Hitta på sidan
Konjunktivala melanocytära lesioner
Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.
Diagnoskoder saknas
Diagnoskoder saknas
För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Konjunktivala pigmenterade lesioner utgör specialiserad vård och handläggs av ögonläkare i regionerna.
Remissrutiner
Remissmall till S:t Eriks ögonsjukhus Ögononkologiska mottagning finns på hemsidan - Remissunderlag till S:t Eriks ögonsjukhus, S:t Eriks ögonsjukhus under rubriken Ögontumör hos vuxna.
Remissindikationer
Följande är aktuella remissindikationer:
- diagnostik av pigmenterad lesion i konjunktiva
- kirurgisk åtgärd av pigmenterad lesion i konjunktiva
- råd om behandling av pigmenterad lesion i konjunktiva
- adjuvant brachyterapi av PAD-verifierat konjunktivalt melanom.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet omfattar omhändertagande av patienter med konjunktivala melanocytära lesioner, det vill säga konjunktivala nevi, primär förvärvad melanos (PAM) samt konjunktivala melanom.
Om hälsotillståndet
Definition
Primär förvärvad melanos (PAM) hänvisar till en platt, pigmenterad konjunktival lesion som inte är medfödd och inte orsakad av en systemisk sjukdom. PAM kan vara utan atypi, eller med mild, måttlig eller grav atypi. Termen ”melanom in situ” används för PAM med så grav atypi att det involverar nästan full tjocklek av epitelet, men även för histologiskt uppenbara melanom utan säkra belägg för subepitelial invasion [1]. PAM kan ibland spridas till huden och kallas då lentigo maligna.
Konjunktivala nevi är godartade melanocytiska neoplasier i konjunktiva.
Konjunktivala melanom är maligna melanocytiska neoplasier i konjunktiva som brutit igenom basalmembranet i epitelet. De flesta melanom uppstår från PAM med ett fåtal som uppstår från nevi och några förekommer utan någon föregående pigmentering [2]. Risken för malign transformation till invasivt melanom är cirka 13 % över 10 år vid PAM med svår atypi och är högre när melanosen är mer omfattande [3].
Förekomst
I Sverige insjuknar cirka 5 personer per år med konjunktivalt melanom [4]. Medelinsjuknandet är i 60-årsåldern och det är mycket sällsynt innan vuxen ålder [4]. Incidensen av PAM och konjunktivala nevi är inte känd.
Orsaker
Ultraviolett (UV) strålning är en etiologisk faktor i utvecklingen av konjunktivala melanom, vilket framgår av placeringen av de flesta tumörer i solexponerad bindhinna, många mutationer och närvaron av ultravioletta signaturmutationer [4][5].
Riskfaktorer
Exponering för ultraviolett strålning är en riskfaktor för att utveckla PAM och melanom. Denna diagnos är vanligare hos personer med ljus hy, blont hår och blå ögon, varför ljus hy kan räknas som en riskfaktor. Diagnosen är mycket sällsynt hos personer med melaninrik hud.
Sjukdomsförlopp
Lokalt tumörrecidiv
Det föreligger stor variation i den rapporterade risken för tumörrecidiv i olika studier, men generellt är recidivrisken nästan 50 % för T1-tumörer, runt 75 % för T3-tumörer efter 10 år, samt en risk däremellan för T2-tumörer.
Risken för lokalt återfall minskar genom tilläggsbehandling, särskilt om detta inkluderar topikal kemoterapi för intraepitelial neoplasi eller strålbehandling för invasiv sjukdom [6][7].
Lokalt tumörrecidiv är en riskfaktor för metastaserad sjukdom, liksom NRAS- och TERT-mutationer [8][9][10][11].
Tumörrelaterad död
Risken för tumörrelaterad död efter 10 år rapporteras till cirka 10 % för T1-tumörer, 20 % för T2-tumörer samt 40 % för T3-tumörer [12][13].
Avgörande faktorer för sjukdomsförloppet
Avgörande faktorer för att minska risken för recidiv och metastaserad sjukdom är:
- tidig diagnostik
- korrekt utförd kirurgi
- adjuvant behandling
- regelbunden uppföljning.
Utredning
Symtom
Patienten uppvisar i allmänhet inte några symtom om inte lesionen växt sig stor och orsakar skav och irritation i ögat.
Anamnes
Anamnes bör innehålla information om hur länge den konjunktivala lesionen funnits och om den tillvuxit.
Status
Status bör innehålla:
- hudfärg och ögonfärg
- storlek, färg och tjocklek på den konjunktivala lesionen
- lokalisation (bulbära konjunktiva, karunkeln eller icke-bulbära konjunktiva)
- huruvida lesionen är fast eller förskjutbar mot sklera
- förekomst av feederkärl till lesionen
- regionala lymfkörtelstationer pre- eller postaurikulärt, på halsen samt supra- eller infraklavikulärt.
Provtagningar
Biopsi av PAM tas för att utesluta atypi. Helst excideras förändringen i sin helhet, men flera spridda biopsier för kartläggning tas vid utbredda pigmenteringar.
Vid misstanke om melanom ska tumören helst avlägsnas en-bloc med no-touch-teknik.
Diagnoskriterier
Diagnoskriterier omfattas av PAD som bekräftar nevus, PAM utan eller med atypi eller melanom. Preparatet behöver ibland skickas till enhet där patologerna har vana att bedöma konjunktivala förändringar vilket inte alltid är fallet på mindre enheter.
Kriterier som talar emot diagnosen
Ett nevus som funnits större delen av livet utan tillväxt talar emot melanom. Hos barn och unga sker tillväxt naturligt upp till yngre 20-årsåldern och de kan ha feederkärl utan att det är tecken på malignitet.
Differentialdiagnoser
Etnisk melanos (complexion associated melanosis) är en differentialdiagnos som tenderar att förekomma hos individer med melaninrik hud och är ofta bilateral.
PAM är mer sannolikt malign om den är omfattande eller om den har visat snabb tillväxt, men biopsi krävs för definitiv diagnos.
Konjunktivala nevi är vanligtvis begränsade till bulbära konjunktiva och innehåller ofta cystor.
Feederkärl saknas förutom hos barn, hos vilka tillväxt av lesionen är vanligt och feederkärl förekommer utan att det är ett tecken på malignitet [14].
Konjunktival skivepitelcancer tenderar att uppvisa leukoplaki, vilket inte ses vid melanom. Om leukoplaki saknas kan endast histologi bekräfta diagnosen. Skivepitelcancer kan vara mörkt pigmenterad hos personer med mörkare hud.
Medfödd okulär melanocytos är subkonjunktival och sitter i skleran. Den är vanligtvis skiffergrå och tenderar att involvera iris och choroidea. Vid okulodermal melanocytos är även ögonlockshuden pigmenterad och det kallas nevus av Ota.
Andra subkonjunktivala lesioner som kan misstas för melanom inkluderar pigmenterade Axenfeld -slyngor, främmande kroppar samt skleral nekros eller förtunning som leder till att uveal vävnad syns.
Diagnosbesked
När patienten ska få sitt diagnosbesked, tänk på att:
- ge patienten all relevant information om deras tillstånd, prognos och eventuella terapeutiska alternativ, tillsammans med riskerna och fördelarna med var och en av dessa
- ge kontaktuppgifter till mottagning och vid behov till kurator
- vid cancerdiagnos närvarar gärna kontaktsjuksköterska vid samtalet.
Min vårdplan via 1177 i regionalt cancercentrums regi finns i dagsläget inte för ögontumörer.
Fortsatt utredning efter diagnos
Palpation av lymfkörtelstationer på hals, pre- och postaurikulärt samt supra- och infraklavikulärt ska alltid göras på alla patienter med konjunktivalt melanom. Patienter med melanom som omfattar mer än en kvadrant av bulbära konjunktiva ska remitteras för ultraljud eller DT hals med frågeställning metastaser. Vid patient med melanom som omfattar icke-bulbära konjunktiva och/eller som växer utanför konjunktiva bör man även överväga DT thorax och DT buk.
Behandling
Handläggning vid behandling
Egenkontroller
I utvalda fall kan patienten själv kontrollera sitt nevus eller mindre, lokaliserad PAM utan atypi genom att själv årligen fotografera för jämförelse. Patienten bör instrueras om vikten av naturligt ljus, detaljerad inzoomning, tydligt fokus, undvikande av skuggor samt att så mycket som möjligt av konjunktiva dokumenteras.
Behandlingsval
PAM med atypi
PAM med måttlig eller grav atypi behandlas med cytostatikadroppar i form av mitomycin-c-droppar (MMC) 0,04 %. Var frikostig med behandling även om excisionen uppges vara radikal. Vid utbredda förändringar bör även mild atypi behandlas, då det är stor risk att måttlig eller grav atypi föreligger i andra delare av förändringarna. [1][3]
Mitomycin-c-droppar administreras 4 gånger per dag i 5 dagar och denna kur upprepas var 4:e vecka i totalt 4 eller 5 cykler [15]. Inflammation dämpas med steroiddroppar 4 gånger dagligen under behandlingsveckan samt veckan efter. Punktumpluggar sätts inte, då det är en fördel att cytostatikan når tårvägarna och minskar risken för tumörspridning där. Rapporterad incidens av sådan spridning är 3–5 % [16]. Det finns risk för tårvägsstriktur, men detta får då behandlas om det uppstår. Resistent eller recidiverande PAM efter topikal kemoterapi kan behandlas med ny kur om ögat tolererar det, alternativt ny excision och/eller kryoterapi, med användning av dubbel frys-tina-teknik.
Interferon kan användas om mitomycin-c orsakar kraftig inflammation hos atienten, men detta har inte funnits tillgängligt de senaste åren [17].
Patienter som får behandling med mitomycin-c rekommenderas att:
- förvara dropparna i kyl
- bära handskar när de administrerar dropparna
- applicera vaselin på huden på det nedre ögonlocket för att förhindra dermatit
- lämna använda flaskor på apoteket för säker kassering
- ta preventivmedel medan de tar cytostatikadroppar om de är i fertil ålder.
Melanom
Kirurgi
Kirurgi av konjunktivala melanom bör endast utföras av kirurg med god kännedom kring tumörkirurgi. Nodulära melanom excideras med hjälp av no-touch-teknik och därefter byte till nya okontaminerade instrument för slutning av konjunktiva [18]. Icke-bulbära tumörer excideras med 4 mm marginal om möjligt, kryoterapi av de konjunktivala resektionsränderna och vid behov täckning av den konjunktivala defekten med amnionhinna. Vid bulbära tumörer är det en fördel att i stället ta snäva marginaler på 1–2 mm och på så vis undvika amnionhinna och därmed sprider ut operationskanterna på olika ställen. Genomför kryoterapi av resektionskanterna även här. Av samma anledning är primärslutning av konjunktiva att föredra om det är möjligt, så att operationskanterna är samlade inför kommande adjuvant brachyterapi.
Tumör som involverar hornhinnan skrapas försiktigt mot limbus, där den skärs ut en-bloc tillsammans med den konjunktivala delen av lesionen och detta görs efter att epitelet har devitaliserats med 95 % alkohol för att underlätta separation från Bowmans membran [18][19]. Försiktighet vidtas för att inte skada Bowmans membran, som fungerar som en barriär som förhindrar intraokulär invasion av tumören.
Adjuvant behandling
Enbart excision är associerad med en hög frekvens av lokalt tumörrecidiv såväl som metastaserande sjukdom. Tilläggsbehandling ges därför för att förhindra dessa utfall och kan bestå av kryoterapi, strålbehandling och cytostatikadroppar [6][7]. Kryoterapin utförs vanligtvis vid tidpunkten för kirurgisk excision, helst med en spray eller sond för flytande kväve, vilket inducerar en större temperatursänkning än koldioxid [20].
Vid bulbär lokalisation och bekräftat melanom rekommenderas adjuvant rutheniumbrachyterapi, oavsett om PAD-svaret angett radikalt borttagen tumör. Denna utförs cirka 1 månad efter excision när konjunktiva läkt.
Om området är icke-bulbärt kan ytterligare kryobehandling eller extern strålning ges.
Topikal cytostatika med mitomycin-c-droppar ges också när konjunktivalsåret har läkt. Detta ges frikostigt även om inte associerad PAM ses tydligt.
Omfattande sjukdom kan kräva orbital exenteration. I vissa fall kan sådan radikal kirurgi förhindras genom behandling med protonstrålebehandling eller systemisk behandling med BRAF-hämmare eller immun check point-hämmare, som är effektiva på grund av genetiska och immunologiska likheter mellan konjunktivala och kutana melanom [21][22][23].
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Konjunktivala nevi
Konjunktivala nevi behöver inte följas kliniskt om de inte har en lokalisation som gör det svårt för patienten att själv notera förändringar.
PAM
Efter behandling av PAM med atypi ska alla patienter undersökas av ögonläkare var 6:e månad i 2 år. Därefter undersöks patienten 1 gång per år till 10 år efter behandling vid mild atypi och livslångt vid måttlig eller grav atypi. Om patienten kan utföra egenkontroller tillförlitligt kan patientens uppföljning avslutas efter 2 år.
Okulär uppföljning av konjunktivalt melanom
Uppföljningsintervallen är mycket individuella beroende på tumörens omfattning och hur svårvisualiserat tumörområdet är. Generellt gäller 3–6 månaders intervall mellan kontrollerna.
Efter behandling utförs biopsi endast om det finns någon klinisk misstanke om recidiv, vilket visar sig som ökande pigmentering eller tillkomst av knölar. Recidiv kan även vara opigmenterade. Dessa kan uppstå även på ställen utanför området för den primära tumören. Vid nästäppa eller näsblödning hos patient med tidigare konjunktivalt melanom bör spridning till tårsäcken och tårkanalen sekundärt till spontan eller iatrogen spridning av tumörceller uteslutas [16].
Systemisk uppföljning av konjunktivalt melanom
Omfattningen av systemisk uppföljning beror på T-kategori av tumören, kategoriseringen görs enligt följande beskrivning. Varje stegs ökning av T-kategori ökar risken för metastas med 89 %.
T1-tumörer är begränsade till bulbära konjunktiva. T1a utgör ≤ 1 kvadrant, T1b utgör > 1 ≤ 2 kvadranter, T1c utgör > 2 ≤ 3 kvadranter och T1d utgör > 3 kvadranter.
T2-tumörer involverar icke-bulbära konjunktiva, det vill säga karunkel, fornices och subtarsalt. T2a utgör ≤ 1 kvadrant och inget engagemang av karunkel. T2b utgör > 1 kvadrant och inget engagemang av karunkel. T2c utgör karunkelmelanom, ≤ 1 kvadrant och T2d utgör karunkelmelanom, > 1 kvadrant.
T3-tumörer växer utanför konjunktiva. T3a växer i bulben, T3b växer i ögonlocket, T3c växer i orbita och T3d växer i nasala bihålor.
T4-tumörer har spritt sig till centrala nervsystemet.
Kontroller baserat på risk för metastaserad sjukdom
Instruera patienten i att själv undersöka aktuella lymfkörtelstationer regelbundet. Hälften av alla patienter som utvecklar metastas får fjärrmetastaser utan engagemang av regionala lymfkörtlar. De vanligaste lokalisationerna är lever och lunga [24]. T1a medför klinisk kontroll inklusive palpation av lymfkörtlar var 6:e månad i 5 år och därefter årligen livslångt. I början medför den adjuvanta behandlingen att kontrollerna sker tätare.
T1b-d medför klinisk kontroll inklusive palpation av lymfkörtlar var 3:e–6:e månad i 5 år, var 6:e månad år 5–10 och därefter årligen livslångt. Ultraljud eller DT hals var 6:e månad i 5 år.
T2 medför klinisk kontroll inklusive palpation av lymfkörtlar var 3:e månad i 5 år, var 6:e månad år 5–10 och därefter årligen livslångt. Ultraljud eller DT hals bör genomföras var 6:e månad i 5 år. Överväg DT thorax och buk/bäcken var 6:e månad i 5 år samt MR hjärna var 6:e månad i 1–2 år.
≥T3 medför klinisk kontroll inklusive palpation av lymfkörtlar var 3:e månad i 5 år, var 6:e månad år 5–10 och därefter årligen livslångt. Genomför ultraljud eller DT hals var 6:e månad i 5 år. Överväg DT thorax och buk/bäcken var 6:e månad i 5 år samt MR hjärna var 6:e månad i upp till 5 år [25][26].
Internationellt rekommenderas radiologisk övervakning i olika omfattning med DT hals/thorax/buk samt MR hjärna [27][12][28][13][29], medan den Svenska Vårdprogramsgruppen för melanom inte sett någon överlevnadsvinst i regelbundna undersökningar jämfört med enbart kliniska kontroller hos patienter med hudmelanom [30].
Komplikationer
Excision som inte utförs på rätt sätt kan orsaka tumörspridning till närliggande friska vävnader, vilket resulterar i multifokala recidiv som är svåra att behandla.
Topikal mitomycin-c-cytostatika kan orsaka svår inflammation och smärta, limbal stamcellssvikt, punktumstenos med epifora, samt blefarit.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning behövs i allmänhet inte, men kan behövas vid adjuvant brachyterapi eller vid krisreaktion efter diagnosbesked.
Kvalitetsuppföljning
Kvalitetsregister
Ett lokalt kvalitetsregister finns på sektionen för ögononkologi, S:t Eriks ögonsjukhus.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Nationellt vårdprogram malignt melanom, RCC (cancercentrum.se)
1. Milman, T., et al., Validation of the Newly Proposed World Health Organization Classification System for Conjunctival Melanocytic Intraepithelial Lesions: A Comparison with the C-MIN and PAM Classification Schemes. Am J Ophthalmol, 2021. 223: p. 60-74.
2. Larsen, A.C., et al., A Retrospective Review of Conjunctival Melanoma Presentation, Treatment, and Outcome and an Investigation of Features Associated With BRAF Mutations. JAMA Ophthalmol, 2015. 133(11): p. 1295-303.
3. Shields, J.A., et al., Primary acquired melanosis of the conjunctiva: risks for progression to melanoma in 311 eyes. The 2006 Lorenz E. Zimmerman lecture. Ophthalmology, 2008. 115(3): p. 511-519.e2.
4. Triay, E., et al., Time trends in the incidence of conjunctival melanoma in Sweden. Br J Ophthalmol, 2009. 93(11): p. 1524-8.
5. Cisarova, K., et al., Genomic and transcriptomic landscape of conjunctival melanoma. PLoS Genet, 2020. 16(12): p. e1009201.
6. Damato, B. and S.E. Coupland, An audit of conjunctival melanoma treatment in Liverpool. Eye (Lond), 2009. 23(4): p. 801-9.
7. Jain, P., et al., Conjunctival melanoma treatment outcomes in 288 patients: a multicentre international data-sharing study. Br J Ophthalmol, 2021. 105(10): p. 1358-1364.
8. Shields, C.L., et al., Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metastasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthalmol, 2000. 118(11): p. 1497-507.
9. Lally, S.E., et al., Mutational Landscape and Outcomes of Conjunctival Melanoma in 101 Patients. Ophthalmology, 2022. 129(6): p. 679-693.
10. Brouwer, N.J., et al., Treatment of conjunctival melanoma in a Dutch referral centre. Br J Ophthalmol, 2018. 102(9): p. 1277-1282.
11. van Poppelen, N.M., et al., Molecular Genetics of Conjunctival Melanoma and Prognostic Value of TERT Promoter Mutation Analysis. Int J Mol Sci, 2021. 22(11).
12. Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE. Patterns of regional and distant metastasis in patients with conjunctival melanoma: experience at a cancer center over four decades. Ophthalmology. 2001 108(11):2101-5.
13. Vora GK, Demirci H, Marr B, Mruthyunjaya P. Advances in the management of conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol. 2017 62(1):26-42.
14. Negretti, G.S., et al., The natural history of conjunctival naevi in children and adolescents. Eye (Lond), 2021. 35(9): p. 2579-2584.
15. Finger, P.T., G. Czechonska, and S. Liarikos, Topical mitomycin C chemotherapy for conjunctival melanoma and PAM with atypia. Br J Ophthalmol, 1998. 82(5): p. 476-9.
16. Missotten GS, Gambrelle J, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Epistaxis or epiphora as a sign for extension of a conjunctival melanoma. A series of six patients with nasolacrimal recurrence. Br J Ophthalmol. 2010 94(10):1328-31.
17. Finger, P.T., R.W. Sedeek, and K.J. Chin, Topical interferon alfa in the treatment of conjunctival melanoma and primary acquired melanosis complex. Am J Ophthalmol, 2008. 145(1): p. 124-129.
18. Damato, B. and S.E. Coupland, Management of conjunctival melanoma. Expert Rev Anticancer Ther, 2009. 9(9): p. 1227-39.
19. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol. 2019 67(12):1930-1948.
20. Shields, J.A., C.L. Shields, and P. De Potter, Surgical management of circumscribed conjunctival melanomas. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1998. 14(3): p. 208-15.
21. Sa, H.S., C. Daniel, and B. Esmaeli, Update on Immune Checkpoint Inhibitors for Conjunctival Melanoma. J Ophthalmic Vis Res, 2022. 17(3): p. 405-412.
22. Zeiger, J.S., et al., Advances in conjunctival melanoma: clinical features, diagnostic modalities, staging, genetic markers, and management. Can J Ophthalmol, 2023.
23. Finger, P.T. and A.C. Pavlick, Checkpoint inhibition immunotherapy for advanced local and systemic conjunctival melanoma: a clinical case series. J Immunother Cancer, 2019. 7(1): p. 83.
24. Jain P, Finger PT, Filì M, Damato B, Coupland SE, Heimann H, Kenawy N, Brouwer NJ, Marinkovic M, van Duinen S, Caujolle JP, Maschi C, Seregard S, Pelayes DE, Folgar M, Yousef Y, Krema H, Gallie B, Calle Vasquez CA; American Joint Committee on Cancer Ophthalmic Oncology Task Force. Metastatic conjunctival melanoma: a multicentre international study. Br J Ophthalmol. 2025 May 30;109(6):652-659. doi: 10.1136/bjo-2024-326043. PMID: 39694605; PMCID: PMC12171484.
25. Tuomaala, S. and T. Kivelä, Metastatic pattern and survival in disseminated conjunctival melanoma: implications for sentinel lymph node biopsy. Ophthalmology, 2004. 111(4): p. 816-21
26. Shields, C.L., et al., Conjunctival Melanoma: Outcomes based on the American Joint Committee on Cancer Clinical Classification (8th Edition) of 425 Patients at a Single Ocular Oncology Center. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 2020. 10(2): p. 146-151.
27. Podlipnik, S., et al., Cost-effectiveness analysis of imaging strategy for an intensive follow-up of patients with American Joint Committee on Cancer stage IIB, IIC and III malignant melanoma. Br J Dermatol, 2019. 180(5): p. 1190-1197.
28. Shields CL, Kels JG, Shields JA. Melanoma of the eye: revealing hidden secrets, one at a time. Clin Dermatol. 2015 33(2):183-96.
29. Savar A, Esmaeli B, Ho H, Liu S, Prieto VG. Conjunctival melanoma: local-regional control rates, and impact of high-risk histopathologic features. J Cutan Pathol. 2011 38(1):18-24.
30. Naeser Y, Helgadottir H, Brandberg Y, Hansson J, Bagge RO, Elander NO, Ingvar C, Isaksson K, Flygare P, Nilsson C, Jakobsson F, Del Val Munoz O, Valachis A, Jansson M, Sparring C, Ohlsson L, Dyrke U, Papantoniou D, Sundin A, Ullenhag GJ. TRIM study protocol - a prospective randomized multicenter Trial to assess the Role of Imaging during follow-up after radical surgery of stage IIB-C and III cutaneous malignant Melanoma. BMC Cancer. 2020 20(1):1197.
