom är dystymt, cyklotymt (svängande i humöret), hypertymt (gladlynt), irritabelt och ängsligt temperament.

Vidare är de specifika ångestsyndromen och tvångssyndromet starkt associerade med både förstämningssyndromen (unipolär och bipolär form av affektiv sjukdom) och med neuropsykiatriska störningar av typ ADHD och ASD.

Utredning

Centralt i depressionsdiagnostik är att identifiera en pågående depression. Både upptäckt/identifiering och bedömning av svårighetsgraden av en aktuell depression görs bäst med en semistrukturerad intervju, där man efterfrågar de variabler som anges i ett skattningsinstrument av typ MADRS (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale). MADRS lämpar sig bäst som vårdgivarbedömning (ej att förväxla med självskattningsversionen MADRS-S).

Ett självskattningsinstrument som patienten enkelt och snabbt fyller i är HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), med 7 frågor om oro/ångest och 7 om nedstämdhet/depression. Se här även under utredning i avsnittet om ångest. Av intresse är att jämföra totalpoängen vid skattningen i vårdgivarbedömningen (MADRS) med totalpoängen vid självskattning av depression, om båda skattningarna görs vid samma konsultationstillfälle.

Depression vid svårare bipolära former av affektiv sjukdom (såsom bipolär typ I), som oftast behöver behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel (till exempel litium), kan fångas med sjukhistoria, familjeanamnes, ibland med status och ofta med vissa associerade kännetecken.

Ett instrument som kan vara till hjälp att retrospektivt fånga maniska episoder eller maniska blandepisoder, är självskattningen MDQ (Mood Disorder Questionnaire). Om sådan bipolär form misstänks ska remittering till specialistpsykiatrin göras.

Vid depression finns, som nämnts, mycket ofta ADHD och ASD, eller drag härav, varför dessa tillstånd alltid ska övervägas. Även vissa somatiska åkommor, som pankreascancer, stroke, hjärntumörer, MS och hypotyreos medför ökad risk för eller kan imitera depression. Dessa omständigheter har ibland avgörande betydelse för val av läkemedelsbehandling. Vid depression behöver därför somatisk anamnes och status alltid undersökas.

Behandling

Målet för depressionsbehandling är remission, både symptomatiskt och funktionellt. För behandling och uppföljning, se även: NKK Depression.

När egentlig depression föreligger, behöver i regel behöver endast i fall med mer uttalade anamnetiska eller aktuella "uppåt"-symptom, behandling som vid bipolär form av affektiv sjukdom komma i fråga (till exempel litiumbehandling). Med "uppåt"-symtom avses mer uttalade stämningsmässiga, kognitiva, motoriska, vegetativa och/eller hypotalamiska "uppåt"-symptom (som upprymdhet, snabb tankegång, livliga rörelser, ökad energi respektive minskat sömnbehov).

Det gjordes omfattande genomgångar av dels TLV (metaanalys av 85 studier om remission från depression av antidepressiva från 2008) och dels av Cipriani et al från 2009 (metaanalys av 117 studier, inkluderande mer än 25 900 patienter och 12 olika antidepressiva) och i en större uppföljare av samma huvudförfattare, från 2018 (522 studier, inkluderande 116 500 patienter och 21 olika antidepressiva). Härvid visade sig bara små effektskillnader mellan olika modernare antidepressiva. Bland de med lite bättre både effekt och tolerabilitet återfinns bland annat mirtazapin, escitalopram och sertralin.

De två lite nyare antidepressiva SNRI-medlen (selektiva serotonin- och noradrenalin-återupptags-hämmare) venlafaxin och duloxetin har också god, med SSRI-medlen likvärdig (i vissa fall till och med bättre), effekt vid behandling av depression.

För SSRI-medlen är, till skillnad från venlafaxin, en något ökad benägenhet för blödning påvisad. Senaste åren har risken för stroke som resultat av intracerebrala blödningar på grund av SSRI-medicinering undersökts i mycket stora registerstudier, men det är fortfarande något oklart i vilken mån denna risk faktiskt är ökad och om risken i så fall har någon klinisk betydelse.

I stora registerstudier har noterats något förhöjd risk för förlängning av QT-intervallet (och därmed för allvarlig hjärtarytmi) vid behandling även med modernare antidepressiva, särskilt för mirtazapin, citalopram och escitalopram. Interaktionsrisk finns mellan citalopram eller escitalopram och omeprazol. Samtidig behandling med citalopram eller escitalopram och omeprazol kan öka arytmirisken. Vidare anges i FASS att hydroxicin (Atarax), som förlänger QT-intervallet, ej ska ges samtidigt med andra läkemedel med denna biverkan. Arytmirisken är dock generellt något större vid behandling med äldre antidepressiva (så kallade tricykliska antidepressiva) eller med antipsykotiska läkemedel.

När det gäller behandling med mirtazapin är denna kliniska paradox notabel: vid den lägre dosen 15 mg per dygn är den sederande effekten mer uttalad än vid den högre dosen 30 mg per dygn.

Depressionsbehandlingen brukar delas in tre faser:

1. akutbehandling innefattar 6­–8 veckor
2. fortsättningsbehandling upp till 9–12 månader
3. profylaktisk behandling (långtidsbehandling) längre än 12 månader, i regel flera år och ibland livslång

Återkomst av depression under fas 2 betecknas som återfall ("relapse") och under fas 3 som återinsjuknande (recurrence).

Målet för akutbehandling är fullständig remission. Fortsättningsbehandling rekommenderas alltid.

Flertalet för akut- och fortsättningsbehandling godkända läkemedel har, liksom litium, profylaktisk effekt, och kan alltså användas vid långtidsbehandling (även om litteraturstödet här är ojämförligt mycket mindre än vad gäller akut- och fortsättningsbehandling).

De viktigaste indikationerna för långtidsbehandling gäller fall:

• med två eller fler tidigare depressionsepisoder
• när depressionen är del i bipolär sjukdom
• när depressionen bara delvis går över (partiell remission)

Medicinering för ADHD med eller utan samtidig ASD med så kallade centralstimulantia (metylfenidat eller dexamfetamin) kan ensamt eller i kombination med antidepressiva eller stämningsstabiliserande läkemedel ha mycket god antidepressiv effekt.

Uppföljning

Se NKK Depression angående uppföljning.

Vid långtidsbehandling rekommenderas årliga uppföljningsbesök.

Patientinformation

• Depression - 1177.se
• Läkemedel vid depression - 1177.se

Källor

Bakgrund

American Psychiatric Association (2013): DSM-5 Textbook (Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition). Arlington, VA, American Psychiatric Association.

Herlofson, J (2015). Mini D 5. Diagnoskriterier enligt DSM-5. Svensk översättning. American Psychiatric Association (DSM-5, 2013). ISBN: 978-91-980079-1-6.

WHO (1992). ICD-10 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 10th Revision). World Health Organization.

WHO (2018). ICD-11 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 11th Revision). World Health Organization.

American Psychiatric Association (2000). Task force on DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4:e uppl. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Läkemedelsverket. Läkemedelsboken (LB) (2014). Förstämningssyndrom, 1038-1053, och LB på nätet (till och med början av 2016)

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS; National Comorbidity Survey Replication (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 289(23): 3095-105.

Maske UE, Buttrery AK, Beesdo-Baum K, Riedel-Heller S, Hapke U, Busch MA (2016). Prevalence and correlates of DSM-IV-TR major depressive disorder, self-reported diagnosed depression and current depressive symptoms among adults in Germany. J Affect Disord. 190: 167-77.

Chapman DP, Perry GS, Strine TW (2005). The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2(1): A14.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 62(6): 593-602.

Benazzi F (2003). Unipolar depression with bipolar family history: links with the bipolar spectrum. Psychiatry Clin Neurosci. 57(5): 497-503.

Lopez AD, Mathers CD (2006). Measuring the global burden of disease and epidemiological transitions: 2002-2030. Ann Trop Med Parasitol. 100(5-6): 481-99.

Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, Patten SB, Freedman G, Murray CJ, Vos T, Whiteford HA (2013). Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010. PloS Med. 10(11): e1001547.

Schaffer A, Isometsä ET, Azorin JM, Cassidy F, Goldstein T, Rihmer Z, Sinyor M, Tondo L, Moreno DH, Turecki G, Reis C, Kessing LV, Ha K, Weizman A, Beautrais A, Chou YH, Diazgranados N, Levitt AJ, Zarate CA Jr, Yatham L (2015). A review of factors associated with greater likelihood of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder: Part II of a report of the International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide in Bipolar Disorder. Aust N Z J Psychiatry. 49(11): 1006-20.

Leadholm AK, Rothschild AJ, Nielsen J, Bech P, Ostergaard SD (2014). Risk factors for suicide among 34,671 patients with psychotic and non-psychotic severe depression. J Affect Disord. 156: 119-25.

Yoon YH, Chen CM, Yi HY, Moss HB (2011). Effect of comorbid alcohol and drug use disorders on premature death among unipolar and bipolar disorder decedents in the United States, 1999 to 2006. Compr Psychiatry. 52(5): 453-64.

Persson T (1999). Prognos vid depressiv sjukdom. I: Farmakologisk akut- och långtidsbehandling vid depression.

Lamers F, Rhebergen D, Merikangas KR, de Jonge P, Beekman AT, Penninx BW (2012). Stability and transitions of depressive subtypes over a 2-year follow-up. Psychol Med. 42(10): 2083-93.

Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Rössler W (2007). Melancholia and atypical depression in the Zurich study: epidemiology, clinical characteristics, course, comorbidity and personality. Acta Psychiatr Scand Suppl. (433): 72-84.

Ekinci S, Ozdel K, Oncü B, Colak B, Kandemir H, Canat S (2013). Temperamental characteristics in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a comparison with bipolar disorder and healthy control groups. Psychiatry Investig. 10(2): 137-42.

Burrows CA, Usher LV, Schwartz CB, Mundy PC, Henderson HA (2016). Supporting the Spectrum Hypothesis: Self-Reported Temperament in Children and Adolescents with High Functioning Autism. J Autism Dev Disord. 46(4): 1184-95.

Meinzer MC, Pettit JW, Viswesvaran C (2014). The co-occurrence of attention-deficit/hyperactivity disorder and unipolar depression in children and adolescents: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 34(8): 595-607.

Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz N (2008). Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 258(7): 385-93.

Munesue T, Ono Y, Mutoh K, Shimoda K, Nakatani H, Kikuchi M (2008). High prevalence of bipolar disorder comorbidity in adolescents and young adults with high-functioning autism spectrum disorder: A preliminary study of 44 outpatients. Journal of Affective Disorders 111, 2-3, 170-5.

Mazzarini L, Pacchiarotti I, Colom F, Sani G, Kotzalidis GD, Rosa AR, Sanna L, De Rossi P, Girardi N, Bonnin CM, Sanchez-Moreno J, Vazquez GH, Gasto C, Tatarelli R, Vieta E (2009). Predominant polarity and temperament in bipolar and unipolar affective disorders. J Affect Disord. 119(1-3): 28-33.

Di Florio A, Hamshere M, Forty L, Green EK, Grozeva D, Jones I, Caesar S, Fraser C, Gordon-Smith K, Jones L, Craddock N, Smith DJ (2010). Affective temperaments across the bipolar-unipolar spectrum: examination of the TEMPS-A in 927 patients and controls. J Affect Disord. 123(1-3): 42-51.

Dilsaver SC, Akiskal HS, Akiskal KK, Benazzi F (2006). Dose-response relationship between number of comorbid anxiety disorders in adolescent bipolar/unipolar disorders, and psychosis, suicidality, substance abuse and familiality. J Affect Disord. 96(3): 249-58.

Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey M, Sagduyu K, Frank E, Sachs GS, Nierenberg AA, Thase ME, Pollack MH (2004). Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry. 161(12): 2222-9.

Schatz DB, Rostain AL (2006). ADHD with comorbid anxiety: a review of the current literature. J Atten Disord. 10(2): 141-9.

van Steensel FJ, Bögels SM, Perrin S (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: a meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 14(3): 302-17.

Utredning

Montgomery SA, Asberg M (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. The British Journal of Psychiatry. 134 (4): 382-389

Zigmond SA, Snaith RP (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 67(6). 361-70.

Lisspers J, Nygren A, Soderman E (1997). Hospital anxiety and depression scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand. 96(4): 281-86.

Martinsen EW, Friis S, Hoffart A (1995). Assessment of depression: comparison between Beck Depression Inventory and subscales of Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatr Scand. 92(6): 460-3.

Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck PE Jr, Lewis L, McElroy SL, Post RM, Rapport DJ, Russell JM, Sachs GS, Zajecka J (2000). Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry. 157(11): 1873-5.

Akizuki N, Shimizu K, Asai M, Nakano T, Okusaka T, Shimada K, Inoguchi H, Inagaki M, Fujimori M, Akechi T, Uchitomi Y (2016). Prevalence and predictive factors of depression and anxiety in patients with pancreatic cancer: a longitudinal study. Jpn J Clin Oncol. 46(1): 71-7.

Péquignot R, Dufouil C, Prugger C, Pérès K, Artero S, Tzourio C, Empana JP (2016). High Level of Depressive Symptoms at Repeated Study Visits and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke over 10 Years in Older Adults: The Three-City Study. J Am Geriatr Soc. 64(1): 118-25.

Goebel S, Mehdorn HM (2013). Development of anxiety and depression in patients with benign intracranial meningiomas: a prospective long-term study. Support Care Cancer. 21(5): 1365-72.

de Cerqueira AC, Semionato de Andrade P, Godoy Barreiros JM, Teixeira AL, Nardi AE (2015). Psychiatric disorders in patients with multiple sclerosis. Compr Psychiatry. 63: 10-4.

Ittermann T, Völzke H, Baumeister SE, Appel K, Grabe HJ (2015). Diagnosed thyroid disorders are associated with depression and anxiety. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 50(9): 1417-25.

Behandling

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) (2008). Genomgången av läkemedel mot depression.

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, et al (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 391(10128):1357-1366.

Citrome L (2016). Vortioxetine for major depressive disorder: An indirect comparison with duloxetine, escitalopram, levomilnacipran, sertraline, venlafaxine, and vilazodone, using number needed to treat, number needed to harm, and likelihood to be helped or harmed. J Affect Disord. 196: 225-33.

Poirier MF, Boyer P (1999). Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind, randomised comparison. Br J Psychiatry. 175: 12-6.

Lee YC, Lin CH, Lin MS, Lu Y, Chang CH, Lin JW (2016). Comparison of the effects of serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors versus selective serotonin reuptake inhibitors on cerebrovascular events. J Clin Psychiatry. 77(1): e1-7.

Shin D, Oh YH, Eom CS, Park SM (2014). Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 261(4): 686-95.

Hasnain M, Vieweg WV (2014). QTc interval prolongation and torsade de pointes associated with second-generation antipsychotics and antidepressants: a comprehensive review. CNS Drugs. 28(10): 887-920.

Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, Januzzi JL, Ruskin JN, Noseworthy PA, Huffman JC (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry. 75(5): e441-9.

Läkemedelsverket (2015). Nya rekommendationer för att minska risk för hjärtbiverkningar med hydroxizin.

Lozano R, Bibian C, Quilez RM, Gil J, Constante Y, Garcia-Arilla E (2014). Clinical relevance of the (S)-citalopram-omeprazole interaction in geriatric patients. Br J Clin Pharmacol. 77(6): 1086-7.

Gjestad C, Westin AA, Skogvoll E, Spigset O (2015). Effect of proton pump inhibitors on the serum concentrations of the selective serotonin reuptake inhibitors citalopram, escitalopram, and sertraline. Ther Drug Monit. 37(1): 90-7.

SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 166/2. ISBN 91-87890-88-7.

Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 361(9358): 653-61.

Dunlop BW, Holland P, Bao W, Ninan PT, Keller MB (2012). Recovery and subsequent recurrence in patients with recurrent major depressive disorder. J Psychiatr Res. 46(6): 708-15.

Keller MB1, Trivedi MH, Thase ME, Shelton RC, Kornstein SG, Nemeroff CB, Friedman ES, Gelenberg AJ, Kocsis JH, Dunner DL, Hirschfeld RM, Rothschild AJ, Ferguson JM, Schatzberg AF, Zajecka JM, Pedersen RD, Yan B, Ahmed S, Musgnung J, Ninan PT (2007). The Prevention of Recurrent Episodes of Depression with Venlafaxine for Two Years (PREVENT) Study: Outcomes from the 2-year and combined maintenance phases. J Clin Psychiatry. 68(8): 1246-56.

Lavretsky H, Reinlieb M, St Cyr N, Siddarth P, Ercoli LM, Senturk D (2015). Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 172(6): 561-9.

Corp SA, Gitlin MJ, Altshuler LL (2014). A review of the use of stimulants and stimulant alternatives in treating bipolar depression and major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 75(9): 1010-8.

Region Stockholms läkemedelskommitté (2020). Kloka Listan. Psykiatri.

Läkemedelsrådet i Region Skåne (2020). Skånelistan. Psykiatri.

Läkemedelsindustriföreningen (2020). FASS.

Bakgrund, Utredning, Behandling

Skeppar P, Adolfsson R (2006). Bipolar II and the bipolar spectrum. Nordic Journal of Psychiatry. 60, 1, 7-26.

Bakgrund, Utredning, Behandling, Uppföljning

Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Artikelnummer: 2010-3-4. ISBN 9789186301941.