Hitta på sidan

Anemi

Bakgrund

Anemier delas in i mikrocytära, makrocytära och normocytära:

  • Mikrocytära (MCV <80) utgörs till störst del av järnbristanemi
    (ovanlig differentialdiagnos: thalassemi)
  • Makrocytär anemi ses framför allt vid B12-brist respektive folatbrist
  • Normocytär anemi kan föreligga vid ett flertal varierande tillstånd såsom systeminflammation, pågående infektion och signifiktant njursvikt (renal anemi)

Anemi ger symtom i form av framför allt trötthet, men kan också ge andnöd, blekhet och depressiva symptom.

All behandling av anemi är helt beroende av dess orsak.

Obehandlad anemi kan leda till långsiktig organpåverkan.

Utredning

Utredning järnbristanemi

Utredning: MCV – mikrocytos. Kontroll s-järn, ferritin, järnkvot. Beakta att ferritin är en akutfasreaktant (kontrollera samtidigt CRP).

Differentialdiagnos thalassemier – beakta etnisk bakgrund.

Vidare utredning: Leta blödningskälla. Hos menstruerande kvinnor eventuell antikonception, hos övriga kostanamnes. Utred GI-tractus avseende blödningskälla – koloskopi, gastroskopi i vissa fall, om negativt fynd på ovanstående, kapselendoskopi.

Utredning makrocytär anemi

Utredning: MCV – makrocytos. S-B12 och s-folat, homocystein.

Vidare utredning avseende orsak: celiaki, atrofisk gastrit.

Differentialdiagnoser bland annat etylism, leversjukdom.

Hos äldre patienter med konstaterad B12-brist och anemi rekommenderas peroral behandling och därefter utvärdering av svar (blodstatus).

Hos yngre patienter kan mer omfattande utredning avseende bakomliggande sjukdom övervägas, i första hand då med hänblick på celiaki med transglutaminasantikroppsbestämning (+IgA).

Beakta också malabsorption (anamnes) och övriga bristtillstånd.

Det är ovanligt med isolerad B12-brist som enda positiva symptom/fynd vid till exempel Chrohns sjukdom. B12-brist kan förekomma vid metforminbehandling.

Behandling

Järnbristanemi

I första hand rekommenderas peroral behandling i form av Duroferon eller Niferex.

För patienter som inte har en uttalad järnbristanemi kan järntabletter varannan dag kan ge lika god effekt på blodvärdet som daglig dosering, med färre biverkningar som följd. Däremot tar det längre tid till effekt.

Vid otillräcklig effekt av ovanstående, överväg parenteral behandling.

Vid intolerabla (framför allt gastrointestinala) biverkningar, där dosering varannan dag inte är ett alternativ eller har testats men inte minskat biverkningarna, övervägs parenteral behandling. Ferinject kan tillföras med 1000 mg per besök till de flesta patienter med vikt över 50 kg. Venofer kan ges i mindre mängd och kan därför övervägas till patienter med täta vårdkontakter till exempel vid hemodialys. Venofer och Ferinject är effektmässigt jämförbara.

OBS! Parenterala järnpreparat (B03AC) ska alltid rekvireras till enheten! Detta då patienten, enligt rekommendationer, alltid ska observeras i minst 30 minuter efter varje administreringstillfälle för eventuella tecken på allergi.

En järndos om 1000-2000 mg järn kan uppnås med 1-2 behandlingar med Ferinject, med Venofer krävs det 5-10 behandlingstillfällen.

Vid behandling med ESL vid framför allt renal anemi – ge parenteral järnbehandling.

Notera att parenteralt järn kan utgöra substrat för bakterier och att användning därför ska undvikas under pågående infektion.

Makrocytär anemi

Behandling, generiska alternativ cyanokobalamin (tablett) 1 mg, folsyra (tablett) 5 mg under 2 veckor, därefter underhållsbehandling med folsyra 1 mg.

Underhållsbehandling med B12 ges i första hand peroralt och mycket sällan parenteralt.

Beakta demaskerad järnbrist.

Uppföljning

Järnbristanemi

Vid optimalt behandlingssvar stiger Hb med minst 1 g/l per dag de första 2-3 veckorna.

Svaret är långsammare vid samtidig sekundäranemi, men ett signifikant Hb-svar är minst 10 g/l. MCV normaliseras helt först inemot 4 månader.

Behandling ges tills Hb-värdet stabiliserats på en för individen normal nivå och därefter ytterligare 1-2 månader för att fylla på järndepåerna.

Minska dock dosen efter hand till 100 mg x1.

S-ferritin stiger oproportionerligt mycket veckorna efter insatt järnbehandling och lämpar sig därmed inte för snabb behandlingskontroll.

Behandlingskontroll och uppföljning av B12- eller folatbrist

All nyinsatt behandling med farmakologiska doser vitamin B12 eller folsyra skall följas av behandlingskontroll.

Ett hematologiskt svar utgör bevis för att brist förelåg.

Vid uttalad anemi relaterad till B12-brist kan behandling öka erytropoesen så kraftigt att järndepåerna uttöms, vilket kan kräva påfyllnad av järn.

Glöm inte underhållsbehandling, patienter får inte tappas bort från kliniska kontroller. Om underhållsbehandlingen upphör, uppstår bristsymtom.

Behandling med vitamin B12 hos patienter med atrofisk gastrit eller kirurgisk mag-tarmresektion/bypass ska ges livslångt.

Indikation för behandling vid dessa tillstånd finns givetvis även om symptom på vitaminbrist (blod, neurologi, slemhinnor) inte har hunnit utvecklas; man kan då redan initialt ge underhållsbehandling.

Vid kontinuerlig underhållsbehandling med vitamin B12 eller folsyra skall årligen kontrolleras vikt, Hb, MCV, järnvariabler.

Patientinformation

Källor