Alkoholbruksyndrom

Bakgrund

Överkonsumtion av alkohol benämns numera riskbruk, vilket definieras som ett visst minimum av alkoholkonsumtion varje vecka, innebärande konsekvenser för hälsan. Kronisk allvarlig överkonsumtion (under minst ett år) delades tidigare in i missbruk respektive beroende. Bägge dessa tillstånd var väldefinierade i tidigare psykiatriska diagnosmanualer, och de utgör tillsammans, i den numera gällande diagnosmanualen DSM-5, diagnosen alkoholbruksyndrom (AUD), vilket ingår i substansbruksyndrom (på engelska substance use disorder, SUD).

Riskbruk är starkt utbrett i befolkningen, är vanligare bland män än bland kvinnor och anges i Sverige till 16 % bland män och 10 % bland kvinnor. Förekomsten av alkoholberoende i en stor amerikansk befolkningsstudie (NESARC) var 5,4 % bland män och 2,3 % bland kvinnor, med betydligt högre förekomst i åldrarna 18-44 år än hos äldre, hos bägge könen.

Patienter med psykiatriska störningar uppvisar starkt ökad förekomst av samtidigt alkohol- och/eller drogmissbruk. I en äldre stor befolkningsstudie (ECA) hade 29 % av individer med någon psykiatrisk störning (annan än missbruk eller beroende), uppfyllande diagnoskriterier enligt DSM-III-R, samtidigt alkoholmissbruk enligt DSM-III-R, mot 4,6 % av oselekterade individer i allmänbefolkningen.

AUD och SUD, där andra substanser än alkohol brukas, förekommer mycket ofta samtidigt. Överhuvudtaget är samtidigt missbruk av två eller fler olika droger vanligt (blandmissbruk). Samtidigt alkohol- och drogmissbruk, liksom blandmissbruk, förekommer ofta hos personer med tillstånd traditionellt benämnt personlighetsstörning.

Riskbruk och AUD är bägge förenade med betydande hälsoproblem, vilka ofta leder till kontakter med sjukvården. Exempel på hälsoproblem är mångtaliga och mycket varierande, till exempel dyspepsi, hypertoni, kronisk (oförklarlig) värk eller smärta, vissa hudsjukdomar, gikt och många psykiatriska symptom och tillstånd (till exempel sömnbesvär, oro och ångest eller ångestsyndrom, förstämningssyndrom, med mera). Vidare utgör riskbruk och AUD mycket viktiga riskfaktorer för både förtidig död och självmord – upp till 40 % av patienter med AUD försöker ta sitt liv vid något tillfälle och cirka 7 % dör i självmord.

En skillnad mellan riskbruk och svår AUD, dvs alkoholberoende, är att ett riskbruk medför behov av konsumtionsminskning till en nivå där hälsan ej påverkas negativt, medan AUD innebär behov av (livslång) total alkoholabstinens.

Vad gäller patienter med alkoholberoende finns flera olika indelningar, till exempel utifrån debutålder, förlopp, grad av ärftlighet, samsjuklighet, optimal behandling med mera.

En sådan indelning är den av Cloninger från 1981 med typ I- och typ II-alkoholism:

Typ I-alkoholism kännetecknas av senare debut, mindre grad av ärftlighet, bättre prognos, större samsjuklighet med ångestsyndrom och sämre respons på opoiderg läkemedelsbehandling. 

Typ II-alkoholism som debuterar före 18 år, enbart drabbar män och uppvisar stark grad av ärftlighet. Män med typ II-alkoholism har ofta "kicksökande" och normöverskridande beteende.

En annan indelning, som dock ej anbefalls officiellt, är den av Lesch i fyra typer (typ I-IV) baserad på långtidsförlopp, ärftlighetsgrad och affektiva symptom.

Det är viktigt att känna till att dylika indelningar för alkoholberoende finns och har funnits länge.

Utredning

Grunden för utredning är, som vid all diagnostik och eventuell behandling, förutom anamnes, status och kliniskt omdöme, en förtroendefull arbetsallians med patienten.

Både för att identifiera alkoholproblem och för att kvantifiera svårighetsgraden av alkoholproblem används lämpligen självskattningsformuläret AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), som enkelt och snabbt kan fyllas i av patienten. AUDIT möjliggör angivande av exakt förbrukad alkoholmängd per vecka och också gradering av alkoholkonsumtionen i fyra nivåer, från "ej riskabla alkoholvanor" till "mycket problematiska alkoholvanor" (sannolikt föreliggande av AUD).

Biokemiska markörer (laboratorieprover) utgör viktig komplettering av utredningen och används med fördel i uppföljningen. De markörer som rutinmässigt bör användas är leverenzymerna (gamma-GT, ASAT och ALAT), som långtidsmarkörer finns kolhydratfattigt transferrin (CDT) och vidare MCV. En nackdel med samtliga dessa (traditionella) markörer är deras bristande specificitet och sensitivitet. En lite nyare markör, också som blodprov, med extremt hög specificitet är fosfatidyletanol (PEth). Denna markör ger utslag bara några timmar ända upp till fyra veckor efter alkoholintaget, är i regel mycket känslig och kan ge utslag redan på lättöl. PEth kan därför utgöra en kompletterande markör i vissa sammanhang, både i utredning och i uppföljning.

Ofta är alkoholproblem, som nämnts, en del i annat drog- eller i läkemedelsmissbruk. Som mycket bra hjälpmedel för att identifiera sådant missbruk, och för att gradera svårighetsgraden, används med fördel självskattningsinstrumentet DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test).

Behandling

Vid behandling av alkoholberoende (svår AUD) behövs ofta ett helhetsperspektiv med både psykosocial behandling (till exempel motiverande samtal) och läkemedelsbehandling. Den psykosociala aspekten vid behandling av alkoholberoende kan tillhandahållas via exempelvis kommunal stödgrupp, via företagshälsovård, eller privatfinansierad vistelse på behandlingshem. Flertalet terapeutiska behandlingar har visat god effekt till låg kostnad som till exempel KBT, tolvstegsprogram eller MET.

Dusilfuram (Antabus, "spärrmedicin"), akamprosat (Campral, återfallsförebyggande och "antisug") och naltrexon (opoidergt "antilust" och "antisug") är alla tre indicerade, för samtidig behandling. Ett annat i Sverige på denna indikation godkänt nyare – här ej rekommenderat – läkemedel är det med naltrexon besläktade, opoiderga nalmefen (Selincro), där en metaanalys publicerad 2015 visade på blott marginell effekt på gruppnivå.

Behandlingstiden med dessa läkemedel ska individualiseras, behöver ibland bara ges kortvarigt och i vissa fall livslångt, även om regeln är 6-12 månader. Det finns även både kliniskt och vetenskapligt stöd för intermittent behandling med naltrexon och kliniskt stöd för intermittent behandling med akamprosat och disulfiram, under perioder av alkoholförbrukning.

Samtliga dessa medel för behandling av alkoholberoende har en, som läkemedelsbehandling vid många andra kroniska åkommor (såsom till exempel diabetes mellitus typ II och hypertoni), jämförbar och likvärdigt positiv effekt.

För att disulfiram ska ha effekt krävs, till skillnad från naltrexon och akamprosat, att läkemedlet intas under övervakning, och ej självadministrerat. Naltrexon har något bättre effekt vid typ II-alkoholism enligt Cloninger. Vid alkoholberoende rekommenderas dock att, förutom disulfiram, både akamprosat och naltrexon används, oavsett om typ I- eller typ II-alkoholism. Vid alkoholberoende behövs ofta samtidig behandling av den andra, mycket ofta förekommande, psykiatriska åkomman, såsom till exempel det med AUD´n vanliga förstämnings- eller ångestsyndromet.

Kontraindikationer för läkemedelsbehandlingen ska beaktas, se FASS. En viktig kontraindikation för disulfiram är nedsatt leverfunktion. När det gäller dosering hänvisas till FASS.

Akamprosat doseras med 6 tabletter dagligen á 333mg. För bättre ordinationsföljsamhet prövas lämpligen dosen 3+0+3 i stället för 2+2+2 som rekommenderas i FASS. Akamprosat ska ej ges vid svår njursvikt, vid medelsvår njursvikt behöver dosen justeras.

Tänk på att naltrexon-dosen kan behöva ökas, maximalt till 150 mg/dag (hela dosen tas på morgonen). Eftersom naltrexon är en opioidantagonist ska den ej ges till patienter med samtidigt opioidberoende (risk för abstinenssymptom). Då naltrexon metaboliseras i levern och påverkar leverfunktionen, ska detta läkemedel ej ges vid transminasstegring tre gånger över normalnivå eller, på grund av medlets renala elimination, vid njursvikt.

Behandlingstidens längd ska individualiseras, i regel dock för disulfiram ett halvt till ett år, en behandlingstid som brukar anges även för naltrexon och akamprosat.

Uppföljning

Uppföljning av behandlingseffekt ska ske regelbundet, i vissa fall varje vecka initialt.
Regelbundna läkarbesök ingår vanligen.
Uppföljning behöver oftast ske under lång tid, 12 månader upp till flera år, ibland livslångt (och i vissa fall bara kortvarigt).
Nykterhet behöver kontrolleras och här ingår i regel blodprovstagning.
Vid bristande behandlingsresultat (det vill säga ej blott vid enstaka ”återfall”) krävs ställningstagande till kontakt med socialtjänsten eller psykiatrin för vidare utredning och behandlingsinsatser. 

Patientinformation

• Alkoholberoende - 1177.se
• Läkemedel vid alkoholberoende - 1177.se

Källor

Läkemedelsverket. Läkemedelsboken (LB) (2014). Beroendetillstånd. Alkohol – riskbruk, missbruk och beroende, 1109-1123, och LB på nätet (till och med början av 2016),

Spithoff S, Kahan M (2015). Primary care management of alcohol use disorder and at-risk drinking: Part 2: counsel, prescribe, connect. Can Fam Physician. 61(6):515-21.

Bakgrund

American Psychiatric Association (2000). Task force on DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4:e uppl. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou SP, Dufour MC, Pickering RP (2004). The 12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse and dependence: United States, 1991-1992 and 2001-2002. Drug Alcohol Depend. 74(3): 223-34.

Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 264(19): 2511-8.

Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF (2007). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 64(7): 830-42.

Office of National Drug Control Policy (2000). Evidence-Based Principles for Substance Abuse Prevention.

McClelland GM, Elkington KS, Teplin LA, Abram KM (2004). Multiple substance use disorders in juvenile detainees. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 43(10): 1215-24.

Korsgaard HO, Torgersen S, Wentzel-Larsen T, Ulberg R (2016). Substance abuse and personality disorder comorbidity in adolescent outpatients: are girls more severely ill than boys? Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 10: 8.

Sizoo B, van den Brink W, Koeter M, Gorissen van Eenige M, van Wijngaarden-Cremers P, van der Gaag RJ (2010). Treatment seeking adults with autism or ADHD and co-morbid substance use disorder: prevalence, risk factors and functional disability. Drug Alcohol Depend. 107(1): 44-50.

Arias F, Szerman N, Vega P, Mesías B, Basurte I, Rentero D (2016). Bipolar disorder and substance use disorders. Madrid study on the prevalence of dual disorders/pathology. Adicciones. 2: 782.

Angst J, Gamma A, Endrass J, Rössler W, Ajdacic-Gross V, Eich D, Herrell R, Merikangas KR (2006). Is the association of alcohol use disorders with major depressive disorder a consequence of undiagnosed bipolar-II disorder? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 256(7): 452-7.

Singh S, Forty L, di Florio A, Gordon-Smith K, Jones I, Craddock N, Jones L, Smith DJ (2015). Affective temperaments and concomitant alcohol use disorders in bipolar disorder. J Affect Disord. 186:226-31.

Karam EG, Salamoun MM, Yeretzian JS, Mneimneh ZN, Karam AN, Fayyad J, Hantouche E, Akiskal K, Akiskal HS (2010). The role of anxious and hyperthymic temperaments in mental disorders: a national epidemiologic study. World Psychiatry. 9(2): 103-10.

Schneier FR, Foose TE, Hasin DS, Heimberg RG, Liu SM, Grant BF, Blanco C (2010). Social anxiety disorder and alcohol use disorder co-morbidity in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med. 40(6): 977-88.

Bulley A, Miloyan B, Brilot B, Gullo MJ, Suddendorf T (2016). An evolutionary perspective on the co-occurrence of social anxiety disorder and alcohol use disorder. J Affect Disord. 196: 62-70.

Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Dufour MC, Compton W, Pickering RP, Kaplan K (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 61(8): 807-16.

Koskinen J, Löhönen J, Koponen H, Isohanni M, Miettunen J (2009). Prevalence of alcohol use disorders in schizophrenia--a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 120(2): 85-96.

Smith AE, Molton IR, Jensen MP (2016). Self-reported incidence and age of onset of chronic comorbid medical conditions in adults aging with long-term physical disability. Disabil Health J. pii: S1936-6574(16)30006-1.

Halder SL, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ (2006). Influence of alcohol consumption on IBS and dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 18(11): 1001-8.

Briasoulis A, Agarwal V, Messerli FH (2012). Alcohol consumption and the risk of hypertension in men and women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 14(11): 792-8.

Subramaniam M, Vaingankar JA, Abdin E, Chong SA (2013). Psychiatric morbidity in pain conditions: results from the Singapore Mental Health Study. Pain Res Manag. 18(4): 185-90.

Bruno MC, Vilela MA, Oliveira CA (2013). Study on dermatoses and their prevalence in groups of confirmed alcoholic individuals in comparison to a non-alcoholic group of individuals. An Bras Dermatol. 88(3):368-75.

Kim N, Thrash B, Menter A (2010). Comorbidities in psoriasis patients. Semin Cutan Med Surg. 29(1): 10-5.

Wedegaertner F, Geyer S, Arnhold-Kerri S, Sittaro NA, te Wildt B (2013). Alcohol use disorder-related sick leave and mortality: a cohort study. Addict Sci Clin Pract. 8: 3.

Darvishi N, Farhadi M, Haghtalab T, Poorolajal J (2015). Alcohol-related risk of suicidal ideation, suicide attempt, and completed suicide: a meta-analysis. PLoS One. 10(5): e0126870.

Kiefer F, Helwig H, Tarnaske T, Otte C, Jahn H, Wiedemann K (2005). Pharmacological relapse prevention of alcoholism: clinical predictors of outcome. Eur Addict Res. 11(2):83-91.

Button TM, Rhee SH, Hewitt JK, Young SE, Corley RP, Stallings MC (2007). The role of conduct disorder in explaining the comorbidity between alcohol and illicit drug dependence in adolescence. Drug Alcohol Depend. 87(1): 46-53.

Schlaff G, Walter H, Lesch OM (2011). The Lesch alcoholism typology - psychiatric and psychosocial treatment approaches. Ann Gastroenterol. 24(2): 89-97.

Utredning

Wennberg P, Källmén H, Hermansson U, Bergman H (2008). AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – svensk manual

Berman AH, Bergman H, Palmstierna T, Schlyter F (2007). DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) – svensk manual

Helander A (2011). Biomarkörer kan fånga tidigt riskbruk av alkohol. Läkartidningen. 108: 2291-5.

Behandling

Bouza C, Angeles M, Muñoz A, Amate JM (2004). Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review. Addiction. 99(7): 811-28.

Petrov I, Krogh J, Nordentoft M (2011). Meta-analysis of pharmacological therapy with acamprosate, naltrexone, and disulfiram--a systematic review. Ugeskr Laeger. 173(48): 3103-9.

Söderpalm B (2011). Läkemedel har bra effekt mot alkoholism. Läkartidningen. 108, 45: 2285-9.

Läkemedelsverket (2007). Läkemedelsbehandling av alkoholberoende – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 18(1).

Guardia-Serecigni J (2011). A change of paradigm in the treatment of low-severity alcohol-dependent patients. Adicciones. 23(4): 299-316.

Palpacuer C, Laviolle B, Boussageon R, Reymann JM, Bellissant E, Naudet F (2015). Risks and Benefits of Nalmefene in the Treatment of Adult Alcohol Dependence: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Published and Unpublished Double-Blind Randomized Controlled Trials. PLoS Med. 12(12): e1001924.

Stockholms läns läkemedelskommitté (2020). Kloka Listan. Psykiatri. Alkoholsjukdomar. 125.

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2019). Socialstyrelsen. 35-36, 42-43.

Alkoholberoende. Information från Läkemedelsverket 2007;18(1):10–15.

Läkemedelsindustriföreningen (2016). FASS.