Hitta på sidan

Hyperlipidemi

Bakgrund

Med lipidrubbningar avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol och/eller triglycerider (TG) samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL. Tydliga behandlingsrekommendationer baserade på apolipoproteiner (APO-kvot) saknas.

Lipidrubbningar är mycket vanliga i populationer med en västerländsk livsstil och särskilt vanliga i norra Sverige. Hyperkolesterolemi definieras som serumtotalkolesterol (S-kolesterol) > 5 mmol/L, vilket föreligger hos cirka 70 % av svenska män och kvinnor i åldrarna 30–50 år. Vid 50–70 års ålder har 90 % av män och 95 % av kvinnor hyperkolesterolemi enligt samma definition.

Familjär hyperkolesterolemi finns i två former, dels en heterozygot form (1/300–500), dels en mycket sällsynt homozygot form (1/miljon). Obehandlade patienter med den heterozygota formen utvecklar hjärtinfarkt vid i genomsnitt 45 års ålder (män) respektive 55 års ålder (kvinnor). Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, varför det är av stor vikt att finna anlagsbärande släktingar och behandla dessa.

Utredning

För värdering av kardiovaskulär risk - använd gärna riskskattningsinstrumenten SCORE2 och SCORE2-OP som, trots brister, ger vägledning om vilka som kan dra nytta av preventiv läkemedelsbehandling.

Lipidprover rekommenderas på patienter med känd aterosklerotisk sjukdom (tidigare stroke, perifer kärlsjukdom, kranskärlsjukdom). Vidare bör personer med diabetes, särskilt typ-2, screenas avseende lipidstatus.

Friska personer (primärprevention) kan screenas i vissa fall (uttalad hereditet).

Provtagning:

  • S-kolesterol
  • HDL
  • LDL
  • krea
  • triglycerider (höga triglycerider ses ofta vid dåligt reglerad diabetes)
  • glukos
  • thyreoideastatus (differentialdiagnos uttalad hypothyreos)
  • leverprover (inför statinbehandling)

Misstänk familjär hyperkolesterolemi (FH) vid:

  •  totalkolesterol > 7,5 mmol/l och/eller LDL > 5,0 mmol/l (obehandlade värden) i kombination med något av följande:
    • ärftlighet för hyperkolesterolemi
    • ärftlighet för tidigt insjuknande i aterosklerotisk kärlsjukdom
    • eget tidigt insjuknande i aterosklerotisk kärlsjukdom

 alternativt

  • beräknat Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) score ≥6 (www.fhscore.eu)

Remittera i dessa fall patienten till FH specialistmottagning.

Behandling

Basen i behandlingen är livstilförändring.

Atorvastatin rekommenderas i första hand, rosuvastatin eller simvastatin i andra hand då atorvastatin inte fungerat. Rosuvastatin har en något mer potent LDL-sänkande effekt än övriga statiner. Den LDL-sänkande effekten av rosuvastatin är ungefär dubbelt så stor som för motsvarande mängd atorvastatin. Atorvastatin är mer potent än simvastatin, men vid välinställd behandling med simvastatin finns inget skäl att byta. Vid uttalad njursvikt är Atorvastatin att föredra. Rosuvastatin är kontraindicerat vid eGFR under 30 ml/min och 40 mg rosuvastatin är kontraindicerat vid eGFR under 60 ml/min. Simvastatin dosanpassas vid eGFR under 30 ml/min. Vid mycket nedsatt njurfunktion, särskilt dialys, finns det ingen bevisad nytta av statinbehandling.

Atorvastatin och rosuvastatin kan tas när som helst på dygnet medan simvastatin rekommenderas att tas till kvällen. Atorvastatin har en lätt urinsyresänkande effekt, vilket kan beaktas vid gikt.

Notera att även lägre statindoser har effekt på lipidvärden och mortalitet, det vill säga hos biverkningsbenägna patienter är det bättre att behandla med en låg statindos än ingen statin alls.

Primärprevention

Hos asymptomatiska patienter bör övriga riskfaktorer vägas in innan beslut tas om behandling. Statinbehandling bör övervägas om patientens årsrisk enligt SCORE2 och SCORE2-op är hög trots ändrade levnadsvanor.

Diabetes, särskilt typ 2, medför en mycket förhöjd kardiovaskulär risk. Hyperlipidemi ska då behandlas med statiner primärpreventivt.

Vid 5-årsrisk (enligt NDR´s riskkalkulator) över 8 % rekommenderas mellandosstatin (till exempel 20 mg atorvastatin) och vid risk över 20 % rekommenderas högdos.

Patienter > 40 år med diabetes typ 2 utan ytterligare riskfaktorer bör ha ett LDL-värde < 2,5.

Sekundärprevention

Vid mycket hög kardiovaskulär risk (se definition nedan) rekommenderas ett målvärde på LDL < 1,4 mmol/l. Vid hög risk rekommenderas ett målvårde på LDL < 1,8 mmol/l. Målen ska i första hand uppnås med statin, ibland kombinerat med ezetimib.

Leqvio (inklisiran) - specialistläkemedel - är en kort RNA-sekvens som genom att binda till och klyva PCSK9-mRNA hämmar syntesen av enzymet PCSK9 i levern. Detta resulterar i ett ökat antal LDL-receptorer och därigenom lägre nivåer av LDL i plasma. Leqvios fullständiga indikation är: för behandling av vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet:

  • i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling, hos patienter som inte når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos, eller
  • ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta eller när statinbehandling är kontraindicerad.

Enligt NT-rådets rekommendation kan Leqvio användas som ett alternativ till PCSK9-hämmare till vuxna patienter med:

  • heterozygot familjär hyperkolesterolemi utan aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l
  • aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥ 2,0 mmol/l

Leqvio kan ses som ett alternativ till PCSK9-hämmarna.

Behandling och uppföljning med Leqvio ska initieras/skötas av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin. Ges som subkutan injektion två gånger per år. Rekvisitionsläkemedel.

Effekt och säkerhet för Leqvio har utvärderats i tre randomiserade, dubbelblinda studier som jämförde Leqvio med placebo i olika patientgrupper. Det saknas i dagsläget information om Leqvios effekt på kardiovaskulära händelser och död samt information om biverkningar då kardiovaskulära outcomestudier för Leqvio inte är klara än.

Vid behandlingsbyte från PCSK9-hämmare kan Leqvio ges omedelbart efter den sista dosen av en PCSK9-hämmare.

Enligt TLV är läkemedelskostnaden samt behandlingskostnaden (läkemedelskostnaden inklusive administreringskostnad) är något lägre än läkemedelskostnaden för Repatha och Praluent vid underhållsdosering.

PCSK9-hämmarna Repatha och Praluent - specialistläkemedel - kan vara ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde i enlighet med begränsningen i TLV:s förmånsbeslut. Behandlingen och uppföljning med PCSK9-hämmare ska initieras/skötas av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin. PCSK9-hämmarna har i kliniska prövningar visat en sänkning av LDL ovanpå statinbehandling i hög dos. Studierna skiljer sig åt avseende upplägg och patienter som studerats, men visar båda en cirka 1,5 % absolut riskreduktion av kombinerade kardiovaskulära händelser under 2,2–2,8 års behandling.

Enligt TLV subventioneras PCSK9-hämmarna till:

  • patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 2,0 mmol/l eller högre
  • patienter med diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 2,6 mmol/l eller högre.

Detta innebär exempelvis att en patient med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som har ett LDL-värde under 2 mmol/l trots maximal tolererbar dos av statin och ezetimib inte kan få PCSK9-hämmare inom förmånen.

Riskskattning av kardiovaskulär risk

Mycket hög risk (målvärde LDL < 1,4 mmol/l)

  • Sekundärprevention vid aterosklerotisk sjukdom, till exempel ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
  • Diabetes typ 2 (eller typ 1 > 40 års ålder) med manifest ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex.retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på organskada (eGFR < 45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min plus mikroalbuminuri eller proteinuri (albumin-/kreatininkvot > 300 mg/g)).
  • Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR < 30 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) ≥ 7,5 % (< 50 år), ≥ 10% (50–69 år), ≥ 15% ( ≥70 år). SCORE2/SCORE-OP 

Hög risk (målvärde LDL < 1,8 mmol/l)

  • Uttalad stegring av enskild riskfaktor, till exempel totalkolesterol > 8 mmol/l, LDL > 4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med > 20 paketår (paket à 20 cigaretter per dag x år).
  • Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk eller måttlig risk.
  • Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
  • Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–59 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) 2,5 % upp till 7,5 % (< 50 år), 5 % upp till 10 % (50–69 år), 7,5 % upp till 15 % (≥ 70 år). Se SCORE2/SCORE-OP (pdf).

Uppföljning

Behandlingen av hyperlipidemi är vanligtvis livslång, men kan behöva omprövas vid ändrade livsförhållanden (avancerad cancersjukdom, palliativt skede, hemodialys).

Källor