Depression hos vuxna

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet inleds vid misstanke om depression hos en vuxen patient och avslutas när patienten tillfrisknat eller vid övertag av specialiserad psykiatrisk vård, samt även när patienter återgår till primärvården för uppföljning efter specialiserad psykiatrisk vård.

  • Vårdförloppet omfattar vuxna patienter med depression som handläggs i primärvård från att misstanke om depression uppstår till dess att patienten blivit återställd.
  • Vårdförloppet omfattar även när patienten får bedömning inom specialiserad psykiatrisk vård. Det avslutas om vårdansvaret går över till specialiserad psykiatrisk vård.
  • Vårdförloppet omfattar även patienter som är färdigbehandlade inom specialiserad psykiatrisk vård och återgår till primärvården.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Vårdnivå och samverkan

Primärvården är första linjens vård inom både region och kommun och innefattar flera olika verksamheter. Primärvården tillgodoser behovet av medicinsk bedömning och behandling samt utför omvårdnad och rehabilitering i de fall som detta inte kräver särskilda medicinska och tekniska resurser eller särskild specialiserad kompetens.

Kommunerna ska erbjuda en god hälso- och sjukvård i särskilda boenden för äldre, korttidsboenden, bostäder med särskild service för personer med funktionsnedsättning och dagverksamheter som är reglerade i socialtjänstlagen. Ansvaret omfattar också personer i bostad med särskild service (LSS-boenden) samt dagliga verksamheter som är reglerade i LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade).

Många av de sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funktionsnedsättningar får delar av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Arbetsgruppen har i vårdförloppet valt att fokusera på den vård som patienter får i primärvård, eftersom det är här de flesta får sin vård. Dock anser arbetsgruppen att det är viktigt att inkludera vårdövergångarna i detta vårdförlopp, mellan primärvård och specialiserad psykiatrisk vård. Avgränsningen gentemot barn och unga valdes på grund av ett till viss del annat vårdbehov och annan struktur än vården för vuxna.

Om hälsotillståndet

Definition

Depression innebär ett ihållande tillstånd med nedstämdhet, förlust av energi och minskat intresse för sådant som vanligen ger utbyte och tillfredsställelse. Andra vanliga symtom är sömnsvårigheter, förändrad aptit, obeslutsamhet och vid svårare tillstånd ökade skam- och skuldkänslor, förlust av självtillit och mer frekventa tankar på döden och på suicid.

Depression ger ofta symtom som kan misstolkas som kroppsligt orsakade. Detta gäller särskilt för äldre personer där somatiska symtom som trötthet och värk kan vara tecken på depression, liksom oföretagsamhet.

Svårighetsgraden kan variera från lindrig, med liten påverkan på funktionsförmågan, till svår, med hög suicidrisk och psykotiska symtom. Patienter med depression som inte får rätt behandling i tid riskerar att försämras och har en sämre långtidsprognos.

Förekomst

Depression är en av de stora folksjukdomarna och en vanlig anledning till ohälsa och funktionsnedsättning. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till mellan fem och åtta procent [1] Ungefär 20–30 procent av alla depressioner har ett ihållande förlopp, det vill säga varaktighet på minst två år.

Livstidsprevalensen för depression är omkring 35 procent för kvinnor och 25 procent för män [2]. Depression efter förlossningen, så kallad postpartumdepression, drabbar upp till 15 procent av alla nyblivna mödrar i Sverige [3]. Förekomsten av depression i befolkningen är högre hos äldre och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning.

Det är vanligt med fler än en depressionsepisod under livet. Episoderna blir ofta djupare, mer långvariga och tätare ju fler depressioner en individ går igenom.  Studier har konstaterat att depression är mycket vanligare hos äldre som dör i suicid jämfört med yngre. Identifiering och behandling av depression är därför centrala mål för suicidprevention för äldre.

Majoriteten av alla vuxna med depression- eller ångestsyndrom söker vård i primärvården, cirka 20 procent av dessa remitteras vidare till specialistpsykiatrin [4] . 

Orsaker

Orsaken till insjuknande i depression är inte helt känd men sannolikt multifaktoriell. Oftast bidrar en kombination av faktorer till insjuknandet, till exempel biologisk sårbarhet, psykosocial situation, livskriser, livsomställningar, andra sjukdomar och stress. Individanpassad vård är därför av särskild vikt för att tillsammans med patienten välja lämpliga behandlingsinsatser och åtgärda påverkbara stressorer.

Samsjuklighet

Samsjuklighet med somatiska sjukdomar, inklusive kognitiva funktionsnedsättningar, och andra psykiska sjukdomar inklusive ångest är vanligt, liksom skadligt substansbruk. Depression är förknippad med en förhöjd psykiatrisk och somatisk samsjuklighet, förhöjd mortalitet och höga samhällskostnader [5] .

Ingång och utgång

Ingång i vårdförloppet

ngång i vårdförloppet sker när en individ kommer i kontakt med vården och misstanke om depression föreligger.

Vanligt förekommande symtom på depression är (se Depression, VIP)

  • ihållande nedstämdhet eller minskad lust eller intresse för sådant individen vanligen uppskattar
  • ångest, trötthet och sömnproblem, förändring av aptit och vikt, hopplöshet, skuldkänslor och tankar på döden
  • lågt välbefinnande, diffus smärta och diffusa kroppsliga symtom, främst hos äldre (se Tecken hos äldre, VIP)
  • lättretlighet, irritation.

Tidigare episod av depression stärker misstanken.

Ingång i vårdförloppet sker även när patienten vårdats inom specialiserad psykiatrisk vård och därefter bedöms behöva fortsatt uppföljning i primärvården. Det kan till exempel vara om

  • patienten förbättrats och inte längre bedöms behöva specialiserad psykiatrisk vård men behöver fortsatt uppföljning inom primärvården
  • alla behandlingsalternativ av patientens tillstånd bedöms vara genomförda och patienten bedöms kunna följas i primärvården.

Utgång ur vårdförloppet

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

  • Om beslut fattas om vidare omhändertagande inom specialiserad psykiatrisk vård efter bedömning vid en psykiatrisk akutmottagning.
  • Om patienten är återställd från depression (psykologisk behandling).
  • Om patienten är återställd från depression och därefter har följts upp sex månader (vid läkemedelsbehandling).
  • Om patienten bedöms ha en svår depression och remitteras till specialiserad psykiatrisk vård där beslut fattas om vidare omhändertagande.
  • Om patienten inte blivit återställd i primärvården trots adekvat behandling enligt rekommenderade metoder och remitteras till specialiserad psykiatrisk vård där beslut fattas, vid fysiskt besök, om vidare omhändertagande.
  • Om diagnosen depression utesluts.

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschemat beskriver de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.

Flödesschema för vårdförlopp Depression hos vuxna

Vårdförloppets åtgärder

Klinisk bedömning

A Kartläggning av psykisk ohälsa inklusive suicidriskbedömning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Gör en initial psykiatrisk kartläggning genom ett öppet samtal med individen och genomför en psykiatrisk anamnes. Suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen. Strukturerade bedömningsinstrument kan användas för ökad precision.

Psykiatrisk bedömning bör innehålla:

  • Aktuella symtom
  • Psykiatrisk historik:
    • Tidigare depressiva episoder och antal
    • Debutålder
    • Förlopp
    • Effekt av tidigare behandlingsinsatser
  • Ärftlighet
  • Funktionspåverkan
  • Psykosocial situation:
    • boende, familjesituation, anhöriga
    • utbildning, sysselsättning och fritid
    • sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
    • våld i nära relationer, VIP
  • barn (vid oro för att barn far illa, gör en anmälan till socialtjänsten, se åtgärd (T). Se även våld i nära relationer, VIP)

Förslag på bedömningsinstrument/skattningsskalor:

Genomför suicidriskbedömning:

  • Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner.
  • Kartlägg risk- och skyddsfaktorer.
  • Värdera suicidrisken (låg, måttlig, hög eller svårbedömd) och dokumentera i patientjournalen.

Den kliniska intervjun tar hänsyn till patientens hela bio-psyko-sociala situation. I primärvården löper den diagnostiska processen parallellt med insatserna med kontinuerlig utvärdering av patientens problematik inom ramen för valda interventioner och eventuella behov av förändringar i intensitet eller förändringar i interventioner.

Det är ofta en fördel att ha med en närstående i samtalet eftersom en patient med depression kan ha svårigheter att redogöra för symtom och historik.

Komplettera med somatisk undersökning enligt (B) för att utesluta andra orsaker till depressiva symtom.

Ta ställning till om det finns behov av insatser från socialtjänsten och övriga aktörer.

Se VIP:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om vilka önskemål och förväntningar du har på vården.
  • Berätta om hur du mår, hur du har det och vad du gör i vardagen. Informationen är viktig för bedömning och planering.
  • Tveka inte att dela med dig av alla slags känslor och tankar, även eventuella suicidtankar.
  • Ta gärna med en anhörig/närstående till besöket.
B Somatisk undersökning och provtagning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

I somatisk status ingår

  • allmäntillstånd
  • tyreoidea
  • hjärta och lungor 
  • puls och blodtryck 
  • allmänt neurologiskt status
  • vikt.

Överväg följande blodprover

  • blodstatus
  • natrium (Na), kalium (K), kreatinin (Krea)
  • ALAT/ASAT/GT
  • albumin
  • TSH
  • Kalcium (S-Ca)
  • P-Glukos
  • PEth/CDT
  • vid behov även tillägg av kobalamin, D-vitamin, drogscreening.

Se VIP:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om det är något särskilt som vårdpersonalen behöver veta inför undersökningen.
  • Delta i den kroppsliga undersökningen och provtagning som syftar till att upptäcka eventuella kroppsliga åkommor.
C Diagnostisering och differentiering av depression
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Värdera diagnoskriterier för depression och beakta särskilt

  • bipolär sjukdom
  • personlighetssyndrom och neuropsykiatriska tillstånd vid ihållande depressiva symtom under flera års tid
  • somatiska sjukdomar och beroendeproblematik (särskilt alkohol)
  • social och ekonomisk situation
  • att lindrig till medelsvår depression hos äldre ofta är kopplad till samtidig somatisk sjukdom och funktionsnedsättning vilket väsentligt kan påverka livskvaliteten
  • att demens ofta kan debutera med depressionssymtom.

Använd MADRS-S/PHQ-9 som stöd för bedömning av svårighetsgrad och för att mäta förändring över tid och behandlingsutfall. MINI-intervju kan användas som stöd och för att förbättra den diagnostiska träffsäkerheten.

Fastställ diagnos och bedöm svårighetsgrad enligt ICD-10. 

  • Vid lindrig depression är symtomen lindriga och funktionsförmågan bibehållen (enstaka episod F32.0, recidiverande episod F33.0).  
  • Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd (enstaka F32.1, recidiverande episod F33.1).
  • Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan (enstaka episod F32.2, recidiverande episod F33.2). Kroppsliga symtom som viktnedgång eller -uppgång och sömnproblem är vanligt förekommande. Psykotiska symtom (enstaka episod F32.3, recidiverande episod F33.3), melankoliska symtom samt hög suicidrisk kan förekomma. Observera att patienter med svår depression ska handläggas inom specialiserad psykiatrisk vård och bör bedömas akut. Överväg vårdintygsbedömning och eventuellt handräckning till psykiatrisk akutmottagning.

Se VIP:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta aktivt i dialog kring bedömning.
  • Tveka inte att dela alla slags känslor och tankar, även eventuella suicidtankar.

D Beslut: Föreligger depression?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja. Vid lindrig till medelsvår depression påbörjas behandling i primärvård. Fortsätt till (E).
  • Ja. Svår depression ska i normalfallet handläggas inom specialiserad psykiatrisk vård och bör bedömas akut. Överväg vårdintygsbedömning och eventuellt handräckning till psykiatrisk akutmottagning. Fortsätt till (O).
  • Nej. Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Behandling och utvärdering

E Försäkringsmedicinsk bedömning och initiering av rehabiliteringsprocess
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm arbetsförmågan som en del av den försäkringsmedicinska bedömningen. Om patienten har behov av sjukskrivning, sträva efter deltidssjukskrivning, då detta underlättar återgång till arbete och upprätthåller vardagsrutiner.

Lindriga och medelsvåra tillstånd innebär ofta att patienten kan vara hjälpt av att bibehålla aktivitet och arbete, eventuellt med anpassning, eftersom bristen på egen motivation annars kan leda till passivitet och försämring. Kontakt med arbetsgivare och arbetsförmedling för att planera arbetsanpassning och återgång i arbete är väsentligt redan på ett tidigt stadium.

Erbjud koordinerings- och rehabiliteringsinsatser till patienter som är långtidssjukskrivna eller riskerar långtidssjukskrivning. Insatserna syftar till att samordna vården, samverka med berörda aktörer och ge stöd för återgång i arbete eller sysselsättning.

Vid behov kan en rehabiliteringsplan tas fram. Den kan bestå av

  • sammanfattning av utredning och bedömning enligt Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)
  • huvudmål och delmål
  • åtgärder och behandling
  • tidplan
  • uppföljning och utvärdering.

Stäm vid behov av rehabiliteringsplanen på ett avstämningsmöte med Försäkringskassan och arbetsgivare.

Se även:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om förväntningar och farhågor avseende rehabiliteringen.
  • Om förutsättningar finns, ta kontakt med arbetsplatsen, själv eller med stöd av rehabiliteringskoordinator.
F Behandling
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Tidiga insatser ökar förutsättningar för framgångsrik behandling och minskar risken för försämring.

  • Erbjud behandling inom 14 dagar.
  • Eftersträva ett nära samarbete mellan professionerna på enheten för att uppnå hög kontinuitet.
  • Erbjud behandlingsintensitet och innehåll utifrån symtombild, besvärsnivå, patientens behov, förutsättningar och preferens för att uppnå en personcentrerad vård.
  • För ett effektivt resursnyttjande, använd principen om lägsta effektiva insatsnivå (så kallad stegvis vård).
  • Utvärdera kontinuerligt effekten av genomförd insats i samråd med patienten med hjälp av MADRS-S eller PHQ-9 och använd med fördel resultaten som underlag för gemensamt beslutsfattande om vården.
  • Erbjud insats med högre intensitet eller kompletterande behandling vid otillräcklig effekt (J).

Erbjud patienter med depression ett strukturerat omhändertagande genom

Vid lindrig till medelsvår depression

Alternativt

  • läkemedelsbehandling (vid något av följande)
    • utifrån patientens preferens
    • vid otillräcklig effekt av psykologisk behandling
    • vid recidiverande depression och tidigare god effekt av läkemedelsbehandling
    • vid ihållande depression.

Vid läkemedelsbehandling, beakta:

  • Bensodiazepiner rekommenderas inte vid insättning av antidepressiva läkemedel.
  • Informera patienten om vanliga biverkningar och att dessa i många fall kan vara övergående.
  • Ge råd och stöd kring munhälsa samt ställningstagande till behov av N-tandvård.
  • Beakta anpassad läkemedelsbehandling hos särskilda grupper (gravida, ammande och äldre).
  • Läkemedelsbehandling bör pågå minst sex månader efter tillfrisknande.

Uppmärksamma och behandla eventuell samsjuklighet till exempel insomni eller beroendeproblematik.

Som ett komplement till behandling kan ledarledd fysisk aktivitet erbjudas.

Följ kontinuerligt depressionens svårighetsgrad och bedöm suicidrisk. 

Se även:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om val av behandling.
  • Delta aktivt i psykologisk behandling.
  • Ta kontakt med vården vid försämring.
  • Berätta om eventuella biverkningar till vården.
  • Bidra efter förmåga i gruppsammanhang.
  • Ta medicinen på det sätt som förskrivits.
  • Försök att vara fysiskt aktiv enligt receptet (FaR).
  • Prioritera planerade besök.
G Samordning med socialtjänst och övriga aktörer
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Kartlägg tillsammans med individen behov av insatser från andra aktörer. I många fall kan patienten ta kontakterna själv och välja om hen vill ha med anhörig/närstående.

Om individen har behov av samordning av insatser från både sjukvård och socialtjänst ska en samordnad individuell plan (SIP) föreslås (med patientens samtycke) och genomföras enligt en särskild struktur (se länk till SIP-möte, UPH).

Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen kan involveras. Samtycke från individen krävs. Insatserna sker och beskrivs på begripligt sätt. För individuella insatser som kan bli aktuella, se avsnitt Information om socialtjänstens och övriga aktörers insatser.

Vid ett SIP-möte signerar samtliga parter överenskommelsen som sedan följs upp.

Den part som uppmärksammar behov initierar SIP (även patienten).

Uppföljning sker utifrån följande frågeställningar:

  • Vilka insatser behövs?
  • Vad kan patienten själv ansvara för?
  • Vilka insatser ska respektive huvudman (region och kommun) svara för?
  • Vilka åtgärder behöver vidtas av någon annan än kommunen eller regionen?
  • Vem av huvudmännen ska ha det övergripande ansvaret för planen?

Vårdens insatser för patienten behöver samordnas med insatser från kommunens socialtjänst. Vid misstanke eller kännedom om att barn far illa ska en orosanmälan göras till socialtjänsten i den kommun som barnet bor i, se avsnittet om Stöd till barn som anhöriga. Även insatser som rör patientens minderåriga barn kan behöva samordnas med socialtjänstens barn- och ungdomsenhet.

Se VIP:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta aktivt i möten (ta stöd av personal vid behov).
  • Beskriv dina besvär och tankar och ta ställning till olika alternativ om behandling och stöd.
  • Beskriv dina behov och önskemål.
  • Ta ställning till vilka personer som ska vara med på mötet.
  • Formulera mål, vid behov tillsammans med personal.
  • Delta i uppföljning.
  • Berätta om din livssituation, samt om det finns barn eller närstående.
  • Ansök om stöd från socialtjänsten vid behov.
H Kontinuerlig utvärdering
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Planera för tidig (förslagsvis 2 veckor efter påbörjad behandling) och kontinuerlig uppföljning för att utvärdera effekten av behandlingen på ett strukturerat sätt. Använd ett bedömningsinstrument (MADRS-S, PHQ-9) för att komplettera den kliniska bedömningen.

Utvärdera

  • förändring avseende symtom, svårighetsgrad och funktionsnivå, suicidrisk (vid kraftig försämring, överväg om patienten har utvecklat svår depression och behöver ett akut omhändertagande och insatser inom specialiserad psykiatrisk vård (N)
  • behandlingseffekt
  • andra faktorer (till exempel smärta, psykosocial situation, samsjuklighet, riskbruk av alkohol)
  • fysisk aktivitet och levnadsvanor
  • eventuella biverkningar.

Vid utebliven behandlingseffekt, för en dialog med patienten och gärna med närstående.

Överväg

  • eventuella hinder i psykologisk behandling och vidta vid behov åtgärder avseende fokus, form och inriktning
  • att höja eventuella läkemedel till fulldos och utvärdera efter fyra till sex veckor (se även regionala rekommendationer)
  • tilläggsbehandling alternativt byte till läkemedel med annan verkningsmekanism om fulldos enligt ovan inte fungerar
  • om sociala och ekonomiska faktorer inverkar hindrande
  • kombination med läkemedels- och psykologisk behandling
  • differentialdiagnoser och psykiatrisk/somatisk samsjuklighet exempelvis beroendesjukdom, personlighetssyndrom, neuropsykiatri och bipolär sjukdom
  • demensutveckling
  • konsultation med specialiserad psykiatrisk vård (M).

Uppföljning av aktuell rehabiliteringsplan

Följ upp resultat av åtgärder och behandlingar utifrån

  • måluppfyllelse
  • patientnöjdhet
  • förmåga till arbete eller annan sysselsättning.

Om rehabiliteringsplanens mål inte är uppnådda, överväg ytterligare åtgärder enligt (E).

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Följ överenskommen planering.
  • Berätta om effekten av behandlingen.
  • Delta i uppföljning och beskriv erfarenheter och upplevelser av rehabiliteringsprocess.
  • Delta i planering för återgång i arbete när det är aktuellt.

I Beslut: Patienten återställd från depression?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja. Om patienten återfått funktionsförmåga inom centrala livsområden (arbete, studier, hemliv, socialt) och endast upplever minimala symtom kan patienten betraktas som återställd. Fortsätt till (K)
  • Nej. Om patienten har fortsatt funktionsnedsättning och/eller kvarstående depressionssymtom bör möjligheter ses över enligt (J).

J Beslut: Behandlingsmöjligheter övervägda/genomförda?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja. Om alla rimliga alternativ till förändring/förstärkning av behandling enligt (H) är övervägda och/eller genomförda bör telefonkonsultation med specialiserad psykiatrisk vård (M) eller remiss till specialiserad psykiatrisk vård (N) övervägas.
  • Nej. Överväg fortsatt behandling enligt (F).

K Återfallsprevention

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

När patienten är återställd kan man med fördel utforma en vidmakthållandeplan tillsammans med patienten som sammanfattar lärdomar och strategier för att förebygga återfall samt beskriver en handlingsplan vid försämring (se uppföljning av behandling, VIP).

Denna kan bland annat innehålla

  • hjälpsamma beteenden och framgångsrika strategier
  • riskfaktorer för bakslag
  • värdet av goda levnadsvanor inklusive alkohol, tobak, fysisk aktivitet, kost och sömn
  • ökad risk för återfall vid avbruten läkemedelsbehandling
  • symtom som tyder på försämring
  • rekommendation att kontakta vårdcentralen vid försämring (helst tidigare etablerad vårdgivare).

Erbjud återfallsförebyggande behandling till patienter med recidiverande depression som uppnått remission, med

Om patienten försämras

  • genomför förnyad symtomskattning med MADRS-S eller PHQ-9
  • se över dos, följsamhet, koncentrationsmätning (vid pågående läkemedelsbehandling)
  • återinsätt/dosjustera läkemedel tidigt vid tidigare god behandlingseffekt
  • förnya kontakt med behandlare (vid tidigare psykologisk behandling).

Undersök behov av socialtjänstens insatser.

Utgång: Om patienten inte har antidepressiv läkemedelsbehandling: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i utformandet och följa krisplan och vidmakthållandeplan.
  • Delta i dialog om val av behandling.
  • Kontakta vården vid försämring.

L Sexmånadersuppföljning vid läkemedelsbehandling

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Erbjud patienten ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon sex månader efter att patienten är återställd enligt (I).

Vid uppföljningsbesöket:

  • Gör en klinisk bedömning av funktion och om patienten fortsatt är återställd.
  • Bedöm symtom med MADRS-S eller PHQ-9.
  • Följ upp läkemedelsbehandling avseende indikation, effekt och biverkningar (inklusive sexuella biverkningar).
  • Gör en suicidriskbedömning.
  • Följ upp levnadsvanor (fysisk aktivitet, alkohol, matvanor, tobak, sömn inklusive dygnsrytm och dagliga aktiviteter).
  • Repetera eventuell vidmakthållandeplan och återfallspreventiva strategier.
  • Bedöm och för en dialog om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Se även över andra läkemedel som kan vara aktuellt att sätta ut.

Beakta följande vid bedömning om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut:

  • Vid förstagångsinsjuknande i depression rekommenderas i normalfallet utsättningsförsök.
  • Vid recidiverande depression rekommenderas oftast behandling tills vidare.

Vid fortsatt läkemedelsbehandling:

  • Erbjud årlig uppföljning.

Vid avslut av läkemedelsbehandling:

  • Erbjud stöd kring nedtrappning och utsättning vid behov.
  • Ge information om utsättningssymtom, biverkningar och eventuella symtom på försämring.

I normalfallet är utsättning okomplicerat men hos vissa patienter kan utsättningssymtom förekomma och då bör läkemedlet trappas ut långsamt.

Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Boka in ett besök om vården erbjuder det.
  • Följ de insatser som ni bestämt.
  • Följ de åtgärder som kan hjälpa dig att minska risken att du försämras.

M Telefonkonsultation med specialiserad psykiatrisk vård

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Konsultera specialiserad psykiatrisk vård vid behov av vägledning kring utredning, behandling och vårdbegäran. Konsulten kan ge

  • råd och stöd samt förmedlar kontakt till personer med specifik kompetens
  • relevant information till eventuella remisser och vice versa.

Observera att patienter med svår depression ska handläggas inom specialiserad psykiatrisk vård och bör bedömas akut. Överväg vårdintygsbedömning och eventuellt handräckning till psykiatrisk akutmottagning.

N Remiss till specialiserad psykiatrisk vård

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Vid svår depression ska remiss till specialiserad psykiatrisk vård utfärdas och patienten i normalfallet bedömas akut. Överväg vårdintygsbedömning och eventuellt handräckning samt transport till psykiatrisk akutmottagning.

Remittenten är fortsatt ansvarig tills patienten är mottagen på till exempel psykiatrisk akutmottagning.

Remiss till specialiserad psykiatrisk vård kan även bli aktuellt

  • när primärvård och specialiserad psykiatrisk vård tillsammans bedömer att patienten behöver specialiserad vård
  • när minst två behandlingsförsök med antidepressiva med skilda verkningsmekanismer (fyra till sex veckor i fulldos) och minst en psykologisk behandling enligt rekommenderad metod och ingående interventioner gjorts utan tillfredsställande resultat
  • vid komplicerade tillstånd med misstanke om exempelvis personlighetssyndrom, bipolär sjukdom, neuropsykiatriska tillstånd och/eller beroendesyndrom.

Följande information bör ingå i remissen eller vara lätt tillgänglig enligt överenskomna rutiner:

  • Tydlig frågeställning, inklusive önskemål om konsultativa insatser eller övertag.
  • Kontaktuppgifter, inklusive det telefonnummer på vilket inremitterande kan nås.
  • Kort beskrivning av dialog i eventuell tidigare konsultationskontakt.
  • Eventuell belastande social situation, utförda insatser eller relevanta kontakter.
  • Hereditet för psykisk och somatisk sjukdom.
  • Tidigare och nuvarande psykiatriska och somatiska sjukdomar (samsjuklighet inklusive substansbruk).
  • Aktuella symtom och problembild.
  • Beskrivning av sjukdomsförloppet och utvecklingen av symtom över tid.
  • Psykiskt status.
  • Suicidriskbedömning.
  • Somatisk status och blodprover.
  • Levnadsvanor.
  • Resultat från eventuella tester som utförts vid misstanke om substansbruk.
  • Genomförda behandlingsinsatser som
    • prövade läkemedelsbehandlingar, hur länge behandlingen pågått och i vilken dos
    • prövad psykologisk behandling och vilken metod samt behandlingsutfall och antal behandlingstillfällen
    • andra pågående vård- och stödinsatser.
  • Aktuella läkemedel inklusive utsatta läkemedel på grund av biverkningar, eller läkemedel som kan påverka depressionsbilden (hormonella preventivmedel, kortison, immunosupprimerande).
  • Eventuell sjukskrivningstid och sjukskrivningsdiagnos.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om den aktuella situationen.
  • Delta i vården.

O Bedömning i specialiserad psykiatrisk vård

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Vid svår depression ska patienten i normalfallet bedömas akut. Överväg vårdintygsbedömning och inläggning i specialiserad psykiatrisk vård.

Om kriterier enligt (N) är uppfyllda och remissen är fullständig, kalla patienten för bedömning till ett fysiskt besök till läkare eller psykolog inom 30 dagar.

Se VIP:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om önskemål, förväntningar och erfarenheter.
  • Delta aktivt i dialog kring bedömning.
  • Tveka inte att dela alla slags känslor och tankar även eventuella suicidtankar.
  • Ta gärna med en anhörig/närstående på besöket.

P Beslut: behov av specialiserad psykiatrisk vård?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm vilka insatser patienten behöver. Gör en behandlingsplan och ta beslut kring vårdnivå.

  • Ja: I de fall insatser behöver genomföras inom specialiserad psykiatrisk vård, ta över behandlingsansvaret och informera inremitterande enhet/mottagning. Detta innebär att patienten inte längre får åtgärder enligt vårdförloppet. Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
  • Nej: I de fall insatserna bedöms kunna genomföras i primärvården, fortsätt till (Q).

Q Remissvar till primärvård efter konsultation

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

I de fall insatsen bedöms kunna genomföras i primärvården, besvara remissen med

  • aktuellt psykiskt status
  • psykiatrisk bedömning inklusive suicidriskbedömning
  • förslag på fortsatt behandling
  • åtgärd vid försämring / ej förbättring
  • kontaktuppgifter (telefonnummer) till den läkare/psykolog som gjort bedömning vid behov av fortsatt dialog eller stöd kring patientens fortsatta behandling.

 Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

R Remiss till primärvård

I de fall specialiserad psykiatrisk vård haft behandlingsansvar.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

I de fall specialiserad psykiatrisk vård har haft behandlingsansvar:

När det psykiatriska behandlingsansvaret bedöms kunna övergå till primärvården utfärdas en remiss av specialiserad psykiatrisk vård.

Detta kan bli aktuellt när

  • patienten förbättrats och inte längre bedöms behöva specialiserad psykiatrisk vård men har behov av fortsatt vård eller uppföljning inom primärvård
  • alla behandlingsalternativ av patientens tillstånd bedöms vara genomförda och patienten bedöms inte kunna förbättras av ytterligare specialiserad vård.

Ta ställning till om patienten behöver insatser från socialtjänst och övriga aktörer. Initiera SIP vid behov av kommunala insatser.

Gör en försäkringsmedicinsk bedömning innefattande rehabiliteringsplan, innan patienten remitteras till primärvården.

Om patienten har en pågående sjukskrivning, säkerställ att den pågår ytterligare 30 dagar från remisstillfället så att patienten hinner få ett uppföljande besök i primärvården. Vid stadigvarande funktionsnedsättning, skriv intyg för sjukersättning och avvakta Försäkringskassans besked innan remittering.

Informera patienten om planering för fortsatt vård.

Följande information ska finnas med i remissen eller vara lätt tillgänglig enligt överenskomna rutiner:

  • Somatisk och psykiatrisk anamnes.
  • Hereditet.
  • Social situation.
  • Utredningsresultat.
  • Suicidriskbedömning.
  • Aktuell psykisk och somatisk status.
  • Genomförd behandling, rehabiliteringsinsatser och utfall av insatser.
  • Information från eventuell SIP och vilka stödinsatser patienten har.
  • Bedömning av om patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är temporär eller stadigvarande och datum för gällande sjukskrivning. 
  • Aktuell läkemedelsbehandling och rekommenderad fortsatt behandling.
  • Om specialiserad psykiatrisk vård bedömer att patienten ska fortsätta med beroendeframkallande läkemedel ska skälet till detta noggrant motiveras i remissen.
  • Sammanfattande bedömning.
  • Föreslagen fortsatt uppföljning
  • Genomförd krisplanering och information om under vilka förutsättningar det kan vara bra att kontakta specialiserad psykiatrisk vård.

S Övertag av behandlingsansvar

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Primärvården återtar behandlingsansvaret inom 30 dagar. Behandlingsansvaret innebär att

  • följa upp insatta läkemedel
  • ge patienten möjlighet till en fast vårdkontakt
  • följa upp psykiskt mående med adekvat regelbundenhet
  • samverka med socialtjänst och övriga aktörer
  • ta ställning till fortsatt sjukskrivning.

När vårdansvaret för patienten tagits över av primärvården har den specialiserade psykiatriska vården fortfarande ett ansvar att vara behjälplig med konsultationer och stöd.

Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Personcentrering och patientkontrakt är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling. Det är av största vikt att särskild hänsyn tas till den deprimerade patientens individuella förutsättningar som ofta präglas av pessimism, oro och uppgivenhet. Fokus bör riktas mot patientens egen motivation.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt. När individen behöver insatser från fler aktörer upprättas även en samordnad individuell plan (SIP).

Tillgänglighet, kontinuitet och bemötande är särskilt viktigt för individer med depression. Det är viktigt att vården är ett ställföreträdande hopp, följer patientens eventuella suicidtankar, stödjer patienten till initiativ och framtidsplaner. Hos individer med en komplex problematik som får insatser från fler aktörer är samordnad individuell plan (SIP) viktig för att tillgodose behovet av kontinuitet och samordning i vården.

Stöd och information för patient och närstående

Stöd till närstående

Närstående har ofta en unik kunskap om individen. Samarbete med närstående är ofta gynnsamt för individens återhämtning.

Närstående till individer med psykisk sjukdom behöver samtidigt ofta stöd för egen del.

Kommunen är enligt socialtjänstlagen skyldig att erbjuda olika former av stöd till närstående.

Information om socialtjänstens och övriga aktörers insatser

Socialtjänstens och övriga aktörers insatser för patienter med depression är många gånger viktiga och sker i samordning med vården. För mer information om möjliga insatser, se bilagan nedan.

Stöd till barn som anhöriga

Individer med psykisk sjukdom kan ibland svikta i sin föräldraförmåga. Barn som har en närstående med psykisk sjukdom kan därför behöva uppmärksammas särskilt för att de inte ska fara illa.

Orosanmälan till socialtjänsten om ett barn far illa 

Personal inom offentlig verksamhet är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Anmälan ska utgå från egna iakttagelser och egen bedömning kring patientens eller vårdnadshavarens psykiska och fysiska status och hur det kan påverka barnet. Anmälan kan göras muntligt men ska som regel alltid kompletteras med en skriftlig anmälan. Socialnämnden har sedan ansvaret för att utreda situationen för barnet.

Utmaningar och mål

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats.

  • Bristande tillgänglighet.
  • Dåligt bemötande.
  • Bristfällig utredning.
  • Delaktighet/information.
  • Otillräcklig planering/behandling.
  • Bristande samordning.
  • Bristande kontinuitet.
  • Bristande samarbete mellan primärvård och specialiserad psykiatrisk vård.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos vuxna personer med depression.

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos vuxna personer med depression.

Vårdförloppets mål

Vårdförloppets övergripande målsättning är att vuxna med depression snabbt får tillgång till strukturerad bedömning, diagnos och behandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt blir återställda. Mer specifikt syftar vårdförloppet till att

  • patient med misstänkt depression genomgår en strukturerad klinisk bedömning och behandling påbörjas enligt åtgärdslistan inom 14 dagar från ingång i vårdförloppet
  • patienten och dennes närstående (om patienten samtycker) medverkar i beslut om och planering av vård och stödinsatser
  • patientens psykosociala situation kartläggs och samverkan med andra huvudmän initieras vid behov
  • behandlingsutbudet är differentierat i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer
  • vården är lättillgänglig, samordnad och har hög kontinuitet under hela sjukdomsförloppet samt i övergången mellan primärvård och specialiserad psykiatrisk vård
  • effekten av behandling utvärderas strukturerat och kontinuerligt med självskattningsinstrument under och efter avslutad behandling
  • uppföljning av läkemedelsbehandling sker sex månader efter att patienten blivit återställd.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.

I bilagan nedan finns information om uppföljning av vårdförloppet och dess indikatorer.

Resultatmått

  • Andel patienter med depression som skattat helhetsintrycket (atmosfär, tillgodosett behov, rekommenderar till andra) över 70 procent i Nationella patientenkäten (se Nationella patientenkäten, SKR, nedan)
  • Andel patienter med ny depressionsepisod som har förbättrad MADRS-S-skattning efter 3 månader

Processmått

  • Andel patienter med nydiagnostiserad depression som blivit somatiskt undersökta 3 månader före eller efter ny diagnos (PVQ Dep 02)
  • Andelen patienter med nydiagnostiserad depression som förskrivits/ordinerats antidepressiva senaste 18 månaderna (PVQ Dep 03)
  • Andel patienter med nydiagnostiserad depression som fått psykologisk behandling (PVQ-09) (SibeR)
  • Andel patienter som fått återbesök/kontakt inom 6 veckor efter nydiagnostiserad depression (PVQ Dep 04)
  • Andel patienter med ny depressionsepisod som genomgått strukturerad suicidriskbedömning
  • Andel patienter med depression som fått ett första besök inom specialiserad psykiatrisk vård senast 30 dagar från remiss

Kvalitetsregister

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Sammanfattning av vårdförloppet

Vårdförloppets målsättning är att vuxna med depression snabbt får tillgång till strukturerad bedömning, diagnos och behandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt blir återställda och återfår full funktionsförmåga. Vidare mål är att vården är lättillgänglig, samordnad och har hög kontinuitet, samt att patienten, och om så önskas, dennes närstående får information om sjukdomen, behandlingsalternativ, egenvård och om vad som bör göras vid försämring.

Vid kartläggning av vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos individer med depression framkom utmaningar gällande

  • tillgänglighet
  • bemötande
  • utredning/diagnostik
  • planering och information
  • behandling
  • samordning
  • kontinuitet
  • samarbete mellan primärvård och specialiserad psykiatrisk vård.

Vårdförloppet beskriver insatser som syftar till att möta dessa utmaningar och säkerställa en noggrann och strukturerad bedömning där särskild hänsyn tas till differentialdiagnoser och samsjuklighet för att förbättra den diagnostiska träffsäkerheten. Insatserna innefattar även snabb och evidensbaserad behandling och kontinuerlig strukturerad uppföljning.

Vårdförloppet beskriver även remissförfarande och tidsgränser för bedömning inom specialiserad psykiatrisk vård. Vårdförloppet följs upp med hjälp av framtagna indikatorer. Vårdförloppens beskrivning av evidensbaserad vård ska integreras med individanpassade åtgärder. Det är av största vikt att särskild hänsyn tas till patientens individuella förutsättningar som ofta präglas av pessimism, oro och uppgivenhet.

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppet innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt   vårdförloppet.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.

Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt.

Relaterad information

  1. Nationellt vård- och insatsprogram Depression och ångestsyndrom [Internet]. Västra Götaland: NPO Psykisk hälsa. 2018 [uppdaterad 23 augusti 2022; citerad 4 oktober 2022]. Hämtad från: https://www.vardochinsats.se/depression-och-aangestsyndrom/ ⏎
  2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Artikelnummer: 2021-4-7339. [citerad 4 oktober 2022]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-4-7339.pdf ⏎
  3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av postpartumdepression [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2022. Projekt. [citerad 4 oktober 2022]. Hämtad från: https://www.sbu.se/sv/pagaende-projekt/behandling-av-postpartumdepression/ ⏎
  4. Socialstyrelsen. Vård vid depression och ångestsyndrom. Underlagsrapport. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. Artikelnummer: 2019-5-13. [citerad 4 oktober 2022]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-5-13.pdf ⏎
  5. Lundberg J, Cars T, Lööv SÅ, Söderling J, Tiihonen J, Leval A, et al. Clinical and societal burden of incident major depressive disorder: A population-wide cohort study in Stockholm. Acta Psychiatr Scand. 2022 Jul;146(1):51-63. doi: 10.1111/acps.13414. Epub 2022 Mar 2. PMID: 35165894; PMCID: PMC9310720. ⏎

Hitta på sidan