Hitta på sidan

Astma

Bakgrund

Prevalensen av astma i Sverige är cirka 10 %. Ungefär hälften av patienterna med astma har en lindrig sjukdom. De flesta insjuknar i yngre åldrar, men även äldre kan insjukna i astma.

Luftvägsobstruktionen vid astma orsakas av sammandragningar i den glatta muskulaturen runt luftvägarna i kombination med ödem i slemhinnan. Att luftvägsobstruktionen är variabel innebär att den kan variera över tid hos samma individ. De flesta patienter med astma har en normal lungfunktion, men det förekommer att de med en långvarig svår astma utvecklar en irreversibel lungfunktionsnedsättning. Astmasjukdomen innefattar flera fenotyper, patientgrupper med specifika kännetecken, där allergisk och icke-allergisk astma är de mest kända.

Den ökade känsligheten i luftvägarna gör att patienter med astma reagerar på luftvägsirritanter, till exempel rök, damm, starka dofter och kyla. Luftvägsobstruktion i samband med ansträngning är vanligt.

Många patienter med astma är allergiskt sensibiliserade och blir då sämre vid exponering för inhalationsallergener såsom pollen, pälsdjursallergen och kvalster. Allergenexponering kan också ge en generellt ökad känslighet i luftvägarna, vilket gör att en patient med pollenallergi och astma ofta lättare reagerar även på ospecifika irritanter under en pollensäsong än under resten av året.

Virala luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till astmaförsämringar. Virusinfektioner leder ofta till att luftvägskänsligheten ökar och den ökade bronkiella hyperreaktiviteten kan kvarstå i flera veckor efter utläkning av infektionen.

Utredning

Att diagnosticera astma kan vara svårt då sjukdomen är mångfacetterad och symtomen varierar både mellan individer och hos samma individ över tid.

Diagnostiken bygger på en grundlig anamnes med kartläggning av eventuella riskfaktorer och utlösande faktorer, identifiering av förekomsten av de vanligaste luftvägssymtomen samt att fastställa en luftvägsobstruktion. Om hereditet för astma, allergisk rinit eller eksem föreligger samt om luftvägssymtomen startade i barndomen ökar sannolikheten för att patienten har astma. I bedömningen ingår även identifiering av samsjuklighet.

Allergiutredning ingår i astmadiagnostiken.

Anamnes

Symtom: hosta, dyspné, pipande eller väsande utandning, trånghetskänsla eller tryck i bröstet
Utlösande eller försämrande faktorer (så kallade triggers): luftvägsinfektioner (framförallt virus), exponering för allergener (framförallt pollen och husdjur). Känslighet för temperaturväxlingar samt kyla, rök och starka dofter. Försämring vid ansträngning. Långvarig hosta efter ÖLI. Gastroesofagal reflux.
Hosta: Nattlig hosta utan tecken på infektion. Långvarig. Säsongsvariation. Segt och vitt/ofärgat slem (eosinofil reaktion).
Variation: Försämring natt/tidig morgon. Försämring i speciella situationer eller platser (till exempel årstid, vistelseort, pälsdjur)
Ärftlighet: för astma/atopi
Eventuell atopi, eksem, rinokonjunktivit och allergi (inkludera anamnes från barndom inklusive eventuell prematuritet)
Rökanamnes: (aktiv/passiv)
Yrkesexponering
Medicinanamnes: framför allt betablockerare, ACE-hämmare (differentialdiagnos för hosta)

Lungfunktionsundersökning

Den viktigaste lungfunktionsundersökningen är spirometri med reversibilitetstest. För astmadiagnos gäller, förutom klinisk misstanke, en ökning av FEV1 med minst 12 % och > 200 ml (efter kortverkande bronkdilaterare). Spirometri med reversibilitetstest har dock låg sensitivitet vid astmadiagnostik, vilket innebär att en reversibilitet med < 12 % inte utesluter astma. Patienter med svår astma kan ha en permanent nedsatt lungfunktion.

Om reversibilitet inte kan påvisas med spirometri kan variabilitet testas med PEF-kurva under en 10-14 dagarsperiod. PEF-mätning görs morgon och kväll före och efter bronkdilatation där en genomsnittlig dygnsvariation över 10 % enligt de internationella riktlinjerna talar för astma.

Flödesschema vid astmautredning

Flödesschema vid astmautredning (från Läkemedelsboken 2018)

NKK Astma

Behandling

Generella mål för underhållsbehandling

Symtomfrihet
Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
Stabil lungfunktion
Inga störande biverkningar av behandlingen
Inget behov av symtomatisk behandling

dessutom

Patienten ska klara vardagsaktiviteter utan besvär
Patienten ska sova lugnt utan astma eller hosta

Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas

Korrekt diagnos?
Korrekt inhalationsteknik?
Följsamhet till given ordination?

Vaccination mot influensa och pneumokocker rekommenderas till patienter med kronisk lungsjukdom.

Underhållsbehandling - bestående av fyra delar

Fysisk aktivitet
Regelbunden pulshöjande aktivitet
Kunskap om sjukdomen
Förtrogenhet med bakomligggande sjukdomsmekanismer för att öka följsamhet
Undvik försämrande faktorer
Försämrande faktorer kan vara rökning, övervikt, irritanter, olika allergener och stress. Rökavvänjning är särskilt viktigt eftersom astma innebär ökad risk för utvecklingen av KOL och behandlingseffekten av inhalationssteroider är nedsatt hos rökande patienter med astma.
Läkemedel
Astma är i grunden en inflammatorisk sjukdom. Luftrörsvidgande läkemedel kan behövas för att lindra symtom, men har dock ingen effekt på inflammationen. Tillfällig symtomdämpning utan att behandla inflammationen är inte gynnsam och nya rekommendationer (Global Initiative for Asthma (GINA)) tar hänsyn till detta. I samtliga steg i behandlingstrappan bör därför grunden till den farmakologiska behandlingen bestå av läkemedel som innehåller en kombination av inhalationssteroid (ICS) och luftrörsvidgande i form av formoterol.
Astmabehandling med enbart luftrörsvidgande läkemedel vid behov är inte längre rekommenderat.
Tänk på att behandlingsbehovet kan förändras över tid och att det är möjligt att både trappa upp och ner behandlingen. Innan behandlingen trappas upp, kontrollera först vanliga behandlingsproblem som exempelvis inhalationsteknik, följsamhet, kontinuerlig exponering för allergener.
En förutsättning för en god behandling av astma är att patienten kan använda sin inhalator. Utgå därför från patientens preferenser och förmåga vid val av inhalator samt eventuella hjälpmedel. Inhalationsteknik och användning av eventuella inhalationshjälpmedel måste läras ut och fortlöpande kontrolleras. Använd placeboinhalatorer för att underlätta patientens val och för att förenkla instruktionerna. Se även medicininstruktioner.se

Behandlingstrappa astma hos vuxna och barn 12 år och äldre:
ICS = inhalationssteroid
LABA = långverkande beta-2-stimulerare
LAMA = långverkande antikolinergikum
Behandlingstrappan i Powerpoint-format

Inledningen på behandlingstrappan inriktas på symtomlindrande behandling, för att sedan även inkludera underhållsbehandling. Astmabehandling bör aldrig ske med enbart luftrörsvidgande läkemedel vid behov. För att minska inflammationen i alla stadier av astmasjukdomen, och även minska risken för försämring på längre sikt, rekommenderas inhalationssteroid i kombination med betastimulerare även vid vidbehovsmedicinering.

Grunden till den farmakologiska behandlingen i behandlingstrappans samtliga steg bör därför bestå av läkemedel innehållande en kombination av ICS och luftrörsvidgande i form av formoterol. Formoterol har snabbt tillslag och kan därför användas som symtomlindrande luftrörsvidgande läkemedel vid behov. Fast kombination med ökar följsamheten till behandling med inhalationssteroid. Genom att behandla patienter med inhalationssteroid från start minskar antalet exacerbationer.

Kontrollera inhalationstekniken vid utebliven effekt.

I första hand – vid behov – kombinationspreparat ICS + LABA:
budesonid + formoterol – BUFOMIX EASYHALER, inhalationspulver

Vid problem att använda pulverinhalator rekommenderas spray i kombination med spacer.
flutikason + formoterol – FLUTIFORM, inhalationsspray (kombineras med spacer). Spray och spacer ger en annan deponering i lungan vilket kan vara en individuell fördel för patienter i olika åldrar.

En vanlig biverkning av inhalationssteroider är heshet och oral candidos vilket kan förebyggas genom munsköljning efter inhalation.

Tillägg av montelukast kan så småningom övervägas. Utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen. Var observant på biverkningar som buksmärtor och psykiska symtom som till exempe mardrömmar. För magsmärtor kan långsammare insättning eller halvering av dosen hjälpa. För mardrömmar kan dosering på morgonen vara en lösning. Vid allvarligare psykiska symtom bör montelukast sättas ut.

Underhållsbehandling under graviditet och amning. God astmakontroll är viktig. Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inte ska behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Nyinsättning av leukotrienantagonist (montelukast) under graviditet bör om möjligt undvikas, på grund av begränsad erfarenhet.

Akut astmaförsämring

Vid akuta svåra obstruktioner ges bronkdilaterare i hög dos och oral kortisonkur, prednisolon tabletter 25-30 mg x 1 i 5-7 dagar. Om inte oral kortisonkur ges för att behandla den ökade astmainflammationen kan ett nytt och farligt astmaanfall komma när effekten av bronkdilaterare gått ur. Singeldos med kortisontabletter är inte tillräckligt för att dämpa inflammationen vid akut astma.

Uppföljning

Kontrollera compliance!
Hanteras inhalatorn rätt?
Finns möjlig differentialdiagnos?

Några vanliga fel vid inhalation

Aktiveringen av sprayinhalatorn sker för sent under inandningen.
Patienten andas inte ut före inhalationen. Gäller alla inhalatorer.
Turbuhaler hålls inte i upprätt läge när dosen matas fram.
Pulverinhalator: inandningen är för långsam. Läkemedelspartiklarna slits inte loss från sin bärare och läkemedlet fastnar i de övre luftvägarna. Inandningen ska vara snabb och kraftfull.
Sprayinhalator: patienten andas in för fort i inhalatorn. Inandningen bör ta 4-5 sekunder för att inte läkemedlet ska fastna i de övre luftvägarna.
Easyhaler, pulverinhalator, skakas inte före frammatning av en dos.

Definitioner och grad av astmakontroll (Läkemedelsverket)

Definitioner och grad av astmakontroll (Läkemedelsverket)
Karakteristikum	Full kontroll	Ofullständig kontroll
Symtom dagtid	≤ 2 gånger/vecka	> 2 gånger/vecka
Begränsning av fysiska aktiviteter	Ingen	Någon
Symtom/uppvaknande nattetid	Ingen	≥ 1 gång/vecka
Behov av symtomatisk behandling	< 2 gånger/vecka	> 2 gånger/vecka
Lungfunktion (PEF eller FEV1)	Normal	< 80 % av beräknat värde
Exacerbationer	Inga	≥ 1/år

I uppföljningen bör en strukturerad anamnes med användandet av frågeformulär som ACT (Asthma Control Test), spirometri och PEF-kurvor ingå liksom en behandlingsplan med fortlöpande uppföljning. Eventuell ändring av läkemedel eller doser görs med utgångspunkt från symtom, strukturerade frågeformulär (ACT), PEF och/eller spirometri.

Som ett led i att täcka in nyckelfrågor såsom symtom under dagen, nattliga symtom, förbrukning av symtomlindrande mediciner, ansträngningstolerans, störd livsföring och försämringsepisoder kan ett ACT-schema användas.

ATC schema

Källa: Farmakologisk behandling vid astma suppl 1:2007. Läkemedelsverkets workshop i november 2006.

En adekvat astmabehandling leder till mindre akuta och oplanerade besök.

För en god kvalitet - registrera diagnosen, ge rätt behandling och erbjud uppföljning.

Viktigt är att uppnå rökstopp! Erbjud ”sluta-röka-hjälp”.