Hitta på sidan

Traumatisk hjärnskada (THS)

Nationellt vårdförlopp med regionala tillägg.

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet inleds när patienten söker vård första gången efter en traumatisk hjärnskada (THS) och avslutas när det inte finns behov av uppföljning och rehabilitering.

Vårdförloppet omfattar alla svårighetsgrader av THS och alla åldrar från 6 månader och uppåt.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Om hälsotillståndet

Definition

Traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada (THS, på engelska traumatic brain injury, TBI) orsakas av direkt eller indirekt våld mot huvudet. Exempel på direkt våld är fallolyckor, slag och penetrerande skador så som skottskador. Exempel på indirekt våld är rotationsvåld utan kollision och tryckvågor efter detonation.

Teambaserad rehabilitering

Teambaserad rehabilitering kan utföras på flera sätt och det kan variera vilka professioner som ingår i teamet. Teambaserad rehabilitering kan ske i såväl primärvård som på enhet specialiserad för hjärnskaderehabilitering. Vårdförloppet avser inte att tydliggöra vilka specifika professioner som måste ingå, utan beskriver vilka bedömningar och åtgärder som ska genomföras utifrån patientens behov. 

Ingående professioner kan vara läkare specialiserad inom rehabiliteringsmedicin, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, psykolog med särskild kompetens i neuropsykologi inom hjärnskaderehabilitering, kurator, dietist, uroterapeut, specialpedagog och dietist. Undersköterska, rehabiliteringsinstruktör och rehabiliteringsassistent kan också vara delaktiga i rehabiliteringsinsatserna som överenskommits tillsammans med patienten.

Förekomst

THS är en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet hos unga. THS drabbar personer i alla åldrar [1] . 

Det är svårt att beräkna hur många som årligen drabbas och hur många som lever i samhället med THS. I en studie inom Global burden of disease collaborative network beräknades att 282 per 100 000 invånare i Sverige årligen får någon form av THS och att 512 per 100 000 invånare beräknades leva med THS [1] [2] .

THS har kallats "den tysta epidemin” eftersom konsekvenserna ofta inte är direkt observerbara och det totala antalet drabbade inte är känt. Vidare räknas THS till en av de vanligaste orsakerna till livslång neurologisk funktionsnedsättning [3] .

Trend mot minskad mortalitet efter THS har varierat över tid men generellt ses en fortsatt positiv utveckling, vilket sannolikt ökar förekomsten av personer som lever med konsekvenser av THS, något som torde medföra ett ökat behov av uppföljning och rehabilitering [4] .

Orsaker

Orsaken kan vara fall-, trafik-, idrotts- eller arbetsplatsolyckor eller misshandel. Den vanligaste orsaken till THS är i dag fallolyckor hos äldre individer. Dessa är oftare multisjuka, kan ha ökad blödningsrisk på grund av behandling med antikoagulantia eller trombocythämmare, samt ökad grad av skörhet, vilket leder till risker för ny fallolycka. Skottskador som orsak till THS är ovanligt men det ökar och denna patientgrupp har stora rehabiliteringsbehov [5] [6] .

Diagnoskriterier

THS delas in i svårighetsgrader grundat på medvetandegrad och motorik i det akuta skedet enligt Glasgow coma scale (GCS) alternativt Reaction level scale (RLS-85), som kan översättas till GCS. GCS är även utvecklad för barn som inte kan prata, pGCS [7] [8] [9] [10] .

Lätt THS (inkluderar hjärnskakning)

Vid lätt THS har patienten initial GCS 14–15 eller RLS 85 1–2, med samma gränser för barn, och minst ett av följande symtom:

  • kortvarig, högst 30 minuter, övergående medvetslöshet
  • amnesi, före eller efter traumat, som mest 24 timmar
  • förändring av status sedan olyckstillfället, tillexempel desorientering, förvirring, känsla av att vara omtöcknad
  • övergående fokala neurologiska symtom.

Medelsvår THS

Vid medelsvår THS har patienten initial GCS 9–13 eller RLS 85 3, samma gränser för barn.

Svår THS

Vid svår THS har patienten initial GCS 3–8 eller RLS 85 4–8, samma gränser för barn.

Majoriteten av skadorna (80–95 procent) klassas som lätta medan medelsvår och svår THS utgör 5–20 procent [1] .

Denna indelning av THS har utvecklats för att bedöma risk för livshotande förlopp i tidigt skede. Det finns en viss men inte fullständig koppling till svårighetsgraden av funktionspåverkan, samt aktivitets- och delaktighetsinskränkningar senare i förloppet. Detta medför att en person med lätt THS kan få långvariga svårigheter som påverkar funktion, aktivitet och delaktighet, medan en medelsvår THS kan medföra endast små eller inga besvär.

Sjukdomsförlopp

Konsekvenserna av en THS är heterogena, vilket innebär att uppföljning och rehabilitering behöver baseras på individens behov [11] [12] .

En patient med initialt medelsvår THS kan återhämta sig mycket bra utan större påverkan på vardagen, medan en patient med lätt THS kan få betydande symtom och funktionsnedsättningar som kan påverka vardagen avsevärt. Information om sjukdomsförloppet och rehabiliteringsåtgärder baserat på individens aktuella funktions- och aktivitetsnedsättningar främjar återhämning för patienter oavsett initial svårighetsgrad av THS [11] [13] .

De svårast skadade har ofta en utdragen period med frekventa medicinska komplikationer. Detta medför behov av att rehabilitering sker parallellt med medicinska åtgärder på sjukhus och rehabiliteringsåtgärderna bör inledas redan på intensivvårds- eller akutvårdsavdelningarna. Tidiga åtgärder som främjar hjärnans plastiska förmåga och minimerar sekundära skador kan ge god återhämtning och livskvalitet även vid svårare skadekonsekvenser [13] [14] .

I vissa fall, framför allt efter medelsvår och svår THS, är patientens rehabiliteringsbehov endast möjligt att tillgodose vid inneliggande rehabilitering. Detta är kostnadseffektivt trots hög initial kostnad eftersom det främjar effekter av rehabiliteringen i senare skede [15] [16] .

Rehabiliteringsbehovet kan över tid förändras och behöver därför bedömas även senare i förloppet och vid behov tillgodoses. Det är särskilt viktigt att följa barn och ungdomar med kvarstående funktionsnedsättningar efter traumatisk hjärnskada över tid. Uppföljande bedömningar och interventioner behöver ofta sträcka sig upp i vuxen ålder eftersom funktionsnedsättningar kan bli framträdande i olika åldrar. Nedsättning av exekutiva funktioner kan till exempel ge större problem i vardagen för tonåringen, som förväntas kunna vara självständig, än för mindre barn.

Patienter med komplexa konsekvenser av traumatisk hjärnskada har behov av återkommande rehabilitering och vid svår traumatisk hjärnskada finns ofta behov av livslång uppföljning. Det finns ett behov av samverkan och samordning när flera aktörer är involverade, till exempel regional- och kommunal hälso- och sjukvård och Försäkringskassan.

Ingång och utgång

Ingång i vårdförloppet

Ingång i vårdförloppet sker vid vårdkontakt för patient som genomgått direkt eller indirekt trauma mot huvudet och

  • söker akut med besvär
  • söker i senare skede med sent uppträdande besvär eller på grund av utebliven förväntad förbättring eller förvärrade besvär.

Detta vårdförlopp omfattar inte:

  • barn yngre än sex månader
  • prehospital vård
  • akuta kirurgiska- eller intensivvårdsåtgärder, förutom vissa tillstånd och åtgärder i syfte att underlätta samverkan med andra specialister.  

Utgång ur vårdförloppet

Utgång ur vårdförloppet sker om behov av rehabilitering och uppföljning ej föreligger.

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.  

Flödesschema för vårdförlopp Traumatisk hjärnskada (THS)

Vårdförloppets åtgärder

Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Det är extra fokus på åtgärder som kräver samordning och samarbete mellan specialiteter och professioner.

A Åtgärder vid akuta besvär

Handläggningen utgår från skadans svårighetsgrad

Första bedömning på vård- och omsorgsboende
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Rutiner för omhändertagande av personer som drabbats av trauma mot huvudet bör finnas på alla vård- och omsorgsboenden.

Om patienten bedöms kunna kvarstanna på boendet; vidta åtgärder för att minska risken för nya fall, kontrollera läkemedelslista, se över behov av ny bedömning, tillgodose mobilisering efter förmåga.

Se Bilaga B, Att beakta hos äldre med traumatisk hjärnskada.

Kontrollera vårdplanen och eventuella vårdbegränsningar som kan påverka handläggningen.

Första bedömning på akutmottagning, specialistmottagning eller på primärvårdsmottagning

Handläggningen utgår från skadans svårighetsgrad.

Lätt traumatisk hjärnskada

Även vid indirekt trauma mot huvudet

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Följ skandinaviska riktlinjer för att handlägga skallskador hos barn eller riktlinjer för handläggning av vuxna patienter med minimala, lätta och medelsvåra skallskador om patienten söker inom 24 timmar efter skadetillfället. Analys av S100 i blodprov rekommenderas enligt skandinaviska riktlinjer men kan behöva anpassas till lokala förutsättningar.
  • När patienten söker akut men det har gått mer än 24 timmar efter skadetillfället:
    • Anamnes: Ta fördjupad anamnes från patient och/eller vårdnadshavare/medföljande.
    • Status: Utför status inkluderande neurologiskt status med noggrann bedömning av orienteringsgrad, halsryggsundersökning samt bedömning av fontanellen på barn yngre än två år.
    • Bilddiagnostik: Ta ställning till bilddiagnostik: Beakta symtom och omständigheter som inger misstanke om att en patient med lätt traumatisk hjärnskada försämras eller riskerar att försämras och därför behöver utredas med akut datortomografi. Val av bilddiagnostik är beroende av 1; den kliniska frågeställningen, 2; grad av trauma, 3; traumamekanism och tidpunkt efter trauma
  • Ta ställning till behov av inläggning på sjukhus för observation.
  • Vid utskrivning till hemmet från akutmottagningen, säkerställ att patienten inte har pågående minnesstörning, är i posttraumatisk amnesi, PTA-fas. Bedöm orienteringsgrad inklusive orientering till situation.
  • Försäkringsmedicin: Genomför försäkringsmedicinsk bedömning av sjukskrivningsbehov, se Bilaga G Försäkringsmedicinska överväganden eller bedömning och rekommendation avseende återgång till skola/studier.
  • Bilkörning och vapen: Ta ställning till eventuella medicinska hinder för bilkörning, inkluderande alla behörigheter, se Bilaga E Medicinska hinder för bilkörning och/eller yrkestrafik samt Bilaga F Medicinska hinder för hantering av vapen.
  • Ta ställning till behov av uppföljning enligt
    • (D) Föreligger behov av planerad uppföljning vid lätt THS, vägledning för beslut.

Om första kontakten är med professioner inom primärvårdsrehabiliteringen vid lätt traumatisk hjärnskada, kontrollera att medicinsk bedömning är utförd. Om inte, hänvisa till läkare för bedömning, annars fortsätt till

  • (L) Åtgärder i senare skede vid första uppföljning efter akuta besvär eller första besök på grund av sent uppträdande besvär eller utebliven förväntad förbättring eller förvärrade besvär eller uppföljning senare i förloppet.
Medelsvår och svår traumatisk hjärnskada
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Kontrollera och åtgärda kontinuerligt ABCDE enligt advanced trauma life support (ATLS) och för barn advanced pediatric life support (APLS), trauma nursing core course (TNCC) och akut traumasjukvård för sjuksköterskor (ATSS).
  • Rörelsebegränsa halsryggen tills skelettskada uteslutits, särskilt viktigt hos sköra äldre.
  • Bedöm fontanellen på barn under två år.
  • Patienter med instabila A-, B-  C- och eller D-parametrar handläggs i samverkan med anestesiläkare.
  • Patienter med pågående antikoagulantiabehandling eller koagulationsstörning handläggs i samråd med koagulationsläkare och/eller neurokirurg.
  • Anamnes: Ta om möjligt fördjupad anamnes av patient, vårdnadshavare, närstående och/eller medföljare.
  • Bilddiagnostik: Beställ akut datortomografi av huvud och halsrygg och ta ställning till ytterligare bilddiagnostik. Val av bildgivande teknik är beroende av
    • den kliniska frågeställningen
    • grad av trauma
    • traumamekanism
    • tidpunkt efter traumat.
  • Patienten ska övervakas och vårdas på sjukhus, gå vidare till
    • (E) Behov av vård på enhet med neurokirurg och NIVA?
Vid alla svårighetsgrader
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Skadan:
    • Undvik undertriagering på grund av hög ålder och skörhet; vitalparametrar är inte alltid avvikande trots allvarlig skada särskilt hos sköra äldre, se Bilaga B Att beakta hos äldre med traumatisk hjärnskada.
    • Ta noggrann anamnes avseende skademekanism och händelseförlopp.
    • Bedöm risk för våldsutsatthet och behov av åtgärd och uppföljning av detta. Genomför alltid socialtjänstanmälan vid misstanke om att barn far illa. Se Bilaga I Åtgärder vid misstanke om eller konstaterad våldsutsatthet.
  • Läkemedel: Genomför en läkemedelsgenomgång. Ta särskild hänsyn till risker med övermedicinering, polyfarmaci och läkemedel som påverkar vitala parametrar, blödningsbenägenhet, kognition och som kan påverka medvetandegrad eller orsaka konfusion.
  • Alkohol och droger: Bedöm om alkoholöverkonsumtion eller droganvändning förekommer. Beakta behov av åtgärder som förebygger, identifierar och behandlar relaterade komplikationer som delirium tremens, Wernicke-Korsakoffs syndrom och b-vitaminbrist. Ta ställning till om det finns behov av uppföljning av alkoholöverkonsumtion eller droganvändning,
    • se bilaga H Åtgärder vid misstanke om eller konstaterad beroendeproblematik.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta vad som hänt, vilka symtom som finns och om vårdbehov
  • Berätta om tidigare sjukdomar, skador och särskilt tidigare skallskador och vilka läkemedel som används
  • Medverka i bedömningar och åtgärder
  • Ta ställning till att samtycka till kommunikation mellan vårdinstanser
  • Involvera närstående

B Beslut: Föreligger behov av inneliggande vård?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utifrån åtgärder i (A), bedöm om patienten har behov av inneliggande vård.

  • Nej; fortsätt till (C).
  • Ja; fortsätt till (E).

C Dialog och dokumentation

Säkerställ att patienten inte har pågående minnesstörning, är i posttraumatisk amnesi, PTA-fas. Bedöm orienteringsgrad inklusive orientering till situation. Använd samtalsmetod som ökar personens medverkan och ge stöd till kunskapsinhämtning. Ge information muntligt och skriftligt.

Dialog
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ha en dialog med patienten, eventuella vårdnadshavare och närstående om

  • diagnosen lätt traumatisk hjärnskada, genomförda åtgärder och aktuella läkemedel
  • vad patienten, vårdnadshavare och/eller närstående kan förvänta sig av symtom, förlopp och prognos
  • hur patienten, vårdnadshavare och/eller närstående kan förebygga och minska symtom
  • rekommendationer för återhämtning, vardagsaktiviteter, träning, fallprevention, eventuella restriktioner för träning eller annan aktivitet. Informera också om behovet av balans mellan aktivitet och återhämtning.

Informera om

  • kognitiva funktioner och möjlig kognitiv funktionspåverkan och variation
  • vart patienten, vårdnadshavare och/eller närstående ska vända sig
    • vid tecken på försämring och vilka varningssymtom som ska föranleda att söka igen
    • om förbättring uteblir
    • vid behov av förnyad bedömning, rehabilitering, stöd och hjälp i hemmet
    • vid bedömning inför eller vid svårigheter att återgå i arbete eller till skola.

Uppge om möjligt kontaktuppgifter till fast vårdkontakt.

Låt förekomst av faktorer som riskerar förlänga symtom (se åtgärd (D)) påverka planering av uppföljning.

Dokumentation
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information om ovanstående kan sammanfattas i ett utskrivningsmeddelande eller motsvarande.

Skriftlig information som kan ges till patienten, och eventuellt vårdnadshavare och närstående finns också i

  • Utfärda vid behov remiss med aktuell frågeställning till läkare i regional primärvård eller specialistläkare. Eventuellt också remiss med tydlig frågeställning till fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, logoped, kurator, dietist och/eller rehabteam.
  • Utfärda vid behov intyg, till exempel sjukintyg, intyg för vård av barn och/eller intyg till skola.
  • Ange lämplig ICD-10-kod under kapitel S06. Vid ICD-10-kod S06.0, Hjärnskakning, ange KVÅ-kod QV002 Information/undervisning om hälsoproblem som ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Ta ställning till att samtycka till kommunikation med närstående
  • Medverka i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Medverka till egenvård
  • Involvera närstående
  • Lämna samtycke till att nästa vårdgivare får ta del av journalhandlingar
  • Vid behov efterfråga intyg

D Beslut: Föreligger behov av planerad uppföljning efter lätt THS? Vägledning för beslut

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm behov av planerad uppföljning med vägledning av följande faktorer:

  • hög symtomskattning i akutskedet (använd till exempel symtomskattningsformuläret Rivermead postconcussion symtom questionnaire (RPQ))
  • tidigare förekomst av lätt traumatisk hjärnskada
  • lång återhämtning från tidigare lätt traumatisk hjärnskada
  • tidigare förekomst av de besvär som utgör vanliga symtom efter lätt traumatisk hjärnskada, till exempel migrän
  • risk för ny skada, till exempel patienter som idrottar, eller patienter med fallrisk
  • kön och ålder, högre ålder och kvinnligt kön är associerat med ökad risk för långvariga besvär, även för barn och ungdomar
  • patienter som saknar stöd från omgivningen
  • patienter som avviker från mottagningen innan utredning är avslutad
  • hög stress hos närstående, familj eller andra väsentliga personer i patientens nätverk
  • misstanke om eller verifierad våldsutsatthet – ta ställning till socialtjänstanmälan vid misstanke om eller verifierad barnmisshandel
  • viss samsjuklighet, till exempel neurologiska, neuropsykiatriska, beteende- eller psykiatriska tillstånd, till exempel depression, lätt utlöst ångest, långvarig stress, utmattningssyndrom
  • om det finns uppgifter om förekomst av inlärningssvårigheter
  • om fortsatt sjukskrivning bedöms vara aktuell
  • övermedicinering eller polyfarmaci, särskilt hos äldre
  • användning av antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel
  • behov av stöd i vardagen enligt SoL eller LSS.

Ja: Behov av uppföljning föreligger. Planera för uppföljning med hänsyn tagen till bland annat behov av sjukskrivning och fortsätt till (L).

Nej: Behov av uppföljning bedöms inte föreligga, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i dialog om aktuellt tillstånd, tidigare sjukdomar och skador samt samsjuklighet

E Beslut: Behov av vård på enhet med neurokirurg och NIVA?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Vid isolerad THS, patologiska fynd på datortomografi av huvud eller progredierande neurologi, ta tidig kontakt med neurokirurgjour för beslut om patienten ska överföras till neurokirurgisk klinik.
  • Vid multitrauma, ta tidig kontakt med traumajour för beslut om vart patienten ska.
  • En patient som är instabil kan initialt behöva stanna kvar för omhändertagande på det sjukhus som patienten initialt kommit till, för stabilisering av vitala funktioner innan fortsatt transport till adekvat enhet kan genomföras på ett säkert sätt.

Ja: Om behov av vård på enhet med neurokirurg och NIVA föreligger, fortsätt till (F).

Nej: Om behov av vård på enhet utan neurokirurg eller NIVA föreligger, fortsätt till (G).

F Insatser med behov av samordning och samverkan vid vård på enhet med neurokirurgi och NIVA

Nedan beskrivs tillstånd och åtgärder där samverkan mellan neurokirurg, intensivvårdsläkare, specialist i barnmedicin, barnneurologi, rehabiliteringsmedicin eller geriatrik rekommenderas. Andra specialiteter kan också behöva involveras till exempel infektion, ögon eller öron-näsa-hals. Övriga åtgärder på intensivvårdsavdelning och kirurgiska åtgärder beskrivs inte i detta vårdförlopp.

Samordning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Samordna, i ett tidigt skede, bedömningar och planering med specialiserad vård inom pediatrik (barnmedicin, barnneurologi), neurologi, rehabiliteringsmedicin eller geriatrik. Ta tidig kontakt med hemsjukhuset för samverkan och samordning.  

Genomför tät samordning under de första veckorna, inkluderande läkare, ofta från flera specialiteter, eftersom många aspekter fortlöpande måste prioriteras mot varandra. Följande symtom, diagnoser och åtgärder kan med fördel handläggas i samverkan mellan flera specialiteter, och omfattar att initiera förebyggande åtgärder samt att tidigt upptäcka och behandla komplikationer, se Bilaga C Symtom, diagnoser och åtgärder med behov av samarbete mellan olika specialiteter i akuta och subakuta skedet:

  • bedömning av medvetandenivå
  • paroxysmal sympatisk hyperaktivitet
  • posttraumatisk hydrocephalus
  • critical illness myopati
  • likvorläckage
  • kranieplastik efter hemikraniektomi
  • posttraumatisk konfusion, posttraumatisk amnesi med agitation, delirium
  • postoperativ meningit
  • spasticitet
  • heterotop ossifikation.
Omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Rehabiliteringsåtgärder påbörjas så fort det medicinska tillståndet tillåter eller kräver och omfattar även tidig upptäckt och behandling av komplikationer samt tidig initiering av förebyggande åtgärder. Sjuksköterskans och undersköterskans åtgärder ingår i rehabiliteringsåtgärderna men också andra relevanta professioner i rehabteamet behövs för att genomföra tidig funktions- och aktivitetsbedömning och initiera rehabiliteringsåtgärder.

Sammanfatta rehabiliteringsbedömningen och åtgärderna och dokumentera dessa strukturerat i en rehabiliteringsplan i patientens journal. 

Förebygg, identifiera förekomst av och hantera

  • malnutrition
  • bristande munhälsa
  • dysfagi och aspirationsrisk
  • tarm- och blåsdysfunktion
  • sår
  • nedsatt andningsfunktion inkluderande slemmobiliseringsproblem
  • smärta, vid behov använd beteendebaserad skattning av smärta för personer som inte kan förmedla sig
  • störd dygnsrytm och påverkad sömn
  • stimulikänslighet
  • fallrisk
  • behov av hjälpmedel för syn, hörsel och/eller kommunikation
  • risk för inskränkt rörelseomfång i leder, tillse adekvat positionering i liggande, sittande och stående, inkluderar åtgärder för att bibehålla rörelseomfång i leder exempelvis för att möjliggöra stående senare i förloppet
  • komplikationer till immobilisering genom att tillse behov av tidig mobilisering.
Information och stöd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ha en dialog om skadan och det förväntade förloppet av skadans konsekvenser och svara på patientens, vårdnadshavares och närståendes frågor om aktuell situation.

Ge stöd och information till vårdnadshavare och/eller närstående för att känslomässigt och praktiskt hantera en svår situation, till exempel kuratorskontakt, kris- eller psykologiskt och socialt stöd. Ge stöd till barn som är patient eller närstående, anpassat till utvecklingsnivån. Om vuxna närstående behöver stöd kan även vårdcentralen hjälpa till med samtalsstöd. Kommunen kan ofta erbjuda stöd via anhörigkonsulenter.

Användning av dagbok på NIVA/IVA som följer med patienten kan vara fördelaktigt.

Planering och åtgärder vid flytt mellan enheter
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patienter som vårdas på neurokirurgisk enhet och som inte har något kvarvarande neurokirurgiskt vårdbehov flyttas till annan vårdenhet med adekvat vårdnivå. Förflyttningen sker med lämplig vårdtransport utifrån vårdnivå.

Planera och genomför en trygg flytt och en god överföring av information till mottagande enhet, involvera vårdnadshavare och/eller närstående och planera för informationssamtal. Beakta barnets/ungdomens rätt till vårdnadshavare.

Sammanfatta vårdtiden i en utskrivningsanteckning där även rehabiliteringsåtgärder och planering ingår.

Planera för ett återbesök på neurokirurgisk mottagning och på en post-IVA-mottagning.

Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om behov, önskemål och resurser
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Medverka i utformning av vård- och rehabiliteringsplan
  • Medverka i överenskommelse om bedömningar och åtgärder
  • Ta ställning till att samtycka till kommunikation med närstående

G Insatser med behov av samordning och samverkan vid akut vård på vårdavdelning utan neurokirurgi och NIVA

Patienter med instabila vitalfunktioner läggs in på intensivvårdsavdelning (IVA) efter samråd med ansvarig anestesi-/intensivvårdsläkare. I denna del i vårdförloppet beskrivs åtgärder och bedömningar för att tidigt upptäcka behov av neurokirurgisk åtgärd, underlag till beslut om flytt mellan enheter samt omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder. Specifika åtgärder på intensivvårdsavdelning och kirurgiska åtgärder beskrivs inte.

Åtgärder och bedömningar för att tidigt upptäcka behov av neurokirurgisk åtgärd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utför i akutskedet upprepad bedömning av

  • medvetandegrad, GCS alternativt RLS, fokalneurologi
  • vitalparametrar enligt National early warning score 2 (NEWS 2) alternativt Svensk pediatric early warning score (swePEWS) för barn
  • fontanellen (för barn under två år)
  • huvudvärk (gradering)
  • förekomst av illamående eller kräkning
  • pupillreaktion och synförmåga
  • försämring i kognitiva funktioner, till exempel med RLS, GCS, motorisk oro, med fokus på eventuell tilltagande försämring.

Beakta att sköra äldre med samsjuklighet inte alltid får typiska symtom och att deras tillstånd kan förändras på kort tid. Därför är det viktigt med upprepade bedömningar och uppföljning av vitala parametrar, se bilaga B Att beakta hos äldre med traumatisk hjärnskada.

Håll tidig, tät och uppdaterande kontakt med enhet med neurokirurgisk kompetens och neurointensivvårdsavdelning för ställningstagande till överflytt av patienter som kan kräva kirurgisk intervention, intrakraniell monitorering eller som bedöms riskera allvarlig försämring:

  • patienter som är svåra att bedöma och övervaka neurologiskt på grund av sedering vid intubering och ventilatorbehandling
  • patienter som initialt har stabiliserats, eller vårdas på allmänkirurgisk vårdenhet, intensivvårdsenhet alternativt barnklinik och som försämras
  • patienter som utvecklar nytillkomna eller progredierande neurologiska symptom eller tecken som misstänks vara relaterade till akut hjärnskada
  • patienter som har progredierande patologiska fynd på neuroradiologiska undersökningar.

Om patienten behöver transporteras till annan enhet ska adekvat anestesiologisk kompetens tillförsäkras. Avsändande läkare ansvarar för att transporten sker på ett medicinskt säkert sätt och med adekvat monitorering.

Andra åtgärder och bedömningar
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Samordna bedömningar och planering mellan de specialiteterna som är aktuella: till exempel pediatrik (barnmedicin, barnneurologi), neurologi, rehabiliteringsmedicin eller geriatrik.

Identifiera och hantera tillstånd som beskrivs i Bilaga C Symtom, diagnoser och åtgärder med behov av samarbete mellan olika specialiteter i akuta och subakuta skedet som

  • bedömning av medvetandenivå
  • paroxysmal sympatisk hyperaktivitet
  • posttraumatisk hydrocephalus
  • critical illness myopati
  • likvorläckage
  • kranieplastik efter hemikraniektomi
  • posttraumatisk konfusion, posttraumatisk amnesi med agitation, delirium
  • postoperativ meningit
  • spasticitet
  • heterotop ossifikation.

Ta ställning till behov av ytterligare bild- och funktionsdiagnostik, i synnerhet vid oklara fynd eller oklara symtom. Om en initial datortomografisk undersökning av hjärnan inte hade avvikande fynd, ta ändå ställning till behov av ytterligare bilddiagnostik.

Genomför läkemedelsgenomgång. Tänk på läkemedel som påverkar vitala parametrar, blödningsbenägenhet och som kan påverka medvetandegrad eller ge konfusion. Beakta särskilt äldre med polyfarmaci.

Omvårdnadsåtgärder och rehabiliteringsåtgärder
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Genomför en trygg flytt mellan avdelningar genom att ha ett planerat ankomstsamtal med patienten och dess vårdnadshavare och/eller närstående.

Rehabiliteringsåtgärder påbörjas så fort det medicinska tillståndet tillåter eller kräver och omfattar även tidig upptäckt och behandling av komplikationer samt tidig initiering av förebyggande åtgärder. Sjuksköterskans och undersköterskans åtgärder ingår i rehabiliteringsåtgärderna men också andra relevanta professioner i rehabteamet behövs för att genomföra tidig funktions och aktivitetsbedömning och initiera rehabiliteringsåtgärder.

Sammanfatta rehabiliteringsbedömningens resultat, rehabiliteringsåtgärder och mål med dessa samt hur de ska utvärderas och följas upp. Dokumentera detta strukturerat i en rehabiliteringsplan i patientens journal. Rehabiliteringsplanen beskriver definierade rehabiliteringsmål som är uppnåbara med rehabiliteringsinsatser och de ska inkludera patientens, vårdnadshavares och/eller närståendes prioriteringar och perspektiv. Rehabiliteringsplanen följs upp och revideras vid behov.

Förebygg, identifiera förekomst av och hantera

  • malnutrition
  • bristande munhälsa
  • dysfagi och aspirationsrisk
  • tarm- och blåsdysfunktion
  • sår
  • nedsatt andningsfunktion inkluderande slemmobiliseringsproblem
  • smärta, vid behov använd beteendebaserad skattning av smärta för personer som inte kan förmedla sig
  • störd dygnsrytm och påverkad sömn
  • känslighet för stimuli
  • risk för inskränkt rörelseomfång i leder,
  • komplikationer till följd av immobilisering
  • risker kopplade till kognitiva nedsättningar och förvirring
  • kommunikationssvårigheter inkluderande eventuell afasi
  • uttröttbarhet.

Tillgodose behov av

  • balans mellan aktivitet och vila vilket inkluderar anpassning av miljö som att till exempel minska stimuli
  • hjälpmedel inkluderande hjälpmedel för syn, hörsel och/eller kommunikation.
Information och stöd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Säkerställ att informationen om skadan och skadans förväntade förlopp förstås av patienten, vårdnadshavare och/eller närstående. Ge information både muntligt och skriftligt och upprepa informationen vid behov. Tänk på att patienter i PTA-fas ofta behöver frekvent upprepning av kortfattad information om situationen.

  • Ge stöd och information till vårdnadshavare och/eller närstående för att känslomässigt och praktiskt hantera en svår situation, till exempel kuratorskontakt, kris- eller psykologiskt och socialt stöd.
  • Ge stöd till barn som patient eller närstående, anpassat till utvecklingsnivån.
  • Om vuxna närstående behöver stöd kan även vårdcentralen hjälpa till med samtalsstöd. Kommunen kan ofta erbjuda stöd via anhörigkonsulenter.

För barn i skolålder, se till att kontakt tas med skolan i ett tidigt skede.

Planering och åtgärder vid flytt mellan enheter
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Planera och genomför en trygg flytt och en god överföring av information till mottagande enhet, involvera vårdnadshavare och/eller närstående och planera för informationssamtal. Beakta barnets/ungdomens rätt till att ha en vårdnadshavare/ annan närstående med sig.

Förflyttningen sker med lämplig vårdtransport utifrån vårdnivå.

Sammanfatta vårdtiden i en utskrivningsanteckning där även rehabiliteringsåtgärder och planering ingår.

Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Vårdnadshavare behöver vara delaktiga och vara med barnet under vårdtiden
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och resurser
  • Berätta om och beskriv upplevda svårigheter och begränsningar
  • Berätta om behov och önskemål
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Följa rekommendationer
  • Ta ställning till samtycke till kommunikation med närstående
  • Ta ställning till samtycke till att information får delges nästa vårdgivare
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala kontakter och vardagliga aktiviteter
  • Berätta om personliga, sociala, religiösa och/eller kulturella faktorer som är viktiga
  • Beskriva upplevd förmåga och önskemål avseende egenvård
  • Efterfråga förtydligande eller upprepad information om given information inte är tydlig eller svår att förstå

H Beslut: Behov av vårdplats avsedd för rehabilitering?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Rehabiliteringsåtgärder ska påbörjas så snart som möjligt som en del av andra insatser på vårdavdelningen. Fortsatt rehabilitering i adekvat form och intensitet kan för vissa, oftast vid medelsvår och svår THS, endast tillgodoses på vårdplats särskilt avsedd för inneliggande rehabilitering.

Bedöm behovet av fortsatt inneliggande rehabilitering med särskild hänsyn till

  • det medicinska tillståndet och om behov finns av samordning av medicinska åtgärder och rehabiliteringsåtgärder
  • att läkningsprocessen i det tidiga skedet kräver täta uppföljningar av funktions- och aktivitetsnedsättningar med behov av justering av rehabiliteringsinsatser
  • den intensitet som krävs av rehabiliteringsinsatserna utifrån skadans omfattning, aktuell funktionspåverkan, förväntat förlopp och patientens ork och uthållighet.

Rehabiliteringsbehov kan för vuxna bedömas enligt skala för skattning av komplexitet vid rehabilitering, Rehabilitation complexity scale extended, vilket är ett hjälpmedel i bedömning av lämplig rehabiliteringsform för patienten.

Genomför skörhetsskattning för att identifiera personer som trots hög ålder har låg grad av skörhet och behöver intensiv inneliggande rehabilitering. Specialist i geriatrik kan vid behov konsulteras för att genomföra kompletterande bedömning av patientens tillstånd inkluderande skörhetsskattning. Se Bilaga B Att beakta hos äldre med traumatisk hjärnskada.

Teambaserad rehabilitering på rehabiliteringsenhet är inte lämpligt

  • i de fall där beslut har fattats om vård i livets slutskede
  • för multisjuka patienter med andra sjukdomar som påverkar förutsättningar för deltagande i rehabilitering.

Ja: Behov av inneliggande rehabilitering föreligger, fortsätt till (I).

Nej: Det finns inte behov av inneliggande rehabilitering, fortsätt till (J) och (K).

I Åtgärder på vårdplats avsedd för inneliggande rehabilitering

Målet med inneliggande rehabilitering är att möjliggöra fördjupad bedömning gällande funktionsnivå, rehabiliteringsbehov och prognos. Åtgärderna inkluderar medicinska åtgärder för att främja läkning samt förebygga, tidigt identifiera och behandla komplikationer. Inneliggande rehabilitering ska även tillgodose behov av teambaserad rehabilitering med individanpassad intensitet för att förbättra funktion, aktivitet och delaktighet efter en traumatisk hjärnskada.

Samarbeta med neurokirurg eller intensivvårdsläkare
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Samarbeta med neurokirurg eller intensivvårdsläkare för att hantera komplikationer som påverkar rehabiliteringsförloppet negativt, till exempel posttraumatisk hydrocephalus, meningit, likvorläckage. paroxysmal sympatisk hyperaktivitet eller komplikationer till dekompressiv hemikraniektomi (hemikraniektomisyndrom).

Åtgärder vid teambedömning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Sammanfatta patientens beskrivning av sina besvär, samt tidigare skador och sjukdomar. Inkludera information från vårdnadshavare och närstående.
  • Sammanfatta aktuellt sjukdomsförlopp och genomför utredning och uppföljning av medicinska och kirurgiska aspekter.
  • Genomför ett fullständigt status som inkluderar bedömning av medvetandegrad, kognition, smärta och andra skador, till exempel frakturer.
  • Granska genomförd bild- och funktionsdiagnostik och ta ställning till eventuell komplettering.
  • Genomför läkemedelsgenomgång. Tänk särskilt på läkemedel som påverkar vitala parametrar och läkemedel som kan påverka medvetandegrad och som kan bidra till konfusion, trötthet, medvetandepåverkan och därmed risk för att misstolka status.
  • Identifiera och sammanfatta behov av omvårdnadsåtgärder, så som att förebygga identifiera och hantera
    • malnutrition
    • bristande munhälsa
    • dysfagi och aspirationsrisk
    • tarm- och blåsdysfunktion
    • sår
    • nedsatt andningsfunktion inkluderande slemmobiliseringsproblem
    • störd dygnsrytm och påverkad sömn
    • fallrisk
    • risker kopplade till kognitiva nedsättningar och förvirring
    • risk för inskränkt rörelseomfång i leder, tillse adekvat positionering i liggande, sittande och stående, inkluderar åtgärder för att bibehålla rörelseomfång i leder exempelvis för att möjliggöra stående senare i förloppet.
  • Beakta och identifiera eventuella behov av stöd vid psykosocial utsatthet, missbruk, våldsutsatthet eller andra faktorer, se Bilaga H Åtgärder vid misstanke om eller konstaterad beroendeproblematik, eller Bilaga I Åtgärder vid misstanke om eller konstaterad våldsutsatthet. Gör orosanmälan till socialtjänsten vid misstanke om barn som far illa.
  • Genomför, tillsammans med patienten och eventuellt närstående, en teambaserad bedömning med stöd av internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Lägg fokus på hur den traumatiska hjärnskadan har påverkat patientens funktion, aktivitetsförmåga och delaktighet i vardagen. I denna bedömning behöver personliga faktorer, omgivningsfaktorer, och kroppsstrukturer samt övrigt hälsotillstånd inkluderas. Bedömning enligt ICF anpassas utifrån person och situation, men bör innefatta områden såsom sinnesfunktioner och smärta, psykisk och emotionell förmåga, kognitiva funktioner samt motoriska funktioner.
Rehabiliteringsplan
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Sammanfatta rehabiliteringsbedömningen och åtgärderna och dokumentera dessa strukturerat i en rehabiliteringsplan i patientens journal. 

  • Rehabiliteringsplanen beskriver definierade rehabiliteringsmål som är uppnåbara med rehabiliteringsinsatser och de inkluderar patientens, vårdnadshavares och/eller närståendes prioriteringar och perspektiv. Rehabiliteringsplanen följs upp och revideras vid behov.
  • Rehabiliteringsplanen består av följande delar:
    • sammanfattning av utredningens och bedömningens resultat
    • mål
    • åtgärder med tidplan och omfattning för genomförande av åtgärder
    • uppföljning, när och av vem
Interventioner för att uppnå mål enligt rehabiliteringsplan
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Genomför en teambaserad rehabilitering utifrån patientens behov. Interventionerna som erbjuds patienten ska utgå ifrån aktuell evidens och beprövad erfarenhet. Alla professioner arbetar utifrån en teamgemensam strategi för att uppnå rehabiliteringsmålen.

Information och stöd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ge kontinuerligt under vårdtiden individuellt anpassad muntlig och skriftlig information och ha dialog med patienten, vårdnadshavare och/eller närstående om

  • hjärnans plastiska förmåga, samt förväntad prognos när detta är möjligt
  • hur påverkade funktioner i vissa fall kan förbättras med riktad funktionsträning
  • mål och syfte med olika interventioner, utvärdering av vård, rehabiliteringsplan samt planering av fortsatt lämplig vårdnivå för patienten
  • hur funktionsbortfall och eventuellt förändrat beteende kan påverka patientens dagliga liv och vilka strategier och hjälpmedel som kan underlätta återgång till vardagslivet
  • hur funktion, aktivitet och delaktighet kan stärkas genom anpassning av miljö och genomtänkt upplägg av aktiviteter över tid.

Erbjud även

  • psykologiskt och socialt stöd, vid behov även andra närstående
  • stöd och information angående patientens ändrade beteende, tänk på att vårdnadshavare/närstående kan underlätta för patienten 
  • stöd i hur vårdnadshavare och/eller andra närstående kan berätta för omgivningen om vad som hänt
  • information om samhällets stöd
  • stöd i kontakten med barnets lärare, ge information om barnets läge och hjälp i hur läraren kan berätta om läget för klasskamraterna
  • stöd av vuxen vid besök av en kamrat
  • stöd från sjukhuslärare vid långdraget förlopp
  • stöd i kommande återgång till skolan.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om behov, önskemål och resurser, inklusive egna prioriteringar gällande rehabilitering
  • Berätta om hälsa, symtom, mående, livssituation och levnadsvanor
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala kontakter och vardagliga aktiviteter
  • Berätta om och beskriv upplevda svårigheter och begränsningar (i relation till respektive område) 
  • Berätta om behov, önskemål, upplevd förmåga och önskemål avseende egenvård
  • Berätta om personliga, sociala, religiösa och/eller kulturella faktorer som är viktiga
  • Medverka i bedömning och åtgärder
  • Medverka i utformning av vård- och rehabiliteringsplan
  • Ta ställning till att samtycka till kommunikation med närstående
  • Lämna information till vården om viktiga aktörer i det sociala nätverket

J Åtgärder vid samordnad utskrivning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ta ställning till behov av kompletterande medicinsk och rehabiliteringsmedicinsk utredning baserat på en sammanställning av genomförda medicinska och rehabiliteringsmedicinska åtgärder och förväntat läkningsförlopp.
  • Se över läkemedelslistan och justera utifrån behov, tydliggör indikation och plan för utvärdering. Beakta särskilt analgetika med mål att trappa ut opioider.
  • Vid lätt traumatisk hjärnskada kartlägg faktorer som ökar risken för långdragna besvär, se åtgärd (D) för faktorer att beakta. Gör detta i samråd med vårdnadshavare för barn och ungdom eller närstående om det är en vuxen person.
  • Se över om patentens behov av insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), om god man, boendestödjare respektive kontaktperson är bedömda och tillgodosedda.
  • Vid behov etablera kontakt för bedömning och åtgärder gällande anpassning av omgivningsfaktorer till exempel hemtjänst, hjälpmedel eller fallpreventiva åtgärder i hemmet, på särskilt boende, i skolan och/eller på arbetsplatsen.
  • Ta ställning till rekommendationer och restriktioner inför återgång till skola, studier, träning och andra fritidsaktiviteter. Utfärda intyg om det behövs till förskola/skola eller för andra studier.
  • Genomför försäkringsmedicinsk bedömning vid behov av sjukskrivningsbehov eller andra försäkringsmedicinska intyg.
  • Planera för uppföljning enligt nedan:

Vid lätt traumatisk hjärnskada:

  • Barn och ungdom: Planera för uppföljning hos läkare utifrån risk för långdragna besvär, beroende på lokala förutsättningar inom primärvård, på barnläkarmottagning eller vid sjukhusansluten specialistmottagning för barn/ungdomar inom fyra till sex veckor.
  • Vuxna: Planera, utifrån risk för långdragna besvär och med hänsyn tagen till behov av läkarintyg för sjukskrivning, för uppföljning inom två till sex veckor, oftast i regional primärvård.

Vid medelsvår eller svår traumatisk hjärnskada:

  • Planera för uppföljning på enhet med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering (enligt lokala förutsättningar) inom fyra till sex veckor efter utskrivning.
  • Planera återbesök på neurokirurgisk mottagning om patienten genomgått neurokirurgisk intervention.
  • Tillse även behov av uppföljning, till exempel inom ortopedi, neurologi, beroendevård eller psykiatri.
  • Beakta skyldigheten att göra orosanmälan vid misstanke om att barn far illa. Uppmärksamma till exempel den skadades förmåga att utöva sitt föräldraskap samt vilket övrigt nätverk som finns kring barnet och syskon.
  • Etablera vid behov kontakt med skola, studenthälsa, arbetsgivare och andra samhällsinstanser som erbjuds via Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och aktörer inom kommunen.
  • Ta ställning till restriktioner avseende framförande av fordon och anmäl om anmälningsskyldighet enligt lagstiftning föreligger till Transportstyrelsen avseende körkort med olika behörigheter, flygcertifikat respektive yrkestrafik (vägtrafik, sjöfart, tåg).
  • Ta ställning till lämplighet att inneha vapen och anmäl, om anmälningsskyldighet enligt lagstiftning föreligger, till polisen om personen bedöms olämplig att inneha vapen, se Bilaga F Medicinska hinder för hantering av vapen.
  • Erbjud stöd vid ohälsosamma levnadsvanor.
  • Säkerställ innehållet i patientkontraktet (se avsnitt Personcentrering och patientkontrakt). Tydliggör, med kontaktuppgifter, vilken läkare som har fortsatt medicinskt ansvar samt ge uppgifter om fast vårdkontakt. Tydliggör, med kontaktuppgifter ,vem/vilka som är ansvariga för fortsatt rehabilitering. I patientkontraktet ingår också rehabiliteringsplanen.
  • Bedöm personens förutsättningar för att fullfölja patientkontraktet inkluderande egenvårdsåtgärder enligt Socialstyrelsens föreskrift om egenvård och patientsäkerhet. För barn, bedöm vårdnadshavarens behov av stöd för att upprätthålla rekommenderad egenvård.
  • Vid behov, kalla till, genomför och dokumentera  samordnad individuell plan (SIP).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Tydliggöra önskemål och behov inför utskrivning
  • Informera om behov av intyg
  • Ansvara för att följa överenskommen egenvård och restriktioner i hemmet
  • Vid lätt traumatisk hjärnskada: vidarebefordra skriftlig information om restriktioner och upplägg för återgång till förskola/skola och eventuell fritidsaktivitet
  • Kontakta vården vid ökade symtom efter hemgång enligt överenskommelse

K Dialog och dokumentation

Dialog
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ge individuellt anpassad information, se Bilaga A Stöd i kommunikationen med patienten, i dialog med patienten, vårdnadshavare och/eller närstående om

  • hjärnans plastiska förmåga och förväntad diagnos
  • utvärdering av rehabiliteringsplan samt planering av fortsatt lämplig vårdnivå för patienten.
  • vad patienten, vårdnadshavare och/eller närstående kan förvänta sig, hur symtom kan förebyggas och minskas och vart patienten kan vända sig vid behov om symtomen kvarstår, vid tecken på försämring och vilka varningssymtom som ska föranleda att söka igen.

Informera om möjlighet till, lämplig tidpunkt för och var patienten kan få stöd med att ansöka om insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), om god man, boendestödjare respektive kontaktperson. När det är aktuellt, informera om rättigheter enligt LSS. Säkerställ att patienten och vårdnadshavare och/eller närstående vet vart de ska vända sig vid behov av förnyad bedömning, rehabilitering eller stöd och insatser enligt SoL eller LSS.

Informera om fast vårdkontakt och sammanställa information som ingår i patientkontraktet i samråd med patienten, vårdnadshavare och/eller närstående.

Informera om planering för fortsatt skolgång, återgång i arbete och eventuella restriktioner för träning eller annan aktivitet.

Informera om sjukskrivning och restriktioner avseende alkohol, droger, bilkörning och vapen.

Säkerställ att patienten förstår och kan tillgodogöra sig informationen genom att ge informationen muntligt och skriftligt.

  • För barn och ungdomar informera även vårdnadshavare.
  • Hänvisa till information som finns på 1177. För barn finns också möjlighet att hänvisa till broschyren Hjärnskakning –vägledning för återgång till aktivitet och skola, som är framtagen av kliniker och ger råd till föräldrar, lärare och tränare och gäller barn från fem års ålder och ungdomar. Det finns också en broschyr som riktar sig till barnet/ungdomen: Information för barn och ungdomar om hjärnskakning.
  • Ta ställning till om information ska delges tredje part enligt gällande sekretessregler, till exempel närstående, personal på omsorgsboende och hemtjänst alternativt om patienten själv har förutsättningar för att ansvara för utlämning av information.
Dokumentera
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Dokumentera utskrivningsanteckning i patientjournalen som sammanfattar det medicinska och rehabiliteringsmedicinska förloppet samt information om behov av uppföljning och fortsatt rehabilitering.

Dokumentera utskrivningsdokumentation till patienten:

  • aktuella diagnoser
  • aktuella bedömningar av kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet
  • aktuella läkemedel, doser, planerad behandlingstid och uppföljning
  • rehabiliteringsplan inkluderande egenträning
  • eventuella rekommendationer om att använda hjälpmedel
  • vilka uppföljningsbesök som är planerade
  • restriktioner, till exempel avseende bilkörning
  • fast vårdkontakt
  • kontaktuppgifter till de som patienten kan behöva ha kontakt med framöver, till exempel primärvård, hjälpmedelscentrum och/eller biståndshandläggare
  • ange lämplig ICD-10-kod under kapitel S06, oavsett vilken ICD-10-kod som angetts:
    • om en rehabiliteringsplan har upprättats under vårdtiden, ange KVÅ-kod AW020 Upprättande av rehabiliteringsplan.
    • om uppföljning av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW024 Uppföljning av rehabiliteringsplan. Om uppföljning och revidering av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW027 Uppföljning och revidering av rehabiliteringsplan. Om uppföljning och avslutande av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW035 Avslutande av rehabiliteringsplan. Dessa koder ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.
  • Vid ICD-10-kod S06.0 Hjärnskakning, ange KVÅ-kod QV002 Information/undervisning om hälsoproblem som ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.

Dokumentera vidare:

  • försäkringsmedicinska intyg
  • andra intyg
  • remisser, inkludera information om (eller se till att den är lätt tillgänglig via överenskomna rutiner)
    • aktuell diagnos och prognos samt vad som särskilt ska beaktas vid uppföljningen
    • om patienten har behov av anpassad information/kommunikation
    • vilka olika medicinska uppföljande kontakter som är planerade relaterat till hjärnskadan
    • när det är dags för och vem som ska ta nytt ställningstagande till exempelvis sjukskrivning och medicinska hinder för bilkörning.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Medverka i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Ta ställning till samtycke till kommunikation med närstående
  • Tydliggöra önskemål och behov inför utskrivning
  • Informera om behov av intyg
  • Delta i upprättande av patientkontrakt
  • Ta ställning till och godkänn att remissmottagare får ta del av hela journalen

L Åtgärder i senare skede

Följande åtgärder är aktuella vid en första uppföljning efter akuta besvär, vid första besök på grund av sent uppträdande besvär, utebliven förväntad förbättring eller förvärrade besvär alternativt uppföljning senare i förloppet.

Inledning
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Formulera tillsammans med patienten, vårdnadshavare och/eller närstående aktuella problem eller frågeställningar.
  • Identifiera förväntningar och farhågor samt eventuell oro över symtom.
  • Bedöm patientens medvetenhet om funktions- och aktivitetsnedsättningar och hur konsekvenserna märks i vardagen. Beakta också vårdnadshavares eller annan närståendes uppfattning. 
  • Vid kommunikationssvårigheter, använd relevanta anpassningar för kommunikationen, avsätt mer tid till besöket eller boka uppföljande återbesök.
Medicinsk bedömning och bedömning av rehabiliteringsbehov
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Genomför anamnes, status och läkemedelsgenomgång.
  • Följ upp vad som hittills gjorts och planeras på andra enheter vad gäller medicinsk utredning och uppföljning, till exempel inom barnneurologi, ortopedi, psykiatri inklusive beroendevård, neurologi, rehabiliteringsmedicin, neurokirurgi, endokrinologi och/eller geriatrik. Samordna vid behov.
  • Identifiera behov av ytterligare medicinsk utredning och remittera vid behov till annan specialist.
  • Bedöm rehabiliteringsbehov baserat på aktuell funktions- och aktivitetsförmåga samt delaktighet enligt ICF och hur återhämtning skett över tid.

Se nedanstående kompletterande kunskapsstöd för vägledning:

  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxen
  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom
  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxen
  • Beakta skyldigheten att göra orosanmälan vid misstanke om att barn far illa. Uppmärksamma till exempel den skadades förmåga att utöva sitt föräldraskap, vilket övrigt nätverk som finns kring barnet och syskon.
  • Genomför vid behov försäkringsmedicinska bedömningar (inklusive bedömning av sjukskrivningsbehov).
  • Ta ställning till restriktioner avseende framförande av fordon och anmäl om anmälningsskyldighet enligt lagstiftning föreligger till Transportstyrelsen avseende körkort med olika behörigheter, flygcertifikat respektive yrkestrafik (vägtrafik, sjöfart, tåg).
  • Ta ställning till lämplighet att inneha vapen och anmäl om anmälningsskyldighet enligt lagstiftning föreligger behov till polisen om personen bedöms olämplig att inneha vapen, se Bilaga F Medicinska hinder för hantering av vapen.
Identifiera behov av samordningsinsatser och intyg
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Exempel på samordningsbehov/samordningsåtgärder:

  • omsorgsbehov, behov av stöd från distriktssköterska, hemtjänst och/eller personliga assistenter
  • rehabilitering, till exempel via enskilda rehabiliteringsprofessioner, rehabiliteringsteam, habiliteringsverksamhet, syncentral, hörselhabilitering
  • samverkan med externa aktörer som förskola, skola, arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och aktörer inom kommunen inkluderande daglig verksamhet om aktuellt
  • samverkan med hjälpmedelskonsulenter, hjälpmedelscentral, och/eller dataresurscenter.
  • Starta vid behov samordnad individuell plan (SIP).
  • Ge vid behov koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, eventuellt via rehabiliteringskoordinator, se  koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter i Bilaga G Försäkringsmedicinska överväganden. 
  • Ta ställning till behov av samordning av insatser, se Bilaga D Case managementmetod och hjärnskadekoordinator. Informera om vilket stöd för samordning som finns lokalt, till exempel hjärnskadekoordinator eller hjärnskadesamordnare.
  • Tillgodose eventuellt behov av bedömningsunderlag till ansökan om insatser enligt lagen om särskilt stöd och service LSS, vanligen görs detta cirka 9–12 månader efter skadetillfället och omprövas regelbundet.
  • Identifiera behov av intyg till exempel för färdtjänst, god man.
  • Identifiera behov av intyg till skola/högskola för anpassning av studier eller arbetsgivare och försäkringskassa för sjukintyg och anpassning av arbete.
Ge information och identifiera behov av stöd
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ge information om
    • vilka planerade åtgärder och kontakter som är aktuella
    • eventuella restriktioner (till exempel belastning av frakturer, bilkörning, alkohol)
    • hur symtom kan förebyggas
    • den hjälp som finns tillgänglig för att känslomässigt lära sig hantera en förändrad livssituation
  • Tänk på tonåringens integritetsbehov kontra vårdnadshavarens rätt till information och att föräldrar inte automatiskt kan läsa journaltext på 1177 efter att barnets uppnått 13 års ålder.
  • Ge stöd till vårdnadshavare och/eller närstående i att förstå en annorlunda funktion och hur de kan underlätta för patienten. 
  • Ge information och stöd till eventuella barn, syskon och/eller närstående.
  • Informera om och ge stöd i ansökan av insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), om god man, boendestödjare eller kontaktperson.
  • Ge vid behov information, eventuellt i form av intyg eller broschyr, till förskola eller skola, ledare för fritidsverksamhet eller andra tränare. Hänvisa exempelvis till broschyren Hjärnskakning – vägledning för återgång till aktivitet och skola som är framtagen av kliniker och ger råd till föräldrar, lärare och tränare (gäller barn från fem års ålder och ungdomar).
Personer som bor på vård och omsorgsboende eller LSS-boenden
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm rehabiliteringsbehov baserat på funktions- och aktivitetsförmåga samt delaktighet enligt ICF.

Se nedanstående kompletterande kunskapsstöd för fördjupad vägledning:

  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxen
  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxen

Omvärdera bedömning av patientens rehabiliteringsbehov regelbundet då patientens tillstånd kan förändras även i ett sent skede och hen därmed kan få nya rehabiliteringsbehov. Insatserna kan då behöva modifieras till mer individanpassade samordnade och teambaserade rehabiliteringsåtgärder.

Dokumentera, utfärda remisser och intyg
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Dokumentera i journalen samt tillgodose patientens behov av skriftlig information:

  • aktuella diagnoser
  • aktuell bedömning av kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet
  • aktuella läkemedel, doser, planerad behandlingstid och uppföljning
  • rehabiliteringsplan inkluderande egenträning
  • eventuella hjälpmedel (kommunikationshjälpmedel, hjälpmedel vid nedsatt rörlighet)
  • vilka uppföljningsbesök som är planerade
  • restriktioner, till exempel avseende bilkörning
  • vid behov uppdatera fast vårdkontakt
  • vid behov uppdatera kontaktuppgifter till de som patienten kan behöva ha kontakt med, till exempel hjälpmedelscentrum och/eller biståndshandläggare.

Utfärda remisser, inkludera information om patienten har behov av anpassad information/kommunikation i remisstexten.

Utfärda försäkringsmedicinska intyg.

Ange lämplig ICD-10-kod under kapitel S06.

  • Vid ICD-10-kod S06.0 Hjärnskakning, ange KVÅ-kod QV002 Information/undervisning om hälsoproblem som ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.
Patientens åtgärder
Patientens åtgärder (efter förmåga)

Före besöket:

  • Fundera på vad som är viktigt att ta upp under besöket, skriv ner frågor
  • Ta gärna med närstående och alltid med vårdnadshavare till besöket

Under besöket:

  • Medverka i dialog om aktuellt tillstånd och behandling
  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och resurser
  • Berätta om och beskriv upplevda svårigheter och begränsningar i relation till respektive område
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala nätverk och vardagliga aktiviteter
  • Ta ställning till fortsatta eller nytillkomna aktiviteter, stöd och rehabilitering
  • Informera om behov av intyg
  • Diskutera hur fortsatta kontakter kan se ut och vilken form som passar bäst
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Ta ställning till om information får eller önskas delges till närstående
  • Delta i utformning av patientkontrakt

M Beslut: Finns behov av rehabiliteringsåtgärder?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Nej: Det finns inget behov av rehabiliteringsåtgärder, fortsätt till (P).

Ja: Behov av rehabiliteringsåtgärder föreligger.

Vid lätt traumatisk hjärnskada:

  • Barn och ungdomar följs på den enhet som angetts i broschyren Hjärnskakning – vägledning för återgång till aktivitet och skola.
  • Vuxna patienter erbjuds i första handrehabiliteringsinsatser i primärvård, av enskilda professioner eller teambaserat.

N Upprättande eller revidering av individuell rehabiliteringsplan baserad på aktuell rehab-bedömning

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Upprätta eller revidera tidigare upprättad rehabiliteringsplan tillsammans med patienten enligt bedömningen av funktion, aktivitet och delaktighet enligt ICF. För underlag till vilka bedömningar som kan vara aktuella se
    • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxen
    • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom
    • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxen
  • Sammanfatta rehabiliteringsbedömningen och åtgärderna och dokumentera dessa strukturerat i en rehabiliteringsplan i patientens journal.
  • Rehabiliteringsplanen beskriver definierade rehabiliteringsmål som är uppnåbara med rehabiliteringsinsatser och de inkluderar patientens, vårdnadshavares och/eller närståendes prioriteringar och perspektiv. Rehabiliteringsplanen följs upp och revideras vid behov.
  • Rehabiliteringsplanen består av följande delar:
    • sammanfattning av utredningens och bedömningens resultat
    • mål
    • åtgärder med tidplan och omfattning för genomförande av åtgärder
    • uppföljning, när och av vem.
  • Om en rehabiliteringsplan har upprättats, ange KVÅ-kod AW020 Upprättande av rehabiliteringsplan.
  • Om uppföljning av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW024 Uppföljning av rehabiliteringsplan. Om uppföljning och revidering av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW027 Uppföljning och revidering av rehabiliteringsplan. Dessa koder ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.

O Åtgärder enligt rehabiliteringsplan

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Erbjud professionsspecifika eller teambaserade rehabiliteringsåtgärder enligt rehabiliteringsplanen med syfte att

  • eliminera eller minska symtom och/eller träna för att återfå funktion och ökad aktivitetsförmåga
  • kompensera för olika funktionsnedsättningar genom anpassningar, hjälpmedel och hanteringsstrategier
  • främja patientens förståelse för hjärnskadans konsekvenser, inkluderande ökad sjukdomsinsikt om denna är påverkad
  • handleda vårdnadshavare och närstående i praktiska moment
  • handleda personal på vård och omsorgsboenden (korttidsboende och särskilt boende) som ska arbeta utifrån ett funktionsbevarande och rehabiliterande förhållningssätt.

Prioritera insatser och ta hänsyn till patientens uttryckta behov avseende prioritering av åtgärder och följ upp regelbundet tillsammans med patienten. Förändring kan ske snabbt i tidig återhämtningsfas och behov ändras över tid och i samband med förändringar i livssituationen.

Utvärdera och uppdatera vid behov rehabiliteringsplanen i dialog med patient, vårdnadshavare och/eller närstående. Identifiera nya eller kvarstående funktions- och aktivitetsnedsättningar med behov av rehabilitering.

Uppdatera rehabiliteringsplanen då kraven på barn och ungdomar att medverka kognitivt, socialt och psykomotoriskt successivt höjs, vilket ofta sker vid stadiebyte i skolan. Rehabiliterande interventioner kan ges i samverkan med skola, specialskola, habiliteringen och/eller lokala eller regionala specialistcentrum.

Personer som bor på vård och omsorgsboende ska erbjudas rehabiliteringsinsatser av enskilda professioner eller teambaserat, åtgärderna ska följas upp och utvärderas.  Vidta åtgärder för att minska risken för nya fall, kontrollera läkemedelslista samt behov av ny bedömning och tillgodose mobilisering efter förmåga.

Se nedanstående kompletterande kunskapsstöd för fördjupad beskrivning av åtgärder som kan vara aktuella enligt rehabiliteringsplanen

  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxen. Rehabiliteringsinsatser erbjuds i första hand i primärvård, av enskilda professioner eller teambaserat.
  • Traumatisk hjärnskada (THS),  uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom. Barn och ungdomar följs på den enhet som angetts i broschyren Hjärnskakning – vägledning för återgång till aktivitet och skola.
  • Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxen
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Kommunicera önskemål och hur det går
  • Medverka i vård och rehabilitering efter förmåga
  • Ta ställning till närståendes delaktighet i rehabiliteringen
  • Formulera och ge uttryck för behov av stöd i rehabilitering och förändring av levnadsvanor
  • Delta i utvärdering av insatser samt mål i rehabiliteringsplanen
  • Delta i och ta ställning till samtycke till utformning av rehabiliteringsplan
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Ta ställning till om information får/önskas delges till närstående
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
  • Delta i planering av fortsatt vård, rehabilitering och vårdåtgärder

P Beslut: Behov av fortsatt uppföljning och rehabilitering?

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm behov av uppföljning av nytillkomna eller tidigare kända medicinska besvär relaterat till den traumatiska hjärnskadan, detta inkluderar uppföljning av försäkringsmedicinsk bedömning.

Bedöm behov av förnyad rehabiliteringsbedömning och rehabiliteringsinsatser på samma eller annan enhet, till exempel inom kommunal rehabilitering, inom primärvårdsrehabilitering eller inom specialiserad rehabilitering.

Om utebliven förbättring trots åtgärder inom primärvård vid lätt THS vuxna rekommenderas bedömning efter cirka 1–3 månader hos läkare med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering. Den rehabiliteringsmedicinska bedömningen kan efterföljas av fortsatta insatser inom primärvårdsrehabiliteringen eller på enhet med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering.

En strukturerad uppföljning av de med svåra traumatiska hjärnskador inklusive långvarig sänkt medvetandegrad ska genomföras minst årligen i fem år efter att skadan inträffat, uppföljning sker hos läkare med särskild kompetens inom svår förvärvad hjärnskada.

Bedömning av rehabiliteringsbehov behöver ske vid flera tillfällen under återhämtningsförloppet. Tidsintervallen mellan bedömningarna kan variera med korta intervall ungefär var tredje månad under de första två åren då behoven av insatser kan behöva justeras med hänsyn till återhämtningsförloppet. Senare i förloppet kan längre intervall mellan bedömningarna vara befogat beroende på patientens tillstånd och skedet i återhämtningsförloppet.

Personer som bor på vård- och omsorgsboende (korttidsboende eller särskilt boende) erbjuds rehabiliteringsinsatser av enskilda professioner eller teambaserat, åtgärderna följs upp och utvärderas regelbundet.

Behov av teambaserade rehabiliteringsinsatser som är samordnade och komplexa kan uppstå även i ett senare skede, till exempel hos en patient som initialt bedömts vara för medtagen eller ha för stora medicinska behov efter svår traumatisk hjärnskada. Patientens boendesituation utgör inte ett hinder för att kunna erbjuda mer intensiva rehabiliteringsinsatser utifrån patientens behov.

Under uppväxtåren finns hos barn, behov av förnyad rehabiliteringsbedömning vid noterbara förändringar i barnets vardagsfungerande som kan uppstå exempelvis i samband med ökade krav med stigande ålder till exempel vid stadiebyte i skolan.

  • Ja: Behov av fortsatt uppföljning och rehabilitering föreligger och det är aktuellt med övergång från barn- till vuxensjukvård, fortsätt till (Q).
  • Ja: Behov av fortsatt uppföljning och rehabilitering föreligger, fortsätt till (L).
  • Nej: behov av uppföljning föreligger inte, fortsätt till (R) och därefter till Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Informera om behov av intyg

Q Övergång från barn- till vuxensjukvård

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ge stöd för successiv övergång till vuxenvård och ökande egenansvar. Förbered ungdomen och vårdnadshavare på att det sker en stor förändring vid 18-årsdagen, då vårdnadshavare inte som tidigare automatiskt får ta del av all information. Initiera därför åtgärder som underlättar, särskilt vid kognitiv funktionsnedsättning, för att undvika att vårdbesök missas och/eller att behandlingar och egenträning inte genomförs.

Vid övergång från barn- till vuxensjukvård kan det förutom behov av medicinsk uppföljning och rehabilitering också finnas behov av stöd för att etablera sig i vuxenlivet för att till exempel klara eget boende och hantera egen ekonomi. Det kan också behövas anpassningar av fortsatta studier eller stöd för att få adekvat sysselsättning.

Övergång från barn- till vuxensjukvården kan ske till regionens primärvård och i vissa fall till enhet med särskild kompetens inom hjärnskaderehabilitering för vuxna. Det kan också behövas stöd för samordning vid behov av uppföljning inom flera medicinska specialiteter.

Nedan sammanfattas viktiga delar i övergångsprocessen:

1. Genomför en sammanfattande avslutande teambedömning inom barnsjukvården. Ta ställning till behov av en fördjupad teambaserad utredning som underlag till fortsatta rekommendationer om rehabilitering, stödinsatser, studier och sysselsättning.

2. Gör en skriftlig sammanfattning av ungdomens aktuella funktion, aktivitet och delaktighet där även det medicinska och rehabiliteringsmedicinska förloppet inkluderas.

3. Diskutera med ungdomen och vårdnadshavare vid ett avslutande möte inom barnsjukvården, gärna i ett gemensamt besök med vuxensjukvården: 

  • aktuell bedömning och sammanfattning av funktion, aktivitet och delaktighet
  • ungdomens fortsatta mål och planer
  • fortsatt behov av rehabilitering
  • det fortsatta behovet av hjälp- och stödinsatser
  • behov av aktuella och framtida intyg
  • fortsatt behov av medicinsk uppföljning. 

4. Planera tillsammans med ungdomen och vårdnadshavaren för fortsatta insatser hos andra vårdgivare, skolan, rehabiliteringen/habiliteringen.

5. Utfärda vid behov

  • remiss till mottagande rehabiliteringsinsats med aktuella frågeställningar
  • intyg till Försäkringskassan
  • intyg till skola, för stöd vid utökning av studier eller gymnasiestudier med förlängd skolgång
  • intyg till försäkringsbolag
  • underlag för bedömning av rätt till LSS-insatser
  • intyg för ansökan om god man.

6. Erbjud ett första besök i vuxensjukvården i enlighet med den tidsplan som barnsjukvården föreslagit.

7. Se till att den unga vuxna och hens fasta vårdkontakt inom vuxensjukvården har samlade kontaktuppgifter till vilka som kommer vara delaktiga i uppföljningen, till exempel

  • för medicinsk uppföljning: regionens primärvård, neurologi, psykiatri, rehabiliteringsmedicin och/eller neurokirurgi
  • för omsorgsbehov: distriktssköterska och/eller personliga assistenter
  • för rehabilitering: arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, kurator, psykolog med särskild kompetens inom neuropsykologi vid hjärnskaderehabilitering, ortoptist, dietist, rehabiliteringsteam, habiliteringsverksamhet, syncentral, hjälpmedelskonsulenter, ortopedingenjör och/eller hjälpmedelscentral
  • externa aktörer: skola, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, biståndshandläggare och/eller assistansbolag.

R Dialog och dokumentation

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ge muntlig och skriftlig information om traumatisk hjärnskada med kortfattad sammanfattning av patientens sjukdomsförlopp och sammanställning av eventuell kvarstående påverkan på funktion, aktivitet och delaktighet efter den traumatiska hjärnskadan.

Informera om fortsatta rekommendationer, eventuella restriktioner, egenvård och vardagsträning.

Informera om vart patienten kan vända sig vid behov med frågor rörande den traumatiska hjärnskadan, till exempel vid behov av förnyad bedömning, rehabilitering, stöd och insatser eller intyg. 

Uppdatera patientkontraktet och säkerställ att fast vårdkontakt är utsedd. 

Om uppföljning av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW024 Uppföljning av rehabiliteringsplan. Om uppföljning och revidering av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW027 Uppföljning och revidering av rehabiliteringsplan. Om uppföljning och avslutande av en rehabiliteringsplan har genomförts, ange KVÅ-kod AW035 Avslutande av rehabiliteringsplan. Dessa koder ligger till grund för uppföljning av en vårdförloppsindikator.

Fortsätt till Utgång: Beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Formulera och ge uttryck för frågor och funderingar
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Delta i uppdatering av patientkontrakt

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

En traumatisk hjärnskada kan medföra kognitiva nedsättningar, svårigheter att förstå följder och konsekvenser av skadan och/eller svårigheter att kommunicera. Detta bör beaktas i all information och dialog med patienten och hens vårdnadshavare och/eller närstående.

Varje patient ska utifrån ålder, mognad och förmåga få medverka till att berätta vad som hänt och vilka symtom som uppkommit samt delges information och medverka till beslut. Varje barn har rätt att uttrycka sin åsikt. Tänk särskilt på tonåringars integritetsbehov med behov av enskildhet, till exempel med möjlighet att ha egna samtal med läkare och andra professioner inom rehabiliteringsteamet. Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård, NOBAB, beskriver barn och ungas rättigheter och behov inom hälso- och sjukvård.

NOBAB

Patientkontraktet är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling samt vilka aktiviteter och åtgärder som patienten och närstående kan göra för att återhämtning ska ske på bästa sätt.

Patienter med traumatisk hjärnskada kan behöva få hjälp med att återgå till ett fungerande vardagsliv samt att hitta lämpliga aktiviteter som bidrar till att patienterna känner att de kan ta ansvar för sitt eget liv och kan bidra i samhället, genom upprättande av en tydlig plan såsom patientkontrakt /rehabiliteringsplan/vårdplan.

Hänsyn behöver också tas till att vårdnadshavare till ett barn/en ungdom med THS eller närstående till en vuxen med THS tar ett stort omvårdnadsansvar och riskerar att göra avkall på eget arbete, vänner och fritidsaktiviteter. 

Överenskommelsen i patientkontraktet uppdateras kontinuerligt, vilket görs vid alla möten i sjukvården när så bedöms relevant.

Utmaningar och mål

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats för personer i alla åldrar och oavsett grad av traumatisk hjärnskada: 

  • bristande stöd till patient och närstående samt bristande tillgång till vård- och rehabiliteringspersonal
  • otillräckligt anpassad dialog och information till patient och närstående om traumatisk hjärnskada
  • brister i informationsöverföring i vårdens övergångar
  • bristande samordning av insatser i såväl akuta skedet som senare i förloppet

Se bilderna nedan för utmaningar för specifika åldrar.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilderna nedan är grafiska presentationer av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med lätt respektive medelsvår och svår traumatisk hjärnskada (THS).

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I de orangefärgade fälten anges de huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar, som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med lätt traumatisk hjärnskada (THS)
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med medelsvår och svår traumatisk hjärnskada (THS)

Vårdförloppets mål

Det övergripande målet med vårdförloppet är att patienter med traumatisk hjärnskada uppnår bästa möjliga funktionsnivå, aktivitetsförmåga, delaktighet och livskvalitet. För barn och unga är målet även att uppnå bästa möjliga utveckling under uppväxten.

De specifika målen är att

  • patienten får en personcentrerad, för barn och ungdomar familjecentrerad, samt samordnad uppföljning och rehabilitering oavsett skadans svårighetsgrad, tidpunkt i vård- och rehabiliteringsförloppet, ålder vid skada, mognad och ålder vid uppföljningen
  • patienten och närstående får anpassad information och stöd
  • övergångar mellan vårdgivare är säkra och tydliga.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.  

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Resultatmått

  • Positiva svar i dimensionen Helhetsintryck i Nationell patientenkät (NPE) för patienter med traumatisk hjärnskada

Processmått

  • Andel patienter med lätt traumatisk hjärnskada som fått diagnosanpassad information vid första vårdkontakt
  • Andel patienter över 18 år med lätt traumatisk hjärnskada som fått en rehabiliteringsplan upprättad inom 30 dagar efter diagnos
  • Andel patienter med traumatisk hjärnskada som har behövt inneliggande vård och som har fått en rehabiliteringsplan upprättad vid utskrivning
  • Andel patienter med traumatisk hjärnskada som har fått ett uppföljningsbesök inom 42 dagar från utskrivning
  • Andel patienter med traumatisk hjärnskada och en upprättad rehabiliteringsplan, där uppföljning av planen skett inom 90 dagar efter upprättandet

Bilaga - Uppföljning av vårdförlopp Traumatisk hjärnskada (THS).pdf

Sammanfattning av vårdförloppet

Detta vårdförlopp och de tre kompletterande kunskapsstöden Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxen, Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom, Traumatisk hjärnskada (THS), uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxen, beskriver akuta åtgärder med fokus på samordning och tidig rehabilitering samt uppföljning och långsiktig rehabilitering för alla svårighetsgrader av traumatisk hjärnskada (THS) vid alla åldrar från sex månader och uppåt.

Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos barn och ungdom

Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid lätt THS hos vuxna

Traumatisk hjärnskada (THS) — uppföljning och rehabilitering vid medelsvår och svår THS hos vuxna

Kunskapen om konsekvenser och åtgärder som kan förbättra utfallet vid THS är ojämnt fördelad i landet och genom hela vårdkedjan. Stora utmaningar och avgörande faktorer för framgång vid traumatisk hjärnskada är samordning av insatser mellan olika professioner, specialiteter och verksamheter samt att det finns goda förutsättningar för verksamheterna vid de involverade enheterna. 

Kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar samt behov av stöd och hjälp av närstående och andra i personens vardag ställer särskilda krav på hur information ges, uppföljning planeras och samordning sker.

Sjukdomsförloppet och behoven påverkas av flera faktorer vid en traumatisk hjärnskada. Dessa har beaktats i framtagandet av detta vårdförlopp.

Exempel på faktorer som beaktats:

  • För barn är ålder vid skadetillfället en viktig faktor att beakta i prognosbedömning och vid planering av uppföljning. Symtom och funktionspåverkan efter hjärnskada kan för barn bli tydligare i senare utvecklingssteg, eftersom skadan kan påverka den förväntade vidare utvecklingen av hjärnan negativt. Parallellt ökar samtidigt kraven på självständighet och prestationer i skola och vardag med stigande ålder.
  • Övergången från barnsjukvård till vuxensjukvård sker i en period i livet med de utmaningar som hör till att bli vuxen. Det ställer särskilda krav på sjukvården för att möta de behov som en ung vuxen har efter en traumatisk hjärnskada.
  • För vuxna finns begränsade möjligheter till teambaserad rehabilitering i senare skeden i sjukdomsförloppet i de fall där rehabiliteringsbehovet förändrats.
  • För äldre finns idag stora begränsningar i tillgången till hjärnskaderehabilitering. I vårdförloppet belyses flera aspekter på vad den äldre personen med traumatisk hjärnskada behöver och vilka samarbetsbehov som finns för hälso- och sjukvården kring detta.   

Det saknas i dag nationella vårdprogram och kvalitetsregister för traumatisk hjärnskada. Detta vårdförlopp beskriver på ett övergripande sätt åtgärder att beakta och genomföra med en patient som drabbats av en traumatisk hjärnskada. Till vårdförloppet finns även tre kompletterande kunskapsstöd som kan utgöra underlag för utveckling av lokala och regionala vårdprogram.

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt till att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.  

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen. 

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp. 

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.  

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.  

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.  

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt. 

Om patientkontrakt

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska i så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten. 

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.  

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog, där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna. 

Kvalitetsindikatorkatalogen

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant. 

Vården i siffror

Relaterad information

Leva med traumatisk hjärnskada, Modellprojektet – för livslång, individanpassad rehabilitering, stöd och service för personer med traumatisk hjärnskada

Långvarig svår medvetande­störning efter hjärnskada hos vuxna, Läkartidningen

Information för barn och ungdomar om hjärnskakning

  1. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017;16(12):987-1048 ⏎
  2. Collaborators GTBIaSCI. Global, regional, and national burden of traumatic brain injury and spinal cord injury, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(1):56-87 ⏎
  3. SBU. Rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada. Stockholm; 2019. Report No.: 304/2019 ⏎
  4. Luostarinen T, Vehvilainen J, Lindfors M, Reinikainen M Bendel S, Laitio R, Trends in mortality after intensive care of patients with traumatic brain injury in Finland from 2003 to 2019: a Finnish Intensive Care Consortium study. Acta Neurochir (Wien). 2022;164(1):87-96 ⏎
  5. Skaansar O, Tverdal C, Ronning PA, Skogen K, Brommeland T, Roise O, et al. Traumatic brain injury-the effects of patient age on treatment intensity and mortality. BMC Neurol. 2020;20(1):376 ⏎
  6. Gardner RC, Dams-O'Connor K, Morrissey MR, Manley GT. Geriatric Traumatic Brain Injury: Epidemiology, Outcomes, Knowledge Gaps, and Future Directions. J Neurotrauma. 2018;35(7):889-906 ⏎
  7. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84. ⏎
  8. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir (Wien). 1988;91(1-2):12-20. ⏎
  9. Johnstone A, Lohlun J, Miller J, McIntosh C, Gregori A, Brown R, et al. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Swedish Reaction Level Scale. Brain Inj. 1993;7(6):501-6 ⏎
  10. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric glasgow coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2005;12(9):814-9 ⏎
  11. Lindgren M, Stålnacke B-M, Nygren DeBoussard C. Rehabilitering vid traumatisk hjärnskada behöver samordnas. Läkartidningen. 2021;118:20237. ⏎
  12. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age.Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):CD004170 ⏎
  13. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke AK, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma. 2012;29(1):66-74 ⏎
  14. Whyte J, Nordenbo AM, Kalmar K, Merges B, Bagiella E, Chang H, Yablon S, Cho S, Hammond F, Khademi A, Giacino J. Medical complications during inpatient rehabilitation among patients with traumatic disorders of consciousness. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Oct;94(10):1877-83 ⏎
  15. Turner-Stokes L, Bavikatte G, Williams H, Bill A, Sephton K. Cost-efficiency of specialist hyperacute in-patient rehabilitation services for medically unstable patients with complex rehabilitation needs: a prospective cohort analysis. BMJ Open. 2016;6(9):e012112 ⏎
  16. Turner-Stokes L, Bavikatte G, Williams H, Bill A, Sephton K. Cost-efficiency of specialist hyperacute in-patient rehabilitation services for medically unstable patients with complex rehabilitation needs: a prospective cohort analysis. BMJ Open. 2016;6(9):e012112. ⏎
1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.