Depression

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Remittera om svår depression, hög suicidrisk, psykotiska symtom, uttalad ångest, misstanke om mani/hypomani eller affektivt blandtillstånd (mixed state).

Om patienten inte når remission, eller efter två olika antidepressiva behandlingar samt samtalsbehandling, motiverar även en lindrig långvarig depression bedömning av psykiatriker. Dessa patienter är särskilt lämpliga att lyfta i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och närpsykiatrin.

Depressionens svårighetsgrad:

  • MADRS < 20 p = lindrig depression
  • MADRS 20-33 p = medelsvår depression
  • MADRS 34-60 p = svår depression

Remissrutiner

Remiss till primärvården

Diagnos utredningsfynd och resultat av behandling.

  • Bedömning av suicidrisk. Återremittering till Primärvården ska inte ske förrän suicidrisken bedöms så låg att man inom Primärvården kan förväntas fortsätta vården.
  • Pågående behandling, rekommenderad plan för uppföljning och eventuell information om hur länge behandlingen förväntas pågå.
  • Behov av insatser från Primärvården, somatiska och psykiatriska.
  • Aktuell medicinering och skrivna recept.
  • Beskrivning av funktions- och aktivitetsnedsättningar avseende den psykiatriska störningen.
  • Indikation och hållpunkter för återremiss.

I samverkan mellan Psykiatri och Primärvården lokalt ska rutin för om patienten kallas eller själv bokar upprättas. Om patienten bedöms att inte själv klara av att boka tid ska det framgå av remissen/remissvaret att patienten behöver få en kallelse.

Remiss till Psykiatrin

Remiss till Psykiatrin ska alltid innehålla:

  • Psykiatrisk och social anamnes och symptom.
  • Missbruk/beroendeproblematik.
  • Familje-anamnes/ärftlighet för psykiatrisk sjukdom.
  • Somatisk status och utredning – när det psykiatriska tillståndet inte är akut.

Önskemålet är att remissen också innehåller:

  • Tydlig frågeställning och arbetsdiagos:
  • Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicinering. Hänvisning till uppdaterad läkemedelslista i VAS är ok.
  • Tidigare och aktuell läkemedelsbehandling; preparat, dosering, behandlingstid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/ avslutning. Hänvisning till utsatta läkemedel i läkemedelsmodul i VAS är ok.
  • Tidigare och aktuell samtalsbehandling; typ (t ex KBT), behandlings-tid och effekt/biverkan samt anledning till utsättning/avslutning.
  • Funktionsnedsättning och eller aktivitetsnedsättning – hur fungerar patienten i vardagen?
  • Sjukskrivning.

Om hälsotillståndet

Definition

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.

Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst 2 veckor och vanligen 3–12 månader.

Förekomst

Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.

Riskfaktorer

  • Ärftlighet
  • Kvinnligt kön
  • Långvarig stress
  • Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom
  • Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon
  • Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis
  • Sömnstörning

Samsjuklighet

Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:

  • ADHD
  • skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika
  • ångestsyndrom och PTSD
  • emotionellt instabil personlighetsstörning.

Exempel på somatisk samsjuklighet är:

  • hjärt- och kärlsjukdom
  • diabetes mellitus
  • kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
  • cancer.

Utredning

Länk till Distriktsläkarnas länkportal

Screening av maniska tillstånd till exempel MDQ rekommenderas.

Frågeformulär MDQ (intern länk, regionens intranät)

Symtom

  • Nedstämdhet
  • Minskad energi
  • Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
  • Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
  • Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga, svårigheter att klä på sig eller ta sig ur sängen

Andra vanliga symtom är:

  • känsla av värdelöshet och skuld
  • sömnstörning
  • stark oro eller upprördhet
  • livsleda och självmordstankar
  • nedsatt eller ökad aptit
  • anhedoni.

Symtom hos äldre

Vanliga symtom hos personer > 65 år är:

  • minskade aktiviteter och intressen
  • nedsatt livsglädje och livsleda
  • ospecifika kroppsliga symtom
  • sömnstörning.

Anamnes

  • Symtom – debut, duration och förlopp
  • Konsekvenser på funktionsnivå
  • Ärftlighet
  • Psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
  • Somatiska sjukdomar
  • Aktuella läkemedel
  • Substansbruk

Livssituation

  • Boende, familj och relationer
  • Sysselsättning – arbete, fritid
  • Levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
  • Särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer

Status

Somatiskt status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta och blodtryck
  • Lungor
  • Neurologstatus vid behov

Psykiskt status

  • Allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
  • Motorik – mimik, psykomotorik
  • Emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
  • Psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
  • Sjukdomsinsikt
  • Suicidalitet

Suicidstegen

Tanke - handling Frågor
Nedstämdhet Hur mår du? Är allt hopplöst?
Dödstankar Känns allt meningslöst?
Dödsönskan Har du önskat att du vore död?
Suicidtankar Har du tänkt på att ta ditt liv?
Suicidimpulser Har du varit nära att skada dig själv?
Suicidavsikter eller planering När? Var? Hur?
Direkt suicidhandling Har du försökt någon gång? När? Var? Hur? Fanns utlösande faktorer?

Handläggning vid utredning

  • Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
  • Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
  • Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
  • Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
  • Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.

Standardiserade instrument

  • MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
  • PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
  • MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
  • EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
  • GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.

Provtagningar

Laboratorieprover

  • Kontrollera blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter och kalk.
  • Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.

Differentialdiagnoser

Somatiska

  • Hypotyreos, diabetes mellitus
  • Obstruktiv sömnapné
  • Celiaki
  • Malignitet
  • Neurodegenerativ sjukdom
  • Anemi, elektrolytrubbning
  • Läkemedelsbiverkan

Psykiatriska

  • Bipolär sjukdom
  • Ångestsyndrom
  • Psykossjukdom
  • Substansbruk

Behandling

Rekommenderade läkemedel vid depression, Läkemedelskommittén, Region Norrbotten
  • Lindrig depression. Samråd med patienten angående uppföljning. Behandla gärna vid långvarig depression. 
  • Måttlig depression. Medicinering och/eller psykologisk behandling, eventuellt avvaktande stödkontakt. Behov av sjukskrivning avgörs av patientens kognitiva förmåga.
  • Svår depression. Medicinering, återbesök varje vecka, konsultation med psykiater, särskilt om suicidtankar. Patienten klarar sällan psykologisk behandling.

Klinisk uppföljning

Om suicidtankar bör dessa följas upp vid varje besök, patienten ska också få en krisplan med bl a telefonnummer att ringa vid försämring. Involvera gärna anhöriga. Om suicidplaner bör patienten akut remitteras till psykiatrin!

  • Följ gärna upp patienten via telefonkontakt efter en vecka – att patienten inte blivit sämre och tål medicineringen.
  • Följ varannan till var fjärde vecka vecka till remission. Vid liten eller utebliven behandlingseffekt öka dosen eller byt preparat. Om patienten efter två olika antidepressiva och samtalsbehandling fortsatt inte har eller bara till viss del har förbättrats är de lämpligt att lyfta patienten i lokala konsultationsträffar mellan primärvården och psykiatrin inför eventuell remiss.
  • Remission = MADRS <12.

Handläggning vid behandling

Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:

  • fysisk aktivitet
  • psykologisk behandling
  • läkemedelsbehandling.

Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.

Egenvård

Ge råd om att:

  • undvika social isolering
  • upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
  • avstå från alkohol och narkotika
  • vara fysiskt aktiv.

Fysisk aktivitet

  • Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under ca 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
  • Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.

Psykologisk och psykosocial behandling

  • Kognitiv beteendeterapi (KBT)
  • Interpersonell terapi (IPT)

Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor.

Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.

Läkemedelsbehandling

Insättning
  • Välj SSRI i första hand.
  • Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
  • Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1-2 veckorna.
  • Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
  • Bedöm behov av ångestdämpande läkemedel under insättningen.
  • Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1-2 veckor och därefter ny kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.
Utvärdering
  • Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
  • Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
  • Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
  • Vid utebliven effekt, överväg dosjustering eller byte till ett annat SSRI.
  • Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
  • Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.

Uppföljning

  • Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
  • Efter 6 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
  • Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
  • Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.

Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör långtidsbehandling övervägas.

Komplikationer

Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.

Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.

Försäkringsmedicin och intyg

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Depression, 1177

Relaterad information

Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2020-11-11
Godkänt av:
Nationellt programområde psykisk hälsa

Regionalt innehåll

Godkänt:
2024-01-25
Godkänt av:
Region Norrbotten

Hitta på sidan