Hitta på sidan

Stroke – skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Omfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet behandlar skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. Det omfattar inte andra orsaker till karotisstenos än ateroskleros.

Om hälsotillståndet

Definition

Karotisstenos är en förträngning av de främre halsartärerna orsakad av aterosklerotiska plack (åderförfettning). Stenosen kan vara signifikant eller icke-signifikant, den kan påverka blodflödet till hjärnan och orsaka proppbildning. En karotisstenos kan vara symtomgivande vid ischemisk stroke (hjärninfarkt), transitorisk ischemisk attack (TIA) och ge övergående eller permanent blindhet på grund av ögonischemi (amaurosis fugax och retinal centralartärocklusion).

Förekomst

Karotisstenos är den bakomliggande orsaken hos 10 % av de som insjuknar med ischemisk stroke och 5 % vid TIA.

Cirka två tredjedelar av de patienter som har symtomatisk karotisstenos är män.[1]

Orsaker

Karotisstenos orsakas av ateroskleros som är en fokal process i artärväggens innersta lager. Plack i stenosen, särskilt instabila plack har större benägenhet att brista (rupturera), vilket kan leda till embolisering till ögats eller hjärnans blodkärl.

Riskfaktorer

Följande riskfaktorer för ateroskleros är också riskfaktorer för karotisstenos:

  • rökning
  • högt blodtryck
  • höga blodfetter
  • diabetes
  • ärftliga faktorer
  • hög ålder.

Sjukdomsförlopp

Efter TIA och ischemisk stroke är det viktigt att snabbast möjligt identifiera en eventuell signifikant karotisstenos. Vid förekomst av signifikant karotisstenos är omedelbar farmakologisk behandling och skyndsam karotisintervention (med kirurgi eller stent) nödvändig.

Utan karotiskirurgisk behandling är risken att återinsjukna i stroke drygt 10 % under första veckan. Allra störst är risken de första dagarna.

Utredning

Utred karotiskärlen de första dygnen efter ischemisk stroke eller TIA. För att möjliggöra skyndsam operation och på grund av risk för försämring bör utredningen ske inneliggande på strokeenhet med neurologisk övervakning. Misstänkt TIA eller stroke för mer än en månad sedan utreds och behandlas inom primärvården.

Utredningen innefattar anamnes, status samt radiologisk undersökning och/eller ultraljud av halskärlen.

Symtom

Vid symtomgivande karotisstenos uppkommer symtomen oftast plötsligt, med påverkan på motsatt eller ibland samma kroppshalva.

Symtom som förekommer på motsatt sida till stenosen är:

  • central facialispares
  • hemipares
  • sensibilitetsnedsättning
  • kvadrant- eller hemianopsi, förutsatt fetalt avgående a cerebri posterior
  • dysfasi, afasi
  • neglekt.

 Symtom som förekommer på samma sida som stenosen är:

  • övergående synrubbning eller synnedsättning på det ena ögat (amaurosis fugax)
  • permanent blindhet på det ena ögat (retinal centralartärocklusion).

Följande symtom talar för påverkan inom vertebrobasilaris försörjningsområde och gör karotisstenos osannolik som orsak:

  • dubbelseende
  • rotatorisk yrsel
  • sväljningssvårigheter
  • perifer facialispares
  • cerebellär dystaxi.

Anamnes

Anamnesen syftar till att kartlägga aktuellt insjuknande och bedöma om symtomen kommer från karotiskärlens försörjningsområde, vilket är avgörande för om stenosen är symtomgivande.

Det är viktigt att särskilja ensidiga retinala symtom från cerebrala synfältsbortfall som då är på motsatt sida. Synfältsbortfall, även isolerade, kan orsakas av störningar i karotisterritoriets blodförsörjning, framför allt vid vanliga anatomiska varianter i circulus Williisi.

Notera alla kvarstående symtom som stöd till kommande bedömning av komplikationer och postoperativ bedömning.

Status

För att stödja bedömningen om symtomen kommer från karotis försörjningsområde och för att kartlägga aktuell status inför postoperativ bedömning, utför följande:

  • nervstatus och National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
  • blodtrycksmätning i båda armarna
  • hjärt- och lungauskultation.

Handläggning vid utredning

Om akut kärldiagnostik visar en symtomgivande karotisstenos, stenosgrad 50—99 % enligt North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)[2], ta omedelbart kontakt med ansvarig läkare för karotisverksamheten på opererande sjukhus.

Operationen bör göras så snart som möjligt, målsättningen är att kirurgi utförs inom 14 dagar från insjuknandet, mer information finns i avsnittet Behandling.[3][4][5]

Undersökningar

Om patienten har haft symtom på stroke/TIA senaste veckan ska karotisundersökning genomföras akut (inom 24 timmar).

Vid tydliga symtom från området som försörjs av vertebrobasilaris bör karotisdiagnostik undvikas, då symtomen inte motiverar behandling av eventuell karotisstenos.

Både DT-angiografi och ultraljud (UL) (duplex halskärl) kan användas som första undersökningsmetod.

UL-undersökning av halskärlen med avbildande och flödeshastighetsmätande UL rekommenderas alltid för diagnostisering av stenosgraden. Stenosgrad bör beräknas enligt NASCET-kriterierna.[2] Signifikant karotisstenos definieras som stenosgrad lika med eller större än 50 %. Detta motsvarar stenosgrad 70 % eller mer enligt de tidigare använda European Carotid Surgery Trial-kriterierna (ECST).[2][6]

För operationsbeslut är det ofta relevant att särskilja stenoser i undergrupperna; stenosgrad 50–69 %, konventionell stenosgrad ≥ 70 % och subocklusion.[5][7] Subocklusion är en stenos som gör att kärlet bortom stenosen minskar i storlek.

Efter att stenosen hittats på antingen DT-angiografi eller UL, bör en andra undersökning genomföras inför operationsbeslut. En kombination av UL, DT-angiografi eller MR-angiografi bör övervägas, men även två oberoende ultraljudsundersökningar av halskärlen är möjligt.

Att utföra en angiografi snarare än två UL-undersökningar har flera fördelar:

  • Det ökar specificiteten i bedömningen.
  • Det inkluderar avbildning av aortabågen, proximala delar av carotis communis, distala delar av carotis interna (både intra- och extrakraniellt) samt intracerebrala artärer. Ytterligare patologi av relevans kan hittas i dessa kärl.
  • Stenosens utseende och utbredning kan bedömas mer noggrant, vilket är viktigt inför eventuell kärlkirurgi, särskilt vid långsträckt eller distalt belägen stenos.
  • DT-angiografi, sannolikt även MR-angiografi, har mycket bättre sensitivitet för subocklusion än ultraljud. Diagnosen missas ofta ändå.
  • Vid hemianopsi och occipital infarkt kan undersökningen påvisa förekomst av en ipsilateral fetal posterior cerebral artery (PCA), ipsilateral karotis försörjer då PCA.
  • Vid bilaterala färska infarkter, överväg om det finns förklarande anatomisk variant i första segmentet av anterior cererbral artery (ACA). Hos cirka 3 % försörjer ett karotiskärl båda ACA.

MR-hjärna med diffusionsviktade sekvenser (sedvanligt strokeprotokoll) kan utföras vid oklar infarktlokalisation samt för bättre kartläggning av infarktens storlek och utbredning. Ta ställning till följande:

  • var infarkten är lokaliserad
  • om infarkten är färsk
  • om karotisstenos kan förklara patientens symtom.

Behandling

Behandlingsalternativen inkluderar karotiskirurgi, stentbehandling och medicinsk behandling.

Farmakologisk behandling i det akuta skedet

Blodtryckssänkande behandling före operation bör användas med försiktighet och individualiseras. Särskilt försiktighet bör iakttas hos patienter med signifikanta bilaterala stenoser på grund av risk för hypoperfusion.

Sätt in profylaktisk behandling mot ateroskleros till samtliga patienter med konstaterad karotisstenos, enligt följande:

  • trombocythämmare (överväg dubbel trombocythämning, acetylsalisylsyra, ASA + klopidogrel, initial laddningsdos av båda)
  • statiner i hög dos
  • vid indikation för antikoagulantia kan tillägg av monoterapi med trombocythämmare övervägas i samråd med kärlkirurg.[8]

Följ lokala rutiner för pre-, peri- och postoperativ läkemedelsbehandling.

Kirurgisk behandling, karotiskirurgi

Erbjud karotiskirurgi så snart som möjligt efter 48 timmar från symtomdebut och senast inom 14 dagar till patienter med symtomgivande signifikant karotisstenos, 50 % förträngning enligt NASCET.[2][3][8] Evidensläget för kirurgi inom 48 timmar efter debut är oklart, det kan föreligga en ökad operationsrisk under denna period.

I enskilda fall, till exempel om patienten har strålbehandlats mot huvudet eller halsregionen, kan endovaskulär behandling med karotisstent erbjudas i stället för karotiskirurgi.[9]

Kirurgisk behandling förutsätter en välinformerad patient som ställer sig positiv till operation.

Vid asymtomatisk karotisstenos saknas oftast indikation för karotiskirurgi. Vid förekomst av riskfaktorer som ökar strokerisken kan operation övervägas i väl utvalda fall. Det kräver en multidisciplinär bedömning på enhet med hög kompetens för karotiskirurgi, inklusive välutvecklade vårdprogram. Kostnadseffektiviteten är oklar.[3]

Indikation

Indikation för kirurgisk behandling är symtomgivande karotisstenos, ≥ 50 % stenos enligt NASCET [2], om operation kan göras inom två veckor från symtomdebut.

I perioden två veckor till sex månader från symtomdebut rekommenderas individuell bedömning till kirurgisk behandling. Hög ålder och stenos ≥ 70 % medför att indikation till kirurgi kan kvarstå.[8][10][11]

Symtomatisk subocklusion saknar i regel indikation för karotiskirurgi på grund av god prognos utan kirurgi.

Kontraindikationer

Faktorer som kan utgöra kontraindikationer till karotiskirurgi är:

  • att patientens förväntade överlevnad är kortare än två år, till exempel på grund av svår stroke, andra sjukdomar eller mycket hög ålder
  • somatisk sjukdom som medför oacceptabel operationsrisk,som oreglerad svår hypertoni eller mycket svår lung- eller hjärtsjukdom
  • hög operationsrisk på grund av ogynnsamma anatomiska förhållanden eller resttillstånd från tidigare kirurgi eller strålbehandling
  • ocklusion av karotis, eftersom risk för embolisering då inte längre föreligger
  • stor hjärninfarkt, infarkt > 4 cm2, motsvarande cirka en tredjedel av mediaterritoriet – avvakta ingreppet minst 4–6 veckor, på grund av risk för komplikationer vid större infarkter och tidig kirurgi
  • kognitiv störning av sådan grad att informerat samtycke inte kan inhämtas.[8][10][11]

Operationsbeslut

I rutinfall är skyndsam handläggning att föredra, beslut om operation bör tas i samråd mellan strokeläkare och kärlkirurg baserat på utlåtanden från radiolog och klinisk fysiolog. I mer komplicerade fall bör även neurointerventionist, radiolog och/eller klinisk fysiolog delta, antingen direkt eller via en veckovis multidisciplinär karotisrond.

Kirurgisk procedur

Den kirurgiska tekniken är trombendartärektomi (TEA), som kan göras med eller utan patch. Ibland används så kallad ”eversionsteknik”. Normal operationstid vid okomplicerad kirurgi beräknas till 90–120 minuter. Anestesiform, generell eller lokal anestesi, bestäms av opererande kirurg i samråd med anestesiolog och patient vid den preoperativa bedömningen.

Öppen kirurgi är förstahandsmetod vid symtomgivande signifikant karotisstenos. Överväg stentbehandling vid restenoser, stenoser oåtkomliga för kirurgi, resttillstånd efter strålbehandling, andra skador på halsen och i fall där sedvanlig kirurgi av andra skäl bedöms olämplig.

Förberedelser inför operation inkluderar preoperativ riskbedömning enligt klinisk rutin.[8]

Det saknas evidens för att rekommendera en specifik preoperativ medicineringsregim över en annan. Beslut om fortsatt behandling eller tillfälligt uppehåll med antikoagulantia och antihypertensiv behandling preoperativt ska fattas i samråd med kärlkirurg. Om läkemedel har pausats operationsdagens morgon och operationen därefter skjuts upp är det viktigt att behandlingen återinsätts snarast. Överväg tillfällig behandling med lågmolekylärt heparin under uppehåll av antikoagulantia beroende av antikoagulantiaindikation.

Postoperativ vård

Postoperativt bör patienten övervakas på postoperativ enhet under 6–24 timmar vid okomplicerat förlopp. Därefter rekommenderas fortsatt övervakning på kärlkirurgisk avdelning eller annan enhet där rutiner och kompetens för postoperativ kärlkirurgisk vård finns.

Postoperativt är det viktigt med blodtryckskontroller och aktiv blodtrycksreglering vid behov samt uppmärksamhet på blödnings- och neurologiska komplikationer. Följ lokala rutiner för postoperativ blodtryckssänkande behandling.

Postoperativ övervakning

Vid den postoperativa övervakningen behöver följande kontrolleras:

  • försämrade eller nytillkomna neurologiska bortfall
  • nytillkommen huvudvärk (tecken på hyperperfusion)
  • förnyat neurologiskt status med jämförelse mot preoperativt status
  • blodtryckskontroll med förstärkt blodtrycksbehandling vid behov.

Rehabilitering

Efter en karotisoperation kan det vara aktuellt att återgå till rehabilitering efter stroke. Eftersom karotisoperationer sker på kärlkirurgisk enhet är det viktigt att planera och initiera rehabiliteringsåtgärder och vårdplan före operation.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Neurolog eller strokeläkare ansvarar för bedömning och uppföljning av patienten efter operation. Inför utskrivning från kärlkirurgisk avdelning rekommenderas konsultation av neurolog eller strokeläkare för neurologisk bedömning postoperativt och för att bedöma rehabiliteringsbehov och initiera strukturerad uppföljning.

Sekundärprevention efter karotiskirurgi

Efter karotisoperation krävs livslång sekundärprofylaktisk behandling med trombocythämmare, lipidsänkande läkemedel och antihypertensiva läkemedel. Ge inte trombocythämmare vid förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantiabehandling. Om antikoagulantia avslutas ska trombocythämmare initieras förutsatt att det inte finns någon kontraindikation. Tydlig dokumentation är särskilt viktigt vid tidsbegränsad antikoagulantiabehandling. Vid diabetes bör glukosvärdet hållas välreglerat.

 

Beakta följande vid utskrivning:

  • Patienten bör ha möjlighet till direktkontakt med utskrivande avdelning/klinik närmaste tiden efter utskrivningen fram till återbesök.
  • Postoperativ uppföljning bör göras efter cirka en månad avseende operationsresultat och eventuella komplikationer.
  • Regelbunden och strukturerad uppföljning bör göras och kan utgå från till exempel Post-stroke-checklistan.[3][12]
  • Riskfaktorer behöver följas upp och livsstilsåtgärder bör sättas in (rökstopp, motion, kost med mera).

Komplikationer

Komplikationer vid halskärlskirurgi och stentning

Allvarliga komplikationer vid halskärlskirurgi och stentning är ovanliga, risken för stroke eller död inom 30 dagar är 3,6 %.[1] Följande komplikationer kan förekomma:

  • ischemisk stroke
  • hjärnblödning
  • hjärtinfarkt
  • hyperperfusionssyndrom*
  • lokala trombotiska komplikationer
  • död.

*Hyperperfusionssyndom är en sällsynt komplikation som vanligen debuterar inom 2–5 dygn efter operation och kännetecknas av svår huvudvärk, högt blodtryck samt ibland medvetandepåverkan och kramper. Sänk blodtrycket skyndsamt vid misstanke.

Nytillkomna eller försämrade neurologiska symtom postoperativt kan orsakas av lokal trombos i behandlat kärlavsnitt (oavsett TEA eller stent). Ta då ställning till akut bilddiagnostik med DT och DT-angiografi.

Lokala komplikationer är:

  • blödning i operationsområdet
  • heshet, stämbandspares (recurrensnerven)
  • partiell perifer facialispares (hängande nedre mungipa ipsilateralt till operationssida)
  • tungpares, tungdeviation mot operationssida (hypoglossusnerven)
  • partiell svalgpares (vagusnerven).

Perifer nervpåverkan har ofta en god prognos med läkning inom cirka tre månader.

Känselbortfall medialt om operationsområdet är vanligt, men är inte en komplikation.

Kvalitetsuppföljning

Kvalitetsregister

Registrera kärlkirurgiska ingrepp som karotiskirurgi i det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi, Swedvasc.

Relaterad information

Nationella riktlinjer: stroke, Socialstyrelsen

Post-stroke-checklista, Nationella arbetsgruppen för stroke, 1177 för vårdpersonal (pdf)

Swedvasc, Uppsala Clinical Research center (UCR)

Europeiska riktlinjer för karotiskirurgi:

Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease, European Journal of Vascular Surgery and Endovascular Surgery (engelska) (pdf)

1. Swedvasc Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi. Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi Årsrapport för 2024. Uppsala Clinical Research Center, UCR; 2025.

2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke. 1991;22(6):711–20.

3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2020. p. 727.

4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. The lancet. 2004;363(9413):915–24.

5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Lancet. 2003;361(9352):107–16.

6. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351(9113):1379–87.

7. H Zachrisson NB, S Rosfors. Rekommendation för Ultraljudsundersökning av karotisartärerna: EQUALIS Expertgruppen för fysiologisk kärldiagnostik; 2025 [updated 2025–05–16. Available from: https://www.equalis.se/media/i4udfgla/s005_ultraljudsunders%C3%B6kning-av-karotisart%C3%A4rerna_2-0.pdf.

8. Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7–111.

9. Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J, de Borst GJ, Bulbulia R, Halliday A, et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J. 2021;6(2):I–xlvii.

10. Müller MD, Lyrer P, Brown MM, Bonati LH. Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):Cd000515.

11. Naazie IN, Cui CL, Osaghae I, Murad MH, Schermerhorn M, Malas MB. A Systematic Review and Meta-Analysis of Transcarotid Artery Revascularization with Dynamic Flow Reversal Versus Transfemoral Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy. Ann Vasc Surg. 2020;69:426–36

12. Nationell arbetsgrupp (NAG) Stroke. Riktlinje för uppföljning efter stroke och TIA – Poststroke-checklistan. 1177 Vårdpersonal; 2023 2023–08–18.

1177 logo
De kliniska kunskapsstöden och vårdförloppen på denna sida hämtas från 1177 för vårdpersonal och innehåller regionala tillägg för Region Norrbotten.
×