Tvångssyndrom

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Svårighetsgraden av ett tvångssyndrom varierar över tid och kan bestämmas av funktionsnedsättningen: lindrigt-medelsvårt tvångssyndrom medför inget eller begränsat sjukskrivningsbehov medan svårt tvångssyndrom medför komplett sjukskrivningsbehov.

Patientansvar

I patientansvaret ingår behandling och sjukskrivning, receptförskrivning och samordning av olika typer av insatser. I patientansvaret ligger även skyldighet att remittera patienten vidare.

Primärvård

Behandling av lindriga till måttliga tvångssyndrom.

Psykiatri

Behandling av svåra och svårbehandlade tvångssyndrom

Definition av svårighetsgrad

Lindrig:

Få, om ens några, symtom utöver det antal som krävs för diagnosen och/eller är mindre uttalade. Symtomen orsakar bara en lättare nedsättning av förmågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter

Måttlig/medelsvår:

Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna lindrig och svår

Svår:

Ett flertal symtom utöver det antal som krävs för diagnosen eller särskilt svåra symtom och symtomen orsakar en markant försämring av förmågan att fungera i arbetslivet eller i vanliga sociala aktiviteter.
Svårighetsgraden av en depression är nästan alltid, dock inte alltid, relaterad till antal depressionssymtom, d v s ju större svårighetsgrad vid skattning enligt någon gängse skattningsskala för depression, t ex MADRS, ju fler depressionssymptom företer patienten.

Remissrutiner

Remiss

Patientansvaret ligger kvar inom den enhet varifrån remissen skickas fram till dess att:

Patienten har varit på första besök på remissmottagande enhet.
Ansvaret har avgjorts i vilken verksamhet behandling och uppföljning ska ske - inom Psykiatrin eller Primärvården.
I remissbekräftelsen ska en ungefärlig tid till första läkarbesök anges.

Remiss till primärvården

Diagnos, utredningsfynd och resultat av behandling.

Bedömning av suicidrisk. Återremittering till Primärvården ska inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att man inom Primärvården kan förväntas fortsätta vården.
Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventuell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
Behov av insatser från Primärvården, somatiska och psykiatriska.
Aktuell medicinering och skrivna recept.
Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psykiatriska störningen.
Indikation och hållpunkter för återremiss.

I samverkan mellan Psykiatri och Primärvården lokalt ska rutin för om patienten kallas eller själv bokar till upprättas. Om patienten bedöms att inte själv klara att boka tid ska detta framgå av remissen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.

Remiss till Psykiatrin

Remiss till Psykiatrin ska alltid innehålla:

Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
Missbruk/beroendeproblematik.
Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
Somatisk status och utredning – när det psykiatriska tillståndet inte är akut.

Önskemålet är att remissen också innehåller:

Tydlig frågeställning och arbetsdiagnos.
Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering. Hänvisning till uppdaterad läkemedelslista i VAS är ok.
Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, behandlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ avslutning. Hänvisning till utsatta läkemedel i läkemedelsmodul i VAS är ok.
Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
Sjukskrivning.

Om hälsotillståndet

Definition

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär att ha tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Förekomst

Prevalens omkring 2 %. Tillståndet är lika vanligt bland män som bland kvinnor. Debuterar främst under barn- eller ungdomsåren och har ofta ett kroniskt förlopp.

Orsaker

Orsaken är inte helt klarlagd. Sannolikt finns inslag av såväl genetiska som miljörelaterade faktorer.

Riskfaktorer

Hereditet – ökad risk om nära släkting är drabbad.
Somatisk eller psykisk påfrestning – ses ofta vid sent insjuknande i tvångssyndrom.

Samsjuklighet

Ångestsyndrom
Depression
Personlighetssyndrom
Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning

Utredning

Symtom

Typiska symtom är:

tvångstankar
tvångshandlingar
funktionsnedsättning – symtomen upptar mycket tid, kan ge aktivitetsnedsättning
sänkt livskvalitet med sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sociala relationer.

Tvångstankar

Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, infekterad eller känna rädsla för att smitta andra.

Patienten kan också känna en stark rädsla för att fullfölja en impuls mot sin egen vilja, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.

Tvångshandlingar

Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att en katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.

Anamnes

Aktuella eller tidigare symtom, efterfråga exempel
Påverkan på arbete, studier, socialt liv
Påverkan på familj, närstående eller personal samt eventuella anpassningar som görs
Barndom och uppväxt
Ärftlighet
Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
Samsjuklighet
Substansbruk
Närståendeanamnes är ofta värdefullt

Status

Somatiskt status

Allmäntillstånd
Hjärta och lungor
Puls och blodtryck
Riktat neurologstatus, vid behov

Psykiskt status

Yttre observationer
Grundstämning
Formell och emotionell kontakt
Kognitiv funktion samt minne
Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, vanföreställningar, tankestörning
Psykomotorik
Affekter
Suicidalitet

Handläggning vid utredning

Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument (MINI) och gör en klinisk bedömning. Ta prover, gör differentialdiagnostika överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.

Gör en suicidriskbedömning och bedöm eventuellt behov av specialiserad vård. Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.

MINI, Socialstyrelsen

Mini formulär

Överväg symtomskattning, exempelvis enligt självskattningsskala Brown Obsessive Compulsive Scale (BOCS).

BOCS

Provtagningar

Laboratorieprover

Blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker och elektrolyter.
Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.

Behandling

Behandling kan omfatta både medicinska, psykologiska och psykosociala insatser.

Läkemedelskommittén

Rekommenderade läkemedel vid ångest

Handläggning vid behandling

Basbehandling i form av egenvård och fysisk aktivitet samt:

i första hand psykologisk behandling
i andra hand läkemedelsbehandling – serotoninåterupptagshämmare (SSRI).

Behandlingsmålet är symtomfrihet och full funktionsförmåga. Hög tillgänglighet och kontinuitet till vården spelar stor roll för behandlingseffekten.

Egenvård

Ge råd om att:

undvika social isolering
upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
avstå från alkohol och narkotika
vara fysiskt aktiv.

Behandlingsval

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid all form av ångest. Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med stöd av medicinskt utbildad personal rekommenderas.

Psykologisk och psykosocial behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med framför allt exponering och responsprevention.

Exponering – patienten närmar sig det som väcker ångest och obehag.
Responsprevention – patienten arbetar med att avstå från det beteende som syftar till att minska obehaget.

Läkemedelsbehandling

Receptförskrivning

Ansvar för ordination och förskrivning av läkemedel följer i normalfallet med patientansvaret. Övertagande av ordination och förskrivning sker genom remiss och bekräftelse genom svar på denna. Observera särskilt att:

Ordination och förskrivning som avviker från rekommendation i FASS, övertas endast efter särskild överenskommelse.
Ordination och förskrivning av läkemedel, som remissmottagaren normalt inte ordinerar, övertas endast efter särskild överenskommelse.

Antidepressiva läkemedel rekommenderas vid tvångssyndrom. SSRI är förstahandsval. KBT kan ges i kombination, vilket ger måttligt ökad effekt jämfört med enbart läkemedelsbehandling.

Insättning

Planera in utvärdering och uppföljning och informera om att:

effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna och att dessa är övergående.

Utvärdering

Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling. Utvärdera behandlingseffekt av SSRI tidigast efter 6 veckor på måldos.

SNRI-preparat och tricykliska antidepressiva läkemedel kan användas i andra hand, men de ger ofta fler biverkningar.

Uppföljning

Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala (BOCS).

Efter 12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning av läkemedel eller uttrappning provas. Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.

Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt. Läkemedelsbehandling kan i många fall behövas i flera år.

Komplikationer

Kvarstående symtom trots behandling kan leda till:

val av ensidig kost och försämrad nutrition
underbehandling av andra sjukdomar (till exempel vid tvångstankar om smuts, smitta eller föroreningar)
social isolering, svårigheter att lämna hemmet under långa perioder
ökad risk för depression och suicid.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Tvångssyndrom, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsen

Ansvar för sjukskrivning av patienten är en del av behandlings- och patientansvaret. För patienter som remitteras/återemitteras från Psykiatrin till Primärvården ska det tydligt framgå vilka funktionsnedsättningar patienten har. Detta utgör underlag för Primärvården i de fall som fortsatt sjukskrivning är aktuell.