Hitta på sidan

IBS, Irritable Bowl Syndrome

Bakgrund

IBS anses vara en av de vanligaste sjukdomarna i världen. Fler än var tionde person har besvär som kan hänföras till diagnosen IBS, men majoriteten söker inte sjukvård för besvären.

Det är ovanligt att IBS debuterar efter 40 års ålder.

De typiska symtomen vid IBS är buksmärtor och oregelbunden tarmfunktion. Många patienter har omväxlande diarré och förstoppning medan andra kan ha huvudsakligen besvär med diarré. En mindre andel har huvudsakligen förstoppning. Utspändhet eller uppkördhet i buken är också vanligt, liksom besvär av gaser i tarmen.

Utredning

IBS är en symtomdiagnos baserad på särskilda kriterier. Enligt dessa, så kallade Rome IV-kriterierna, krävs följande för diagnos:

  • Återkommande episoder med buksmärta minst en dag per vecka de senaste tre månaderna. Dessutom associerat med minst två av följande:
    • Relaterad till tarmtömning
    • Förändrad tarmtömningsfrekvens
    • Förändrad avföringskonsistens eller form
  • Symtomdebut >6 månader innan diagnos

Buksmärtans lokalisation kan variera och den förvärras ofta av matintag. Många patienter har en växlande avföringskonsistens och växlingen kan ske snabbt, under en dag eller från en dag till en annan. Många patienter upplever också en uppkördhet och/eller uppblåsthet i buken.

Extraintestinala symtom som förekommer är till exempel trötthet, sömnstörningar, huvudvärk eller hjärtklappning. Det finns också en överlappning mellan IBS och andra sjukdomstillstånd, såväl somatiska som psykiska.

En noggrann sjukhistoria med särskild inriktning på allvarliga symtom som viktnedgång och gastrointestinal blödning är grundläggande. Den svåraste delen av diagnostiken är att utesluta organisk orsak till besvären. Ju längre symtomen har funnits och ju yngre patienten är, desto mindre bör utredningen vara. Hos patienter över 40 år med nytillkomna besvär bör koloskopi utföras. Celiaki skall uteslutas.

Enkla laboratorieprover med inriktning på blödning och inflammation (B-SR, B-Hb, B-LPK, F-kalprotektin och F-Hb) bör alltid tas.

Ett normalt F-kalprotektin utesluter i princip inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att läkemedel kan ge falskt för högt kalprotektin (till exempel NSAID och PPI). För optimal diagnostik bör kalprotektinprovet lämnas på morgonavföring.

Oavsett eventuell utredning är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS-diagnos.

Behandling

Den första, och kanske även den viktigaste, delen av behandlingen är patientinformation med tydligt förmedlad diagnos och lugnande besked. Det kan vara av nytta att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet så som till exempel visceral hypersensitivitet, ökad gastrokolisk reflex samt en störning mellan samspelet hjärna och tarm.

En mycket viktig del av behandlingen är också livsstilsåtgärder och andra icke-farmakologiska åtgärder.

Vid läkemedelsbehandling är placeboeffekten hög, i många studier ligger den på 30-60 %. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av de mest besvärande symtomen. Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och ha ett bestämt avstämningsintervall. Farmakologisk behandling kan oftast ges intermittent.

Opioider i smärtstillande syfte bör inte användas vid IBS då denna diagnos kan medföra en ökad risk för opioidinducerad hyperalgesi. Däremot kan paracetamol vara ett skonsamt smärtlindrande alternativ.

Icke-farmakologisk behandling

Livsstilsåtgärder är centralt, till exempel att i lugn miljö äta små portioner, ofta och långsamt. Tugga maten väl. Både vid IBS-D (diarré) och IBS-C (constipation) kan fiberrik kost lindra besvären, dock med beaktande av att fiberrik kost kan öka besvär med gaser. Överväg kostbehandling via dietist om allmänna råd har utvärderats och inte visat sig ge tillräcklig lindring.

Fysisk aktivitet, stresshantering och åtgärder som bidrar till god och regelbunden sömn är också viktigt.

Psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT), hypnos, avslappning och patientskolor kan övervägas. Ett problem med dessa behandlingsmetoder kan vara begränsad tillgänglighet.

Farmakologisk behandling

IBS-D (diarré)

  • loperamid 1-2 mg x 1-3
  • sterkuliagummi (Inolaxol) 5 g (ca 5 ml) x 1–3
  • amitriptylin, startdos 10 mg till natten, därefter dosökning enligt nedan

Vid funktionell diarré föreslås symtomatisk behandling med loperamid. Starta med låg dos, då många patienter lätt får förstoppningsbiverkan.

Bulkmedel som sterkuliagummi kan provas, även om evidensen är svag.

Vid buksmärta kan låg dos amitriptylin provas och kan också via den antikolinerga effekten ha effekt på diarréerna. Var uppmärksam på eventuella biverkningar i form av till exempel muntorrhet och förstoppning. Börja med 10 mg till natten och öka sedan med 10 mg var tionde dag tills avsedd effekt uppnåtts. Det är sällan meningsfullt att öka dosen ytterligare om effekt inte har uppnåtts vid 50 mg per dygn – sätt i så fall ut amitriptylin. Vid effekt av amitriptylin bör utsättningsförsök göras via uttrappning efter 6-12 månader.

IBS-C (constipation)

  • sterkuliagummi (Inolaxol) 5 g (cirka 5 ml) x 1-3
  • makrogol med elektrolyter

Vid förstoppning kan lösliga fibrer provas, till exempel ispaghula.

Olösliga fibrer, som sterkuliagummi, är välbeprövat även om det, avseende effekten, inte finns några kliniska studier av kvalitet att referera till vid IBS. Sterkuliagummi är det som patienterna verkar tolerera bäst vid långtidsbruk. Det är mindre gasbildande än lösliga fibrer, vilket är en fördel med tanke på IBS-patienternas frekventa gasbesvär.

Makrogol är ett välbeprövat och effektivt osmotiskt laxantium mot förstoppning. Att preparatet inte är gasbildande är en fördel för IBS-patienter. 

Vid IBS-C är det viktigt att dosen av bulkmedel eller osmotiska laxantia höjs försiktigt under några veckor, då en för hög initial dos kan ge ökad buksmärta och uppblåsthet/gasbesvär hos dessa patienter. börja med 0,5-1 dos per dag, med långsam upptrappning. 

I övrigt kan behandlingsplan följas så som vid förstoppning.

Linaklotid (Constella), kapsel 290 µg, 1x1, 30 min före frukost.
Läkemedlet subventioneras endast för patienter med svår IBS-C som inte fått effekt eller inte tolererat annan behandling. Såväl förstoppning som buksmärtor och svullnadskänsla kan förbättras - förstoppning inom några dagar, smärtor inom några veckor. Behandlingen ska utvärderas efter 4 veckor och fortsätts endast om tydlig effekt med god symtomlindring uppnåtts.

Vid uppblåsthet kan dimetikon provas. Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen. Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har visat viss effekt på uppblåsthet.

Uppföljning

Följ upp effekten av insatt behandling. Sätt ut ineffektiv behandling. Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och ha ett bestämt avstämningsintervall. Oftast kan farmakologisk behandling ske intermittent.

Patienter med fortsatta symtom trots behandling bör noggrant utvärderas avseende typ av pågående symtom, i vilken grad symtomen har förändrats, följsamhet till provad behandling och eventuell förekomst av alarmsymtom som föranleder ytterligare utredning.

Patientinformation