Svårläkta sår

Tabell 1. Initial bedömning av sårtyp, vanligt förekommande attribut och kännetecken.

Venösa sår

Vid venösa sår är det vanligt med:

• svullnad och tyngdkänsla i benen, särskilt kvällstid
• klåda
• smärta som minskar vid högläge.

Arteriella sår

Vid arteriella sår är det vanligt med:

• intensiv smärta, främst nattetid, som förvärras i högläge
• trötthet, stelhet och smärta (vadkramp) i underbenet efter varierande gångsträcka som försvinner efter en kort stunds vila (claudicatio intermittens)

Övriga sårtyper

För övriga sårtyper, se tabellen ovan.

Behandling vid sårsmärta

Smärta hämmar sårläkning genom en sympatikusmedierad kärlsammandragning.

• Identifiera och behandla orsaken till smärtan.
• Behandla vid tecken på infektion.
• Undanröj lokala smärtfaktorer som ödem, inflammation, trauma, maceration och tryck.
• Utvärdera och dokumentera smärtintensitet och karaktäristika.
• Ge lokal och/eller systemisk farmakologisk smärtbehandling.
• Minimera smärta vid sårbehandling och omläggning genom att:
  • rengöra sår och hud med nytappat, kroppstempererat kranvatten
  • smärtbehandla inför debridering
  • använda skonsamt förband som inte häftar i såret
  • använda barriärskydd på huden närmast såret.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.2 Smärtanalys och smärtbehandling

Behandling vid infektion

Sårinfektion är en klinisk diagnos. Bakterier förekommer i alla svårläkta sår, men sårodling och behandling initieras endast om det finns kliniska tecken på infektion. Särskilda regler finns vid misstanke om MRSA.

Riskfaktorer för sårinfektion är diabetes, immunosuppression, ödem, benartärsjukdom, lång sårduration, stort sår, nekrotisk vävnad i sårbotten och sårlokalisation nära kontaminerat område.

Pågående kompressionsbehandling fortsätter som en viktig del av behandlingen vid ödem.

Tecken på lokal sårinfektion:

• nytillkommen, ökad eller ändrad smärtbild
• illaluktande sår
• ökad eller ändrad sekretion
• nytillkommet ödem runt såret
• nytillkommen rodnad närmast sårkanten, i melaninrik hud kan det vara svårt att upptäcka rodnaden och ibland ses istället ökad pigmentering
• brunröd sårbädd eller biofilm.

Vid lokal sårinfektion omfattar behandlingen:

• rengöring
• debridering
• antiseptisk/antimikrobiell lokalbehandling till dess att tecknen på lokal sårinfektion avklingat, cirka 14 dagar
• tätare omläggningar.

Antibiotikakrävande infektion. Systemisk antibiotikabehandling är indicerat vid:

• kliniska tecken på infektion (manifest eller tecken på spridning av lokal infektion)
• erysipelas
• odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G
• allmänpåverkan
• feber
• tecken till disseminerad infektion.

Läkemedelsbehandling vid antibiotikakrävande infektion:

• vid erysipelas – penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar (betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G)
• vid manifest sårinfektion – flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (Staphylococcus aureus)
• vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Patienter med diabetes får oftare än andra antibiotikakrävande infektioner. Infektionstecknen är ofta diskreta varför särskild observans krävs. Om foten är varm, röd och svullen, ta skyndsamt kontakt med ortopeden då diabetesosteoarthropati (Charcotfot) måste behandlas eller uteslutas.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.3 Infektionsbehandling

Sårbehandling

Generella principer för val av behandlingsmetod och förband

• Vid bedömning och vid val av behandlingsstrategi ska såret, huden runt såret och läkningshämmande faktorer beaktas.
• Välj debrideringsmetod utifrån patientens bakomliggande sjukdomar, sårets aktuella utseende, patientens smärtupplevelser och behandlingsmål.
• Välj förband utifrån aktuellt sårstatus, förbandens egenskaper och kompatibilitet med varandra.
• Omläggningsfrekvensen avgörs av sårets och omgivande hudens status och förbandets utseende.

Sårrengöring och debridering

• Antiseptiska preparat kan användas vid kraftigt koloniserade eller infekterade sår.
• Sårrengöringen följs ofta av debridering, som innebär att läkningshämmande faktorer som fibrin, nekroser och biofilm avlägsnas
  • mekaniskt (till exempel kurette, monofilamentsvamp, debrideringsduk)   
  • autolytiskt (hydrokolloidala förband, debrideringsgel)
  • kirurgiskt (vid behov av djupare revision).
• Vid vissa sår är debridering olämpligt, exempelvis vid torra svarta distala nekroser (tår och hälar) hos patienter med nedsatt perifer cirkulation och vid vissa atypiska sår som pyoderma gangraenosum och vaskulit.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.4 Behandling av såret...

Behandling av huden runt såret

Periwound maceration (maceration runt såret, MASD) är en hudskada runt ett sår på grund av otillräcklig hantering av sårsekret. Symtom kan vara ödem, maceration, klåda, blåsbildning och smärta.

För att skydda sårkanter används:

• mjukgörande kräm
• barriärskydd som silikonbaserade produkter, feta krämer, vaselin eller krämer med zinkoxid.

För att undvika hudskada:

• ta bort kvarvarande krämrester som kan utgöra grund för bakterietillväxt
• undvik att gnugga huden
• använd hudvänlig olja.

För att motverka maceration:

• välj förband som kan ta hand om aktuell vätskemängd
• använd barriärfilm för hudskydd runt kraftigt vätskande sår
• undvik gasvävskompresser/absorptionsförband (ABS), då de lätt blir våtvarma omslag.

För att behandla inflammation och eksem:

• använd kortisonkräm (grupp II–III)
• var observant på eventuell kontaktallergi.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.4.4 Huden runt såret

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling är basbehandling vid venösa, arteriovenösa och traumatiska svårläkta sår på underben, men är också indicerad vid flera andra sårdiagnoser. Kompression är basbehandling vid alla former av underbensödem såvida inte kontraindikation föreligger. Används också förebyggande för att förhindra sårrecidiv eller nya sår. Kompressionsgraden anpassas efter arteriella cirkulationen. Kompression ska vara kvarliggande och tas endast av vid såromläggningen. Kompressionsbehandling ska utföras av personal med kunskap och erfarenhet av kompressionsbehandling.

Kontraindikationer för kompressionsbehandling är:

• obehandlad grav hjärtsvikt
• kritisk benischemi
• om patienten genomgått kärlkirurgi där man använt en ytlig ven för by-pass nedanför knät, bör kärlkirurg rådfrågas innan kompressionsbehandlingen inleds.

Kompressionstryck:

• Kärlutredning med doppler och beräkning av ABI ska göras för att bedöma den arteriella cirkulationen, som är avgörande för val av kompressionstryck.
• Patienter med venösa sår bör behandlas med kompressiontryck på minst 40 mmHg och parallellt remitteras för undersökning med venös duplex och kärlkirurgisk bedömning.

Olika typer av kompressionsbehandling:

• Kompressionsbindor är vanligen bästa alternativet vid inledning av ödembehandling.
  • kortsträcksbinda – lågelastisk binda
  • mellanelastisk binda (kohesiv binda)
  • långsträcksbinda – högelastisk binda (personalkrävande och används numera sällan)
  • flerlagerssystem (flera bindor).
• Kompressionsstrumpor och behandlingsstrumpor används för att nå god kompression. Inför behandling med kompressionsstrumpor krävs att benödemet har behandlats med kompressionsbindor och att strumpan sedan har rätt storlek och passform.
• Justerbar kompression är oftast lågelastisk och kan sitta kvar över natten.
• Intermittent pneumatisk kompression (pumpstövel) kan användas som komplement vid otillräcklig effekt av en kvarliggande kompression.

Kompressionsbehandling kan genomföras som preventiv åtgärd. Underbensödem oavsett diagnos ska behandlas med kompression förutsatt att ingen kontraindikation föreligger. Om bakomliggande orsak till underbensödemet inte kan behandlas kurativt är kompressionsbehandlingen ofta livslång och ska följas upp.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.5 Kompressionsbehandling

Tryckavlastning

Trycksår uppstår vanligtvis ovan ett benutskott men kan även orsakas av medicinsk utrustning. Orsaken till skadan behöver utredas och åtgärdas snarast. Avlastning av området måste införas omgående.

• Oavsett lokalisation, säkerställ att trycksåret avlastas så mycket som möjligt för att uppnå läkning.
• Välj ett underlag som möter patientens individuella behov av tryckfördelning och avlastning.
• Efter läkning är det viktigt att fortsatt avlasta området för att inte orsaka recidiv. Anpassa val av hjälpmedel utifrån personens individuella behov.

Läs mer i vårdprogrammet om tryckavlastning vid trycksår på fot eller i sätes-höftregionen, vid sängläge och sittande samt tryckavlastning för nyligen läkta sår.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.6 Tryckavlastning

Åtgärder för att förebygga trycksår, Vårdhandboken

Nutrition

Värdering av nutritionsstatus ingår i basbedömning vid svårläkta sår. Såväl övervikt som undernäring påverkar sårläkningen negativt. Vid riskbedömning för undernäring är de tre viktigaste indikatorerna oavsiktlig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt.

• Uppmuntra till kost rik på proteiner, vitaminer och mineraler.
• Vid behov ordineras kosttillägg i form av näringsdryck.
• Vid övervikt, undernäring och risk för undernäring kontaktas vid behov dietist för en nutritionsbedömning och patientanpassad åtgärdsplan.

Fulltext i vårdprogrammets kapitel 9.7 Nutrition

Läkningshämmande faktorer

Generella läkningshämmande faktorer:

• samsjuklighet (till exempel diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, lungsjukdom, ryggmärgsskada, anemi, uremi och bindvävssjukdom)
• smärta
• rökning
• malnutrition
• läkemedel (till exempel steroider och immunsuppressiva läkemedel)
• alkohol.

Lokala läkningshämmande faktorer:

• ödem
• kraftig sårsekretion
• nekroser och fibrin
• lipodermatoskleros (fibros i underhud och fettvävnad)
• ischemi
• sårinfektion
• hypergranulation
• torr sårmiljö
• lokalt tryck.