Provocerad vulvodyni

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

N76.3
Subakut och kronisk vulvit
N90.8
Andra specificerade icke-inflammatoriska sjukdomar i vulva och perineum
N94.8
Andra specificerade tillstånd som har samband med de kvinnliga könsorganen och menstruationscykeln
N94.2
Vaginism
N94.1
Dyspareuni
F52.6
Icke-organisk dyspareuni
F52.5
Icke-organisk vaginism

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

En patient med provocerad vulvodyni kan få diagnostik och basbehandling på till exempel

  • en ungdomsmottagning
  • en gynekologisk öppenvårdsmottagning
  • en vård- eller hälsocentral.

Den som fortfarande har besvär bör få fortsättningsbehandling, antingen i samma verksamhet som basbehandlingen eller i en verksamhet med mer kunskap om provocerad vulvodyni.

För diagnostik, basbehandling och fortsättningsbehandling behövs en gynekolog eller specialutbildad hudläkare med kunskap om provocerad vulvodyni. Även en allmänläkare med kunskap om provocerad vulvodyni kan ställa diagnos och ge basbehandling (men inte fortsättningsbehandling).

Utöver detta kan följande kompetenser behövas för diagnostik, basbehandling och fortsättningsbehandling, alla med kunskap om provocerad vulvodyni:

  • barnmorska
  • fysioterapeut med fördjupad kompetens inom bäckenbottenbehandling
  • kurator
  • sexolog
  • psykoterapeut.

Läs mer under Behandling.

Specialiserad vård av multiprofessionellt team

Om patienten fortfarande har besvär efter basbehandlingen och fortsättningsbehandlingen bör hen få specialiserad behandling på en vulvamottagning, kvinnoklinik eller motsvarande specialiserad mottagning med tillgång till ett multiprofessionellt team. I teamet samarbetar flera kompetenser:

  • gynekolog eller specialutbildad hudläkare med kunskap om provocerad vulvodyni
  • barnmorska eller sjuksköterska med kunskap om provocerad vulvodyni
  • barnmorska, kurator, psykolog eller psykoterapeut med psykosexuell kompetens (sexologisk och psykoterapeutisk kompetens)
  • fysioterapeut med fördjupad kompetens inom bäckenbottenbehandling och kunskap om provocerad vulvodyni.

Läs mer under Behandling.

Remissrutiner

Remittera till en annan verksamhet om

  • verksamheten dit patienten har vänt sig saknar tillräcklig kompetens: minst en gynekolog eller en specialutbildad hudläkare eller allmänläkare med kunskap om provocerad vulvodyni.

Remittera till fortsättningsbehandling om

  • patienten fortfarande har besvär efter basbehandlingen
  • verksamheten saknar tillräcklig kompetens för att ge fortsättningsbehandling.

Remittera till specialiserad behandling om

  • patienten fortfarande har besvär efter basbehandlingen och fortsättningsbehandlingen.

Omfattning av kunskapsstödet

Kunskapsstödet behandlar provocerad vulvodyni som är lokaliserad till ett mindre område av vulvan. Därmed ingår inte spontan eller generaliserad vulvodyni, som är mindre vanligt. Smärttillståndet kallades tidigare vestibulit.

Kunskapsstödet bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid provocerad vulvodyni. Där finns mer detaljerade rekommendationer om diagnostik och behandling, och även material för beslutsfattare och chefer.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid provocerad vulvodyni (pdf)

Andra relaterade kunskapsstöd

Depression

Ångestsyndrom

Våld i nära relationer

Om hälsotillståndet

Definition

Provocerad vulvodyni är ett smärttillstånd som är vanligast hos unga kvinnor. Många får en intensiv, brännande smärta när slemhinnan runt slidöppningen berörs, oftast vid vaginalt sex.

Förekomst

Det är osäkert hur många som har provocerad vulvodyni. Drygt 9 procent av alla kvinnor rapporterade dock lång och svår samlagssmärta i en nationell enkätundersökning från 2003. Många tycks undvika att söka vård, men diagnosen blir vanligare och antalet vårdtillfällen fördubblades mellan 2006 och 2016.

Orsaker

Orsaken till provocerad vulvodyni är okänd, men troligen samverkar ett antal biopsykosociala faktorer. Diagnosen är främst en uteslutningsdiagnos, som ofta ställs när en patient har haft smärta i flera år.

Utlösande faktorer

Cirka 30 procent av patienterna har eller har haft återkommande svampinfektioner. Infektionerna kan utlösa smärtan vid provocerad vulvodyni.

Samsjuklighet

Följande diagnoser och besvär är vanligare hos personer med provocerad vulvodyni än hos andra:

  • återkommande svampinfektioner
  • depression och ångestsyndrom
  • infertilitet
  • smärtdiagnoser som IBS, migrän och fibromyalgi.

Sjukdomsförlopp

Fler blir besvärsfria om de får tidig behandling. Behandlingen kan också hindra att besvären förvärras.

Utredning

Symtom

Det vanligaste symtomet är en intensiv, brännande smärta när slemhinnan runt slidöppningen berörs, oftast vid vaginalt sex. Många har bara ont vid tydlig provokation, men en del har också ont när de sitter, går, har åtsittande kläder, cyklar eller liknande.

Anamnes

Patientens berättelse ger viktig information, och diagnostiken underlättas av en god relation till patienten. Detta kan kräva extra tid, framför allt vid det första besöket.

Psykosexuell hälsa

Diskutera till exempel följande med patienten:

  • sexuella aspekter: lust och upphetsning, sexuell praktik, sexuell aktivitet, förekomst av vaginalt sex och andra typer av sex
  • relationella aspekter: relationsstatus, relationell tillfredsställelse, tidigare erfarenheter
  • psykisk status: exempelvis nedstämdhet, oro och ångest
  • eventuell våldsutsatthet, inklusive sexualiserat våld och könsstympning (hälso- och sjukvården har ett ansvar för att fråga om våld och agera vid misstanke om våld).

Fysisk hälsa

Diskutera till exempel följande med patienten:

  • eventuella svampinfektioner, hudbesvär, allergier eller smärttillstånd som magbesvär eller IBS, muskelvärk, smärta vid miktion eller huvudvärk
  • reproduktiv hälsa, inklusive eventuell ofrivillig barnlöshet.

Provtagningar

Det finns inget kliniskt test för att ställa diagnosen provocerad vulvodyni. Prover kan behövas för att utesluta svampinfektion eller bakteriell vaginos, som är vanligt bland patienterna:

  • Ta prov för wet smear för mikroskopering.
  • Om mikroskopin är osäker: Var frikostig med odling dels vaginalt (skrapa lite mot slidväggen vid provtagningen), dels mellan inre och yttre labia om det finns rodnad och sprickor där.
  • Gör ett snifftest.

Bakteriell vaginos ger mycket mindre symtom än svampinfektion.

Undersökningar

Inspektion av vulva

Undersök att vulvans anatomi är normal, och uteslut förändringar som utslag, torrhet, sprickor, rodnad, sår och annat som kan orsaka smärta. Vitaktiga områden kan vara lichen sclerosus eller dysplasi.

Inspektion av vestibulum

Undersök vestibulum och kontrollera om

  • slidöppningen och hymenkanten syns
  • det finns en missbildning med delvis eller helt stängd hymenkant.

Vid provocerad vulvodyni syns ibland en rodnad vid mynningarna av Bartholins körtlars utförsgångar, klockan 4 och klockan 8 runt slidöppningen och ibland även rakt bakåt, vid klockan 6. Observera dock att slemhinnan ser helt normal ut i många fall.

Smärttest

Testa smärtkänsligheten genom att beröra vulva med en fuktad bomullspinne (eventuellt med gel). Berör över labia, perineum och vestibulum samt runt hymens infästning runt slidöppningen. Oftast gör det mest ont i bakre omfånget av slidöppningen och mindre ont i övre delen av vestibulum.

Diagnoskriterier

Basera diagnosen provocerad vulvodyni på

  • en utvidgad anamnes (se avsnittet Anamnes)
  • en gynekologisk undersökning (se avsnittet Undersökningar).

Utgå gärna från checklistan för diagnostik i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (se bilaga 1):

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid provocerad vulvodyni (pdf)

Följande talar för diagnosen provocerad vulvodyni:

  • Patienten har ont vid försök till vaginalt sex, tamponganvändning och gynekologisk undersökning.
  • Smärtan sitter i bakre omfånget av slidöppningen.
  • Smärtan beskrivs som svidande eller brännande.
  • Bäckenbottens muskler är spända.

Det kan vara bra att skilja på primär och sekundär provocerad vulvodyni. Vid sekundär provocerad vulvodyni kan patienten till exempel tidigare ha kunnat använda tampong utan smärta.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser kan vara

  • svampinfektion
  • lichen sclerosus
  • dysplasi
  • missbildning i slidöppningen med delvis eller helt stängd hymen.

Diagnosbesked

Berätta att många blir helt besvärsfria om de får tidig behandling, men att det kan ta längre tid om man har haft smärtor i flera år. Det är viktigt att avstå från sådant som triggar eller förvärrar smärtan, till exempel vaginalt sex. Samtidigt kan det vara bra att ha annan typ av sex under behandlingstiden, som inte gör ont.

Behandling

Rekommenderade behandlingar

Här följer rekommendationer om basbehandling, fortsättningsbehandling och specialiserad behandling. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns närmare förslag på arbetssätt för varje rekommendation (se kapitlet Stöd till hälso- och sjukvårdspersonal):

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid provocerad vulvodyni (pdf)

Basbehandling

Erbjud basbehandling när en patient har fått diagnosen provocerad vulvodyni. Efter basbehandlingen förväntas vissa patienter få en snabb symtomlindring, och vissa kan tillfriskna helt. Fokusera på följande områden, efter patientens behov.

Den smärtkänsliga slemhinnan

Om patienten har ... Arbeta så här: Kommentar:
  • torr och smärtkänslig slemhinna runt slidöppningen
  • rädsla för att vidröra slemhinnan
Behandla med smörjregim med olja eller mjukgörande kräm eller salva. Detta är en form av exponeringsbehandling. Diskutera syftet med patienten. Patienten behöver vara närvarande och registrera vad som händer i kroppen. Övningarna kan göras cirka 3 gånger per vecka.
  • smärtkänslig slemhinna
Erbjud och instruera om desensibiliserande behandling av slemhinnan med lokalbedövningsmedel, till exempel Xylocaingel eller -salva (lidokain), dock ej vid sex. Patienten bör stryka på bedövningsmedlet ett par gånger per dag, för att successivt minska smärtkänsligheten. Betona att det inte ska användas för att kunna ha sex – det kan vara kontraproduktivt. Patienten kan gradvis byta ut bedövningsmedlet till en vanlig mjukgörande kräm. Avsluta behandlingen om patienten får sveda eller irritation.

Bäckenbottenavslappning

Om patienten har ... Arbeta så här: Kommentar:
  • spänning, smärta och nedsatt funktion i bäckenbottens muskler
Instruera patienten att göra bäckenbottenövningar med fokus på avslappning, för att förbättra funktionen i bäckenbottens muskler. Bedöm graden av smärta och spänning noggrant, innan patienten får tips om egenövningar. Generell avspänning är grunden för att utföra specifik avspänning. Andningsövningar är därför centrala.
  • generell stress och spänning
Informera om avslappningsövningar och avslappnande behandlingar som akupunktur, massage och egenövningar i mindfulness och kroppskännedom. Akupunktur och massage kan vara smärtlindrande och avslappnande. Mindfulnessövningar kan ge verktyg för att hantera smärta, oro och stress.

Samtalsstöd kring psykosexuell hälsa

Om patienten har … Arbeta så här: Kommentar:
  • nedsatt psykosexuell hälsa i form av till exempel oro eller ångest, nedsatt sexuell och relationell hälsa eller nedsatt livskvalitet
Erbjud stödjande samtal kring psykosexuell hälsa med hälso- och sjukvårdspersonal som har kunskap om provocerad vulvodyni. Ge patienten möjlighet att tala om sexualitet, lust, samtycke och gränsdragningar. Diskutera sexual- och lustfysiologi, och stötta alternativa sexuella praktiker.

Fortsättningsbehandling

Erbjud fortsättningsbehandling om patienten fortfarande har besvär efter basbehandlingen. Fokusera på följande områden, efter patientens behov.

Den smärtkänsliga slemhinnan

Om patienten har … Arbeta så här: Kommentar:
  • stor smärtkänslighet i slemhinnan runt slidöppningen, som förutom smärta vid vaginalt sex eller tamponganvändning gör det svårt att använda åtsittande kläder, cykla och så vidare
  • otillräcklig effekt av annan behandling
Behandla med lågdos tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA), till exempel amitriptylin. Följ alltid upp resultatet och fråga patienten om biverkningar. Det finns ingen risk för tillvänjning, så behandlingen kan fortsätta i cirka 6 månader om den fungerar. Prova sedan att trappa ner dosen gradvis under ett par veckor och avsluta behandlingen, om inte smärtan tilltar.
  • smärtkänslig slemhinna runt slidöppningen
  • ett gestagent eller gestagendominerat preventivmedel
Erbjud byte till ett östrogendominerat preventivmedel – men byt inte ut fungerande preventivmedel som valts på grund av andra tillstånd, exempelvis endometrios. Det finns en teoretisk risk för att slemhinnan i slidan och runt slidöppningen blir skör och smärtkänslig efter en längre tids användning av gestagena preparat, på samma sätt som slemhinnan i livmodern blir tunn.
  • torr och smärtkänslig slemhinna runt slidöppningen, som till exempel ger misstanke om östrogenbrist
Behandla med lokal östrogenkräm eller -gel. Patienten kan stryka på krämen eller gelen ett par gånger i veckan. Målet är att slemhinnan ska bli tjockare, fuktigare och mindre smärtkänslig.

Bäckenbottenavslappning

Om patienten har ... Arbeta så här: Kommentar:
  • spänning, smärta och nedsatt funktion i bäckenbottens muskler
Instruera patienten att göra egenövningar med vaginalstavar i olika storlekar. Detta är en form av exponeringsbehandling. Erbjud den till exempel när basbehandlingen har börjat ge effekt, men patienten fortfarande känner smärta eller spänningar. Var tydlig med att behandlingen inte ska trigga smärta, och bedöm alltid patientens förutsättningar – behandlingen passar inte alla.

Samtalsstöd kring psykosexuell hälsa

Om patienten har … Arbeta så här: Kommentar:
  • brist på stöd och kommunikation med partner
Erbjud samtal ihop med en eller flera partner, om patienten önskar det. Ge patienten utrymme att berätta fritt om problematiken före samtalet. I samtal med partner är det sedan vanligt att låta alla deltagare uttrycka sina tankar kring relationen, för att öka den ömsesidiga förståelsen samt den relationella och sexuella tillfredsställelsen. Ge plats åt alla deltagares perspektiv.

Specialiserad behandling

Erbjud specialiserad behandling om patienten fortfarande har besvär efter basbehandlingen och fortsättningsbehandlingen. Ofta behövs flera insatser i kombination, där ett multiprofessionellt team tar ett samlat grepp om patientens behov, och ger kontinuerligt stöd. Följande insatser kan vara aktuella.

Den smärtkänsliga slemhinnan

Om patienten har … Arbeta så här: Kommentar:
  • stor smärtkänslighet i slemhinnan runt slidöppningen, som förutom smärta vid vaginalt sex eller tamponganvändning gör det svårt att använda åtsittande kläder, cykla och så vidare
  • otillräcklig effekt av tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) eller pågående behandling med annat läkemedel som inte får kombineras med TCA
Behandla med antiepileptiska läkemedel i smärtlindrande syfte (till exempel gabapentin). Dosen är individuell – höj den successivt enligt instruktionsschemat i FASS. Följ alltid upp resultatet och fråga patienten om biverkningar. Var också observant på tecken på tillvänjning och beroende.

Bäckenbottenavslappning

Om patienten har … Arbeta så här: Kommentar:
  • spänning, smärta och nedsatt funktion i bäckenbottens muskler
  • Erbjud kombinerade fysioterapeutiska åtgärder: manuell behandling, patientutbildning, bäckenbottenmuskelträning och egenövningar.
  • Behandla bäckenbottens muskler med manuell fysioterapi.
Ta ett helhetsgrepp och kombinera åtgärderna utifrån patientens specifika behov.
  • otillräcklig effekt av annan bäckenbottenrehabiliterande behandling
Behandla med botulinumtoxin A-injektioner i bäckenbottens muskler. Se injektionerna som ett komplement till andra behandlingar av bäckenbottens muskler, inte som en isolerad behandling. För bästa avslappnande effekt behöver patienten fortsatta egenövningar och kontakt med fysioterapeut eller ett multiprofessionellt team.

Samtalsstöd kring psykosexuell hälsa

Om patienten har ... Arbeta så här: Kommentar:
  • nedsatt psykosexuell hälsa i form av till exempel oro eller ångest, nedsatt sexuell och relationell hälsa eller nedsatt livskvalitet
Erbjud kognitiv beteendeterapi (KBT) med en psykolog eller psykoterapeut som har kunskap om psykosexuell hälsa och provocerad vulvodyni. Hjälp patienten att formulera individuella mål, till exempel om avslappningstekniker, gradvis exponering och lusthöjande övningar. Undervisa också om till exempel vulvavård och sexuell respons. Smärtförbud och kommunikation kring sex är centralt.

Uppföljning

Handläggning vid uppföljning

Det är viktigt att följa upp effekterna av behandlingen, eftersom de kan skilja sig mellan olika patienter. Följ till exempel alltid upp effekterna av basbehandlingen, för att bedöma om patienten behöver fortsättningsbehandling, eventuellt i en mer specialiserad verksamhet. Följ också upp eventuella biverkningar av läkemedelsbehandling.

Komplikationer

Komplikationer

Komplikationer av behandling

De rekommenderade läkemedelsbehandlingarna kan ge biverkningar:

  • Lågdos tricykliska antidepressiva läkemedel kan till exempel ge muntorrhet, förstoppning och trötthet.
  • Antiepileptiska läkemedel har många möjliga biverkningar. Yrsel och trötthet är vanligast hos personer med provocerad vulvodyni. Det finns också viss risk för tillvänjning och beroende.
  • Botulinumtoxin A-injektioner är smärtsamma, men smärtan lägger sig snabbt och inga allvarliga biverkningar har rapporterats.
Komplikationer av hälsotillståndet

Smärtan kan förvärras om patienten inte får behandling. Hälsotillståndet påverkar ofta sexuella relationer, men också vardagsaktiviteter, det allmänna välbefinnandet och livskvaliteten. Många patienter har till exempel depression eller ångestsyndrom.

Patientmedverkan och kommunikation

Kvalitetsuppföljning

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2023-12-20
Godkänt av:
Nationella programområden kvinnosjukdomar och förlossning