Östrogenbrist/ Klimakteriebesvär

Bakgrund

De flesta kvinnor upplever under klimakteriet vasomotorsymtom som svettningar, värmevallningar och sömnproblem som kan påverka livskvaliteten negativt.

Besvären varar i medeltal drygt fem år, men kan pågå under kortare eller betydligt längre tid.

Ungefär var tredje kvinna upplever så svåra besvär att hon önskar behandling i någon form.

 

Utredning

För kvinnor som är yngre än 60 år och med menopaus för mindre än 10 år sedan, är nytta-riskbalansen fördelaktig vid behandling med MHT mot vasomotorsymtom som påverkar livskvaliteten negativt. Det finns dock några risker som förskrivande läkare ska känna till och informera om innan MHT sätts in, se kontraindikationer under avsnittet om Behandling.

En individuell bedömning av nytta-risk ska göras inför insättande av MHT och därefter upprepat beroende på kvinnans behov, eventuella biverkningar och tillkomst av medicinska problem. Förskrivande läkare ska informera kvinnan om nytta och risker med behandlingen, så att kvinnan utifrån upplevelsen av sina besvär ska kunna fatta beslut om hon vill ha MHT eller inte, grundat på korrekt och balanserad information.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet kan förebygga eller minska klimakteriebesvär, även om det vetenskapliga underlaget är svagt. Fysisk aktivitet har också positiv inverkan på andra risker relaterade till östrogenbrist, som benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet. Studier har genomförts med elektroakupunktur mot värmevallningar och svettningar. Minskning av symtom har visats, men däremot har inga skillnader i effekt mellan elektroakupunktur och kontrollbehandling (ytlig akupunktur eller ”placeboakupunktur”) påvisats.

Farmakologisk behandling

Det finns stark evidens för att systemisk menopausal hormonbehandling (MHT) är en effektiv behandling som ger snabb symtomlindring mot vasomotorsymtom och förbättrar livskvaliteten. Behandlingen ger även positiva effekter på vaginalslemhinnan. Under förutsättning att MHT inleds före 60 års ålder kan friska kvinnor med vasomotorsymtom även få andra positiva hälsoeffekter, särskilt avseende kardiovaskulär sjukdom och frakturrisk. MHT bör bara pågå så länge som kvinnan har vasomotorsymtom som påverkar livskvaliteten negativt och dosen ska vara den lägsta effektiva. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder bör rekommenderas MHT åtminstone upp till normal menopausålder, det vill säga cirka 52 år.

MHT ökar risken för trombos och bröstcancer:

  • Trombosrisken är beroende av dos och gäller framför allt peroral östrogenbehandling. Transdermal behandling förefaller innebära en lägre risk. Välkontrollerade medicinska tillstånd som utgör riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom inklusive diabetes, är inget hinder för MHT. Vid tidigare eller aktuella kardiovaskulära tillstånd, där MHT möjligen ger en ökad risk, ska individuell bedömning dock göras och vid MHT rekommenderas transdermal östrogenbehandling.
  • Risken för bröstcancer ökar med behandlingstidens längd och kan variera mellan olika regimer. Kontinuerlig kombinerad behandling har visat sig ge högre risk för bröstcancer jämfört med sekventiell behandling. Den totalt sett kortare gestagenexponeringen vid sekventiell behandling antas påverka bröstvävnaden mindre än vid kontinuerlig behandling. Den ökade risken kvarstår minst 10 år efter avslutad behandling.

En individuell bedömning av nytta-risk ska göras inför insättande av MHT och därefter upprepat beroende på kvinnans behov, eventuella biverkningar och tillkomst av medicinska problem. Förskrivande läkare ska informera kvinnan om nytta och risker med behandlingen, så att kvinnans eget beslut om hon vill ha MHT eller inte grundas på korrekt och balanserad information.

Lokal östrogenbehandling har god effekt vid urogenitala atrofirelaterade besvär.

Systemisk behandling

Systemisk MHT kan övervägas:

  • Vid symtom på östrogenbrist, framförallt vasomotorsymtom som påverkar livskvaliteten negativt, till peri- eller postmenopausala kvinnor
  • Vid tidig menopaus (< 45 års ålder) oberoende av symtom
  • För att förebygga osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög frakturrisk, om de inte tål eller har kontraindikationer mot andra osteoporosförebyggande läkemedel
  • För att förebygga osteoporosfrakturer hos kvinnor med konstaterad hypogonadism (annan än menopaus) före 45 års ålder

Se Fass för information om godkända indikationer för respektive preparat.

Kontraindikationer för systemisk MHT

  • Vid osäkerhet kring om ett tillstånd utgör en kontraindikation, bör utredning och bedömning göras i samråd med behandlande läkare för det aktuella tillståndet och/eller gynekolog.
  • Känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer
  • Känd eller misstänkt östrogenberoende malign tumör
  • Odiagnostiserad genital blödning
  • Obehandlad endometriehyperplasi
  • Tidigare eller pågående VTE
  • Kända trombofila sjukdomar
  • Pågående eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom
  • Pågående eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena inte normaliserats
  • Porfyri

Vid kontraindikationer mot östrogen/gestagen: Evidens finns för att SSRI eller SNRI har effekt på vasomotorsymtom och sömnstörningar. Kan provas i gängse startdos.

Alla kvinnor som har uterus kvar ska ha endometrieskydd med gestagener när de behandlas med östrogen.

Val av läkemedel och regim - se flödesschema:

Källa: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation - Läkemedel vid klimakteriesymtom, 
menopausal hormonbehandling (MHT)
Klicka här för flödesschemabild i pdf

Lokal behandling av urogenital atrofi 

Vaginal behandling förordas. Peroral behandling skall undvikas. Effekten är relativt likvärdig mellan de olika östrogeninnehållande vaginala läkemedel i olika beredningsformer som finns att välja mellan och det är den enskilda kvinnans preferens som ska styra vilket läkemedel som används.

Icke-hormonella behandlingar är ett alternativ för kvinnor som avråds från eller inte önskar hormonell behandling. De utgörs dels av glidmedel och dels av fuktighetsökande behandlingar, vanligen baserade på vatten.

Indikationer för lokal behandling

  • Torrhetskänsla, sveda, irritation och klåda i underlivet
  • Smärta vid samlag, minskad lubrikation
  • Överaktiv blåsa, dysuri och samtidig förekomst av vaginal atrofi
  • Recidiverande UVI

Kontraindikationer för lokal behandling

De flesta kontraindikationer som anges för systemiska MHT-läkemedel är inte relevanta vid lokal östrogenbehandling, eftersom upptaget från vagina till systemcirkulationen är marginellt vid de doser som är aktuella. Undantag utgörs av kvinnor med aktuell eller tidigare bröstcancer.

Uppföljning

Vid nyinsättning av systemisk behandling bör uppföljning ske efter cirka tre månader och kan göras via telefon. Utvärdera behandlingseffekten, kontrollera om blödningsmönstret är det förväntade samt fråga om biverkningar. Skattningsformulär kan användas. Vid humörbiverkningar kan man prova att minska gestagendosen (görs enklast med hormonspiral eller genom att tidigt glesa ut gestagenperioderna, helst till tre månader) eller byta gestagen. 

Läkemedelsverket rekommenderar att återbesök med upprepad nytta-riskbedömning av behandlingen bör erbjudas med ett till två års intervall, eller utifrån kvinnans individuella behov. Vid återbesöket utvärderas dos, regim och administreringssätt och de modifieras vid behov. Instruera kvinnan att höra av sig om blödningsmönstret ändras.

Det är viktigt att uppmana kvinnan att följa screeningprogrammen för bröstcancer och cervixcancer. Kvinnan bör också informeras om att uppsöka förskrivande läkare ifall nya sjukdomar uppkommer, ny läkemedelsbehandling inleds, blödningsmönstret ändras samt om livsstilsfaktorer förändras, så att ny bedömning av nytta-risk, kontraindikationer med mera kan göras.

Behandlingstid

Behandling med systemisk MHT kan pågå så länge som vasomotorsymtom som påverkar livskvaliteten negativt kvarstår

För kvinnor med tidig menopaus eller prematur ovarial insufficiens rekommenderas att behandlingen fortsätter till genomsnittlig menopausålder (omkring 52 år) eller längre vid behov

Vid systemisk MHT kan man med stigande ålder ofta minska östrogendosen med bibehållen effekt på klimakteriebesvären och utsättningsförsök kan göras. Alltför tidiga utsättningsförsök riskerar att misslyckas och ge onödiga symtomåterfall.

I praktiken styr kvinnans egna preferenser hur utsättningen ska ske. Det finns inget stöd för att risken för återfall av vasomotorsymtom är större när behandlingen avslutas tvärt jämfört med när det trappas ut.

Lokal östrogenbehandling kan vara livslång och kräver inga läkarkontroller. Om behandlingen avslutas återkommer sannolikt de atrofirelaterade besvären.

Källor

Om innehållet

Reviderat:
2022-12-08
Faktaägare:
Norrbottens läkemedelskommitte