Stroke – tidig understödd utskrivning

Omfattning av kunskapsstödet

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

1177 för vårdpersonal:

Stroke och TIA – tidiga insatser och vård, personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Stroke och TIA – fortsatt vård och rehabilitering, personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Andra relaterade kunskapsstöd

1177 för vårdpersonal:

Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete – för klinisk verksamhet

Levnadsvanor, 1177 för vårdpersonal

Om hälsotillståndet

Definition

Efter vård på strokeenhet är tidig understödd utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet (Early supported discharge, ESD) ett evidensbaserat alternativ till traditionell rehabilitering på sjukhus efter stroke [1][2][3]. Det innebär att patienter som är medicinskt stabila kan skrivas ut tidigare och få fortsatt rehabilitering i hemmet.

Enligt Nationella riktlinjer för vård vid stroke [4] bör tidig understödd utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet (ESD) väljas för personer med lindrig till medelsvår stroke som kan skrivas ut till hemmet och har kvarstående rehabiliteringsbehov (prioritet 2 enligt Nationella riktlinjer för stroke och TIA).

Tidig utskrivning och rehabilitering i hemmiljö är betydelsefullt för patienten då det möjliggör att aktiviteter kan tränas i den egna miljön. Åtgärderna betraktas som en fortsatt strokeenhetsvård i hemmiljö och tillför ett högre värde på rehabiliteringen samtidigt som den frigör platser på strokeenheten.

Rehabiliteringen utförs av ett multidisciplinärt team med specialistkompetens inom stroke, bestående av arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, kurator, sjuksköterska och läkare. Teamet koordinerar utskrivningen och utför individuellt anpassad rehabilitering i hemmet. [1][2][3]

Förekomst

Enligt data från nationella kvalitetsregistret Riksstroke, 2024 [5], planerades 21 % av patienterna till tidig understödd rehabilitering från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön. Enligt Riksstrokedata finns stora variationer i landet vad gäller användningen av metoden (0–78 %).

Orsaker

Personen har behov av rehabilitering efter sin stroke efter utskrivning från sjukhus (strokeenhet eller rehabiliteringsenhet).

Sjukdomsförlopp

Utredning

Handläggning vid utredning

Påbörja under vårdtiden planering kring om patienten kan skrivas ut till det egna hemmet efter vård på strokeenheten. Innan beslut om patienten kan skrivas ut med fortsatt rehabilitering via ESD-teamet behöver följande utredas och koordineras. Utredningen sker tillsammans med patient och anhörig:

• svårighetsgrad, har patienten lindrig till medelsvår stroke (modified Rankin scale 1–3)
• kartläggning av patientens hemmiljö: kan personen vistas i sitt hem
• behov av hemtjänst
• behov av hjälp med läkemedelshantering
• behov av hjälpmedel
• hindrande samsjuklighet (till exempel demens) som hindrar att patienten återgår till hemmet vid utskrivning från strokeenhet?

Behandling

Handläggning vid behandling

Patienten som kan skrivas ut till hemmet men har kvarstående rehabiliteringsbehov bör erbjudas tidig understödd utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet (ESD).

En person från ESD-teamet (arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, kurator eller sjuksköterska) tar kontakt med patienten på strokeenheten och deltar i planering och koordinering av utskrivning tillsammans med patient och närstående. Olika professioner i teamet har olika ansvarsområden, men arbetar i nära samverkan och med sådan kunskap att de kan genomföra åtgärder som i vissa delar överskrider traditionella yrkesgränser [3].

Rehabiliteringen fortsätter i hemmet i direkt anslutning till utskrivningen. Rehabiliteringens längd, frekvens och val av rehabiliteringsaktiviteter utgår från personens individuella behov och målsättning. Personen formulerar tillsammans med ESD-teamet realistiska mål och delmål (så kallade SMART-mål: specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidsbundet), som utvärderas kontinuerligt.

Personen som haft stroke uppmuntras att träna själv och successivt ta mer ansvar för sin träning. Insatserna från teamet kan glesas ut allt eftersom patient och närstående upplever att de kan hantera vardagen.

ESD avslutas när patientens mål i rehabiliteringsplan är uppfyllda, eller när den överenskomna rehabiliteringsperioden har genomförts.

För personer som har hemtjänst är det lämpligt att överväga samverkan mellan ESD-teamet och hemtjänsten kring personens behov. Även utbildning och delegering av rehabiliteringsåtgärder kan vara aktuellt.  

Rehabiliteringsbehovet efter stroke är ofta långvarigt och andra rehabiliteringsinsatser kan vara relevanta efter ESD, exempelvis dagrehabilitering, arbetsrehabilitering, rehabilitering inom regional primärvård eller inom kommunal primärvård.

Vid införande av ESD behöver metoden anpassas till lokala förhållanden [3].

Egenvård

Personen som haft stroke ska stödjas i att träna själv och att successivt ta mer ansvar för sin träning, både vad gäller vardagsrehabilitering och motion.

Finns det efter rehabiliteringsperioden behov av stöd vid utförande av vardagsrehabilitering kan ESD-teamet utforma ett skriftligt egenvårdsbeslut. Egenvårdbeslut behövs för att personen ska kunna ansöka om att få hjälp med vardagsrehabilitering via kommunen.

Rehabilitering

Levnadsvanor

Uppföljning

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

För personer som arbetar eller studerar när de insjuknar i stroke kan det vara aktuellt att läkare i ESD-teamet sjukskriver eller förlänger sjukskrivning. Läkare tar hjälp av övriga professioner i ESD-teamet vid bedömning av personens arbetsförmåga.

Vanligtvis rekommenderas sjukskrivning på heltid i några månader, därefter kan deltidssjukskrivning vara aktuellt. Vid svårare funktionsnedsättningar kan sjukskrivningen vara länge och stegvis övergå till arbete, ibland med arbetsträning.

Intyg

Läkaren i ESD-teamet kan skriva intyg för till exempel färdtjänst och tandvårdsstöd. Läkare tar hjälp av övriga professioner i ESD-teamet för bedömning av personens behov.

Arbetsterapeuten i ESD teamet kan skriva intyg om bostadsanpassning.

Ekonomisk ersättning och bidrag

En person som genomgått en stroke kan ha rätt till två olika delar av regionernas tandvårdsstöd: nödvändig tandvård (N-tandvård), som är kopplat till omsorgsbehovet och tandvård vid funktionsnedsättning (F-tandvård), som är kopplat till eventuell funktionsnedsättning.

I vissa fall kan det vara aktuellt att läkare i ESD-teamet skriver intyg om behov av N-tandvård (kopplat till patientens omvårdnadsbehov i det dagliga livet). F-tandvård är inte aktuellt att bedöma under rehabiliteringsperioden i ESD, då det förutsätter en kvarstående svår till fullständig funktionsnedsättning eller aktivitetsbegränsning sex månader efter stroke.

Mer information finns på 1177.se: Tandvård om du har stort omvårdnadsbehov i dagliga livet, 1177

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Enligt Socialstyrelsen och det nationella kvalitetsregistret Riksstroke bör minst 25 % av patienter med lindrig till måttlig stroke erbjudas tidig understödd utskrivning (ESD) från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön. Indikatorn kan följas via data från Riksstroke.

Kvalitetsregister

ESD är en insats som registreras i det nationella kvalitetsregistret Riksstroke.

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och dokumenterad överenskommelse

Rehabiliteringen via ESD-teamet utgår från personens individuella behov, förutsättningar och målsättning. Aktuella mål, vårdkontakter och planerade åtgärder dokumenteras i rehabiliteringsplan och dokumenterad överenskommelse. Rehabiliteringsplan och dokumenterad överenskommelse överrapporteras till nästa vårdinstans.

Mer information finns på SKR:s webbsida om Dokumenterad överenskommelse.

Stöd och information för patient och närstående

Tandvård om du har stort omvårdnadsbehov i dagliga livet, 1177

Relaterad information