Hitta på sidan

Förmaksflimmer

Bakgrund

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin.

Uppskattningsvis 400 000 personer i Sverige har denna rytmrubbning. Förekomsten stiger med ökande ålder och i gruppen > 80 år uppskattas cirka 10 % ha förmaksflimmer.

Symptom i form av hjärtklappning, yrsel och dyspné kan föreligga, men många patienter är asymptomatiska och förmaksflimret upptäcks i förbifarten.

Den stora risken med förmaksflimmer är embolisering, då företrädesvis till hjärnan med cerebral infarkt som följd.

Behandlingsvinst sett till morbiditet och mortalitet uppnås därmed framförallt genom optimal antikoagulantiabehandling. Dock kan särskilt paroxysmalt förmaksflimmer medföra stort subjektivt lidande och symptomlindrande behandling kan behövas – antingen frekvenskontroll eller rytmkonttroll.

Det ses en viss ökad mortalitet oberoende av stroke och dessa patienter bör därför noggrant monitoreras och behandlas avseende andra riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes och hyperlipidemi.

 

Utredning

Förmaksflimmer är en EKG-diagnos

Diagnoskriterier: Förmaksflimmer detekterat på 12-avledningsekg eller ihållande oregelbunden supraventrikulär rytm utan synliga p-vågor i minst 30 sekunder på rytmövervakning.

Vid klinisk misstanke men normalt vilo-EKG kan tillståndet fångas med tum-EKG-mätning. Finns denna metod ej tillgänglig kan Holter-EKG (via klin fys lab) användas.

När väl förmaksflimmer konstaterats är basutredning ekokardiografi, blodstatus, elstatus och tyreoideaprover. Alkoholöverkonsumtion är en relativt vanligt orsak till förmaksflimmer. Även överdriven konditionsträning ökar risken.

Förmaksflimmer delas upp i

  • paroxysmala (självterminerande attacker < 7 dygn, vanligtvis < 24h),
  • persisterande (attacker med duration > 7 dygn och där elektrisk eller farmakologisk terminering krävs föra att häva attacken)
  • permanenta (tidigare benämnt kroniskt förmaksflimmer)

Vanligtvis börjar en patients flimmerkarriär i paroxysmal (ibland asymtomatisk) form och övergår över tiden till persisterande och senare till permanent form. Vanligen upplever patienter med permanent förmaksflimmer mindre och lindrigare symptom än de med paroxysmal och persisterande form.

Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antikoagulantiabehandling.

CHA2DS2-VASc

Tromboembolirisk behandlingsrekommendation vid förmaksflimmer

CHA2DS2-VASc
Hjärtsvikt (EF < 40%) 1 p
Hypertoni 1 p
Ålder >75 år 1 p
Diabetes 1 p
Tidigare stroke/TIA 2 p
Atherosklerotisk sjukdom 1 p
Ålder 65-74 år 1 p
Kvinnling kön* 1 p

*Observera att poäng för kvinnligt kön fås enbart om man har  min ett övrigt poäng. 

CHA2DS2-VASc tar ej hänsyn till förmaksflimrets form. Samma indikation för antikoagulantiabehandling föreligger (utifrån CHA2DS2-VASc-score) oberoende om flimret är paroxysmalt, persisterande eller permanent.

Screening av förmaksflimmer har föreslagits men ännu inte etablerats, då studier inte övertygande visat på nyttan av detta i en 75-årig svensk population.

Behandling

Den huvudsakliga vinsten avseende morbiditet och mortalitet uppnås genom att erbjuda patienten adekvat antikoagulantiabehandling och därmed förebygga fatalt eller handikappande ischemiskt slaganfall. Övrig behandling är symptomlindrande.

Man delar in denna symptomatiska behandling i frekvens- respektive rytmkontroll.

  • Frekvenskontroll avser pulssänkande farmaka i syfte att hålla nere kammarfrekvensen och därmed lindra symptom.
  • Rytmkontroll avser behandling som strävar efter att upprätthålla sinusrytm (vid paroxysmalt respektive persisterande flimmer). Sådan behandling är en specialistangelägenhet och kan innefatta DC-konvertering, anitarytmika och lungvenisolering (ablation).

Antikoagulantiabehandling

CHA2DS2-VASc ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling (prioritetsgrad 2 enligt SoS nationella riktlinjer).
Vid CHA2DS2-VASc=1 skall antikoagulantia övervägas, framförallt vid ålder>65 år (prioritetsgrad 5).
Vid CHA2DS2-VASc=0 skall antikoagulantiabehandling inte ges. Vid 0 poäng utgör den årliga risken för ischemiskt slaganfall <1% och därmed kan antikoagulantia med dess blödningsrisk ej motiveras. Detta kan jämföras med den årliga risken vid CHA2DS2-VASc 9 poäng där den årliga strokerisken är uppemot 15 %.

Perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av Hb, compliance, njurfunktion, interaktionsrisker och blödningsrisk. Patienten skall erhålla muntlig och skriftlig information om sitt preparat samt förses med antikoagulantiahalsband och registreras i Journalia.

Vid nyinsättining rekommenderas i första hand apixaban (Eliquis), på grund av minst njurfunktionsberoende eliminering bland NOAK samt tydligast påvisade sänkt blödningsrisk jämfört med warfarin. Apixaban doseras 5 mg x 2 i normalfallet. Preparatet ges i dos 2,5 mg x 2 vid eGFR < 30 ml/min eller om två eller fler av följande kriterier är uppfyllda: S-kreatinin ≥ 133 µmol/L, ålder ≥ 80 år, vikt ≤ 60 kg.

Vid signifkant mitralisstenos respektive förekomst av mekanisk klaffprotes rekommenderas enbart warfarin. Vid eGFR < 15 ml/min rekommenderas warfarin.

Vid akuta koronara syndrom hos förmaksflimmerpatienter används ofta kombination av orala antikoagulantia och trombocythämmare under en begränsad tid. Sådan kombinationsbehandling medför tydligt ökad blödningsrisk och är en specialistangelägenhet. I första hand rekommenderas rivaroxaban (Xarelto) vid kombinationsbehandling med trombocythämmare.

ASA (acetylsalicylsyra) rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det ger avsevärt sämre tromboemboliskt skydd än antikoagulantia samtidigt som blödningsrisken är likvärdig. Enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer är detta ICKE GÖRA.

Avseende förmaksfladder gäller samma regler för antikoagulantiabehandling som vid förmaksflimmer. Fladder är dock betydligt lättare att abladera (men svårare att frekvensreglera) och remiss till specialist för ablationsställningstagande bör ske liberalt.

Utöver antikoagulantiabehandling enligt ovan har man att välja mellan frekvenskontroll och rytmkontroll.

Frekvenskontroll

Syftar till att dämpa kammarfrekvensen och därmed symptom, framförallt vid persisterande förmaksflimmer, och är den vanligaste strategin hos äldre patienter. Kammarfrekvens < 90/minut i vila respektive < 110/min vid lätt-måttlig ansträngning eftersträvas. Vid långvarigt hög kammarfrekvens föreligger risk för hjärtsviktsutveckling (takykardimedierad kardiomyopati). Denna risk minskar med adekvat frekvensreglering. Betablockerare är förstahandsval: metoprolol samt bisoprolol. Atenolol har sämre effekt. Betablockerare har även en viss anfallsförebyggande effekt vid paroxysmalt/persisterande flimmer.

I det fall betablockerare ej tolereras (försämrad astma, symptomgivande hypotoni) kan kalciumflödeshämmare (verapamil eller diltiazem) övervägas.

Digitalis kan vara ett alternativ till betablockad respektive kalciumflödeshämmare. Digitalis kan även behövas som tilläggspreparat vid otillräcklig frekvensreglering av enbart betablockad.

Kombinationen betablockad och verapamil medför risk för allvarlig bradyarytmi. Långvarig behandling med kalciumflödeshämmare kan medföra risk för sviktutveckling (negativ inotrop effekt).

Rytmkontroll

Rytmkontrollerande behandling sker inom slutenvård och omfattar DC-konvertering, medicinsk konvertering (vernakalant=Brinavess), antiarytmisk läkemedelsbehandling och ablation.

DC-konvertering kan bli aktuellt på patienter med nyupptäckt symptomgivande förmaksflimmer. Äldre patienter utan symptom med en passant upptäckta flimmer är sällan aktuella för DC-konvertering. Har mer än 48h timmar förflutit sedan debut krävs tre veckors antikoagulantiabehandling (Eliquis) innan DC-konvertering.

De antiarytmiska preparat som används för att upprätthålla sinusrytm är dronedarone (Multaq), flekainid (Tambocor) och amiodarone (Cordarone). Tidigare användes sotalol i stor omfattning; detta preparat är uttalat proarymiskt och bör hos patienter med förmaksflimmer utsättas. Även andra antiarytmika är proarytmiska och inget av preparaten påverkar mortalitet, men kan vara symptomlindrande. I vissa fall kan patienter med svåra symptom av paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer bli aktuella för lungvensisolering.

Generellt, vid val av rytmkontroll, är man mer liberal med DC-konvertering vid recidiv.

Uppföljning

Alla med förmaksflimmer som behandlas med anikoagulation ska registreras i antikoagulationsregisret Journalia.

Minst årliga kontroller bör ske.

Vid antikoagulantiabehandling skall riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol bekämpas.

Undvik preparat som ökar blödningsrisken, till exempel NSAID och omega-3-fettsyror.

Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Kammarfrekvens bör kontrolleras och vid behov regleras.

Suboptimalt behandlad hypertoni ökar flimmersymptom.

Symptom på OSAS bör efterfrågas då tillståndet kan underhålla flimmer.

Vid obesitas skall viktnedgång rekommenderas, bland annat eftersom lungvensisolering inte brukar genomföras vid BMI > 35.

Källor