Njursten

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvården hanterar

Initial bedömning, utredning och behandling av patient som söker i primärvård
Uppföljning av okomplicerade, mindre konkrement enligt nedan

Specialistvården hanterar

Vidare bedömning, behandling och utredning utöver primärvårdsnivå, inklusive akut omhändertagande enligt nedan
Uppföljning av övriga konkrement enligt nedan

Remissrutiner

Remissindikation till urolog

Indikation för uppföljning av konkrement inom specialiserad vård

Remisskoder

Urologmottagningen Sunderbyn: lburomb
Urologmottagningen Piteå: peurom
Urologmottagningen Gällivare: geurom

Urologbakjour konsulteras gärna för diskussion innan remiss vid oklarheter.

Om hälsotillståndet

Definition

Njursten innebär konkrement i njurar och övre urinvägar. Obstruktion av urinflödet leder till ett förhöjt intrarenalt tryck.

Recidivrisken bedöms utifrån ålder, stenbildningsfrekvens, stenbörda, stenarnas sammansättning, bakomliggande sjukdomar, kost och livsstil samt urinvägarnas anatomi.

Urin- och uretärstenar klassificeras utifrån

storlek
lokalisation
röntgenkarakteristika (stenens hårdhet)
sammansättning (kalcium-, infektion-, urinsyra och cystinstenar)
etiologi
recidivrisk.

Förekomst

Prevalensen av stensjukdom ökar i Sverige. Risken att drabbas av urinvägskonkrement är 10–20 % för män och cirka 5 % för kvinnor. Njursten är vanligast vid 20–50 års ålder, 50 % får recidiv inom 10 år. Cirka 10–20 % av alla stenar avlägsnas kirurgiskt.

Orsaker

Njurstenar uppkommer när lösligheten av urinens salter överskrids eller vid brist på ämnen som hämmar utfällning av salter. Urinens pH påverkar lösligheten av en rad ämnen. Klimatologiska och etniska förhållanden, liksom diet och genetiska faktorer har betydelse för incidensen av njursten.

Stenarna kan delas in utifrån deras sammansättning.

Kalciumstenar

Kalciumstenar (80 %) innehåller framför allt kalciumoxalat men även kalciumfosfat, ofta båda samtidigt. Den bakomliggande orsaken till stenbildningen är oftast oklar men kan vara associerad till metabola sjukdomar (exempelvis hyperparatyreoidism) eller tillstånd med hyperkalciuri (exempelvis vid kalciumtillskott), renal tubulär acidos, nefrokalcinos, hyperoxaluri eller sarkoidos.

Urinsyrastenar

Urinsyrastenar (10 %) bildas huvudsakligen vid lågt urin-pH samt vid ökad utsöndring av urinsyra. Förekommer vid gikt, vid ökat intag av purinhaltiga födoämnen samt vid metabolt syndrom, malignitet eller cytostatikabehandling.

Infektionsstenar

Infektionsstenar (karbonatapatit/struvit, cirka 9 %) bildas snabbt under närvaro av ureas-producerande bakterier såsom proteus, klebsiella, vissa stafylokockstammar och i sällsynta fall Escherichia coli. De kallas för korallstenar.

Cystinstenar

Cystinstenar (1 %) är sällsynta och debuterar i barn- och ungdomsåldern. Orsaken är ökad utsöndring av cystin på grund av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen.

Riskfaktorer

Riskfaktorer som ger hög risk för stenbildning (komplicerad stensjukdom) med stor risk för recidiv:

Låg ålder (under 25 år) vid första insjuknandet.
Recidivsten (nytt åtgärdskrävande konkrement inom fem år).
Täta recidiv, multipla konkrement eller stor stenbörda.
Anamnes på stenbildning i familjen.
Stenanalys med innehåll av brushit, urat, struvit eller cystin.
Stenassocierad sjukdom exempelvis, metabolt syndrom, metabol sjukdom, njursjukdom, gastrointestinal sjukdom och spinala sjukdomar.
Farmakologiskt inducerade stenar.
Anatomiska avvikelser i njurar eller urinvägar.

Utredning

Symtom

Akut ensidig och intervallartad flanksmärta som fluktuerar i intensitet.
Ofta utstrålning mot rygg.
Illamående och blekhet, patienten vill oftast inte sitta stilla.
Oliguri eller anuri.
Hematuri, ibland makroskopisk.
Ibland feber.

Utifrån lokalisation och passage kan njursten även ge

urinträngningar och sveda vid urinering
smärtor ner mot ljumske och genitalia
smärtvandring.

Ibland föreligger inga symtom eller endast lätt molande buk- eller flanksmärta eller känsla av uppblåshet.

Anamnes

Aktuella symtom – särskilt feber, makroskopisk hematuri och typ av smärta.
Riskfaktorer.
Annan nuvarande sjukdom.
Urinvägsinfektion – pågående eller upprepade.
Blödningsbenägenhet.
Läkemedel.

Status

Allmäntillstånd – smärtpåverkan, kroppstemperatur.
Bukpalpation – dunkömhet över aktuell njurloge.
Överväg puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation.
Yttre genitalia vid behov.

Handläggning vid utredning

Handläggning vid misstänkt njurstensanfall

Överväg konsultation med specialiserad vård i akutskedet vid oklar diagnos.

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid misstänkt njurstensanfall och minst ett av följande alarmerande fynd:

samtidig feber, illamående, snabb puls eller blekhet
kvarstående smärta efter akutbehandling
misstänkt njurpåverkan
singelnjure eller annan avvikande anatomi i njurar eller urinvägar
graviditet.

Vid misstänkt pågående akut njurstensanfall utan alarmerande fynd rekommenderas provtagning och akutbehandling. Patient som blir smärtfri kan gå hem med följande uppföljning:

nytt kreatinin (eGFR) efter 3 dagar
DT urinvägsöversikt inom 2 veckor.

Vid makroskopisk hematuri rekommenderas utredning avseende urinblåse- och urinvägscancer.

Handläggning vid påvisad njursten

I de fall där primärvården initierat utredning med DT urinvägsöversikt gäller följande:

Vid fynd av en enstaka njursten på 4 mm eller mindre lokaliserad i njuren hos patient utan riskfaktorer rekommenderas uppföljning i primärvården med en ny DT urinvägsöversikt efter ett år. Övriga stenar bör följas inom specialiserad vård.

Handläggning vid ettårskontroll med DT urinvägsöversikt:

Oförändrad eller minskad stenstorlek kräver ingen ytterligare uppföljning.
Ökad stenstorlek bör föranleda bedömning inom specialiserad vård.

Patient med riskfaktorer som ger hög risk för stenbildning med stor risk för recidiv bör genomgå en metabolisk utredning inom specialiserad vård.

Provtagningar

Laboratorieprover

CRP, kreatinin (eGFR), leukocyter.
Urinsticka – eventuell hematuri är osäker indikator för urinvägskonkrement.
Överväg urinodling.

Undersökningar

Bilddiagnostik

Misstänkt njursten utreds med DT urinvägsöversikt (lågdos utan intravenös kontrast).

Frågeställning: konkrement, tecken till avflödeshinder?
Vid akut undersökning ange tidpunkt för symtomdebut och på vilken sida.

Differentialdiagnoser

Exempel på differentialdiagnoser är

urinvägar – urinvägsinfektion, pyelonefrit
gynekologi – graviditet, ektopisk graviditet, ruptur, torsion av ovarialcysta, dysmenorré
gallvägar – gallsten, kolecystit
mage-tarm – akut buk (ileus, appendicit, divertikulit, perforation med fri gas)
infektion – pneumoni (basal), pleurit, herpes zoster
kärl – aortadissektion, aortaaneurysm, mesenterialkärlsocklusion (njurinfarkt), njurvenstrombos
tumör – blödning i tumör kan orsaka tillfälligt avflödeshinder
opiatmissbruk
muskuloskeletal genes.

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid akut pågående njurstensanfall rekommenderas akutbehandling.
Behandling av njursten görs inom specialiserad vård utifrån storlek, stentyp och lokalisation.

Akutbehandling

Ge läkemedelsbehandling med paracetamol eller diklofenak i smärtlindrande syfte:

diklofenak – tablett eller suppositorium 50 mg eller intramuskulär injektion 75 mg
paracetamol – tablett eller suppositorium 500 mg x 2.

Dosen kan upprepas vid behov efter cirka 30 minuter, inte mer än maximal dygnsdos.

Informera patienten om att

kontakta vården om smärtan återkommer inom kort eller inte släpper med smärtstillande
undvika ökat vätskeintag vid njurstensanfall eftersom det kan öka trycket ovanför stenen och ge ny smärtattack
försöka ta vara på sten för stenanalys (inom specialiserad vård) genom att miktera genom sil
kontrollera laboratorieprover efter tre dygn och invänta DT urinvägsöversikt.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Smärtstillande tablett eller suppositorium att ta vid behov:

diklofenak 50 mg, 1 x 1–3 vid behov (maxdos 150 mg/dygn)
paracetamol 500 mg 1–2 x 1–4 (maxdos 4 g/dygn).

Kirurgisk behandling

Exempel på stenbehandling:

extrakorporal stötvågsbehandling av njursten (ESVL)
uretäroskopi med laserlitotripsi (URS)
perkutan nefrolitotripsi (PCNL)
laparoskopisk/robotassisterad stenextraktion.

Levnadsvanor

Livsstilsförändringar i syfte att motverka metabola syndromet såsom viktnedgång, motion och ändrade kostvanor minskar risken för njurstensbildning.

Ökat vätskeintag jämnt fördelat över vakna delen av dygnet rekommenderas med en diures över 2 liter per dygn. Större mängder animaliskt protein bör undvikas.

Komplikationer

Risk för permanent njurskada föreligger vid renal obstruktion som kvarstår i tre veckor eller längre. Även upprepade korta avstängningsperioder kan ge skador, framför allt vid samtidig infektion.