Hitta på sidan

Venös tromboembolisk sjukdom

Bakgrund

Incidensen av venös tromboembolism är cirka 1-3/1000/år. Sålunda förväntas 250-750 norrbottningar årligen insjukna. Det ses ingen könskillnad i incidens frånsett något högre förekomst hos fertila kvinnor (graviditet, oral antikonception).

DVT i nedre extremitet utgör 2/3 av all VTE; lungemboli utgör 1/3. Armtrombos utgör 1-4 % av all VTE.

Ovanligare lokaler är vena cavatrombos (särskilt vid malignitet), portatrombos (särskilt vid leversjukdom), Budd-Chiarisyndrom det vill säga levervenstrombos (mycket ovanligt) och sinustrombos (svår huvudvärk, kräkningar).

50 % av patienter med konstaterad DVT har subklinisk lungembolus. Cirka 90 % av lungembolierna anses komma från benen.

Utredning

Riskfaktorer för VTE är:

  • tidigare VTE,
  • immobilisering (pares, gips, långa resor),
  • malignitet,
  • operation/trauma, (speciellt ortopedisk och malign kirurgi),
  • infektion (speciellt vid samtidig immobilisering),
  • östrogen/p-piller/graviditet,
  • hereditet
  • koagulationsrubbning (hereditära och förvärvade),
  • inflammatorisk tarmsjukdom med skov
  • serumalbumin < 25 g/L (nefrotiskt syndrom),
  • hög ålder
  • rökning
  • obesitas

Djup ventrombos

Symptom på djup ventrombos i nedre extremiteten är ensidig bensvullnad, ensidig smärta vad/lår, värmeökning av benet, rodnad, ömhet och ökad venteckning.

Differentialdiagnoser är bland annat eryspipelas, lymfödem, venös insufficiens och ytlig tromboflebit. Bilaterala symptom talar starkt emot DVT (hjärtsvikt, lymfödem och nefros).

Vid diagnostik av DVT i nedre extremiteten utgår man från Wells score. Utifrån denna score tas beslut om ultraljud som verifierar eller avfärdar diagnosen.

Lungemboli

Symptombilden vid lungemboli är tämligen varierande, men domineras av något av följande "syndrom" i 95 % av fallen

  • Akut påkommen dyspné cirka 70 %
  • Pleurit och/eller hemoptys cirka 20 %
  • Högerkammarsvikt med/utan chockbild cirka 5 %

Ett flertal differentialdiagnoser finns vid ovanstående symptom, exempelvis hjärtinfarkt, pneumoni, pleurit, pneumothorax, hjärtsvikt.

Atypiska symptom på lungembolus kan vara försämring vid annan sjukdom trots behandling (till exempel hjärtsvikt, KOL), oklar arytmi (särskilt nytillkommet förmaksflimmer med RBBB), oklar svimning, pleuropneumoni som ej svarar på behandling (överväg lungemboli innan byte av antibiotika).

Oklar konditionsnedsättning, speciellt hos tidigare hjärtlungfrisk kan bero på lungemboli.

Även vid lungemboli utgår man från Wells score. Vid fortsatt misstanke utreds patienten med datortomografi av thorax. Vid kontrastallergi eller annan kontraindikation för datortomografi rekommenderas lungscintigrafi. Lungscintigrafi görs också vid misstanke om kronisk lungembolisering (vid oförklarlig pulmonell arteriell hypertension).

Basal kroppsundersökning och rutinblodprover räcker som utredning avseende bakomliggande malignitet i de flesta fall. Ospecifik screening avseende malignitet är sällan av värde. Vid ålder > 50 år är sällan specifik koagulationsutredning meningsfull.

Behandling

Initiering av behandling av VTE sker inom slutenvården.

Antikoagulationsbehandling av venös trombos i ben eller arm syftar till att minska risk för utveckling av klinisk lungemboli (50 % av patienter med diagnosticerad DVT i ben har subklinisk lungemboli), minska mortalitet och minska risk för posttrombotiskt syndrom.

Vid okomplicerad DVT i ben (eller arm) sker vanligtvis poliklinisk behandling.

Vid apixabanbehandling (Eliquis) behöver lågmolekylärt ej användas initialt, vilket underlättar poliklinisering.

I första hand rekommenderas apixaban (Eliquis), som bland NOAK har lägst grad av njurberoende elimination och bäst dokumentation avseende skyddseffekt och blödningsrisk.

Vid akut VTE påbörjas apixaban i dos 10 mg x 2 i en vecka därefter 5 mg x 2 under behandlingstid.

Tillsvidarebehandling, till exempel vid recidiverande VTE-händelser, kan ske med underhållsdos 2,5 mg x 2.

I andra hand rekommenderas warfarin med PK-INR 2-3. Warfarin kräver initialt parallell behandling med lågmolekylärt heparin (tills PK är terapeutiskt, minst 5 dagar). Vid påtaglig njursvikt (eGFR < 15 ml/min) rekommenderas warfarin, då samtliga NOAK är kontraindicerade.

DVT, behandlingstider med apixaban (Eliquis) eller warfarin

DVT Behandlingstid - apixaban eller warfarin
Distal DVT med tillfällig riskfaktor (till exempel gips) Minst 3 månader
Övriga distala DVT Minst 6 månader
Hög DVT Minst 6 månader
Andragångs-DVT

12 månader - tills vidare. Vid tillsvidarebehandling kan dos apixaban 2,5 mg x 2 övervägas.
Armvenstrombos Minst 3-6 månader 

Behandling av lungemboli minskar mortalitet och risk för bestående men, såsom pulmonell hypertension.
Vid massiv embolisering med cirkulatorisk instabilitet ges trombolysbehandling.
Vid måttlig allmänpåverkan sker initial behandling med NOAK alt lågmolekylärt heparin i de fall trombolys kan bli aktuellt senare.

Lungemboli med låggradiga symptom kan i vissa fall behandlas polikliniskt.

Lungemboli, behandlingstider med apixaban (Eliquis) eller warfarin

Lungemboli Behandlingstid - apixaban eller warfarin
Förstagångslungemboli, ej massiv Minst 6 månader. Om kvarstående symotom (dyspné) vid 6 månader skall behandling förlängas. 
Massiv lungemboli Minst 12 månader
Recidiverande lungemboli 12 månader - tills vidare. Lågdos apixaban (2,5 mg x2) kan övervägas efter 12 månader. 

Vid graviditet är warfarin och Eliquis kontraindicerade. Vid VTE hos gravid patient ges lågmolekylärt heparin i högdos (175 E/kg), Innohep.

Cancerassocierad venös tromboembolism, Rådgör med onkolog!

Peroral faktor Xa-hämmare, exempelvis apixaban, rekommenderas som förstahandsbehandling vid cancerassocierad venös tromboembolism.

Vid primär hjärntumör, hjärnmetastaser, esofagus- och ventrikelcancer eller akut leukemi rekommenderas Innohep pga lägre blödningsrisk jämfört med faktor Xa-hämmare.

Behandling med Innohep rekommenderas vid samtidig cytostatikabehandling och risk för interaktioner med NOAK, vid dåligt allmäntillstånd, illamående och/eller kräkningar eller trombocyter < 50 × 109 /L.

Vid aktiv cancer ges vanligen behandling mot trombos tills cancersjukdomen anses botad eller kontraindikationer tillstött.

Uppföljning

Uppföljning av insatt behandling sker antigen inom primärvård eller specialistvård beroende på patientens övriga tillstånd och sjukdomar.

Källor