Hitta på sidan

Manlig hypogonadism

Bakgrund

Många av de manliga patienter som söker i primärvården har symtom som kan bero på testosteronbrist. I primärvården bör man kunna bedöma vilka av dessa patienter som ska utredas med provtagning, det vil säga analyser av totaltestosteron, samt kunna tolka svaret.

En vanlig orsak till lågt s-testosteron är delfenomen vid det metabola syndromet. Hos dessa patienter bör farmakologisk behandling undvikas och istället rekommenderas i första hand livsstilsförändringar.

Utredning

Vid klinisk misstanke om testosteronbrist (hypogonadism)

S-testosteronnivån kan undersökas vid förekomst av specifika symptom.

Specifika symtom vid testosteronbrist kan vara

  • gynekomasti
  • blodvallningar och nattliga svettningar
  • minskad kropps- och ansiktsbehåring
  • små, mjuka testiklar
  • utebliven pubertetsutveckling
  • nedsatt libido
  • minskad förekomst av morgonerektion

Nytillkomna symtom som eventuellt kan vara relaterade till testosteronbrist

  • minskad muskelmassa
  • bukfetma, ökad mängd subkutant fett
  • nedsatt energitrötthet, ökat sömnbehov
  • normokromnormocytär anemi
  • koncentrationssvårigheter
  • depressiva tankar
  • nedsatt bentäthet

Många symtom enligt ovan är diffusa och kan förekomma vid åldrande, övervikt, kronisk sjukdom och nedstämdhet av andra skäl.

Om S-testosteron ska tas vid symtom får bedömas individuellt. Indikation för provtagning är mycket tveksam vid enbart nedsatt sexuell lust, erektil dysfunktion eller bukfetma.S-testosteron ska inte tas i samband med akut sjukdom utan i lugnt skede.

Ta testosteron fastande mellan kl 07-10 efter en normal nattvila.
Vid tolkning av testosteronvärde, beakta felkällor.

  • >12 nmol/l – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs
  • 8-12 nmol/l – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning
  • <8 nmol/l – sannolik brist, kontrollera testosteron, LH, SHBG och prolaktin

LH-nivå, tolkning vid låga S-testosteronnivåer

  • Lågt LH-värde talar för rubbning i hypothalamus/hypofys (sekundär hypogonadism) och patienten bör remitteras till specialist - endokrinolog.
  • Högt LH-värde talar för primär testikelrubbning. Remiss till endokrinolog för kromosomanalys med tanke på eventuell Klinefelters syndrom.
  • Normalt LH-värde - uteslut hemokromatos (genom att mäta s-Ferritin)

Sexual Hormone Binding Globuline (SHBG) vid låga S-testosteronnivåer

Testosteron är bundet till SHBG och vid låga nivåer av SHBG är mängden fritt aktivt testosteron högre än vid höga nivåer av SHBG. Genom att mäta SHBG får man därför en uppfattning om den fria och aktiva nivån av testosteron.

Provtagning före insättande av testosteronbehandling

  • Innan behandling med testosteron inleds ska anamnes på prostatabesvär efterfrågas och patienten undersökas med prostatapalpation
  • Hb, EVF (testosteronbehandling höjer Hb vilket kan leda till polyglobuli)
  • PSA (för att utesluta prostatacancer som kan progrediera vid testosteronbehandling)

Behandling

För patienter med metabolt syndrom och/eller bukfetma och låga testosteronvärden rekommenderas i första hand livsstilsåtgärder.

För behandling med testosteron krävs minst två prover med låga nivåer av testosteron i kombination med kliniska symtom och fynd. Känsligheten för testosteron är olika för olika individer varför exakt nivå när behandling är medicinskt indicerad kan vara svår att fastställa.

Inled behandlingen med testosterongel och följ upp symtomatologin. Vid effekt kan man sedan övergå till intramuskulära injektioner (billigare och fördras ofta bättre av patienten). 

Tveksamhet om behandling är indicerat vid testosteronvärden 8-10 nmol/l. Behandling med gel kan dock prövas under 3-6 månader, därefter utvärdering.

De män som inte har någon nytta av behandlingen slutar vanligen självmant.

Kontraindikationer för testosteronbehandling

  • Prostatacancer
  • Bröstcancer
  • Höga Hb-värden med EVF (erytrocytvolymfraktion) >53 % utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling påbörjas
  • Män med hjärtsvikt ska ha stabil behandling av hjärtat innan testosterontillförsel påbörjas, eftersom vätskeretention kan uppstå, vilket i värsta fall kan förvärra hjärtsvikten
  • Svåra miktionsproblem utgör en relativ kontraindikation
  • Misstanke om pågående eller nyss avslutat dopingmissbruk
  • En viss försiktighet rekommenderas också hos patienter med tidigare tromboembolisk sjukdom eller heriditet för detta

Uppföljning

Ompröva behandlingsindikationen årligen.

Hb och EVF kontrolleras tre månader efter insatt behandling och därefter årligen.

PSA kontrolleras efter ett års behandling. Hos personer över 40 år efter tre månader och sedan årligen.

Testosteron kontrolleras tidigast efter 4 injektioner (efter 10 månader) om patienten har Nebido. Blodprovtagning tas då som ett så kallat dalvärde veckan innan nästa injektion och bör vara över 8 nmol/l.

Hos patienter med gelbehandling rekommenderas i första hand klinisk utvärdering. Testosteronvärdet är vid denna behandling oftast svårvärderat som bedömningsunderlag med falskt låga värden till följd av effektdurationen eller falskt för höga värden beroende på kontamineringseffekt.

Testosteronvärdet bör vara >12 nmol/l, gärna 12-20 nmol/l vid transdermal applikation.
Undvik testosteronvärde >30 nmol/l.

Prostatapalpation ska utföras årligen.