Migrän

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Om hälsotillståndet

Definition

Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom som karaktäriseras av återkommande episoder av svår huvudvärk, och som vanligen associeras med illamående, ljud- och ljuskänslighet. Aura definieras som helt reversibla neurologiska symtom. Cirka 80 procent har migrän utan aura och cirka 20 procent har migrän med aura.

Förekomst

Migrän förekommer hos 15–18 procent av vuxna kvinnor och 6–9 procent av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Orsaker

Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som bland annat involverar det så kallade trigemino-vaskulära systemet vilket består av nervceller i trigeminusnerven som innerverar cerebrala blodkärl. Under huvudvärksfasen aktiveras detta system vilket ger en vidgning av blodkärlen och en sensitisering av smärtreceptorer i kärlväggen. En stark genetisk komponent föreligger.

Utlösande faktorer

Stress eller avslappning efter stress.  
Kost – choklad, rödvin och vissa mjukostar. 
Oregelbundna måltider eller fasta.  
Sömn – för mycket, för lite eller oregelbunden.  
Hormoner – menarche, menstruationer, ovulation, graviditet.  
Alkohol.

Utredning

Symtom

Symtomen har ofta ett fasiskt förlopp med

prodromalfas med förkänningar  
eventuell aura  
huvudvärk  
återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet.

Huvudvärkssymtom

Attackvis påkommen ensidig, intensiv och pulserande huvudvärk är typiskt.  
Associerade symtom är illamående och ljus- och ljudkänslighet, ibland luktkänslighet.  
Huvudvärken kan växla sida mellan attackerna, men kan ibland vara dubbelsidig.  
Attacker med och utan aura kan förekomma hos samma person.  
Fysisk ansträngning förvärrar huvudvärken.

Aurasymtom

Vanligast förekommande är visuell aura:

Flimmerskotom – synfältsbortfall med sicksackmönster, punkter eller blixtar.

Mer sällan förekommande typ av aura är

känsel – stickningar och domningar i en hand, arm, ansiktshalva eller tunga 
tal /språk – dysartri eller afasi
motorisk – kraftnedsättning
hjärnstam – tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning.

Anamnes

Hereditet.
Andra sjukdomar och läkemedel.

Status

Allmäntillstånd.  
Hjärta, blodtryck.  
Palpation – lokaliserad ömhet över muskler, temporalisartärer.  
Sensorik – vid behov ansikte, övre extremiteter.  
Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka, finger-näs. 
Reflexer.  
Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders.

Handläggning vid utredning

Vid typisk anamnes och normalt status krävs ingen ytterligare undersökning.

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid

nydebuterad migrän med aura utan huvudvärk hos patient över 40 år
nytillkommen aura hos patient med tidigare migrän utan aura.

Vid avsevärd förändring av den kliniska bilden hos patient med känd migrän bör utredning avseende annan orsak, inklusive hjärntumör, övervägas.

Diagnoskriterier

Migrän utan aura

För diagnos krävs minst 5 anfall av huvudvärk med associerade symtom med total duration 4–72 timmar.

Huvudvärken ska (minst 2 av 4 kriterier)

vara unilateral  
vara pulserande  
ha måttlig–svår intensitet  
förvärras vid eller göra så att patienten undviker fysisk aktivitet.

Associerade symtom (minst 1 av 2 kriterier) är

illamående eller kräkning  
ljus- och/eller ljudkänslighet.

Migrän med aura

Minst 2 anfall med aura som uppfyller kriterierna för A och B.

A. Aurasymtom (minst 1 av 6):

syn 
känsel 
tal/språk 
motorisk 
hjärnstam 
retinal (endast ett öga påverkat).

B. Karaktär på aurasymtom (minst 1 av 4):

minst 1 som sprids över ≥ 5 minuter, och/eller ≥ 2 symtom som sker efter varandra 
varje aurasymtom varar 5–60 minuter 
minst 1 är unilateralt 
sker i anslutning till huvudvärk eller återföljs av huvudvärk inom 60 minuter.

Huvudvärkens karaktäristika och tidsförlopp är vanligen men inte nödvändigtvis som vid migrän utan aura. Migrän utan huvudvärk kan också förekomma.

Differentialdiagnoser

Klusterhuvudvärk.  
Spänningshuvudvärk.  
TIA, stroke (inklusive subarachnoidalblödning), karotis-/vertebralisdissektion, arteriovenös missbildning. 
Jättecellsarterit. 
Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
Hjärntumör.

Behandling

Handläggning vid behandling

Be patienten kartlägga besvären, gärna med hjälp av huvudvärksdagbok. 
Ge råd om vila, sömn, mörker och tystnad. Det kan vara tillräckligt för att behandla ett anfall. 
Ge läkemedelsbehandling vid anfall utifrån besvär.  
Överväg profylaktisk behandling vid täta besvär. I vissa fall krävs behandling inom specialiserad vård.

Huvudvärksdagbok kan hjälpa till att

klargöra typ av anfall  
kartlägga utlösande faktorer  
utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.

Förebyggande åtgärder

Högintensiv träning kan trigga anfall, samtidigt kan konditionsträning ha gynnsam effekt.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

I första hand rekommenderas receptfria läkemedel som paracetamol, ASA, ibuprofen. 
I andra hand ges receptbelagda NSAID-preparat som naproxen. 
I tredje hand ges triptaner. 
Överväg metoklopramid mot illamående.  
Beakta möjligheten att välja olika administreringssätt utifrån symtombild.

Läkemedelsprofylax

Vid ≥ 3 anfall per månad kan profylax övervägas. 
I första hand ges betablockare, candesartan eller amitriptylin.

Läkemedelsprofylax kan i många fall ge lägre anfallsfrekvens och/eller lindrigare anfall. Vid insättning av läkemedelsprofylax, tänk på att

utesluta först läkemedelsutlöst huvudvärk  
testa ett läkemedel i taget  
öka till effekt eller den för patienten maximalt tolerabla dosen, under 2–3 månader  
använda gärna huvudvärksdagbok för att följa effekten  
vid mindre än 50 % reduktion av antalet anfall bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat kan prövas.

Komplikationer

Olika komplikationer

Återkommande huvudvärk

Daglig eller nästan daglig huvudvärk beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk eller på läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.

Stroke

Hjärninfarkt kan i sällsynta fall uppkomma vid migrän. Riskökningen är störst vid migrän med aura och samtidig p-pilleranvändning och/eller rökning.

Försäkringsmedicin och intyg

Sjukskrivning

Särskilt högriskskydd kan ansökas om hos Försäkringskassan av patient som förväntas få fler än 10 korta sjukperioder under ett år. Patienten slipper karensdagar och arbetsgivaren får, efter skriftlig ansökan, ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.

Sjukdomen måste vara medicinskt väldokumenterad och ansökan ska åtföljas av ett fritt formulerat läkarintyg.