Hitta på sidan

ADHD

Skattningsskalor (kunskapsstodforvardgivare.se)

Bakgrund

Med neuropsykiatriska störningar eller funktionshinder (NPF) avses vissa psykiatriska tillstånd, som:

  1. ADHD
  2. autismspektrum-störning (ASD, tidigare 1. autism, 2. Aspergers syndrom, och 3. Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified, [PDD-NOS, där bland annat "högfungerande autism" ingick])
  3. Tourettes syndrom
  4. mental retardation
  5. dyslexi

I själva verket är alla psykiatriska åkommor neuropsykiatriska eftersom psyket ("själen") alltid har ett anatomiskt substrat, nämligen centrala nervsystemet ("det centrala neuronala nätverket"). I aktuellt språkbruk menar man inom sjukvården vanligen ASD och ADHD med NPF. Just ADHD är akronym för Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, på svenska uppmärksamhets- och hyperaktivitetsstörning.

ADHD är mycket utbrett i allmänbefolkningen. Förekomsten (punktprevalensen) av strikt definierad ADHD är 5 % i allmänbefolkningen, betydligt högre i vissa populationer (till exempel bland fängelsekunder), och av strikt definierad ASD 0,5–1 %. I nyare studier kvarstår åtminstone vissa ADHD-symtom hos flertalet vuxna och 70 % av de med ADHD diagnosticerad i barndomen fortsätter att som vuxna uppfylla strikta diagnoskriterier för ADHD. Manligt kön är starkare associerat med både ADHD och ASD, förstnämnda diagnosticeras 2–3 gånger oftare vid manligt kön, ASD diagnosticeras 5–6 gånger oftare vid manligt än vid kvinnligt kön.

Överdödligheten bland patienter med ADHD-diagnos är betydande. Framförallt mortaliteten som kan hänföras till onaturliga orsaker, som dödsolyckor, är mycket starkt ökad.

Både ADHD och ASD (liksom flertalet övriga NPF) kan diagnosticeras i barndomen men ej sällan, särskilt om de är lite mindre svåra, upptäcks de först i vuxen ålder. Härvid hamnar istället mycket ofta förekommande, samtidigt förstämnings- eller ångestsyndrom i kliniskt fokus. Total intelligenskvot (IK) hos de med ADHD eller ASD är generellt lägre än i normalbefolkningen, men majoriteten av individer med något av dessa bägge NPF har normal IK, och några har, trots typiska neuropsykologiska brister, mycket hög IK.

ADHD kännetecknas, som akronymen anger, av brister i uppmärksamhet och av hyperaktivitet, och vidare av impulsivitet. Hyperaktiviteten (och impulsiviteten) uppvisar stark variation både mellan individer, könen och över tid hos en och samma individ. Symptomet är i regel mer framträdande hos yngre pojkar, mindre hos vuxna män (kan då vara isolerat till till exempel benägenhet att ej ha ett ben i stillhet vid sittande).

Hos flickor och kvinnor saknas ofta, åtminstone ytligt sett, denna motoriska hyperaktivitet. Tillståndet benämndes tidigare ADD (Attention Deficit Disorder) eller, i DSM-IV, ADHD-I (inattentive subtype of ADHD) när just hyperaktiviteten saknades. Eftersom detta symptom kan fluktuera över tid hos en och samma individ medan många andra symtom (till exempel nedsatt arbetsminne och brister i exekutiv funktion [att utföra saker som en individ vet borde utföras]), familjeanamnes och associerade kännetecken – till exempel samsjuklighet med ASD och flertalet andra psykiatriska åkommor hos 60–80 %, inklusive så kallade personlighetsstörningar – inte ändras eller bara delvis ändras över tid, så finns ej denna diagnos kvar. Typiskt vid ADHD är störning i den emotionella regleringen.

ADHD och ASD är i och för sig helt olika åkommor, bland annat utifrån helt olika symptombilder och olika stark ärftlighetsbakgrund, men finns ofta samtidigt hos en och samma individ (minst 30 % av ADHD-patienter uppfyller samtidigt strikta diagnoskriterier för ASD), finns med från barndomen, har vissa gemensamma symptom (till exempel ofta hyperaktivitet) och till viss del gemensam ärftlighet, delar ibland vissa motoriska svårigheter och vissa psykologiska brister, till exempel i viss mån brister i ovan nämnda exekutiva funktion. Både ADHD och ASD är utifrån svårighetsgrad dimensionella, det vill säga från ej tydligt avvikande från normalitet till gravt handikappande.

ASD kännetecknas (till skillnad från ADHD) av bristande social interaktion, brister i kommunikation och repetitiva beteendemönster. Vissa associerade kännetecken är starkare kopplade till ADHD, till exempel missbruk, andra starkare till ASD, till exempel ångestsyndrom. Både ADHD och ASD är starkt associerade med förstämningssyndrom.

En betydande andel av patienter med ADHD har uttalade motoriska (och ibland även perceptuella) problem – en patientgrupp som tidigare fick diagnosen DAMP (Deficiency of Attention, Motor control, and Perception).

En särskilt svår form av samtidig ADHD och ASD benämns ibland Multiple complex Developmental Disorder (McDD). McDD är associerad med schizofrenidiagnos.

Ett annat tillstånd besläktat med både ADHD och ASD är ett tillstånd som symptommässigt delvis överlappar framförallt med tillstånd som tidigare benämndes ADD, nämligen så kallat Sluggish Cognitive Tempo.

Utredning

ADHD-diagnosen fångas bäst med anamnes, inklusive hereditet, och status.

Särskilt vid uttalade motoriska problem är neurologiskt status av stort intresse.

Vidare kan i status upptäckas s k Minor Physical Anomalies (MPA). Generellt är ökad förekomst av MPA associerad med både ADHD och ASD.

Centralt är barndomsanames, både av den vuxne patienten själv och, särskilt om patienten är barn, via anhöriga och mycket värdefullt är vidare, gällande vuxna, vissa självskattningsinstrument.

När det gäller vuxna patienter är WHO-instrumentet Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) ett exempel på ett enkelt och bra instrument för självskattning för screening av kvarstående ADHD i vuxen ålder.

I många fall är neuropsykologisk undersökning mycket värdefull, till exempel uppmärksamhetstest hos psykolog till exempel så kallat IVA+ (ett slags uppmärksamhetstest där både visuell och auditiv uppmärksamhet undersöks) och intelligenstest (till exempel WAIS). I vissa fall är resultaten av sådan undersökning avgörande för diagnostik och behandlingsval. Ibland kan bedömning av vardagsfungerande hos arbetsterapeut behövas.

Vidare ska det alltid undersökas om någon annan med ADHD samtidigt ofta förekommande psykiatrisk åkomma också föreligger (som till exempel ASD och förstämningssyndrom).

Behandling

Vid ADHD är det lämpligt med multimodal behandling, där stöd och behandling från olika yrkeskategorier kan komplettera varandra efter patientens behov. Sådan behandling bör innehålla bland annat utbildning och information till patienten och anhöriga, hjälp med råd och stöd kring struktur, rutiner och strategier, och i förekommande fall hjälp med anpassning av arbetsmiljön och tillgång till hjälpmedel. Fysisk aktivitet rekommenderas och kunskap om avslappning och kroppskännedom kan behövas.

Behandling med centralstimulantia (CS) har i regel mycket god effekt (och oftast även i kombination med atomoxetin), både bland barn, tonåringar och vuxna med ADHD, särskilt om ej allvarliga komplicerande psykiatriska tillstånd samtidigt föreligger (till exempel missbruk, svår bipolär sjukdom eller så kallad personlighetsstörning). Om något sådant komplicerande tillstånd föreligger, kan samtidig behandling med både psykofarmaka för detta tillstånd och CS behövas.

Underlåtenhet att behandla med läkemedel vid ADHD har ofta långtgående negativa ekonomiska och sociala konsekvenser, både för patienten, för närstående och för samhället. Samtidig psykologisk behandling inklusive hjälpmedel (till exempel "mat- och sovklocka") anbefalls i nationella riktlinjer (förutsatt ADHD-medicinering).

I Sverige för ADHD godkända CS är metylfenidat (MPH) och, i linje med förmånsbegränsningen vid förskrivning, som andrahandspreparat, dexamfetamin. Dessa bägge finns tillgängliga i olika beredningsformer med olika effektduration, vilket underlättar individanpassning. Kortverkande metylfenidat kan framför allt användas som tillägg och vid dosutprovning, och bör undvikas i övrigt på grund av risk för beroende.

Begränsningar i förskrivningsrätt för läkare: Läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering får skriva ut vissa narkotikaklassade preparat vid behandling av ADHD (Läkemedelsverket).

Läkare inom andra specialiteter måste ansöka om tillstånd för att få förskriva CS.

Vid behandling med CS krävs därför i regel remittering till specialistsjukvård. Patienter med komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd.

Ett bra alternativ till behandling med CS är atomoxetin (Strattera), som ej har begränsad förskrivningsrätt. Eftersom atomoxetin, till skillnad från CS, saknar missbrukspotential bör medlet övervägas framför allt vid missbruksrisk. Observeras bör dock att atomoxetin oftare än metylfenidat verkar kunna ge upphov till suicidalt beteende – hos 1/1000 till 1/100 för atomoxetin mot <1/10 000 för metylfenidat enligt FASS.

Uppföljning

Uppföljning av insatt läkemedelsbehandling är här, som i andra sammanhang, av central betydelse för att denna ska vara framgångsrik på längre sikt.

CS utgör, jämte bland annat litium och klozapin, psykiatrins så kallade kontrolläkemedel, med särskilda rutiner för uppföljning.

Inför insättning av centralstimulerande läkemedel (CS) eller atomoxetin brukar man kontrollera:

  1. framförallt puls och blodtryck (som kan påverkas av CS och atomoxetin)
  2. eventuellt drogintag
  3. svårighetsgraden av aktuella ADHD-symptom med något enkelt skattningsinstrument

Vuxna brukar här fylla i både A- och B-delen av självskattningsinstrument ASRS, som sen följs regelbundet under 3–4 månader. Vid veckokontroller under denna tid kontrolleras sedan, förutom symptomutveckling, både puls och blodtryck (särskilt vid doshöjning) samt eventuella biverkningar (här används med fördel något särskilt skattningsformulär för CS-biverkningar).

Vidare om uppföljning: utifrån individuella förutsättningar kan en samtidig aktuell depression behöva följas upp (till exempel MADRS och HADS), någon gång avseende risk för hypomani eller mani, EKG vid vissa kardiella avvikelser, EEG vid epilepsi, och så vidare

Långtidsbehandling, ibland livslångt, är ofta nödvändig. Uppföljande läkarbesök brukar, vid okomplicerad behandling, planeras in årligen. Senast efter 2–3 år prövar man, även vid planerad långtidsbehandling, särskilt hos barn och yngre (till och med 30-årsåldern), utsättning eftersom besvären kan "växa bort" eller, genom inlärning och kunskap, bemästras.

Patienter som behandlas med CS på grund av ADHD har på senare år vuxit kraftigt i antal. CS är numera volymmässigt den största gruppen av kontrolläkemedel inom psykiatrin i Norrbotten. Numera finns därför för vuxenpsykiatrins patienter så kallade CS-mottagningar på följande orter i länet: Piteå, Luleå och Boden. I Gällivare och Kalix (inklusive Haparanda, Övertorneå och Överkalix) ingår vuxenpsykiatriska patienter med CS-behandling i integrerad psykiatrisk öppenvård.

Källor

Bakgrund, Utredning och Behandling

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2014). Underlag för beslut i omprövningen av ADHD-läkemedel. Dnr: 2193/2013 (paraplyärende).

Bakgrund och utredning

Socialstyrelsen (2014). Stöd till barn, ungdomar och vuxna med ADHD – ett kunskapsstöd. Artikelnummer  2014-10-42. ISBN 978-91-7555-229-3.

Bakgrund

American Psychiatric Association (2013): DSM-5 Textbook (Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition). Arlington, VA, American Psychiatric Association.

Herlofson, J (2015). Mini D 5. Diagnoskriterier enligt DSM-5. Svensk översättning. American Psychiatric Association (DSM-5, 2013). ISBN: 978-91-980079-1-6.

WHO (1992). ICD-10 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 10th Revision). World Health Organization.

WHO (2018). ICD-11 (International classification of diseases for mortality and morbidity statistics, 11th Revision). World Health Organization.

American Psychiatric Association (2000). Task force on DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4:e uppl. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 164(6): 942-8.

Brugha TS, McManus S, Bankart J, Scott F, Purdon S, Smith J, Bebbington P, Jenkins R, Meltzer H (2011). Epidemiology of autism spectrum disorders in adults in the community in England. Archives of General Psychiatry 68, 5, 459-65.

Chakrabarti S, Fombonne E (2005). Pervasive developmental disorders in preschool children: confirmation of high prevalence. Am J Psychiatry. 162(6): 1133-41.

Karam RG, Breda V, Picon FA, Rovaris DL, Victor MM, Salgado CA, Vitola ES, Silva KL, Guimarães-da-Silva PO, Mota NR, Caye A, Belmonte-de-Abreu P, Rohde LA, Grevet EH, Bau CH (2015). Persistence and remission of ADHD during adulthood: a 7-year clinical follow-up study. Psychol Med. 45(10): 2045-56.

Ramtekkar UP, Reiersen AM, Todorov AA, Todd RD (2010). Sex and age differences in attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and diagnoses: implications for DSM-V and ICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 49(3): 217-28.e1-3.

Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG (2015). Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 385(9983): 2190-6.

Nylander L, Holmqvist M, Gustafson L, Gillberg C (2013). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and autism spectrum disorder (ASD) in adult psychiatry. A 20-year register study. Nord J Psychiatry. 67(5): 344-50.

Minahim D, Rohde LA (2015). Attention deficit hyperactivity disorder and intellectual giftedness: a study of symptom frequency and minor physical anomalies. Rev Bras Psiquiatr. 37(4): 289-95.

Narzisi A, Muratori F, Calderoni S, Fabbro F, Urgesi C (2013). Neuropsychological profile in high functioning autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 43(8): 1895-909.

Fisher BC, Garges DM, Yoon SY, Maguire K, Zipay D, Gambino M, Shapiro CM (2014). Sex differences and the interaction of age and sleep issues in neuropsychological testing performance across the lifespan in an ADD/ADHD sample from the years 1989 to 2009. Psychol Rep. 114(2): 404-38.

Willcutt EG, Nigg JT, Pennington BF, Solanto MV, Rohde LA, Tannock R, Loo SK, Carlson CL, McBurnett K, Lahey BB (2012). Validity of DSM-IV attention deficit/hyperactivity disorder symptom dimensions and subtypes. J Abnorm Psychol. 121(4): 991-1010.

Corbisiero S, Stieglitz RD, Retz W, Rösler M (2013). Is emotional dysregulation part of the psychopathology of ADHD in adults? Atten Defic Hyperact Disord. 5(2): 83-92.

Antshel KM, Zhang-James Y, Wagner KE, Ledesma A, Faraone SV (2016). An update on the comorbidity of ADHD and ASD: a focus on clinical management. Expert Rev Neurother. 16(3):279-93.

Langner I, Garbe E, Banaschewski T, Mikolajczyk RT (2013). Twin and sibling studies using health insurance data: the example of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). PLoS One. 8(4): e62177.

Rosenberg RE, Law JK, Yenokyan G, McGready J, Kaufmann WE, Law PA (2009). Characteristics and concordance of autism spectrum disorders among 277 twin pairs. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 163, 10, 907-14.

Ghaziuddin M, Weidmer-Mikhail E, Ghaziuddin N (1998). Comorbidity of Asperger syndrome: a preliminary report. J Intellect Disabil Res. 42 (Pt 4): 279-83.

Matthies S, Philipsen A (2016). Comorbidity of Personality Disorders and Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)-Review of Recent Findings. Curr Psychiatry Rep. 18(4):33.

Kerekes N, Brändström S, Lundström S, Råstam M, Nilsson T, Anckarsäter H (2013). ADHD, autism spectrum disorder, temperament, and character: phenotypical associations and etiology in a Swedish childhood twin study. Compr Psychiatry. 54(8): 1140-7.

Munesue T, Ono Y, Mutoh K, Shimoda K, Nakatani H, Kikuchi M (2008). High prevalence of bipolar disorder comorbidity in adolescents and young adults with high-functioning autism spectrum disorder: a preliminary study of 44 outpatients. J Affect Disord. 111(2-3): 170-5.

Meinzer MC, Pettit JW, Viswesvaran C (2014). The co-occurrence of attention-deficit/hyperactivity disorder and unipolar depression in children and adolescents: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 34(8): 595-607.

Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, Roizen E, Hutchison JA, Lashua EC, Castellanos FX (2012). Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry. 9(12): 1295-303.

Sizoo B, van den Brink W, Koeter M, Gorissen van Eenige M, van Wijngaarden-Cremers P, van der Gaag RJ (2010). Treatment seeking adults with autism or ADHD and co-morbid substance use disorder: prevalence, risk factors and functional disability. Drug Alcohol Depend. 107(1): 44-50.

Lever AG, Geurts HM (2016). Psychiatric Co-occurring Symptoms and Disorders in Young, Middle-Aged, and Older Adults with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. [Epub ahead of print]

Ung D, Wood JJ, Ehrenreich-May J, Arnold EB, Fuji C, Renno P, Murphy TK, Lewin AB, Mutch PJ, Storch EA (2013). Clinical characteristics of high-functioning youth with autism spectrum disorder and anxiety. Neuropsychiatry (London). 3(2).

Sprong M, Becker HE, Schothorst PF, Swaab H, Ziermans TB, Dingemans PM, Linszen D, van Engeland H (2008). Pathways to psychosis: a comparison of the pervasive developmental disorder subtype Multiple Complex Developmental Disorder and the "At Risk Mental State". Schizophr Res. 99(1-3): 38-47.

Willcutt EG, Chhabildas N, Kinnear M, DeFries JC, Olson RK, Leopold DR, Keenan JM, Pennington BF (2014). The internal and external validity of sluggish cognitive tempo and its relation with DSM-IV ADHD. J Abnorm Child Psychol. 42(1): 21-35.

Utredning

Fogel CA, Mednick SA, Michelsen N (1985). Hyperactive behavior and minor physical anomalies. Acta Psychiatr Scand. 72(6): 551-6.

Minahim D, Rohde LA (2015). Attention deficit hyperactivity disorder and intellectual giftedness: a study of symptom frequency and minor physical anomalies. Rev Bras Psiquiatr. 37(4): 289-95.

Gualtieri CT, Adams A, Shen CD, Loiselle D (1982). Minor physical anomalies in alcoholic and schizophrenic adults and hyperactive and autistic children. Am J Psychiatry. 139(5):640-3.

Manouilenko I, Eriksson JM, Humble MB, Bejerot S (2014). Minor physical anomalies in adults with autism spectrum disorder and healthy controls. Autism Res Treat. 2014: 743482.

Ferrin M, Vance A (2012). Examination of neurological subtle signs in ADHD as a clinical tool for the diagnosis and their relationship to spatial working memory. J Child Psychol Psychiatry. 53(4): 390-400.

Tani P, Lindberg N, Appelberg B, Nieminen-von Wendt T, von Wendt L, Porkka-Heiskanen T (2006). Clinical neurological abnormalities in young adults with Asperger syndrome. Psychiatry Clin Neurosci. 60(2): 253-5.

Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, Howes MJ, Jin R, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med. 35(2):245-56.

Moreno-García I, Delgado-Pardo G, Roldán-Blasco C (2015). Attention and response control in ADHD. Evaluation through integrated visual and auditory continuous performance test. Span J Psychol. 18:E1.

Stern A, Maeir A (2014). Validating the measurement of executive functions in an occupational context for adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Occup Ther. 2014 Nov-Dec;68(6):719-28.

Behandling

Arnold LE, Hodgkins P, Caci H, Kahle J, Young S (2015). Effect of treatment modality on long-term outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review. PLoS One. 10(2): e0116407.

Kendall T, Taylor E, Perez A, Taylor C; Guideline Development Group (2008). Diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder in children, young people, and adults: summary of NICE guidance. BMJ. 337: a1239.

Asherson P, Bushe C, Saylor K, Tanaka Y, Deberdt W, Upadhyaya H (2014). Efficacy of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder: an integrated analysis of the complete database of multicenter placebo-controlled trials. Efficacy of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder: an integrated analysis of the complete database of multicenter placebo-controlled trials. J Psychopharmacol. 28(9): 837-46.

Läkemedelsverket (2016). Läkemedel vid adhd - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket. 27(2) 13–23.

Läkemedelsverket (2016). Bakgrundsinformation om behandlingsrekommendationer vid ADHD. 9 avsnitt med olika författare. 27(2): 25-54.

Socialstyrelsen (2014). Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna – Stöd för beslut om behandling. Artikelnummer 2015-4-14. ISBN 978-91-7555-310-8.

Region Stockholms läkemedelskommitté (2020). Kloka Listan. Psykiatri.

Läkemedelsrådet i Region Skåne (2020). Skånelistan. Psykiatri.

Läkemedelsindustriföreningen (2020). FASS.

Uppföljning

Pelham WE, Foster EM, Robb JA (2007). The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr Psychol. 32:711–27.

Shaw M, Hodgkins P, Caci H, Young S, Kahle J, Woods AG, Arnold LE (2012). A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med. 10:99.

Bakgrund, Utredning, Behandling, Uppföljning

Läkemedelsverket (2014). Läkemedelsboken (LB). Psykiatri. Utvecklings- och neuropsykiatriska störningar, 1078-1086, och LB på nätet (till och med början av 2016)