Antikonception

Bakgrund

Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell, samt att främja sexuell och reproduktiv hälsa.

Målet är att kvinnan blir nöjd med sin metod och använder den korrekt och konsekvent.

Individuell rådgivning är viktigt och alla som söker för preventivmedelsrådgivning bör få information om samtliga tillgängliga metoder och dess möjliga biverkningar samt eventuella positiva hälsoeffekter.

Utredning

Preparatval i samråd med patienten utifrån individuella förutsättningar och behov.

Utredning och ställningstagande till behandlingsalternativ sker oftast hos barnmorska.

Barnmorska bör hänvisa till eller konsultera läkare (i första hand distriktsläkare, som vid behov remitterar till gynekolog) i nedanstående situationer, se även Preventivmedelsrådgivning ob-gyn Region Norrbotten (pdf).

  1. När följande tillstånd föreligger
    • Diabetes mellitus
    • Epilepsi
    • Leversjukdom
    • HIV
    • Genomgången gastric by-pass operation
    • Tidigare eller aktuell bröstcancer
  2. Vid önskemål om kombinerad metod i följande situationer
    • Fetma (BMI ≥ 30). Fortsatt förskrivning om BMI < 35, ålder < 35 och utan andra riskfaktorer kan skötas av barnmorska.
    • Migrän
    • Blodtrycksförhöjning (> 140/90)
    • Nyförskrivning från och med 40 års ålder
    • Fortsatt förskrivning från och med > 45 års ålder
    • Rökande > 35 år
    • Vid ökad trombosrisk
  3. Vid osäkerhet i medicinska bedömningen om lämpligt preventivmedel.
  4. Amenorré eller nytillkommen oligomenorré.
  5. Olaga blödning eller mycket rikliga (anemiserande) blödningar.
  6. Osäkert/onormalt undersökningsfynd.
  7. Misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden.
  8. Önskemål om preventivmedel på annan indikation än antikonception. För ungdomar med lindrigare menstruationsproblematik och önskemål att "ha prevetivmedel ifall/när sex blir aktuellt" kan barnmorska sätta in preventivmedel vid behov.

Undersökningar/provtagningar, se kapitel "Besöksrutiner" i Preventivmedelsrådgivning ob-gyn Region Norrbotten (pdf)

Behandling

Vid rådgivning och förskrivning bör hänsyn tas till kvinnans önskemål om preparat och administrationsväg samt till andra möjliga positiva och negativa faktorer som bedöms kunna påverka kvinnans nöjdhet och följsamhet.

Kombinerat monofasiskt p-piller med etinylestradiol + levonorgestrel (till exempel Prionelle, Abelonelle 28), är förstahandsrekommendation på grund av låg riskökning för venös trombos.
Vid eventuella biverkningar rekommenderas byte till kombinationen drospirenon + etinylestradiol (till exempel Dizminelle, Estrelen), som har lika god kontraceptiv effekt som förstahandsvalet, men med ett annat gestagen som kan vara till fördel för vissa kvinnor. Drospirenon har en antimineralkortikoid och antiandrogen effekt med dokumenterad positiv effekt på akne och premenstruell dysforisk störning (PMDS).

Gestagena metoder används i första hand vid kontraindikationer för kombinerade preparat.

Läkemedelsförmån och subvention

Ett flertal antikonceptiva medel finns inte tillgängliga inom förmånen. Ett läkemedel utan förmån är inte föremål för prisreglering, vilket till exempel gör att priset kan variera mellan olika apotekskedjor. Läkemedel utan förmån, som saknar utbytbar motsvarighet inom förmånen, är inte utbytbart på apotek mot ett likvärdigt alternativ. Läkemedel utan förmån med generiskt utbytbart alternativ byts på apotek till generiskt alternativ inom förmånen. Om patienten inte vill byta till preparat inom förmånen får patienten stå för hela kostnaden.

Information om ett läkemedel ingår i förmånen finns i FASS eller i varuregistret i VAS (vyn där läkemedel förskrivs).

Alla preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen subventioneras i Region Norrbotten till dess att personen fyller 26 år. Vissa läkemedel utanför förmånen subventioneras också av Region Norrbotten, se Lathund Preventivmedelssubvention Region Norrbotten (pdf). Till dessa läkemedel hör bland annat p-ringar och p-plåster, för att kunna erbjuda administreringssätt som passar individens behov.

Kombinerad hormonell antikonception

Kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet hos unga kvinnor i Sverige idag. Kombinerade hormonella preventivmetoder i form av p-piller, p-plåster och p-ring är mycket säkra vid korrekt användning. De innehåller etinylestradiol eller estradiol, samt gestagen av olika typ. Huvudsaklig verkningsmekanism är hämning av ägglossningen.

Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. I p-piller av flerfastyp varierar doserna av gestagen/östrogen under en tablettperiod.

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval (till exempel Prionelle, Abelonelle 28), men individuell anpassning är viktig för god patientföljsamhet. Behandling kan påbörjas tidigast 6 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor.

Vanliga biverkningar

De vanligaste biverkningarna är illamående, småblödningar, bröstspänningar, huvudvärk, humörförändringar, sänkt sexuell lust samt viktförändringar. I de flesta fall försvinner besvären inom några månader. Om biverkningarna kvarstår bör byte till preparat med annan hormonprofil eller annan metod diskuteras.

Kontraindikationer

De viktigaste kontraindikationerna är pågående eller tidigare djup ventrombos och ökad trombosrisk (som till exempel vid inflammatorisk tarmsjukdom), pågående leversjukdom, könshormonberoende tumör och migrän med aura. 

Positiva hälsoeffekter

  • Minskad smärta vid menstruation.
  • Minskad blödningsmängd, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
  • Regelbundna blödningar alternativt blödningsfrihet.
  • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
  • Risken för ektopisk graviditet och salpingit minskar vilket verkar bevarande på fertiliteten.
  • Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och tarmcancer.
  • Acne förbättras ofta.

Negativa hälsoeffekter

  • Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger något lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener.
  • Pågående behandling med kombinerade metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer, men den absoluta risken hos unga kvinnor är mycket låg. Riskökningen försvinner inom fem år efter avslutad behandling. Kvinnor som har hereditet för bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception.

De nya preparaten där etinylestradiol ersatts med estradiol medför en mindre stimulerande effekt på leverns proteiner men hur detta påverkar risken för VTE är ännu inte klarlagt.

P-ring och p-plåster

Båda p-ring och p-plåster är kombinerade hormonella preventivmedel. P-ring för vaginalt bruk har tre veckors effekt. P-plåster appliceras på huden och byts en gång per vecka under tre veckor följt av en veckas uppehåll.

Gestagena metoder

Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning.

Biverkningar som oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad och akne kan förekomma.

Lågdoserade gestagenmetoder (hormonspiral och minipiller)

Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan. Hormonspiral ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré.

Hormonspiraler finns med olika hormonmängd: Högst (Mirena), mellan (Kyleena), och lägst (Jaydess). Jaydess frisätter i genomsnitt 6 µg levonorgestrel/dygn och är godkänt för tre års användning. Kyleena frisätter i genomsnitt cirka 9 µg/dygn och är godkänt för fem års användning, medan Mirena frisätter cirka 15 µg/dygn och är godkänt för sex år.

Minipiller (till exempel Mini-Pe) ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år, samt under amning. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och de rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor.

Mellandoserade gestagenmetoder (mellanpiller och p-stav)

Den preventiva effekten av mellanpiller och p-stav är jämförbar med kombinerade hormonella metoder. P-staven medför en högre säkerhet, eftersom det är en långverkande metod.

Högdoserade gestagenmetoder (p-spruta)

Högdoserad gestagenmetod för intramuskulär injektion var tredje månad hämmar kraftfullt ägglossningen och östrogenproduktionen. Ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Effekten på bentätheten är dock reversibel. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. Återgång av fertiliteten kan dröja upp till ett år efter avslutad behandling, vilket bör beaktas vid val av denna metod.

Akut antikonception

Akut antikonception ska påbörjas så snart som möjligt efter oskyddat samlag, skyddet är bättre ju tidigare behandlingen påbörjas.

Ulipristal i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag.

Levonorgestrel i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. Båda preparaten kan köpas receptfritt på apotek. För båda preparaten kan effekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Kopparspiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag.

Uppföljning

Vid förstagångsförskrivning, eller vid byte av preventivmedel på grund av biverkningsproblematik, är det lämpligt att planera utvärdering efter 3-6 månader för uppföljning. Ofta har då initiala bieffekter som till exempel småblödningar försvunnit. Skriv ut recept för ett års förbrukning.

Spiralinsättning: Uppföljning efter tre månader vid förstagångsinsättning, i övrigt vid behov.

Källor