Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Diagnoskoder saknas

För närvarande är diagnoskoderna inte tillgängliga.

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

Initial utredning och diagnos
Uppföljning, inklusive interprofessionell samverkan (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator)

Specialistvård

Svår KOL med sviktande behandling
Syrgaskrävande patienter

Remissrutiner

Remiss till specialistvård är aktuellt vid:

Nyupptäckt svår KOL (gold C-D) efter initierad behandling
Stabil patient med saturation ≤92% i vila
Homozygot alfa-1-antitrypsinbrist
Behov av långtidsoxygenterapi (LTOT)
Oklar diagnos eller differentialdiagnostiska problem
Otillfredsställande behandling trots försök med spray och spacer inkluderandefrekventa exacerbationer

Remissinnehåll

Remiss från primärvård till specialistvård:

Tydlig frågeställning
Anamnes: yrke, exposition, tobaksvanor (pack years), aktuella symtom, komorbiditet, medicinering och fysisk kapacitet (exempelvis 6-MinWT alternativt sit-stand test)
Somatiskt status, inkluderande oxygensaturation och BMI
Spirometri med reversibilitetstest
Symtomskattning med CAT-poäng (gärna mMRC och antal exacerbationer senaste året
Lungrönrgen utförd inom senaste 6-12 månaderna

Remiss från specialistvård till primärvård:

Efter akut exacerbation, rekommenderad uppföljning inom 6 veckor
Beskrivning av patientens tillstånd
Skäl till medicinjustering och aktuell medicinering
Rekommenderad uppföljning
Råd om handläggning vid försämring

Om hälsotillståndet

Definition

KOL innebär en progressiv kronisk luftvägssjukdom som orsakar inflammationer och strukturella förändringar i de små luftrören, lungvävnaden och lungkärlen.

Luftvägsobstruktionen vid KOL indelas i fyra stadier utifrån FEV1 i % av förväntat värde efter bronkdilatation vid spirometri:

GOLD 1 – ≥ 80 %
GOLD 2 – 50-79 %
GOLD 3 – 30-49 %
GOLD 4 – < 30 %.

Förekomst

KOL är en underdiagnosticera sjukdom i Sverige. En halv miljon av befolkningen över 40 år uppskattas ha KOL, men endast runt en tredjedel har fått diagnos.

Riskfaktorer

Rökning – antal paketår (> 10 ger ökad risk)
Hereditet
Alfa-1-antitrypsinbrist
Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm
Kol- och vedrök från öppen eld
Tillstånd i barndomen – prematuritet vid födseln, låg födelsevikt, astma, atopi, luftvägssjukdomar, frekventa luftvägsinfektioner

Samsjuklighet

Hjärt-kärlsjukdom, inklusive hjärtsvikt
Diabetes
Astma och allergi
Ångest, depression, kognitiv svikt (social isolering är vanligt)
Osteoporos
Malnutrition
Muskeldysfunktion
Obstruktiv sömnapné
Lungcancer

Utredning

Symtom

Initialt är patienten symtomfri. Därefter ses symtom vid luftvägsinfektion eller ansträngning och vid svårare KOL även i vila. Patienten underskattar ofta sina symtom och söker sent.

Typiska symtom är

andfåddhet
hosta, med eller utan slem
pip i bröstet
trötthet.

Anamnes

Viktnedgång
Nedsatt fysisk kapacitet
Rökning – antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis
Återkommande luftvägsinfektioner
Riskfaktorer
Samsjuklighet
Andra sjukdomar som lungfibros eller malignitet
Sjukhusvistelser senaste året (på grund av lunginflammation eller KOL)
Social situation
Aktuella läkemedel, vaccinationsstatus

Status

Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila
Lungor – obstruktiva biljud, slembiljud
Hjärta – frekvens, rytm
Blodtryck
Vikt, längd, BMI, saturation

Handläggning vid utredning

Misstanke om KOL

Misstänk KOL vid

luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen samt
ålder över 40 år samt
tobaksrökning (aktuell eller tidigare minst 10 paketår) eller annan riskfaktor.

Misstanken stärks om patienten dessutom har något av följande:

dyspné eller hosta utan annan uppenbar förklaring
återkommande luftvägsbesvär eller långvariga förkylningar
sjukhusinläggning på grund av luftvägsbesvär
kronisk bronkit
luftvägsobstruktion vid status utan känd astma
tidigare röntgenfynd som talar för emfysem
nedsatt fysisk kapacitet
viktnedgång
FEV1/FEV6-screening med positiv kvot < 0,73 eller FEV1 < 80 %.

Utredning vid misstanke om KOL

Vid misstanke om KOL – utför en FEV1/FEV6-screening
Vid stark misstanke om KOL – beställ dynamisk spirometri med reversibilitetstest
Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta minst 4 veckor med spirometrin

Provtagningar

Laboratorieprover

Överväg provtagning utifrån differentialdiagnoser och riskfaktorer, särskilt alfa-1-antitrypsinbrist (yngre patient med allvarligt förlopp), anemi och hjärtsvikt.

Undersökningar

Lungröntgen – överväg i differentialdiagnostiskt syfte (om ej nyligen gjord), se även SVF lungcancer
EKG – överväg för värdering av samsjuklighet

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på tre kriterier:

dynamisk spirometri efter bronkdilatation med kvot FEV1/FVC < 0,7
aktuella luftvägssymtom
anamnes på riskfaktor.

Överväg upprepad spirometri efter ett år om diagnoskriterierna inte uppfylls men fortsatt misstanke föreligger, särskilt hos rökare.

Differentialdiagnoser

Kronisk bronkit
Astma
Lungfibros
Spontanpneumothorax
Malignitet, särskilt lungcancer
Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (kronisk lungembolisering)
Tuberkulos
Funktionella andningsrubbningar
Hjärtsvikt
Anemi

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingsmål – lindra symtom, bibehålla lungfunktion och förebygga exacerbationer
Patientutbildning – möte i grupp eller individuellt
Behandlingsplan – skriftlig interprofessionell överenskommelse om behandling och åtgärder, inklusive vad patienten själv ska göra

Patientutbildning

Information om sjukdomen och läkemedelsbehandling
Träning av inhalationsteknik, andningsteknik och sekretmobilisering
Information om fördelar med fysisk aktivet, energisparande arbetssätt och vikten av rätt nutrition
Handlingsplan vid exacerbation, andnöd eller ångest
Socialmedicinska aspekter på sjukdomen

Behandlingsplan

Erbjud rökavvänjning, gärna via kvalificerat rådgivande samtal vid rökning
Erbjud bedömning och behandling via fysioterapeut
Bedöm behov av bedömning via arbetsterapeut och dietist samt stöd via kurator
Sätt in läkemedelsbehandling
Erbjud influensavaccin till alla och pneumokockvaccin om ej tidigare vaccinerad
Planera klinisk uppföljning

KOL - Min behandlingsplan, SKR

Behandlingsval

Fysioterapi

Planering av fysisk aktivitet, extra viktigt vid exacerbationer
Konditions- och styrketräning
Träning av andningsteknik och övningar för sekretmobilisering
6-minuters gångtest vid misstänkt försämring av fysisk kapacitet

Arbetsterapi

Bedömning av aktiviteter i dagliga livet och hjälpbehov
Träning av energisparande arbetssätt
Förskrivning av hjälpmedel vid behov

Nutrition

Bedömning av näringsintag vid BMI < 22, risk för undernäring eller BMI > 30
Identifiering av orsak till viktnedgång (som energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarm-problem, malignitet)
Nutritionsbehandling vid behov

Läkemedelsbehandling

GOLD A-D

Klassificering av KOL enligt GOLD A-D används för vägledning av behandling utifrån följande parametrar:

exacerbationsfrekvens
luftvägssymtom enligt COPD Assessment Test (CAT)
dyspnésymtom enligt modified Medical Research Council (mMRC).

Luftvägssymtom enligt CAT

Gradera varje symtom från inga besvär (0 poäng) till uttalade besvär (5 poäng) och addera.

Hosta
Slem i bröstet
Tryck över bröstet
Andfåddhet vid gång i backe/trappa
Begränsning att utföra aktiviteter i hemmet
Otrygghet att lämna hemmet (på grund av KOL)
Sömnproblem (på grund av KOL)
Energiförlust

CAT < 10 innebär lindriga eller sporadiska symtom och CAT ≥ 10 betydande symtom.

Dyspnésymtom enligt mMRC

Patienten ska välja vilken symtombeskrivning som stämmer bäst.

0 – Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
1 – Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke.
2 – Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder.
3 – Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten.
4 – Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.

mMRC 0-1 innebär lindrig dyspné och mMRC 2–4 betydande dyspné.

Läkemedelsbehandling vid KOL

Senaste året:	Lindriga symtom CAT < 10, mMRC 0-1	Betydande symtom CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2
≥ 2 exacerbationer eller ≥ 1 sjukhusinläggning	GOLD C LAMA LAMA + LABA	GOLD D LAMA + LABA olika kombinationer med ICS + LAMA + LABA
0-1 exacerbationer och 0 sjukhusinläggningar	GOLD A Kortverkande bronkvidgande vid behov	GOLD B LAMA LABA LAMA + LABA

Läkemedelsförkortningar

Beta-2-stimulerare – SABA (kortverkande), LABA (långverkande)
Antikolinergika – SAMA (kortverkande), LAMA (långverkande)
Inhalationssteroid – ICS

Samma typ av inhalator (spray eller pulver) bör användas vid behov av flera inhalatorer, då inhalationstekniken skiljer sig åt. Vid dålig teknik eller utebliven effekt kan byte av inhalator provas. Spacer kan vara ett alternativ, särskilt hos äldre.

Övriga läkemedel

Tablett romiflumast rekommenderas vid

upprepade exacerbationer (≥ 2/år)
FEV1 < 50 %
kronisk bronkit trots behandling.

Perorala steroider kan vara aktuellt som underhållsbehandling i ett fåtal fall och bör ordineras i samråd med specialiserad vård.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Rekommenderad uppföljning

Klinisk kontroll bör alltid göras utifrån patientens behov.

Vid akut exacerbation rekommenderas uppföljning inom sex veckor.
Vid KOL med underhållsbehandling och hos rökare rekommenderas uppföljning årligen.
Vid upprepade exacerbationer eller sjukhusinläggningar krävs ofta tätare uppföljningar.
Vid KOL utan underhållsbehandling hos icke-rökare behövs endast uppföljning vid behov.

Vid besöket

Ta anamnes inklusive exacerbationer och sjukhusinläggningar.
Gör en symtombedömning med CAT och mMRC.
Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning.
Bedöm behov av hjälp med fysisk aktivitet och 6-minuters gångtest.
Bedöm behov av kontakt med arbetsterapeut, dietist eller kurator.
Bedöm följsamhet till behandling och utvärdera inhalationsteknik.
Justera läkemedel vid behov.
Kontrollera saturation före spirometri eller vid misstanke om hypoxi.

Spirometri

Rekommenderas årligen i fem år efter diagnos för att hitta patienter med snabb lungfunktionsförsämring (minskning av FEV1 > 60 ml/år).

Därefter rekommenderas hos

rökare – årligen
icke-rökare – vid försämring av luftvägssymtom, ökat antal exacerbationer eller sjukhusinläggningar.

Komplikationer

Akut exacerbation – handläggs enligt särskild rekommendation.
Kronisk påverkan – muskeldysfunktion, nedsatt fysisk aktivitet, nutritionsproblem.