Hitta på sidan

Herpeskeratit

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Patienter med epitelial herpeskeratit handläggs av alla ögonläkare. Vid svårbehandlad stromal keratit och komplikationer, till exempel neurotrop keratit, överväg samråd med eller remiss till korneaspecialist.

Remissrutiner

Provtagningsrutiner och remisshantering sker efter överenskommelse med det lokala virologiska laboratoriet.

Omfattning av kunskapsstödet

Detta kunskapsstöd riktar sig till ögonläkare och omfattar diagnostik, behandling och uppföljning av keratit orsakat av herpesvirus.

Om hälsotillståndet

Definition

Keratiter orsakade av herpesvirus är huvudsakligen reaktivering av latent infektion orsakad av herpes simplex-virus (HSV), varicella zoster-virus (VZV) eller cytomegalovirus (CMV).

Förekomst

Epidemiologi HSV

Cirka 67 % av världens befolkning i 1–49 års ålder har en latent HSV-1-infektion. Primärinfektion med HSV-1 sker vanligast i barndomen genom oral-oral kontakt. Smittsamheten anses vara hög. Den smittade har därefter latent bärarskap livet ut då virus finns vilande i sensoriska nervganglier. HSV-2 finns vanligtvis i genitalområdet, men HSV-2 kan också orsaka ögonsjukdom. Latent HSV-2-smitta tycks skydda mot HSV-1 infektion, men inte tvärtom [1].

Epidemiologi VZV

Primärinfektion sker oftast i tidig barndom, då i form av vattkoppor (varicella). Mer information om detta finns i  Kliniskt kunskapsstöd Vattkoppor - 1177 för vårdpersonal. Nära 100 % av den vuxna svenska befolkningen har latent VZV-infektion. Latent VZV-infektion finns främst i sensoriska nerver men infektionen kan också engagera motoriska och autonoma nerver. Förstärkt rekombinant VZV-vaccin rekommenderas i Sverige till immunsupprimerade patienter och kan också ges till personer över 50 år, med latent infektion, för att reducera risken för herpes zoster (bältros) [2]. Bältros - 1177 för vårdpersonal

Epidemiologi CMV

Cirka 60 % av Europas befolkning har latent CMV-infektion. Andelen bärare av latent CMV-infektion i befolkningen är högre i Afrika (mer än 95 %) och Asien (80-95 %) [3]. CMV finns latent i benmärg och cirkulerande immunceller [4].

Utredning

Symtom

Symtom och klinisk bild vid epitelial keratit orsakad av HSV eller VZV:

  • smärta
  • synnedsättning
  • ensidig ciliär injektion
  • förgrenad epitellesion (dendritika) som färgas med fluorescein
  • nedsatt kornealsensibilitet.

Ofta har patienten haft tidigare episoder med likartade symtom, då alltid på samma öga. HSV är vanligast agens, men VZV kan ge likartad klinisk bild.

Symtom och klinisk bild vid stromal keratit och endotelit orsakad av HSV eller VZV:

  • inte alltid smärta.
  • ensidig ciliär injektion.
  • ofta uttalad synnedsättning.
  • inte alltid epitelskada.
  • varierande grad av stromalt ödem och/eller fokal endotelsvullnad.
  • ibland kornealförtunning som tecken på tidigare skov hos patienter med nekrotisk variant, då ofta också kärlinväxt.
  • ibland granulomatösa precipitat på endotelet som tecken på samtidig främre uveit.
  • herpesuveit är ofta associerad med tryckstegring.
  • ibland dominerar den främre uveiten där segmentell irisatrofi med transilluminans är karakteristiskt men inte obligat.
  • VZV keratit eller uveit debuterar ofta första gången dagar till enstaka veckor efter debut av Herpes zoster på samma sida av pannan eller ansiktet. Mer information finns i Kliniskt kunskapsstöd Herpes zoster oftalmicus, 1177 för vårdpersonal.

Symtom och klinisk bild vid CMV-keratit:

  • synnedsättning
  • oftast utseende av endotelit med stora precipitat och linjära förändringar
  • stromal och epitelial sjukdom (hos immunsupprimerade patienter)
  • lindrig främre uveit
  • ofta tryckstegring
  • senare i förloppet endotelcellsförlust med lokalt eller generellt kornealödem [5].

Diagnoskriterier

Diagnoskriterier för epitelial keratit orsakad av HSV eller VZV

Vid första episod eller vid atypiskt utseende, ta prov för viruspåvisning (DNA-påvisning med PCR) från skadat epitel på hornhinnan. Vid karakteristiskt recidiv krävs inget nytt prov om tidigare prov har varit positivt.

Testa alltid kornealsensibilitet. Nedsatt sensibilitet talar för herpesinfektion. Prov från tårvätska kan användas om provtagning från epitel inte är möjlig eller är olämplig men har lägre sensitivitet än prov från infekterat epitel [6].

Diagnoskriterier för stromal keratit och endotelit orsakad av HSV eller VZV

Vid stromal keratit och endotelit HSV och VZV finns ofta anamnes på tidigare herpeskeratit.

Om det inte finns några tecken på epitelinfektion rekommenderas inte herpes-DNA-påvisning från intakt epitel, men provtagning från tårvätska kan visa förekomst av herpes-DNA. Sensitiviteten varierar beroende på om tårvätska provtas tidigt eller sent i infektionsförloppet. Sent tagna prover kan vara känsligare än odling eftersom PCR också detekterar kvarvarande DNA från avdödade virus [6].

Serologi kan visa om patienten har en latent infektion. Patienten har då IgG-antikroppar mot dessa virus. Negativ HSV-serologi utesluter som regel HSV.

VZV-serologi är oftast meningslöst eftersom nära 100 % av befolkningen har haft primärinfektionen (vattkoppor) och har latent infektion och således har IgG-antikroppar. Nedsatt korneal sensibilitet är karakteristiskt.

Diagnoskriterier för CMV-keratit

Incidensen av CMV-keratit i Sverige är inte känd eftersom insikten om denna genes till keratit är relativt ny i Europa. Diagnosen säkerställs genom viruspåvisning (PCR-analys) av CMV i kammarvatten.  Samtidig analys avseende differentialdiagnoserna HSV och VZV rekommenderas.

Differentialdiagnoser

Tidig akantamöbakeratit är en viktig differentialdiagnos till epitelial herpeskeratit. Negativt herpesprov, normal kornealsensibilitet och mycket kraftig smärta kan vara tecken på akantamöbainfektion. Mer information om detta finns i Infektiös keratit orsakad av bakterier, svamp och protozoer - 1177 för vårdpersonal

Vid misstänkt akantamöbakeratit tas prov för odling avseende akantamöba och helst också PCR. Rådfråga korneaspecialist och sätt in behandling mot akantamöba i väntan på provsvar.

En kornealerosion i läkning kan eventuellt misstas för epitelial Herpesinfektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av epitelial keratit orsakad av HSV eller VZV

Behandling av epitelial HSV-keratit är ögonsalva aciklovir 5 gånger dagligen i 7–10 dagar. Ett alternativ till detta är peroralt valaciklovir 500 mg 2 gånger dagligen i 1 vecka för behandling av HSV. VZV kräver valaciklovir 1 g 3 gånger dagligen i 7–10 dagar.

Ögonsalva innehållande ganciklovir (licenspreparat) kan vara ett alternativ . Resistens mot aciklovir innebär dock ofta att stammen också är resistent mot ganciklovir (korsresistens). Ögonsalva ganciklovir doseras 5 gånger dagligen i cirka 1 vecka, därefter 3 gånger dagligen i cirka 1 vecka.

Observera att aciklovir lokalt är epiteltoxiskt. Behandling mer än 2 veckor kan ge nya toxiska epitelskador. Ögonsalva ganciklovir är inte epiteltoxisk.

Ögondroppe trifluridin (lincenspreparat, 10 mg/ml) kan eventuellt vara aktuellt vid behandling av epitelial herpeskeratit om den isolerade stammen konstaterats resistent mot aciklovir och bedöms vara känslig för trifluridin.

Profylaktisk behandling av patienter med täta recidiv av HSV är peroralt valaciklovir 500 mg 1 gång dagligen alternativt ögonsalva ganciklovir i lägsta möjliga dosering i cirka 1 år.

Vid VZV har valaciklovir 1000 mg/dygn i 1 år visat sig kunna reducera risken för recidiv hos patient yngre än 60 år med nyligen debuterad (< 6 månader) VZV-keratit och uveit [7].

Vid långvarig peroral behandling med valaciklovir behövs återkommande blodprovskontroller avseende njur-, lever- och benmärgspåverkan (mer information finns i FASS).

Allt talar för att tätare recidiv riskerar att återkomma efter avslutad profylaktisk behandling.

Behandling av stromal keratit och endotelit orsakad av HSV

Sätt in peroralt valaciklovir 500 mg 2 gånger dagligen. Reducera dosen vid nedsatt njurfunktion. Sätt också in ögondroppar dexametason 3—4 gånger dagligen. Immunreaktionen mot virus är den viktigaste komponenten i den patofysiologiska mekanismen och kortisondroppar är därför centrala. Antiviral terapi (systemiskt eller topikalt) sätts in för att dämpa virusreplikering som kan stimuleras av steroidbehandlingen.

Reducera långsamt kortisondosen vid tydlig läkning av keratiten. Då dexametason är nere på 1 droppe dagligen kan oftast antiviral terapi sättas ut. Fortsätt därefter långsam nedtrappning av kortison till lägsta möjliga dos. Ofta behövs flera månaders behandling, och i vissa fall kan kortisonbehandling aldrig avslutas helt. Varje nytt recidiv medför risk för bestående ärrbildning i kornea. Trycksänkande läkemedel ges vid behov oberoende av den övriga behandlingen [8].

Behandling av stromal keratit och endotelit orsakad av VZV

Immunologiskt friska patienter

Kunskapsläget är oklart avseende behov av antiviral terapi till immunologiskt friska patienter utöver den första veckans behandling med peroralt valaciklovir 1 g 3 gånger dagligen som ges på grund av herpes zoster-sjukdomen. Risken är låg för att kortison reaktiverar VZV. Profylaktisk långtidsbehandling med enbart gles dexametason-dosering eller svagare kortisondropp rekommenderas i de flesta fall. Tillägg av peroral antiviral profylax (valaciklovir, 1000 mg/dygn under 1 års tid) kan övervägas framför allt till patient yngre än 60 år och med nyligen debuterad keratit (< 6 månader) (7). Se ovan: Behandling av epitelial keratit HSV eller VZV.

Immunsupprimerade patienter

Ge alltid immunsupprimerade patienter antiviral terapi. Ge då peroralt valaciklovir 1 g 3 gånger dagligen. Reducera dosen vid nedsatt njurfunktion. Ganciklovir ögonsalva (licenspreparat) är alternativ terapi. Det är en likartad kortisonregim som vid HSV men eftersom patienten redan är immunsupprimerad kan kortison oftare ges i lägre dos alternativt kan kortisonbehandlingen avslutas helt.  Enbart antiviral terapi i reducerad dos, som till exempel peroralt valaciklovir 500 mg en gång dagligen, eller ögonsalva ganciklovir en gång dagligen, kan räcka för att minska risk för recidiv hos immunsupprimerade patienter.

Kontroller

Genomför initialt kontroller med cirka 2 veckors mellanrum, därefter successivt glesare. När visus stabiliserats och det inte längre finns tecken på aktiv infektion eller inflammation, rekommenderas kontroller var 3:e – 6:e månad. Gör tryckmätning vid varje kontroll, eftersom både virusinfektionen och kortisonbehandlingen kan ge tryckstegring. Avsluta kontrollerna om ögonstatus är lugnt efter utsättning av all behandling. Uppmana patienten att söka ögonläkare vid misstänkt recidiv.

Patienter med stromal keratit eller endotelit, där kortisonbehandling inte kan avslutas, bör ordineras lägsta möjliga kortisondos. Ofta räcker det med glesare dosering än 1 droppe dagligen för att förhindra nya recidiv. Vid välreglerat ögontryck kan det räcka med kontroll 1—2 gånger per år.

Postherpetisk neuralgi

Postherpetisk neuralgi innebär kronisk smärta som kvarstår i mer än 3 månader efter VZV—aktivering. Remittera patienten till primärvårdsläkare för vidare behandling.

Behandling av CMV-keratit

Börja behandlingen av CMV-keratit med ögonsalva ganciklovir 5 gånger dagligen, initialt kombinerat med dexametasondroppar. Peroralt valganciklovir kan användas om lokal behandling inte hjälper. Observera att peroral behandling med valganciklovir kräver regelbundna blodprovskontroller på grund av risk för benmärgspåverkan. Behandlingen kan inte eliminera den latenta CMV-infektionen.

Kontroller

Kontrollintervallet vid CMV-keratit är initialt cirka 2 veckor—1 månad. Längre intervall är aktuellt vid stabilt status.

Ögonkirurgi på patienter med känd herpeskeratit/uveit

Ögonkirurgi och postoperativ kortisonbehandling kan aktivera latent HSV.

Vid all typ av korneal eller intraokulär kirurgi på patienter med tidigare känd HSV-orsakad keratit, keratouveit, uveit eller retinit ska antiviral behandling ges i cirka 1 månad med start några dagar före operationen eller senast på operationsdagen. Vid normal njurfunktion ges peroralt valaciklovir 500 mg 2 gånger dagligen eller så länge dexametason ges oftare än 1 droppe per dag. Reducera valaciklovir-dosen vid nedsatt njurfunktion.

Känd korneal herpesinfektion är en relativ kontraindikation till all korneal kirurgi.

Eventuell antiviral behandling vid känd VZV keratit avgörs baserat på patientens immunstatus, ålder och annat av betydelse för den aktuella patienten.

Komplikationer

Risken för glaukom är stor, speciellt vid herpeskeratit som engagerar korneas stroma och endotel. Förhöjt ögontryck behandlas med sedvanliga glaukomläkemedel. Observera att det finns data som talar för att prostaglandinanaloger kan aktivera latent herpesvirusinfektion. Inte sällan blir glaukomkirurgi nödvändig. Om patienten har samtidig uveit rekommenderas shunt. Ge alltid peroperativ antiviral behandling vid HSV infektion och överväg det vid VZV-infektion.

Permanent nedsatt kornealsensibilitet på grund av HSV eller VZV leder till försämrad epitelläkning och försämrat lokalt infektionsskydd med stor risk för så kallad neurotrop keratit. Tillståndet kan leda till upprepade bakteriella keratiter, tilltagande ärrbildning och risk för spontanperforation. Behandla detta med topikala antibiotikadroppar, rikligt med smörjande droppar och salvor och ofta en kombination av botox-injektioner på levatormuskeln, eventuellt serumdroppar och täckning med amnionhinna. Överväg lateral och eventuellt också medial tarsorafi om epitelet inte läker.

1. Looker KJ, Magaret AS, Turner KM, Vickerman P, Gottlieb SL, Newman LM. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012. PLoS One. 2015;10(1):e114989.

2. Folkhälsomyndigheten  [Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-a-o/baltros/.

3. Mhandire D, Rowland-Jones S, Mhandire K, Kaba M, Dandara C. Epidemiology of Cytomegalovirus among pregnant women in Africa. J Infect Dev Ctries. 2019;13(10):865-76.

4. Perera MR, Wills MR, Sinclair JH. HCMV Antivirals and Strategies to Target the Latent Reservoir. Viruses. 2021;13(5).

5. Faith SC, Durrani AF, Jhanji V. Cytomegalovirus keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):373-7.

6. Poon SHL, Wong WHL, Lo ACY, Yuan H, Chen CF, Jhanji V, et al. A systematic review on advances in diagnostics for herpes simplex keratitis. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):514-30.

7. Cohen EJ, Troxel AB, Liu M, Hochman JS, Baratz KH, Mian SI, et al. Low-Dose Valacyclovir in Herpes Zoster Ophthalmicus: The Zoster Eye Disease Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):269-76.

8. Kalezic T, Mazen M, Kuklinski E, Asbell P. Herpetic eye disease study: lessons learned. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):340-6.

1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.
×