Amenorré

Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg.

Föreslagna koder

ICD-10-SE

N91.0
Primär amenorré
N91.1
Sekundär amenorré
N91.2
Amenorré, ospecificerad

Om hälsotillståndet

Långvarig utebliven menstruation är en vanlig orsak till att kvinnor i fertil ålder söker gynekolog. Ofta finns en oro för infertilitet.

Definition

Amenorré kan vara primär eller sekundär.

Primär amenorré innebär utebliven menarche hos den som är

  • äldre än 14 år utan påbörjad pubertetsutveckling
  • äldre än 16 år och i övrigt har normal pubertetsutveckling.

Sekundär amenorré innebär mer än tre månaders menstruationsbortfall hos kvinna i fertil ålder som tidigare menstruerat.

Oligomenorré karaktäriseras av en menstruationscykel längre än 35 dagar men kortare än tre månader.

Orsaker

Amenorré är ett symtom där orsaken kan sitta på olika nivåer i HPG-axeln (hypotalamus-hypofys-gonader). Resultatet är en utebliven ovulation som kan resultera i en utebliven blödning.

De flesta tillstånd som kan orsaka sekundär amenorré kan även orsaka primär amenorré om de uppträder innan menarche.

Orsakerna till sekundär amenorré och oligomenorré är desamma och tillstånden utreds på samma sätt.

Vanliga orsaker till amenorré

Den vanligaste orsaken till primär och sekundär amenorré är en hämning av hypotalamus/hypofysen och kan ske fysiologiskt vid

  • graviditet och amning
  • viktminskning, ätstörning
  • hård fysisk träning
  • psykosocial stress
  • hormonella förändringar vid tiden runt menarche och menopaus.

Andra orsaker till primär amenorré

Andra orsaker till primär amenorré utgörs av

  • anläggningsrubbningar av uterus/ovarier/vagina
  • hymen imperforata
  • genetiska avvikelser till exempel Turners syndrom, androgenokänslighet och kongenital binjurebarkshyperplasi (de två sistnämnda är mer ovanliga).

Andra orsaker till sekundär amenorré

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom, kirurgi mot ovarier eller läkemedelsbehandling är några orsaker till sekundär amenorré.

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom:

  • prolaktinom/hyperprolaktinemi
  • polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
  • hypo- eller hypertyreos
  • bristfälligt reglerad diabetes
  • prematur ovariell insufficiens, POI (tidigare kallat prematur menopaus)
  • binjurebark (över- och underfunktion).

Läkemedelsbehandling:

  • hormonella preventivmedel till exempel hormonspiral och p-spruta 
  • tamoxifen
  • tidigare cytostatikabehandling
  • neuroleptika
  • antiepileptika
  • antihypertensiva
  • H2-blockare
  • opiater.

Vissa läkemedel ger en direkt hormonell effekt, andra påverkar menstruationen genom att ge en lindrig hyperprolaktinemi.

Menstruationer bör återkomma inom sex månader efter avslutad användning av hormonella preventivmedel, undantaget p-spruta då det kan dröja upp till ett år.

Riskfaktorer

Riskfaktorer är

  • hereditet för POI eller sen pubertet
  • tidigare cytostatikabehandling
  • tidigare strålning mot bäcken
  • tidigare kirurgiskt ingrepp mot ovarier.

Utredning

Anamnes

Ta anamnes avseende

  • aktuella eller tidigare somatiska sjukdomar 
  • aktuella eller tidigare psykiatriska sjukdomar
  • läkemedel 
  • hereditet avseende pubertetsutveckling och POI
  • viktförändring
  • träningsvanor
  • stress
  • gynekologisk anamnes (blödningsmönster, graviditet, paritet och tidigare gynekologiska operationer eller infektioner)
  • ökad kroppsbehåring, akne, svettningar och vallningar
  • galaktorré.

Vid primär amenorré efterfråga och bedöm också

  • pubertetsutveckling
  • tillväxtkurva
  • cyklisk buksmärta
  • utvecklingsavvikelser som försenad psykomotorisk utveckling och/eller inlärningssvårigheter.

Status

Allmänsomatiskt status:

  • allmäntillstånd, iaktta dysforma drag så som bred hals och bröstkorg med stort avstånd mellan bröstvårtor, kortvuxenhet och lågt hårfäste (vilket utgör karaktäristika för Turners syndrom)
  • hjärta, hjärtfrekvens
  • blodtryck
  • bukpalpation
  • BMI
  • hud, eventuell hirsutism, akne
  • bedöm tillväxtkurvor vid primär amenorré
  • bedöm pubertetsutveckling vid primär amenorré, Tannerstadier.

Pubertetsutveckling, Svensk Förening för Pediatrisk Endokrinologi och DiabetesTannerstadier

Gynekologiskt status:

Gynekologisk undersökning behöver inte alltid göras men vid anamnes på cykliska buksmärtor bör vulva inspekteras för att upptäcka hymen imperforatus. Inspektion av genitalia kan också ge information om bristande pubertetsutveckling och avvikelser i könsutveckling till exempel virilisering eller vaginal atresi.

Riktat status:

  • tyreoideapalpation vid misstanke om hypo- eller hypertyreos
  • bröstundersökning vid uppgifter om sekretion från brösten
  • psykiskt status vid misstanke om till exempel depression.

Handläggning vid utredning

Börja alltid med att utesluta graviditet.

Fysiologisk påverkan på hypotalamus/hypofys-axeln är den vanligaste orsaken till amenorré. En noggrann anamnes ger ofta stor vägledning. Kontrollera BMI och efterfråga viktförändring, träningsintensitet och stress.

De hormonella proverna ger information om på vilken nivå i gonadaxeln störningen sitter. Vid central hypotalamus/hypofys-hämning är FSH-nivåerna låga medan de vid ovariell svikt är höga på grund av bristande negativ feedback från ovarierna.

Handläggning vid utredning av primär amenorré

Alla flickor över 16 år som inte har fått menstruation, bör remitteras till gynekolog eller barnläkare.

Remittering är aktuell från 14 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas. Remissen ställs då till barnläkare. Är längdtillväxten och utvecklingen av sekundära könskaraktäristika normala kan man avvakta till 16 års ålder.

Handläggning vid utredning av sekundär amenorré

Utredning av amenorré initieras efter sex månader.

Efter avslut av hormonell behandling kan en period av amenorré förekomma. Menstruationerna ska dock återkomma inom sex månader. Om amenorrén kvarstår därefter ska vidare utredning ske.

Ett undantag är om kvinnan tidigare använt p-spruta. Då kan man avvakta upp till 12 månader med att initiera utredningen. Amenorré förekommer upp till ett år efter användning av p-spruta.

Vid sekundär amenorré återkommer oftast menstruationerna spontant men det är vanligt att det hos kvinnan finns en oro för påverkan på fertilitet. Vid amenorrè mer än ett år bör bentätheten mätas då det finns risk för osteoporosutveckling (sekundärt till östrogenbrist). Hos kvinnliga idrottare finns ett tillstånd som kallas den kvinnliga idrottstriaden (female athlete triad). Det kännetecknas av anorexi, amenorré och osteoporos.

Vid misstanke om hypotalam amenorré kan cyklisk gestagenbehandling provas. Kvinnan bör få en blödning inom några dagar efter avslutad gestagenbehandling. Behandlingen kan upprepas i 2–3 cykler. Om blödningsmönstret inte normaliseras ska patienten remitteras till gynekolog.

Provtagningar

Laboratorieprover

Kontrollera följande prover:

  • graviditetstest
  • TSH/fritt T4
  • FSH
  • prolaktin.

Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism kontrollera även S-testosteron, S-SHBG, S-LH.

Differentialdiagnoser

Sen pubertet är en differentialdiagnos till primär amenorré. Tecken till åldersadekvat pubertetsutveckling saknas eller är bristfällig.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen riktar sig mot orsaken till amenorrén. Primär amenorré handläggs inom gynekologisk specialiserad vård.

Vid hypotalam amenorré behöver ätstörningen behandlas, träningsintensiteten minskas eller orsaken till stress adresseras och behandlas. Sedan kan ett gestagentest göras för att se om patienten återfår normala menstruationer.

Vid långvarig amenorré bör också östrogensubstitution övervägas särskilt om bentätheten är påverkad. Handläggning sker inom gynekologisk specialiserad vård.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Amenorré och oligoamenorré kan orsakas av att kvinnan använder hormonellt preventivmedel. Då hormonell antikonception har olika påverkan på blödningsmönstret kan man byta antikonception om regelbundna blödningar eftersträvas.

P-spruta ger ofta amenorré och hormonspiral ger ofta sparsamma blödningar. Kombinerade p-piller ger en kontrollerad regelbunden blödning.

Om orsaken till sparsam eller utebliven menstruation bedöms vara fysiologisk prova gestagenbehandling i 2–3 cykler. Använd till exempel medroxiprogesteron 10 mg en gång dagligen eller noretisteron 5 mg två gånger dagligen i 10 dagar (dessa räknas som dag 16–25 i menscykeln). Blödningen bör komma inom några dagar efter avslutad behandling, första blödningsdagen räknas som dag 1. Behandlingen kan upprepas i några cykler där man nästa gång startar behandlingen dag 16.

Om menstruationerna inte återkommer efter detta bör kvinnan remitteras till specialiserad gynekologisk vård för vidare handläggning.

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt:
2022-10-27
Godkänt av:
Nationella programområden kvinnosjukdomar och förlossning