Hitta på sidan

Diabetes, fotkomplikationer

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Alla personer med diabetes bör genomgå en årlig fotundersökning och få utbildning i egenvård av sina fötter. Detta sker lämpligen där patienten vanligtvis får sin diabetesvård. 

Vårdnivå och samverkan

Vårdpersonal som möter patienter med diabetes och hög risk för fotsår, samt som utför fotundersökning och fotbehandling, kan möta patienten i alla vårdnivåer. Vid omhändertagande inom specialiserad vård sker samverkan med primärvård, vilket innefattar både regional och kommunal hälso- och sjukvård. 

Samverkan är nödvändig för en välfungerande och sammanhållen vårdkedja och en god fothälsa hos personer med diabetes. Se även Remissrutiner. 

Remissrutiner

Remisser till specialiserad vård eller annan högre vårdnivå skickas i första hand av den vårdenhet som har ansvar för patientens diabetesbehandling. Detta görs även utifrån etablerade regionala rutiner om handläggning av patienter med diabetes med hög risk för fotkomplikationer. Är situationen akut skickas remissen av den vårdenhet som träffar patienten. Remissen anpassas till lokala remissrutiner.

Patient med bedömd riskkategori 2 och 3 bör remitteras till medicinsk fotvård eller för ortopedteknisk behandling för att förebygga sår. 

Riskkategorier och rekommendationer

Tabell 1. Riskkategorier och rekommendationer för årlig fotundersökning, remisser för medicinsk fotvård och ortopedteknisk behandling.

Riskkategori

Symtom

Fotvård/fotsjukvård

Årlig fotundersökning

Ortopedteknisk behandling

1

Inga tecken på distal neuropati, perifer kärlsjukdom eller andra problem

Utbildning i egenvård

Ja

Nej

2

Det finns tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom

Ja

Ja

Ja

3

Tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom, förekommit fotsår/amputation, fotdeformitet, hudpatologi (till exempel callus/fissur)

Ja

Ja

Ja

4

Föreligger pågående fotsår, oavsett neuropati eller perifer kärlsjukdom, eller grav osteopati eller smärtsyndrom

Ja

Ja

Ja

Patienter som tillhör riskkategori 4 med ett sår som inte läkt eller väsentligen förbättrats inom två veckor bör remitteras till specialiserad vård enligt regional tillämpning och rutin. Akut remiss eller direktkontakt med kärlkirurg bör ske vid välgrundad misstanke om kritisk benischemi. Vid misstanke om Charcotfot, ta omedelbar kontakt med ortopedläkare alternativt remittera patienten till akutmottagning. 

Följande information bör ingå i remiss eller vara lättillgänglig enligt regionalt överenskomna rutiner: 

  • beskrivning av sårlokalisation
  • sårduration
  • sårstatus inklusive infektion
  • fotodokumentation av sår
  • information om aktuell fotsårsbehandling
  • tidigare fotproblem
  • samsjuklighet och rörlighetsförmåga
  • läkemedelsbehandling
  • perifer cirkulation (palpabla pulsar eller ankel-brachialindex).

Vidare innehåll att ta med i remissen:

  • sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
  • läkemedelsförändringar
  • aktuell riskkategori enligt fotundersökning
  • förslag på lämplig uppföljning 
  • när specialiserad vård bör kontaktas på nytt.

Omfattning av kunskapsstödet

Fotkomplikationer hos vuxna med diabetes

Detta kunskapsstöd omfattar vuxna personer med diabetes av alla typer. Målet är en god och jämlik vård gällande primär- och sekundärprevention av fotkomplikationer och åtgärder när fotkomplikationer uppstått. Kunskapsstödet vänder sig till kommunal hälso- och sjukvård, primärvård och specialiserad vård. 

Kunskapsstödet har följsamhet till det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet Diabetes med hög risk för fotsår, samt rekommendationerna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård [1].  

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Diabetes med hög risk för fotsår - 1177 för vårdpersonal

Om hälsotillståndet

Kunskapsstödet beskriver primär- och sekundärprevention av fotkomplikationer och åtgärder när fotkomplikationer uppstått hos vuxen person med diabetes och med manifest sår eller risk för sår vid eller nedanför ankeln. Tillstånden medför inte sällan en påtagligt försämrad livskvalitet för patienten och höga kostnader för samhället, inklusive hälso- och sjukvården.  

Fotvård 

Fotvård avser egenvård och omvårdnad av fötter. 

Fotsjukvård 

I detta kunskapsstöd avser fotsjukvård en insats av vårdpersonal så som medicinsk fotvård utförd av fotterapeut, läkare, sjuksköterska eller annan vårdpersonal med kompetens för insatsen. 

Förekomst

Fotkomplikationer relaterade till diabetes är allvarliga och vanligt förekommande. Cirka 25 % av alla patienter med diabetes tillhör riskgrupp med förhöjd risk för fotsår. 

Diabetesrelaterade fotsår är i västvärlden den vanligaste orsaken till icke-traumatiska amputationer i nedre extremiteterna.

Orsaker

Fotsår vid diabetes kan ha flera orsaker: 

  • neuropati – ger nedsatt känsel, muskelatrofi och slutligen deformerad fot
  • angiopati – ger nedsatt cirkulation och efterföljande ischemi med sår och nekroser, främst på tåspetsar och lateral fotrand
  • bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår
  • mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdynor och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl.

Riskfaktorer

Individuella faktorer att beakta hos individen för ökad risk:

  • blodsockernivå
  • blodfetter
  • ödem med behov av kompression
  • ohälsosamma levnadsvanor.

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling kan ge stöd för aktuella insatser och åtgärder.

Utredning

Symtom

Till symtombilden hör: 

  • neuropati – domningar, stickningar, kuddkänsla
  • angiopati – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas).

Anamnes

Anamnes bör innehålla: 

  • diabetesduration, komplikationer inklusive tidigare fotsår eller amputation, metabol kontroll
  • tidigare och nuvarande sjukdomar, främst kärlsjukdom, retinopati, nefropati samt sjukdom i nervsystem, cancer eller psykisk sjukdom
  • riskfaktorer inklusive ohälsosamma levnadsvanor
  • aktuella läkemedel.

Status

Status bör innehålla: 

  • allmäntillstånd och nutritionsstatus
  • blodtryck
  • fotinspektion.

Handläggning vid utredning

Vid årlig diabeteskontroll bedöm fotstatus och fastställ riskkategori genom fotinspektion och undersökning.

Vid nedsatt perifer cirkulation överväg kompletterande utredning med tåtrycksmätning, särskilt vid osäkert svar på dopplerundersökning. Stela kärl kan ge falskt höga värden vid mätning av ankeltryck. Om risk finns för fördröjning av diagnos remittera till kärlkirurg.

Vid alarmerande fynd (se avsnitt Bedömning) överväg akut kontakt med specialiserad vård. 

Riskkategorier

Bedöm grad av risk:

  • riskkategori 1 – inga tecken på distal neuropati, perifer kärlsjukdom eller andra fotproblem
  • riskkategori 2 – tecken på distal neuropati eller kärlsjukdom
  • riskkategori 3 – distal neuropati eller kärlsjukdom i kombination med tidigare förekomst av fotsår eller amputation, fotdeformitet av klinisk betydelse eller hudpatologi som till exempel betydande förhårdnad eller fissur
  • riskkategori 4 – pågående sår, oavsett neuropati eller kärlsjukdom, alternativt grav osteoartropati eller kvarstående smärta i foten.

Provtagningar

Sårodling

Viktig remissinformation

Provlokalisation. Typ av sår; ytligt, djupt, böld/abscess, djur- eller människobett, brännskada, nekrotiserande fasciit, hudtransplantation (tagställe eller transplantat), kroniskt sår, diabetessår, operationssår, fistel. Ange om misstanke om MRSA.

Infektionstecken? Finns främmande material i såret (osteosyntes, drän, kvarliggande kateter et cetera)? Misstänks biofilmsassocierad infektion? Misstanke om aktinomykos? Önskas svampodling? Immunsuppression? Vistelse utomlands.

Aktuell/planerad antibiotikabehandling.

 

Undersökningar

En basal fotundersökning ska alltid leda till en bedömning och en riskkategorisering enligt riskkategori 1–4. 

Inspektion och undersökning

Fotinspektion bör genomföras genom: 

  • inspektion av huden gällande tryckskada, sår, torr hud, sprickor, förhårdnader, hudtemperatur och svullnader
  • inspektion av naglar gällande kartnaglar, nageltrång och misstanke om svamp
  • inspektion av fotform – notera felställningar som till exempel hammartå, klotå, hallux valgus och Charcotfot
  • inspektion av patientens skor och strumpor som ledtrådar för tryck eller nötning
  • undersökning av känsel och cirkulation
    • ytlig känsel, beröring – se utförande i avsnitt Bedömning
    • djup känsel, vibration – se utförande i avsnitt Bedömning
    • perifer cirkulation – hudtemperatur, behåring och palpation av fotpulsar vid arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior
    • dopplerundersökning med ABI (ankeltrycksindex) vid avsaknad av palpabla fotpulsar.

Bedömning

Ytlig känsel, beröring med monofilament

Fråga patienten om pirrning eller domningskänsla i fötterna. Testa beröringskänsel med hjälp av monofilament 5,07 på följande testpunkter: 

  • toppen på stortån
  • stortåns grundled
  • lilltåns grundled.


Undvik att testa på områden täckta med förhårdnader. 

Pilarna visar punkter för att mäta beröringskänsel med monofilament.

Förlust av beröringskänsel vid en mätpunkt på någon av fötterna innebär att patienten tillhör riskkategori 2, se tabell 1. 

Djup känsel – vibration med stämgaffel C128 Hz

Undersök med hjälp av stämgaffel följande områden:   

  • inre fotknölen
  • toppen av stortån
  • inre sidan av stortåns grundled. 
Pilarna visar punkter för att mäta beröringskänsel med stämgaffel.

Känselbortfall på en mätpunkt på någon av fötterna innebär att patienten tillhör riskkategori 2, se tabell 1.

Perifer cirkulation – angiopati

För att kontrollera den perifera cirkulationen, palpera pulsarna arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior. 

Om pulsar inte kan palperas undersöks cirkulationen med doppler. Om pulsar inte kan detekteras med doppler eller om flödet är osäkert ska patienten med sår eller ischemi remitteras till utredning av cirkulationen enligt den egna regionens riktlinjer. 

Om pulsar saknas på någon av fötterna innebär det att patienten tillhör riskkategori 2, se tabell 1.

Alarmerande fynd

Alarmerande fynd att beakta är: 

  • infekterat fotsår med allmänpåverkan
  • misstänkt abscess
  • sen-, led- eller skelettengagemang
  • akut gangränhot med ischemisk vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg
  • misstänkt Charcotfot med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland utåtbuktande fotsula.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån patientens riskkategori och nutritionsstatus. Optimering av riskfaktorkontroll inklusive glukossänkande behandling bör ske i samverkan mellan patientens ordinarie diabetesmottagning och specialiserad enhet utifrån lokala rutiner. 

Riskkategori 1

]Erbjud patient med diabetes: 

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom: 

  • förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut
  • ortopedteknisk behandling vid behov för att förebygga tryckskador.

Personer som saknar känsel vid endast en av tre punkter och i övrigt har friska fötter kan, efter dialog med patient som klarar sin egenvård själv, avstå medicinsk fotvård till nästa ordinarie kontroll.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1–2 och dessutom: 

  • kontinuerlig uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller genomförd amputation.

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1–3 och dessutom: 

  • tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer
  • provtagning, sårodling och ställningstagande till antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion
  • kontakt med specialiserad vård vid pågående infektion eller fotsår utan tecken till läkning eller väsentlig förbättring inom två veckor.

Egenvård

Dialog med patienten om vikten av att sköta om sina fötter. Ge information om Diabetesförbundets fotbroschyr ”Fina fötter”, som kostnadsfritt finns i Diabetesförbundets webbutik. 

Fina fötter - en daglig checklista

Informera alltid patienten om att ta kontakt med sjukvården om sår eller förändringar på foten uppkommer. 

Erbjud skriftlig patientinformation med rutiner och kontaktuppgifter. Informationen utformas utifrån lokala och regionala förutsättningar och tillägg. Patienten bör informeras om resultatet av bedömningen av sin riskkategori och även om skillnaden mellan fotvård och fotsjukvård. 

Om personen med diabetes inte klarar att sköta sin egenvård är det vård- och omsorgspersonal som har ansvar för inspektion och egenvård av fötter. 

Levnadsvanor

Beakta ohälsosamma levnadsvanor gällande matvanor, fysisk aktivitet samt bruk av tobak och alkohol. 

Eftersträva anabol metabolism och värdera patientens behov av näringstillskott, vid behov med ett stöd av dietist. 

Uppföljning

Genomför kliniska kontroller genom: 

  • fotinspektion och kontroll av fotstatus utifrån patientens behov samt årlig registrering i Nationella diabetesregistret (NDR)
  • dialog med patienten om att kontakta vården vid nytillkomna förändringar på fötterna.

Komplikationer

Långsam handläggning av fotsår kan leda till kraftig försämring med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. I dessa fall kan amputation bli aktuellt. En ytterligare allvarlig komplikation att beakta utgörs av Charcotfot, varm svullen fot som kräver snabb handläggning.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Minst en årlig registrering bör ske i kvalitetsregistret enligt följande indikatorer i Nationella diabetesregistret (NDR):

  • andel patienter som har fått genomgå fotundersökning senaste året
  • andel som tillhör fotriskkategori 2 (kärl- och/eller nervskador)
  • andel som tillhör fotriskkategori 3 och 4 (tidigare sår och pågående sår).

Patientmedverkan och kommunikation

Det är viktigt att lyfta fram hur patientens delaktighet i utredning, behandling, uppföljning och den egna vården kan möjliggöras. Om patienten själv har svårt att föra sin talan bör närstående, och i förekommande fall också tolk, involveras tidigt. 

Patient med diabetes och hög risk för fotkomplikationer eller med behov av utredning och behandling för fotkomplikationer bör göras delaktig genom upprättandet av en vårdplan. Vårdplanen eller en dokumenterad överenskommelse så som ett patientkontrakt bör innehålla patientens förväntningar och mål, tidpunkter för vårdkontakter, kontaktperson samt kontaktvägar. Där flera huvudmän är involverade och mer omfattande behov finns kan en samordnad individuell plan (SIP) göras tillsammans med patienten enligt lokala regionala rutiner och tillägg.

Dokumenterad överenskommelse eller patientkontrakt

Stöd och information för patient och närstående

Diabetes typ 1, 1177.se 

  1. Socialstyrelsen nationell riktlinje för diabetesvård https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pdf     ⏎
1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.